Theranostik in der Onkologie: mehr als das Ziel finden

Eine Frau mit einem neuroendokrinen Tumor des Dünndarms und Lebermetastasen erhält eine PET mit einem Somatostatin-Analogon. Die Läsionen nehmen stark auf, mehr als die normale Leber. Jemand im Raum fasst zusammen: "Das Ziel ist da, sie ist eine Kandidatin". Der Satz stimmt und erzählt zugleich nur den Anfang der Geschichte.

Theranostik ist die Verbindung von Diagnose und Therapie mit demselben Molekül oder mit Schwestermolekülen. Eine mit einem Bildgeber markierte Version zeigt, wo das Ziel liegt, und eine mit einem therapeutischen Emitter markierte Version bringt Strahlung an denselben Ort. Das Bild, das die Patientin auswählt, ist nur die erste von mehreren Entscheidungen, und jede davon verlangt klinisches Denken.

Dieser Text behandelt die Theranostik als vollständige Strategie. Er durchläuft die vier Etappen des Zyklus: durch Bildgebung auswählen, mit dem Radioliganden behandeln, das Ansprechen durch Bildgebung messen und die Toxizität nachverfolgen. Die Beispiele stammen aus den beiden reifsten Plattformen, der der Somatostatinrezeptoren (SSTR) bei neuroendokrinen Tumoren und der des prostataspezifischen Membranantigens (PSMA) beim Prostatakarzinom.

Wichtigste Punkte

• Das Ziel im Bild ist notwendig, aber die Auswahl betrachtet auch die Erkrankung, die das Bild des Ziels übersehen kann (Hindié, 2017).
• Die PSMA-PET ist der Auswahlstandard für Lutetium-PSMA, mit FDG, Post-Therapie-SPECT und MRT als Ergänzungen (Ranjan, 2026).
• Das durch PSMA-PET gemessene Ansprechen sagt zusammen mit dem PSA ein besseres Überleben voraus als das PSA allein (Gafita, 2022).
• Bei neuroendokrinen Tumoren muss das Ansprechen mit derselben Modalität wie bei der Ausgangsuntersuchung beurteilt werden (Bodei, 2013).
• Niere und Knochenmark sind die kritischen Organe, und die Kontrolle der Blutwerte geht nach dem letzten Zyklus weiter (Bodei, 2013).
• Myeloische Neoplasien können Jahre nach der Therapie mit Radioliganden auftreten (Strosberg, 2021).

Übersicht

• Warum die Theranostik ein Zyklus ist und keine einzelne Untersuchung
• Erste Etappe: durch Bildgebung auswählen
• Zweite Etappe: mit dem Radioliganden behandeln
• Dritte Etappe: das Ansprechen durch Bildgebung messen
• Vierte Etappe: die Toxizität nachverfolgen
• Den Zyklus Schritt für Schritt aufbauen
• Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren
• Häufige Fragen
• Milestone inventory
• Take-home messages

Warum die Theranostik ein Zyklus ist und keine einzelne Untersuchung

Die Idee ist alt. Der Einsatz von radioaktivem Iod zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen, begonnen von Saul Hertz, gilt als erste Theranostik, weil dieselbe Substanz, die die Drüse zeigt, sie auch behandelt (Oldan, 2025). Metaiodbenzylguanidin (MIBG), das bei Phäochromozytom, Paragangliom und Neuroblastom aufgenommen wird, gilt als erster Wirkstoff, der gezielt dafür entwickelt wurde, erst zu sehen und dann zu behandeln (Oldan, 2025).

Was sich in den letzten Jahren geändert hat, ist der Maßstab. Die Somatostatin-Analoga und die PSMA-Liganden brachten die Theranostik in häufige Erkrankungen, in Phase-3-Studien und in den Alltag onkologischer Einrichtungen. Mit dem Maßstab kam ein Denkrisiko: das positive Bild so zu behandeln, als wäre es die ganze Indikation.

Die gemeinsame Leitlinie für Lutetium-PSMA verlangt, dass die Indikation in einer interdisziplinären Tumorkonferenz besprochen wird, und betrachtet die Langzeitnachsorge als verpflichtend (Kratochwil, 2023). Die Empfehlung zur Peptidtherapie bei neuroendokrinen Tumoren verlangt ebenfalls eine multidisziplinäre Entscheidung (Bodei, 2013). Beide beschreiben einen Zyklus und kein einzelnes Verfahren.

In Zyklen zu denken verändert die Fragen. Bei der Auswahl lautet die Frage nicht mehr "Gibt es ein Ziel?", sondern "Hat die gesamte relevante Erkrankung ein Ziel?". Bei der Behandlung fragt das Team, was die Person bereits erhalten hat und was Knochenmark und Niere aushalten. Beim Ansprechen fragt es, welche Untersuchung, zu welchem Zeitpunkt und nach welchem Kriterium. Bei der Nachsorge fragt es, wie lange beobachtet wird und wonach gesucht wird. Die Entscheidung, wann die Nuklearmedizin hinzugezogen wird, gehört von Anfang an in dieses Gespräch.

Erste Etappe: durch Bildgebung auswählen

Das Bild des Ziels ist der Einstieg. In NETTER-1, das Lutetium-DOTATATE mit langwirksamem Octreotid bei neuroendokrinen Tumoren des Mitteldarms verglich, mussten Somatostatinrezeptoren in allen Zielläsionen vorhanden sein, bestätigt durch eine unabhängige zentrale Begutachtung (Strosberg, 2017). Die Aufnahme wurde anhand der Läsion mit der stärksten Aufnahme in der Szintigraphie mit Somatostatin-Analogon eingestuft (Strosberg, 2017).

Beim Prostatakarzinom ist die PSMA-PET die etablierte Untersuchung, um Kandidaten für Lutetium-PSMA auszuwählen (Ranjan, 2026). Die im VISION verwendeten Aufnahmekriterien und die Knochenmark- und Nierengrenzwerte für die Indikation zur Behandlung stehen im Text darüber, wer für die PSMA-PET in Frage kommt, und werden hier nicht wiederholt.

Die Erkrankung, die das Bild des Targets verbergen kann

Die Schwachstelle der Auswahl liegt bei den Läsionen, die das Target verloren haben. Ein Tumor, der sich entdifferenziert, kann die Expression von Somatostatinrezeptoren oder PSMA einbüßen und einen Glukosestoffwechsel entwickeln. Diese Läsionen erscheinen in der FDG-PET und verschwinden im Bild des Targets. Werden sie übersehen, erreicht die Behandlung die Läsionen, die den Tracer aufnehmen, und lässt gerade die aggressivsten wachsen.

Bei neuroendokrinen Tumoren ordnet der NETPET-Score diese doppelte Auswertung. Er reicht von P1, wenn alle Läsionen das Somatostatinanalogon aufnehmen und keine FDG, bis P5, wenn es Läsionen gibt, die FDG aufnehmen und das Analogon nicht (Hindié, 2017). In einer Studie mit 62 Patienten, die im Editorial besprochen wurde, war der Score mit dem Überleben assoziiert (Hindié, 2017).

Beim Prostatakarzinom hat die Diskordanz dieselbe Bedeutung. Ein retrospektiver Vergleich zeigte, dass Männer, die die strengeren Kriterien der TheraP-Studie erfüllten, die das Fehlen FDG-positiver Läsionen ohne PSMA verlangte, häufiger ein PSA-Ansprechen und ein längeres progressionsfreies Überleben hatten, und dass die FDG-positive und PSMA-negative Erkrankung einen schlechteren Verlauf nahm (Ranjan, 2026). Die gemeinsame Leitlinie behandelt die FDG-PET als optional, vor allem nützlich bei Leberläsionen (Kratochwil, 2023).

Bei der Auswertung der Auswahl helfen einige Fragen bei der Entscheidung: ob alle in der Computertomografie oder Magnetresonanztomografie sichtbaren Läsionen den Tracer des Targets aufnehmen; ob es große, hepatische oder schnell wachsende Läsionen gibt, die eine FDG verlangen; ob der histologische Grad und die Progressionsgeschwindigkeit zu einer gut differenzierten Erkrankung passen; ob das Knochenmark nach den vorangegangenen Behandlungen ausreichend Reserve hat; ob die Nierenfunktion eine Behandlung zulässt, die über die Niere läuft; und ob die Person die Strahlenschutzregeln zu Hause einhalten kann.

Wenn keine PET verfügbar ist

Der Zugang zur PET variiert stark zwischen den Einrichtungen. Die Übersichtsarbeit zur multimodalen Bildgebung beschreibt die SPECT mit Technetium-99m-markiertem PSMA als zugänglichere und kostengünstigere Alternative mit vergleichbarer diagnostischer Leistung (Ranjan, 2026). Dieselbe Übersichtsarbeit weist auf eine geringere Detektion im Prostatabett mit dieser Technik hin, was bei der Beurteilung der lokalen Erkrankung ins Gewicht fällt (Ranjan, 2026).

Auch die Expression des Targets ändert sich mit der Behandlung. Die PSMA-Expression scheint in den ersten Monaten der Androgenblockade zuzunehmen (Zhang, 2021). Deshalb fließt der Zeitpunkt der Bildgebung für die Auswahl im Verhältnis zu den anderen Behandlungen in den Befund und in die Diskussion im Team ein.

Zweite Etappe: Behandlung mit dem Radioliganden

Der Radioligand bindet an dasselbe Target wie die Bildgebung und bringt einen Beta-Strahler wie Lutetium-177 zu den Zellen, die es exprimieren. Im VISION wurde Lutetium-PSMA-617 als eine Therapie beschrieben, die Beta-Strahlung an die PSMA-exprimierenden Zellen und an das umgebende Mikromilieu abgibt (Sartor, 2021). Die Strahlung durchdringt nur wenige Millimeter Gewebe, was die Wirkung auf die Läsionen konzentriert und erklärt, warum die Auswahl durch die Bildgebung so stark ins Gewicht fällt.

Die Ergebnisse auf den beiden Plattformen zeigen die Größe des Effekts. Im NETTER-1 wurden 229 Patienten randomisiert, und 116 erhielten Lutetium-DOTATATE (Strosberg, 2017). Das geschätzte progressionsfreie Überleben im Monat 20 betrug 65,2 von 100 mit Lutetium gegenüber 10,8 von 100 in der Kontrollgruppe (Strosberg, 2017). Das Risiko für Progression oder Tod war um 79 von 100 geringer (Strosberg, 2017). Die Ansprechrate betrug 18 von 100 gegenüber 3 von 100 (Strosberg, 2017).

Beim Prostatakarzinom randomisierte das VISION 831 der 1179 gescreenten Männer (Sartor, 2021). Was die Studie zeigte und was danach mit PSMAfore und PSMAddition kam, steht im Text darüber, was sich nach dem VISION geändert hat.

Was die Infusion begleitet

Die Infusion selbst ist der kürzeste Teil des Zyklus, birgt aber Vorsichtsmaßnahmen, die aus der Biologie des Targets stammen. Bei der Peptidtherapie nehmen die Nieren das Somatostatin-Analogon über ein Transportsystem des proximalen Tubulus auf, und die Infusion von Aminosäuren wird eingesetzt, um diese Aufnahme zu verringern (Bodei, 2013). Diese Aminosäuren erklären einen großen Teil der Übelkeit und des Erbrechens am Behandlungstag: In NETTER-1 trat Übelkeit bei 59 von 100 Patienten auf und Erbrechen bei 47 von 100, was größtenteils der Aminosäureninfusion zugeschrieben wurde (Strosberg, 2017).

Das Somatostatin-Analogon schützt auch vor der Karzinoidkrise bei Menschen mit funktionellem Syndrom (Bodei, 2013). Flush, Diarrhö, Bronchospasmus und Blutdruckinstabilität am Infusionstag erfordern sofortige Aufmerksamkeit.

Die individuelle Behandlungsplanung anhand der Organdosimetrie ist noch Forschung. Für Lutetium-PSMA sagt die gemeinsame Leitlinie, dass die individuelle Dosimetrie bei der Standardanwendung optional ist und dass der klinische Nutzen dosimetriegeführter Schemata noch bestätigt werden muss (Kratochwil, 2023). Eine laufende randomisierte Phase-3-Studie verglich das Standardschema mit Strategien, die pro Zyklus an die Nieren- und Knochenmarkdosimetrie angepasst wurden, und die Interimsanalyse zeigte, dass diese Strategien machbar und sicher sind (Kolodziej, 2025). Die Frage nach dem Überlebensvorteil bleibt offen.

Dritter Schritt: die Antwort mit der Bildgebung messen

Die Theranostik bietet einen Vorteil, den andere systemische Therapien selten haben: Die Behandlung selbst lässt sich fotografieren. Die gemeinsame Leitlinie beschreibt die Szintigrafie oder SPECT 1 bis 2 Tage nach der Infusion von Lutetium-PSMA, die zeigen, wo sich das Radioligand angereichert hat (Kratochwil, 2023). Bei der Peptidtherapie geben die Bilder nach der Behandlung Auskunft über Intensität und Lokalisation der Aufnahme und helfen, die Antwort auf frühere Zyklen zu beurteilen (Bodei, 2013).

PSA, Flare und der richtige Zeitpunkt

Das PSA ist der am häufigsten verwendete Marker beim Prostatakarzinom, kann aber am Anfang täuschen. Die gemeinsame Leitlinie verlangt PSA pro Zyklus, gelesen nach den Kriterien des PCWG3, und hält es 2 bis 3 Wochen nach dem zweiten Zyklus für verlässlich, wegen des Flare und der verzögerten Antwort (Kratochwil, 2023). Das PCWG3 empfiehlt, die Behandlung trotz früher PSA-Anstiege in den ersten 12 Wochen fortzusetzen, wenn nichts anderes auf eine Progression hindeutet (Scher, 2016). Beide Regeln bestehen nebeneinander: Der zweite Zyklus fällt meist nahe an diese Marke, und die Übersicht zur multimodalen Bildgebung beschreibt einen Flare von bis zu 12 Wochen (Ranjan, 2026).

Wenn das PSA fällt, hat der Abfall prognostischen Wert. In der Analyse von VISION trat ein PSA-Abfall von 50 von 100 oder mehr bei 46 von 100 mit Lutetium-PSMA behandelten Männern auf, gegenüber 7,1 von 100 in der Kontrollgruppe (Armstrong, 2024). Ein isolierter Anstieg in den ersten Wochen ohne klinische Verschlechterung und ohne neue Läsionen erfordert Vorsicht, bevor die Behandlung abgebrochen wird.

RECIP: das PSMA-PET als Maßstab

RECIP 1.0 wurde geschaffen, um die Auswertung des PSMA-PET während der Lutetium-PSMA-Therapie zu standardisieren. Die Studie umfasste 124 Männer mit PET zu Studienbeginn und einer Zwischenauswertung nach etwa 12 Wochen (Gafita, 2022). Die Klassifikation kombiniert die Veränderung des Gesamtvolumens der PSMA-positiven Erkrankung mit dem Auftreten neuer Läsionen, ausgewertet von drei Nuklearmedizinern, die für den Verlauf verblindet waren (Gafita, 2022). Die Autoren gingen von einer Beobachtung aus der Praxis aus: Die Gesamtkrankheitslast kann sinken, während gleichzeitig neue Läsionen auftreten (Gafita, 2022).

Die Kategorien trennten die Prognosen gut. Das mediane Gesamtüberleben betrug 8,3 Monate bei Progression, 13,1 Monate bei stabiler Erkrankung und 21,7 Monate bei partieller Antwort (Gafita, 2022). Die Kombination aus PSA und RECIP hatte einen Konkordanzindex von 0,65 gegenüber 0,62 für PSA allein, um Responder zu identifizieren (Gafita, 2022). Um eine Progression zu identifizieren, betrug der Index 0,66 in der Kombination gegenüber 0,63 mit PSA allein (Gafita, 2022).

Die visuelle Auswertung funktioniert ebenfalls. Die Übersicht zur multimodalen Bildgebung beschreibt eine Konkordanz von 0,89 zwischen visuellem und quantitativem RECIP, gemessen mit dem Kappa (Ranjan, 2026). Das bringt das Kriterium Einrichtungen ohne Segmentierungssoftware näher.

Die gemeinsame Leitlinie schlägt eine erneute Stadieneinteilung alle 12 Wochen vor, immer mit einer zweiten Modalität neben dem PSA (Kratochwil, 2023). Die Logik, die funktionelle Bildgebung zur Steuerung des Vorgehens zu nutzen, ist dieselbe, die im Text darüber diskutiert wird, was das interimistische PET misst beim Lymphom.

Bei neuroendokrinen Tumoren

Gut differenzierte neuroendokrine Tumoren wachsen langsam, und die Antwort zeigt sich spät. Die Empfehlung zur Peptidrezeptor-Radionuklidtherapie legt die erste Beurteilung des Ansprechens etwa 3 Monate nach der Behandlung und die folgenden alle 3 bis 6 Monate fest (Bodei, 2013). Die wichtigste Regel ist, dieselbe Bildgebungsmodalität wie bei der Ausgangsuntersuchung zu verwenden (Bodei, 2013).

Die Untersuchung unterwegs zu wechseln, erzeugt falsche Signale. Eine Läsion, die im PET neu erscheint, kann immer schon da gewesen und in einer weniger empfindlichen Szintigrafie übersehen worden sein. Eine Läsion, die in der Magnetresonanztomografie kleiner erscheint, kann in der Computertomografie unverändert sein. Der Befund zum Ansprechen muss angeben, mit welcher Untersuchung der Vergleich erfolgte.

Vierter Schritt: die Toxizität verfolgen

Die Nachsorge ist der längste Teil des Zyklus und der am leichtesten zu verlierende. Die Person verlässt die Nuklearmedizin, kehrt zur Onkologie zurück und kommt Monate später mit einem veränderten Blutbild in die Notaufnahme oder zur hausärztlichen Versorgung. Wer sie behandelt, muss wissen, dass sie ein Radioligand erhalten hat und was das verursachen kann.

Knochenmark und Niere

Niere und Knochenmark sind die kritischen Organe der Peptidrezeptor-Radionuklidtherapie (Bodei, 2013). Die Empfehlung sieht ein Blutbild alle 2 bis 4 Wochen zwischen den Zyklen vor (Bodei, 2013). Nach der Behandlung wird das Blutbild weiter alle 8 bis 12 Wochen über 12 Monate kontrolliert und danach zweimal jährlich (Bodei, 2013).

Bei Lutetium-PSMA verlangt die gemeinsame Leitlinie Blutbild und Kreatinin 2 bis 3 Wochen nach jedem Zyklus (Kratochwil, 2023). Dieselben Untersuchungen werden 4 bis 6 Wochen nach dem letzten Zyklus wiederholt (Kratochwil, 2023).

In NETTER-1 war eine schwere hämatologische Toxizität selten. Neutropenie, Thrombozytopenie und Lymphopenie der Grade 3 oder 4 traten bei 1, 2 und 9 von 100 Patienten auf (Strosberg, 2017). Die Studie berichtete keine Anzeichen einer Nierentoxizität bei einem medianen Follow-up von 14 Monaten (Strosberg, 2017). Diese Nachbeobachtung ist kurz für renale Effekte, die tendenziell spät auftreten.

Späte myeloische Neoplasien

Die gefürchtetste Komplikation ist die therapieassoziierte myeloische Neoplasie. In NETTER-1 hatte ein Patient in der Lutetium-Gruppe ein myelodysplastisches Syndrom, was 0,9 von 100 entspricht (Strosberg, 2017). In der finalen Analyse von NETTER-1 mit einem medianen Follow-up von 76,3 Monaten hatten 2 von 111 Patienten der Lutetium-Gruppe ein myelodysplastisches Syndrom, und in der Langzeitnachbeobachtung trat kein neuer Fall eines myelodysplastischen Syndroms oder einer akuten myeloischen Leukämie auf (Strosberg, 2021).

Diese Zahlen stehen im Kontrast zu denen eines einzelnen Zentrums der Tertiärversorgung, das 173 mit Peptidrezeptor-Radionuklidtherapie behandelte Patienten begleitete. Von diesen entwickelten 10 eine myeloische Neoplasie, was 5,8 von 100 entspricht, mit einem Median von 23 Monaten nach der Behandlung (Batista, 2026). Von den 10 Patienten starben 8, mit einem Median von 8 Monaten nach der Diagnose (Batista, 2026). Die Autoren nennen eine systematische Übersicht von 2020 mit einem Mittelwert von 2,61 von 100 (Batista, 2026).

In der Praxis verlangt eine persistierende oder neue Zytopenie Monate nach dem letzten Zyklus ein Blutbild mit Ausstrich und eine hämatologische Abklärung, nicht nur eine Erklärung durch "Wirkung der Behandlung". Die Logik ist dieselbe wie im Text über Krebs nach Strahlenexposition beschrieben, mit einem Unterschied: Hier war die Exposition geplant, und auch die Nachsorge kann geplant werden. Die Beurteilung des Blutbilds nach einer Exposition mit Fokus auf die Lymphozyten findet sich im Text über Differenzialdiagnose und Untersuchungen beim akuten Strahlensyndrom.

Weitere Effekte, die in die Nachsorge gehören

Einige Effekte hängen vom Ziel ab. PSMA wird auch in den Speicheldrüsen exprimiert, und die gemeinsame Leitlinie schließt die Behandlung der Xerostomie in die Betreuung bei Lutetium-PSMA ein (Kratochwil, 2023). Mundtrockenheit verändert Ernährung, Schlaf und Zahngesundheit und verdient bei jeder Wiedervorstellung eine direkte Frage.

Eine Schwangerschaft ist eine absolute Kontraindikation für die Peptidtherapie, und die Empfehlung rät, nach der Behandlung 6 Monate lang eine Schwangerschaft zu vermeiden (Bodei, 2013). Bei Lutetium-PSMA verlangt die gemeinsame Leitlinie eine Empfängnisverhütung während der Behandlung und 3 Monate danach, als allgemeine Vorsichtsmaßnahme bei Radiopharmaka (Kratochwil, 2023). Die amerikanische Fachinformation rät Männern mit Partnerin im gebärfähigen Alter, während der Behandlung und 14 Wochen nach der letzten Anwendung eine wirksame Empfängnisverhütung zu nutzen (FDA, 2025). Das 6-Monats-Fenster der Peptidtherapie gilt also nur für sie. Bei Menschen im gebärfähigen Alter gehört das Gespräch über Empfängnisverhütung zur Aufklärung. Die Beratung nach einer Exposition in der Schwangerschaft ist Thema der Reihe Radiação im Blog.

Den Zyklus Schritt für Schritt aufbauen

Zurück zur Frau vom Anfang: Die intensive Aufnahme in den Lebermetastasen ist das erste Puzzleteil. Das Team fragt, ob alle in der Computertomografie sichtbaren Läsionen das Analogon aufnehmen, ob der histologische Grad und die Progressionsgeschwindigkeit zu einer gut differenzierten Erkrankung passen und ob es eine ausgedehnte Leberläsion gibt, die eine FDG-PET rechtfertigt, um nach diskordanten Läsionen zu suchen (Hindié, 2017).

Vor der Behandlung kommen Blutbild, Nierenfunktion und die Vorgeschichte der früheren Behandlungen. Bei einem Karzinoidsyndrom gehört die Absicherung mit einem Somatostatin-Analogon zum Plan (Bodei, 2013). Danach wird die Antwort mit derselben Untersuchung wie zu Beginn gemessen.

Die Tabelle fasst den Zyklus bei den beiden Plattformen zusammen.

Schritt	Neuroendokrine Tumoren (SSTR)	Prostatakrebs (PSMA)
Auswahl	Aufnahme in allen Zielläsionen; FDG bei Verdacht auf Diskordanz	PSMA-PET; FDG optional, nützlich bei Leberbefall
Vor der Behandlung	Niere, Knochenmark, funktionelles Syndrom	Niere, Knochenmark, frühere Behandlungen
Tag der Infusion	Aminosäuren, Übelkeit, Karzinoidkrise	Maßnahmen zum Strahlenschutz
Bildgebung nach der Behandlung	Szintigrafie, die die Aufnahme zeigt	Szintigrafie oder SPECT 1 bis 2 Tage später
Antwort	Erste etwa nach 3 Monaten, gleiche Modalität	PSA nach dem Flare und PET mit RECIP
Nachsorge	Blutbild über Jahre; späte myeloische Neoplasie	Blutbild und Kreatinin; Xerostomie

Die Daten der Tabelle stammen aus den Empfehlungen zur Peptidtherapie (Bodei, 2013) und zu Lutetium-PSMA (Kratochwil, 2023), mit dem von Gafita beschriebenen RECIP (Gafita, 2022).

Das Team rund um den Zyklus

Jeder Schritt betrifft mehr als eine Fachrichtung. Die Onkologie kennt die Erkrankung und die früheren Behandlungen, die Nuklearmedizin wählt aus, behandelt und liest die Antwort, die Radiologie trägt die Anatomie bei, die Pflege bereitet die Infusion vor und berät für zu Hause, und Hämatologie und Nephrologie kommen in der Nachsorge dazu. Einige Aufgaben bleiben oft ohne Zuständigkeit:

• in der Patientenakte festhalten, dass die Person ein Radioligand erhalten hat, mit Daten;
• abstimmen, wer das Blutbild nach dem letzten Zyklus anfordert und wer es liest;
• festlegen, welche Untersuchung der Maßstab für die Antwort ist;
• die Person über Zeichen informieren, die eine Kontaktaufnahme erfordern, wie Fieber, Blutungen und starke Mundtrockenheit;
• sich mit der Strahlentherapie abstimmen, wenn eine lokale Behandlung geplant ist, wie im Text darüber, wie man die Rettung plant;
• Nierenfunktion und Knochenmark vor jeder neuen Behandlungslinie prüfen, wie im Text über die Grenzen von Knochenmark und Niere.

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Häufige Fragen

Was ist Theranostik?

Es ist die Verwendung eines Moleküls, das das Ziel im Bild zeigt, und einer therapeutischen Version, die Strahlung zum selben Ziel bringt, seit dem radioaktiven Iod in der Schilddrüse (Oldan, 2025).

Reicht es, dass das Ziel im Bild erscheint, um die Behandlung anzuzeigen?

Das Bild des Ziels ist notwendig, aber Läsionen ohne das Ziel und mit FDG-Aufnahme verschlechtern den Verlauf und müssen in die Entscheidung einfließen (Hindié, 2017).

Warum kann der PSA zu Beginn von Lutetium-PSMA ansteigen?

Es kann einen vorübergehenden Anstieg geben, den Flare, und die Leitlinie hält den PSA erst 2 bis 3 Wochen nach dem zweiten Zyklus für verlässlich (Kratochwil, 2023).

Was ist RECIP?

Es ist ein Kriterium für das Ansprechen im PSMA-PET, das die Veränderung des Krankheitsvolumens mit neuen Läsionen kombiniert und zusammen mit dem PSA das Überleben besser vorhersagt (Gafita, 2022).

Welche Untersuchung sollte man verwenden, um das Ansprechen bei neuroendokrinen Tumoren zu messen?

Dieselbe Untersuchung wie zu Beginn, damit der Vergleich gültig ist (Bodei, 2013).

Wie lange sollte man das Blutbild verfolgen?

Über Jahre. Die Empfehlung sieht ein Blutbild über 12 Monate nach der Behandlung und danach zweimal jährlich vor (Bodei, 2013).

Meilenstein-Inventar

• Ursprung: Das radioaktive Iod begründet mit der Arbeit von Saul Hertz die Idee, mit derselben Substanz zu sehen und zu behandeln (Oldan, 2025).
• MIBG: der erste Wirkstoff, der gezielt für die Bildgebung und Behandlung von Tumoren des Nebennierenmarks und des Neuroblastoms entwickelt wurde (Oldan, 2025).
• 2013: Die gemeinsame Empfehlung zur Peptidtherapie bei neuroendokrinen Tumoren regelt Auswahl, Betreuung und Nachsorge (Bodei, 2013).
• 2015: Erste Studien zu Lutetium-PSMA erscheinen, und der Ligand PSMA-I&T wird entwickelt (Zhang, 2021).
• 2017: NETTER-1 zeigt einen Gewinn an progressionsfreiem Überleben mit Lutetium-DOTATATE (Strosberg, 2017), und der NETPET-Score schlägt die gemeinsame Bewertung von FDG und Rezeptor vor (Hindié, 2017).
• 2021: VISION zeigt einen Überlebensgewinn mit Lutetium-PSMA-617 (Sartor, 2021).
• 2022: RECIP 1.0 standardisiert das Ansprechen im PSMA-PET (Gafita, 2022).
• 2023: Die gemeinsame Leitlinie zu Lutetium-PSMA legt Auswahl, Bildgebung nach der Behandlung und den Zeitplan der Untersuchungen fest (Kratochwil, 2023).
• 2024: Die PSA-Analyse in VISION zeigt den prognostischen Wert des frühen Abfalls (Armstrong, 2024).
• 2025: Eine randomisierte Studie prüft die Planung anhand der Dosimetrie in der Peptidtherapie (Kolodziej, 2025).
• 2026: Eine Serie mit langer Nachbeobachtung beschreibt späte myeloische Neoplasien (Batista, 2026), und eine Übersicht ordnet die Rolle jeder Bildgebung bei Lutetium-PSMA ein (Ranjan, 2026).

Take-home messages

• Theranostik ist ein Zyklus aus vier Schritten: auswählen, behandeln, das Ansprechen messen und die Toxizität verfolgen.
• Die Bildgebung des Targets entscheidet über die Auswahl, doch die Erkrankung ohne Target und mit positivem FDG kann den Verlauf bestimmen.
• Das PSA kann zu Beginn ansteigen, und das Ansprechen ist verlässlicher, wenn man PSA und PET kombiniert.
• Bei neuroendokrinen Tumoren wird das Ansprechen mit derselben Untersuchung wie zu Beginn gemessen.
• Niere und Knochenmark sind die kritischen Organe, und das Blutbild wird über Jahre weitergeführt.
• Eine späte Zytopenie bei Empfängern von Radioliganden erfordert eine hämatologische Abklärung.

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Literatur

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3. Bodei L, Mueller-Brand J, Baum RP, et al. The joint IAEA, EANM, and SNMMI practical guidance on peptide receptor radionuclide therapy (PRRNT) in neuroendocrine tumours. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013. PMID 23389427. DOI 10.1007/s00259-012-2330-6.
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9. Oldan JD, Anugu A, Islam MZ, et al. Theranostics 2.0: Target-driven, artificial intelligence-enabled cancer therapy across tumor types. Diagn Interv Imaging. 2025. PMID 40752973. DOI 10.1016/j.diii.2025.07.003.
10. Ranjan A, Padden-Modi M, Abdel-Aty H, et al. The role of multimodality imaging in selection, response assessment, and follow-up of patients receiving (177)Lutetium-PSMA-therapy. Insights Imaging. 2026. PMID 41543663. DOI 10.1186/s13244-025-02151-x.
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