Schlechte Nachrichten überbringen: SPIKES in der Lehre

Die Internistin im fünften Jahr betritt den Raum mit dem Biopsiebefund in der Hand. Die Patientin sitzt mit ihrer Tochter da, beide schweigen. Die Vorgesetzte hat sie gebeten, das Gespräch zu führen, und die Internistin hat den ersten Satz schon im Flur geprobt. Doch als sie sich setzt, merkt sie, dass sie nicht weiß, was die Patientin bereits ahnt, nicht weiß, wie viel sie wissen will, und nicht weiß, was sie tun soll, wenn sie weint. Sie spricht schnell, benutzt zwei Fachwörter, reicht das Papier herüber und wartet. Die Tochter fragt: "Ist das Krebs?". Die Internistin schaut zur Vorgesetzten.

Eine schlechte Nachricht zu überbringen ist eine der schwierigsten Aufgaben der Medizin und eine der am wenigsten geübten. Das SPIKES-Protokoll wurde genau dafür geschaffen, diesem Gespräch eine Struktur zu geben. Dieser Leitfaden erklärt, was SPIKES ist, was jeder Schritt verlangt, was die Forschung über die Vermittlung des Protokolls zeigt, wo seine Grenzen liegen und wie Studierende, Assistenzärzte und Vorgesetzte diese Fähigkeit mit Simulation, Fällen und strukturiertem Feedback trainieren können.

Die wichtigsten Punkte

• SPIKES hat sechs Schritte und ordnet vier Ziele: Informationen vom Patienten einholen, die medizinische Information übermitteln, Unterstützung anbieten und gemeinsam mit dem Patienten die Strategie für die Zukunft aufbauen (Baile et al., 2000).
• In einer systematischen Übersichtsarbeit war die Vermittlung von SPIKES mit mehr Zufriedenheit, Wissen und Leistung der Lernenden verbunden, ohne Studien, die Ergebnisse im Gesundheitssystem gemessen hätten (Mahendiran et al., 2023).
• Lehrinterventionen verbesserten die von Beobachtern bewerteten Fähigkeiten und das Selbstvertrauen der Ärzte in einer Metaanalyse (Johnson und Panagioti, 2018).
• In einer randomisierten Studie waren Patienten, die von geschulten Onkologen betreut wurden, weniger depressiv als die der Kontrollgruppe (Fujimori et al., 2014).
• Der simulierte Patient ist das am häufigsten genutzte Mittel in der Lehre, und virtuelle Patienten scheinen nicht unterlegen zu sein (Dale MacLaine et al., 2021).
• In Brasilien fand eine Untersuchung in neurologischen Weiterbildungen eine mangelhafte strukturierte Ausbildung und wenig Feedback zur Kommunikation (Lima et al., 2023).

Inhalt

• Warum eine schlechte Nachricht eine Fähigkeit ist und keine Gabe
• Die sechs Schritte von SPIKES
• Was die Evidenz über die Vermittlung von SPIKES sagt
• Wie man das Überbringen schlechter Nachrichten lehrt
• Von der Empfehlung zur Praxis
• Die Grenzen des Protokolls
• Das schwierige Gespräch mit NEXO trainieren
• Häufige Fragen
• Checkliste für die nächste schlechte Nachricht

Warum eine schlechte Nachricht eine Fähigkeit ist und keine Gabe

Lange Zeit galt das Überbringen schlechter Nachrichten als persönliches Talent oder als etwas, das man lernt, indem man den Älteren zusieht. Das Problem ist, dass viele der Älteren es auch nie gelernt haben. Eine Übersichtsarbeit im Lancet erinnerte daran, dass Ärzte diese Gespräche als belastend empfinden und dass sie ohne wirksame Schulung ungeeignete Wege finden können, die Nachricht zu überbringen und mit der emotionalen Last danach umzugehen (Fallowfield und Jenkins, 2004). Die Wirkung trifft beide Seiten des Tisches.

Eine randomisierte Studie mit 160 Onkologen aus dem Vereinigten Königreich zeigte, dass sich Kommunikationsprobleme erfahrener Ärzte nicht allein mit Zeit und klinischer Erfahrung lösen, und dass ein Intensivkurs Fähigkeiten wie offene Fragen zu stellen, Empathie auszudrücken und auf die Hinweise des Patienten zu reagieren deutlich verbesserte (Fallowfield et al., 2002). Das heißt, die Fähigkeit verbessert sich mit Training, und die Erfahrung allein garantiert diese Verbesserung nicht.

Was eine schlechte Nachricht ist

Eine schlechte Nachricht ist jede Information, die die Sicht der Person auf ihre eigene Zukunft negativ verändert. Es kann eine Krebsdiagnose sein, aber auch eine chronische Krankheit, eine funktionelle Einschränkung, das Ergebnis eines Gentests, das Versagen einer Behandlung oder die Nachricht, dass es keine kurative Option mehr gibt. Was die Schwere bestimmt, ist die Wirkung für diesen Patienten und nicht die medizinische Einordnung. Deshalb ist die erste Aufgabe des Arztes herauszufinden, was der Patient bereits weiß und was er erwartet.

Auch der Kontext verändert das Gespräch. Die Lancet-Übersichtsarbeit widmete drei Szenarien besondere Aufmerksamkeit: Eltern, die in Geburtshilfe und Pädiatrie Nachrichten erhalten, Menschen in akuten Traumasituationen in der Notaufnahme und Patienten mit Krebs (Fallowfield und Jenkins, 2004). In der Notaufnahme gibt es zum Beispiel fast nie eine vorherige Bindung, die Zeit ist kurz und die Familie kommt unvorbereitet. In der Pädiatrie ist es nicht der Patient, der die Nachricht erhält. In jedem Szenario bleiben die Schritte des Protokolls nützlich, aber das Gewicht jedes einzelnen ändert sich, und es lohnt sich, mit unterschiedlichen Situationen zu trainieren und nicht nur mit der onkologischen Diagnose in der Praxis.

Was Patienten sagen, worauf es ankommt

In einem Krebszentrum im Vereinigten Königreich antworteten 244 Patienten darauf, wie sie die Diagnose am liebsten erhalten würden. Den meisten war der Inhalt der Botschaft wichtiger als die unterstützenden Aspekte, und unter den Unzufriedenen war die häufigste Beschwerde die wenig einfühlsame oder pessimistische Art des Arztes (Brown et al., 2011). Die meisten wollten auch an Entscheidungen beteiligt werden. Eine deutsche qualitative Studie bestätigte dieses Bild und empfahl, die Perspektive der Patienten in die Qualitätssicherung solcher Gespräche einzubeziehen (Krieger et al., 2023).

Die sechs Stufen von SPIKES

Das Protokoll wurde 2000 von Walter Baile, Robert Buckman und Kollegen veröffentlicht, gedacht für den Krebspatienten, aber auf andere Kontexte übertragbar (Baile et al., 2000). Der Name stammt von den englischen Anfangsbuchstaben jeder Stufe. Die Tabelle fasst zusammen, was jede Stufe verlangt, und gibt einen Beispielsatz.

Buchstabe	Stufe	Was zu tun ist	Möglicher Satz
S	Setting (die Umgebung vorbereiten)	Ein reservierter Ort, sich setzen, Ablenkungen ausschalten, fragen, wer dabei sein soll	"Möchten Sie, dass Ihre Tochter bei uns bleibt?"
P	Perception (Wahrnehmung)	Herausfinden, was der Patient bereits weiß oder vermutet	"Was haben Sie bisher von den Untersuchungen verstanden?"
I	Invitation (Einladung)	Fragen, wie viel er wissen möchte und in welcher Form	"Soll ich die Details erklären, oder möchten Sie zuerst das Wichtigste?"
K	Knowledge (Wissen)	Die Nachricht mit Vorwarnung überbringen, in einfacher Sprache, in Etappen	"Leider war das Ergebnis nicht das, was wir erhofft hatten."
E	Emotions (Emotionen)	Die Emotion erkennen und benennen, mit Empathie reagieren	"Ich sehe, dass das ein Schock war. Das ist viel auf einmal."
S	Strategy and summary (Strategie und Zusammenfassung)	Zusammenfassen, die nächsten Schritte vereinbaren, das Verständnis prüfen	"Lassen Sie uns vereinbaren, was wir ab jetzt tun."

Stufe für Stufe, mit den häufigsten Fehlern

Jede Stufe hat eine typische Falle, und sie zu kennen hilft mehr, als die Abkürzung auswendig zu lernen:

• Umgebung: die Nachricht im Stehen, im Flur oder bei klingelndem Handy überbringen.
• Wahrnehmung: direkt zur Erklärung springen, ohne zu wissen, was der Patient bereits vermutet.
• Einladung: annehmen, dass jeder Patient alle Details auf einmal möchte.
• Wissen: Fachjargon verwenden, alles auf einmal sagen oder so stark abschwächen, dass die Nachricht nicht verstanden wird.
• Emotionen: die Stille mit mehr technischer Information füllen, statt die Reaktion aufzufangen.
• Strategie: beenden, ohne den nächsten Schritt zu vereinbaren, und den Patienten ohne Halt zurücklassen.

Die Stufe des Wissens verdient besondere Aufmerksamkeit. In einer Studie mit dem Programm Oncotalk verwendeten nur 16% der Teilnehmer vor dem Training das Wort "Krebs", wenn sie die Nachricht überbrachten, und 54% verwendeten es danach (Back et al., 2007). Das Wort zu vermeiden wirkt freundlich, lässt den Patienten aber oft im Unklaren darüber, was tatsächlich geschieht.

Auch die Stille gehört zur Technik

Nach der Nachricht spüren viele Ärzte einen Drang zu sprechen. Der Patient braucht jedoch oft einige Sekunden, um das Gehörte zu verarbeiten. In Stille zu bleiben, den Blickkontakt zu halten und die erste Reaktion abzuwarten ist eine empathische Antwort und keine Leere. Wenn die Reaktion kommt, benennen Sie die Emotion, bevor Sie zur Information zurückkehren. Die technische Erklärung, die zu früh kommt, geht fast immer verloren.

Die Szene vom Anfang, neu gespielt mit SPIKES

Zurück zur Assistenzärztin mit dem Befund in der Hand. Vor dem Eintreten hätte sie mit der Oberärztin absprechen können, wer das Gespräch führt und wann die Oberärztin dazukommt, falls nötig. Im Zimmer erfüllt es die erste Stufe in weniger als einer Minute, sich neben die Patientin zu setzen statt hinter den Schreibtisch und zu fragen, ob die Tochter dabei sein soll.

Die zweite Stufe ändert alles. Eine Frage wie "Was wissen Sie bereits über den Grund der Biopsie?" zeigt, ob die Patientin etwas Ernstes vermutet, ob sie es für eine Routineuntersuchung hält oder ob sie von einem anderen Arzt schon das Wort gehört hat, das niemand ausgesprochen hat. Die Antwort bestimmt den Ausgangspunkt. Sagt sie "Der Arzt hat gesagt, es könnte ein Tumor sein", beginnt die Assistenzärztin nicht bei null. Sagt sie "Ich glaube, es ist nur eine Entzündung", ist der Abstand zwischen Erwartung und Nachricht groß, und die Vorwarnung muss behutsamer sein.

Im dritten Schritt fragt die Assistenzärztin, wie die Patientin die Information lieber erhalten möchte. Manche Menschen wollen das vollständige Bild, andere zunächst nur das Wesentliche. Im vierten Schritt kündigt sie es vorher an ("ich habe eine schwierige Nachricht zum Ergebnis"), macht eine Pause und sagt es klar, mit dem Wort, nach dem die Tochter gefragt hat. Im fünften Schritt, wenn die Patientin schweigt oder weint, wartet die Assistenzärztin, bietet ein Taschentuch an, wenn es passt, und benennt, was sie sieht: "ich stelle mir vor, dass es sehr schwer ist, das zu hören". Erst wenn die Patientin wieder fragt, ergibt die technische Erklärung Sinn.

Im letzten Schritt fasst die Assistenzärztin zusammen, was gesagt wurde, fragt, was verstanden wurde, und vereinbart den nächsten konkreten Schritt: den Termin bei der Spezialistin, das Datum, an wen sich die Patientin wenden kann, falls vorher eine Frage auftaucht. Das ganze Gespräch muss nicht länger sein als die hastige Version. Was sich ändert, ist die Reihenfolge, und die Reihenfolge ändert, was die Patientin mit nach Hause nimmt.

Die Rolle des Ausbilders im Raum

Wenn ein Studierender das Gespräch führt, hat der Ausbilder zwei Aufgaben. Die erste ist, den Patienten zu schützen: ins Gespräch einzusteigen, wenn etwas Wichtiges falsch gesagt wird oder wenn die Emotion unbeantwortet bleibt. Die zweite ist, das Lernen zu schützen: das Gespräch nicht ohne Not an sich zu reißen und die Beobachtungen für die Rückmeldung gleich danach aufzusparen. Eine hilfreiche Rückmeldung beginnt mit der Frage, wie sich der Studierende gefühlt hat, geht über ein oder zwei Dinge, die funktioniert haben, und endet mit einer einzigen konkreten Änderung für das nächste Mal.

Was die Evidenz über das Lehren von SPIKES sagt

Der Originalartikel selbst berichtete, dass Onkologen, Assistenzärzte und Studierende, die das Protokoll lernten, sich sicherer fühlten, ungünstige Informationen zu übermitteln (Baile et al., 2000). Sicherheit ist ein Anfang, beweist aber nicht, dass das Gespräch für den Patienten besser wurde. Spätere Studien versuchten, mehr als das zu messen.

Eine systematische Übersichtsarbeit zu SPIKES fand Interventionen, die von Vorträgen bis zu Rollenspielen mit simulierten Patienten, Videos, Debriefing-Sitzungen und Computersimulationen reichten, und kam zu dem Schluss, dass das Protokoll mit mehr Zufriedenheit, Wissen und Leistung der Lernenden verbunden ist (Mahendiran et al., 2023). Keine der eingeschlossenen Studien untersuchte Ergebnisse im Gesundheitssystem.

Eine Metaanalyse zu Lehrinterventionen im Allgemeinen, nicht nur zu SPIKES, fand eine moderate und signifikante Verbesserung der von Beobachtern bewerteten Fähigkeiten, eine schlechte Nachricht zu überbringen, mit einer standardisierten mittleren Differenz von 0,74 in 19 Vergleichen, und eine Verbesserung des Selbstvertrauens der Ärzte mit 0,60 in 9 Vergleichen (Johnson und Panagioti, 2018). Nur eine Studie untersuchte Depression oder Angst der Patienten.

Die Wirkung auf den Patienten

Diese Studie, die den Patienten untersuchte, ist japanisch. In einer randomisierten Studie durchliefen Onkologen ein Training, das auf den Präferenzen der Patienten beruhte, und die Patienten, die sie nach dem Kurs behandelten, waren deutlich weniger depressiv als die von Ärzten der Kontrollgruppe behandelten (Fujimori et al., 2014). Die Zufriedenheit der Patienten mit dem Kommunikationsstil änderte sich in derselben Studie jedoch nicht. Es ist ein wichtiges und noch vereinzeltes Ergebnis.

Hält die Wirkung an?

Eine Nachuntersuchung der britischen Studie 12 bis 15 Monate nach dem Kurs zeigte, dass die Ärzte die wichtigsten Fähigkeiten in die klinische Praxis übernommen hatten, mit 81% weniger Unterbrechungen und mehr Zusammenfassungen der Informationen (Fallowfield et al., 2003). Gleichzeitig nahmen die Äußerungen von Empathie im Vergleich zur Bewertung nach drei Monaten ab. Die Lehre daraus ist, dass das Training bei einem Teil der Fähigkeiten dauerhaft wirkt und andere eine Auffrischung brauchen.

Wie man das Überbringen schlechter Nachrichten lehrt

Das am häufigsten eingesetzte Mittel in der Lehre ist der simulierte Patient, eine geschulte Person, die den Patienten in einem geplanten Gespräch darstellt. In einer systematischen Übersichtsarbeit mit Medizinstudierenden verwendeten die meisten Modelle Schauspieler, und die Wirkung wurde durchweg als positiv beschrieben, obwohl Qualitätsvergleiche zwischen den Formaten fehlen (Dale MacLaine et al., 2021). Dieselbe Übersichtsarbeit fand einige Hinweise darauf, dass virtuelle simulierte Patienten ebenso nützlich waren wie die in Präsenz.

Eine kurze Übersicht über virtuelle Patienten kam zu einem ähnlichen Ergebnis: Sie sind wertvoll im Vergleich zu keiner Intervention und nicht schlechter als simulierte Patienten, mit dem zusätzlichen Vorteil der Aufzeichnung, aber mit der Hürde fehlender Emotion und Interaktion (Kang, 2024). Der Beitrag über virtuelle Patienten erörtert, wann dieses Format am besten funktioniert.

Bearbeitete Beispiele mit Hinweisen

Nicht jede Lehre braucht einen Schauspieler. In einem Experiment mit Studierenden bereiteten bearbeitete Beispiele von Gesprächen über schlechte Nachrichten, ob als Video oder als Text, besser auf die Simulation vor, wenn sie Hinweise enthielten, die jeden Schritt des SPIKES markierten (Schmitz et al., 2020). Das Format, Video oder Text, machte keinen Unterschied. Der Hinweis schon. Das eröffnet eine günstige Alternative: kommentierte Transkripte von Gesprächen, die vor jeder Simulation in der Gruppe besprochen werden.

Eine mögliche Abfolge für die Gruppe

Eine Möglichkeit, den Unterricht über einige Wochen zu organisieren:

1. Kurze Lektüre über das Protokoll und die Präferenzen der Patienten.
2. Bearbeitetes Beispiel als Text oder Video, mit markierten Schritten.
3. Rollenspiel unter Kommilitonen, mit einem Beobachter, der eine Checkliste verwendet.
4. Simulation mit simuliertem Patienten oder virtuellem Patienten, wenn möglich aufgezeichnet.
5. Strukturiertes Debriefing, beginnend mit der Emotion der Person, die das Gespräch geführt hat.
6. Supervisiertes echtes Gespräch, mit Rückmeldung direkt danach.

Das Debriefing ist der Schritt, der am häufigsten fehlt. Ohne es wird die Simulation nur zu einer Erfahrung und nicht zu einem Lernerlebnis. Der Beitrag über Simulation von Patientengesprächen enthält einen Leitfaden für das Debriefing.

Im Team lehren

Schlechte Nachrichten werden selten von einer einzigen Person überbracht. Pflegekräfte, Psychologen und Sozialarbeiter sind oft im Raum oder begleiten den Patienten danach. Eine Scoping-Review über interprofessionelle Ansätze zur Vermittlung schlechter Nachrichten fand wenige Initiativen und forderte mehr Forschung dazu, wie Kollaborationskompetenzen in diese Lehre integriert werden können (Lackie et al., 2024). Der Text über interprofessionelles klinisches Denken zeigt, wie das Gespräch zwischen den Berufsgruppen organisiert werden kann.

Von der Empfehlung zur Praxis

Daten aus Weiterbildungsprogrammen zeigen die Lücke zwischen dem, was empfohlen wird, und dem, was praktiziert wird. In Brasilien zum Beispiel erkannten in einer Umfrage mit 172 Antworten von Assistenzärzten und Programmdirektoren aus 47 Neurologieprogrammen 59% der Direktoren an, dass Rückmeldung zur Kommunikation nicht zur Standardpraxis gehörte, und etwa 32% berichteten, dass es keinerlei spezifisches Training gab (Lima et al., 2023). Die Assistenzärzte fühlten sich in der Lage, schlechte Nachrichten zu überbringen, aber die meisten hatten keinen Unterricht, keine Simulationen und keine Rückmeldung erhalten und berichteten von Traurigkeit und Ohnmacht in diesen Gesprächen.

Diese Diskrepanz zwischen sich fähig fühlen und tatsächlich geschult worden zu sein, ist ein Warnsignal. Selbstvertrauen ohne Rückmeldung kann schlechte Gewohnheiten festigen. Für Studierende bedeutet das praktisch, aktiv nach Trainings- und Rückmeldemöglichkeiten zu suchen, auch wenn der Lehrplan sie nicht bietet: studentische Vereinigungen, Simulationen, Gespräche mit Ausbildern, die bereit sind zu beobachten.

Die Grenzen des Protokolls

SPIKES ist eine Unterstützung, kein starres Skript. Eine Literaturübersicht vor dem Protokoll fand bereits konsistente Empfehlungen, etwa die Nachricht im Tempo des Patienten zu überbringen, etwas Hoffnung zu vermitteln und mit Empathie zu sprechen, erinnerte aber daran, dass empirische Evidenz dazu fehlte, was tatsächlich einen Unterschied macht (Ptacek und Eberhardt, 1996). Die Kritik bleibt gültig: Das Protokoll entstand aus Konsens und Praxis, und die Forschung misst seine Wirkungen noch.

Eine weitere Kritik ist, die schlechte Nachricht als einmaliges Ereignis zu behandeln, obwohl sie in der Praxis ein Prozess ist, mit mehreren Gesprächen über Tage oder Monate hinweg. Zwei Autoren schlugen eine überarbeitete Version vor, S-P-w-ICE-S genannt, die die Kommunikation schlechter Nachrichten als Prozess behandelt, von der Vorbereitung über die Dokumentation bis zur Reflexion nach dem Gespräch (Meitar und Karnieli-Miller, 2022). Die Namensänderung ist weniger wichtig als die Idee: Das Gespräch geht weiter, nachdem Sie den Raum verlassen haben.

Kultur, Familie und individuelle Präferenz

Das Protokoll geht von einer Haltung aus, in der die Patientin oder der Patient entscheidet, wie viel er oder sie wissen möchte. In vielen Kulturen ist es jedoch üblich, dass Angehörige den Arzt bitten, dem Patienten nichts zu sagen. Die Phase der Einladung hilft bei diesem Dilemma: den Patienten selbst zu fragen, wie er die Informationen erhalten möchte und wen er an seiner Seite haben will, respektiert die Autonomie, ohne die Familie zu übergehen. Wenn der Patient sagt, dass er lieber möchte, dass die Tochter entscheidet, ist auch das seine Wahl. Der Beitrag über Empathie und klinisches Denken in der Sprechstunde vertieft, wie das Zuhören die Entscheidung verändert.

Auch wer die Nachricht überbringt, fühlt

Schlechte Nachrichten zu überbringen lastet auf dem, der spricht. Brasilianische Assistenzärzte berichteten von Traurigkeit und Ohnmacht (Lima et al., 2023), und die Übersichtsarbeit im Lancet beschreibt den Stress dieser Gespräche für die Ärzte (Fallowfield und Jenkins, 2004). Es lohnt sich, nach einem schwierigen Gespräch mit jemandem zu sprechen, und anzuerkennen, dass etwas zu fühlen kein Mangel an Professionalität ist. Wenn die Belastung sich anhäuft, berührt das Thema das von Burnout im Medizinstudium.

Das schwierige Gespräch mit NEXO üben

NEXO simuliert nicht das Gespräch mit der schlechten Nachricht. Was es trainiert, ist der Teil davor: sicher zur Diagnose zu kommen. Beim Fall des Tages kommt man mit bis zu sechs Hinweisen zur Diagnose, und die Nähe in der ICD-10 zeigt, wie weit jede Hypothese von der Antwort entfernt lag. Die Fälle sind fiktiv mit realer klinischer Präsentation, und viele enden mit einer Diagnose, die im echten Leben ein schwieriges Gespräch erfordern würde.

Das ermöglicht eine einfache Übung für Lerngruppen und Fachschaften. Nachdem sie den Fall des Tages gespielt haben, schreibt jede Teilnehmerin und jeder Teilnehmer auf, wie er das Gespräch mit diesem Patienten eröffnen würde, entlang der Schritte des SPIKES, und die Gruppe vergleicht die Versionen. Die Übung verbindet diagnostisches Denken und Kommunikation, die in der Praxis zusammen stattfinden. Der Leitfaden dazu, was NEXO ist, erklärt das ganze Spiel, und der Blog von NEXO versammelt weitere Texte über die medizinische Lehre.

Wenn Sie eine Fakultät, eine Fachschaft oder eine Weiterbildung koordinieren und Fälle für Kommunikationsworkshops suchen, lernen Sie NEXO Closer kennen. Forschende in der medizinischen Ausbildung können Studien über NEXO Researcher vorschlagen. Ärztinnen und Ärzte, die Fälle prüfen, beteiligen sich über NEXO Curator, und wer Gesundheitsinhalte in den sozialen Netzwerken erstellt, kann über NEXO Creators mitmachen.

Häufige Fragen

Was ist das SPIKES-Protokoll?

Es ist ein sechsstufiges Protokoll zur Übermittlung schlechter Nachrichten, das 2000 von Baile, Buckman und Kollegen veröffentlicht wurde und das Gespräch in Rahmen, Wahrnehmung, Einladung, Wissen, Emotionen und Strategie gliedert (Baile et al., 2000).

Funktioniert SPIKES?

Die Vermittlung des Protokolls geht mit mehr Zufriedenheit, Wissen und Leistung der Lernenden einher, doch es fehlen Studien zu den Auswirkungen auf die Patienten und das Gesundheitssystem (Mahendiran et al., 2023).

Verändert das Training etwas für den Patienten?

In einer randomisierten Studie waren Patienten von geschulten Onkologen weniger depressiv (Fujimori et al., 2014). Es ist ein bislang wenig repliziertes Ergebnis.

Wie kann man im Studium üben?

Mit ausgearbeiteten Beispielen, Rollenspielen, simulierten oder virtuellen Patienten und strukturiertem Debriefing (Dale MacLaine et al., 2021).

Soll ich das Wort Krebs verwenden?

Im Allgemeinen ja. Das Wort zu vermeiden kann dazu führen, dass der Patient die Diagnose nicht versteht, und das Training erhöht seinen Gebrauch (Back et al., 2007).

Was tun, wenn die Familie bittet, nichts zu sagen?

Fragen Sie den Patienten, wie viel er wissen möchte und wen er an seiner Seite haben will, wie es die Phase der Einladung verlangt. Das respektiert seine Autonomie und die Anwesenheit der Familie.

Checkliste für die nächste schlechte Nachricht

• Bereiten Sie den Rahmen vor: ein geschützter Ort, im Sitzen, ohne Unterbrechungen.
• Fragen Sie, bevor Sie erklären: was der Patient bereits weiß und wie viel er wissen möchte.
• Kündigen Sie es an und sagen Sie es klar: kurze Sätze, ohne Fachjargon, in Abschnitten.
• Warten Sie und nehmen Sie auf: Stille, die Emotion benennen, mit Empathie antworten.
• Vereinbaren Sie den nächsten Schritt: Zusammenfassung, nächste Schritte und wann das nächste Gespräch stattfindet.
• Kümmern Sie sich danach um sich: sprechen Sie mit jemandem und bitten Sie die beobachtende Person um Rückmeldung.

Möchten Sie das Denken üben, das vor dem Gespräch kommt? Spielen Sie den Fall des Tages bei NEXO.

Literatur

1. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES: a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000. PubMed
2. Fallowfield L, Jenkins V. Communicating sad, bad, and difficult news in medicine. Lancet. 2004. PubMed
3. Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news: a review of the literature. JAMA. 1996. PubMed
4. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Saul J, Duffy A, Eves R. Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists: a randomised controlled trial. Lancet. 2002. PubMed
5. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Solis-Trapala I. Enduring impact of communication skills training: results of a 12-month follow-up. Br J Cancer. 2003. PubMed
6. Brown VA, Parker PA, Furber L, Thomas AL. Patient preferences for the delivery of bad news: the experience of a UK Cancer Centre. Eur J Cancer Care (Engl). 2011. PubMed
7. Krieger T, Salm S, Dresen A, Cecon N. Cancer patients' experiences and preferences when receiving bad news: a qualitative study. J Cancer Res Clin Oncol. 2023. PubMed
8. Back AL, Arnold RM, Baile WF, Fryer-Edwards KA, Alexander SC, Barley GE, et al. Efficacy of communication skills training for giving bad news and discussing transitions to palliative care. Arch Intern Med. 2007. PubMed
9. Mahendiran M, Yeung H, Rossi S, Khosravani H, Perri GA. Evaluating the effectiveness of the SPIKES model to break bad news: a systematic review. Am J Hosp Palliat Care. 2023. PubMed
10. Johnson J, Panagioti M. Interventions to improve the breaking of bad or difficult news by physicians, medical students, and interns/residents: a systematic review and meta-analysis. Acad Med. 2018. PubMed
11. Fujimori M, Shirai Y, Asai M, Kubota K, Katsumata N, Uchitomi Y. Effect of communication skills training program for oncologists based on patient preferences for communication when receiving bad news: a randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2014. PubMed
12. Dale MacLaine T, Lowe N, Dale J. The use of simulation in medical student education on the topic of breaking bad news: a systematic review. Patient Educ Couns. 2021. PubMed
13. Kang W. The use of virtual patients for breaking bad news: a rapid review. Clin Teach. 2024. PubMed
14. Schmitz FM, Schnabel KP, Bauer D, Woermann U, Guttormsen S. Learning how to break bad news from worked examples: does the presentation format matter when hints are embedded? Results from randomised and blinded field trials. Patient Educ Couns. 2020. PubMed
15. Lackie K, Miller S, Brown M, Mireault A, Helwig M, Beatty L, et al. Interprofessional collaboration between health professional learners when breaking bad news: a scoping review of teaching approaches. JBI Evid Synth. 2024. PubMed
16. Lima TAC, Bruno FP, Gushken F, Degani-Costa LH, Novaes NP. Breaking bad news in neurology: assessing training, perceptions, and preparedness among residency programs in Brazil. Einstein (Sao Paulo). 2023. PubMed
17. Meitar D, Karnieli-Miller O. Twelve tips to manage a breaking bad news process: using S-P-w-ICE-S, a revised version of the SPIKES protocol. Med Teach. 2022. PubMed

Die Internistin im fünften Jahr betritt den Raum mit dem Biopsiebefund in der Hand. Die Patientin sitzt mit ihrer Tochter da, beide schweigen. Die Vorgesetzte hat sie gebeten, das Gespräch zu führen, und die Internistin hat den ersten Satz schon im Flur geprobt. Doch als sie sich setzt, merkt sie, dass sie nicht weiß, was die Patientin bereits ahnt, nicht weiß, wie viel sie wissen will, und nicht weiß, was sie tun soll, wenn sie weint. Sie spricht schnell, benutzt zwei Fachwörter, reicht das Papier herüber und wartet. Die Tochter fragt: "Ist das Krebs?". Die Internistin schaut zur Vorgesetzten.

Eine schlechte Nachricht zu überbringen ist eine der schwierigsten Aufgaben der Medizin und eine der am wenigsten geübten. Das SPIKES-Protokoll wurde genau dafür geschaffen, diesem Gespräch eine Struktur zu geben. Dieser Leitfaden erklärt, was SPIKES ist, was jeder Schritt verlangt, was die Forschung über die Vermittlung des Protokolls zeigt, wo seine Grenzen liegen und wie Studierende, Assistenzärzte und Vorgesetzte diese Fähigkeit mit Simulation, Fällen und strukturiertem Feedback trainieren können.

Die wichtigsten Punkte

• SPIKES hat sechs Schritte und ordnet vier Ziele: Informationen vom Patienten einholen, die medizinische Information übermitteln, Unterstützung anbieten und gemeinsam mit dem Patienten die Strategie für die Zukunft aufbauen (Baile et al., 2000).
• In einer systematischen Übersichtsarbeit war die Vermittlung von SPIKES mit mehr Zufriedenheit, Wissen und Leistung der Lernenden verbunden, ohne Studien, die Ergebnisse im Gesundheitssystem gemessen hätten (Mahendiran et al., 2023).
• Lehrinterventionen verbesserten die von Beobachtern bewerteten Fähigkeiten und das Selbstvertrauen der Ärzte in einer Metaanalyse (Johnson und Panagioti, 2018).
• In einer randomisierten Studie waren Patienten, die von geschulten Onkologen betreut wurden, weniger depressiv als die der Kontrollgruppe (Fujimori et al., 2014).
• Der simulierte Patient ist das am häufigsten genutzte Mittel in der Lehre, und virtuelle Patienten scheinen nicht unterlegen zu sein (Dale MacLaine et al., 2021).
• In Brasilien fand eine Untersuchung in neurologischen Weiterbildungen eine mangelhafte strukturierte Ausbildung und wenig Feedback zur Kommunikation (Lima et al., 2023).

Inhalt

• Warum eine schlechte Nachricht eine Fähigkeit ist und keine Gabe
• Die sechs Schritte von SPIKES
• Was die Evidenz über die Vermittlung von SPIKES sagt
• Wie man das Überbringen schlechter Nachrichten lehrt
• Von der Empfehlung zur Praxis
• Die Grenzen des Protokolls
• Das schwierige Gespräch mit NEXO trainieren
• Häufige Fragen
• Checkliste für die nächste schlechte Nachricht

Warum eine schlechte Nachricht eine Fähigkeit ist und keine Gabe

Lange Zeit galt das Überbringen schlechter Nachrichten als persönliches Talent oder als etwas, das man lernt, indem man den Älteren zusieht. Das Problem ist, dass viele der Älteren es auch nie gelernt haben. Eine Übersichtsarbeit im Lancet erinnerte daran, dass Ärzte diese Gespräche als belastend empfinden und dass sie ohne wirksame Schulung ungeeignete Wege finden können, die Nachricht zu überbringen und mit der emotionalen Last danach umzugehen (Fallowfield und Jenkins, 2004). Die Wirkung trifft beide Seiten des Tisches.

Eine randomisierte Studie mit 160 Onkologen aus dem Vereinigten Königreich zeigte, dass sich Kommunikationsprobleme erfahrener Ärzte nicht allein mit Zeit und klinischer Erfahrung lösen, und dass ein Intensivkurs Fähigkeiten wie offene Fragen zu stellen, Empathie auszudrücken und auf die Hinweise des Patienten zu reagieren deutlich verbesserte (Fallowfield et al., 2002). Das heißt, die Fähigkeit verbessert sich mit Training, und die Erfahrung allein garantiert diese Verbesserung nicht.

Was eine schlechte Nachricht ist

Eine schlechte Nachricht ist jede Information, die die Sicht der Person auf ihre eigene Zukunft negativ verändert. Es kann eine Krebsdiagnose sein, aber auch eine chronische Krankheit, eine funktionelle Einschränkung, das Ergebnis eines Gentests, das Versagen einer Behandlung oder die Nachricht, dass es keine kurative Option mehr gibt. Was die Schwere bestimmt, ist die Wirkung für diesen Patienten und nicht die medizinische Einordnung. Deshalb ist die erste Aufgabe des Arztes herauszufinden, was der Patient bereits weiß und was er erwartet.

Auch der Kontext verändert das Gespräch. Die Lancet-Übersichtsarbeit widmete drei Szenarien besondere Aufmerksamkeit: Eltern, die in Geburtshilfe und Pädiatrie Nachrichten erhalten, Menschen in akuten Traumasituationen in der Notaufnahme und Patienten mit Krebs (Fallowfield und Jenkins, 2004). In der Notaufnahme gibt es zum Beispiel fast nie eine vorherige Bindung, die Zeit ist kurz und die Familie kommt unvorbereitet. In der Pädiatrie ist es nicht der Patient, der die Nachricht erhält. In jedem Szenario bleiben die Schritte des Protokolls nützlich, aber das Gewicht jedes einzelnen ändert sich, und es lohnt sich, mit unterschiedlichen Situationen zu trainieren und nicht nur mit der onkologischen Diagnose in der Praxis.

Was Patienten sagen, worauf es ankommt

In einem Krebszentrum im Vereinigten Königreich antworteten 244 Patienten darauf, wie sie die Diagnose am liebsten erhalten würden. Den meisten war der Inhalt der Botschaft wichtiger als die unterstützenden Aspekte, und unter den Unzufriedenen war die häufigste Beschwerde die wenig einfühlsame oder pessimistische Art des Arztes (Brown et al., 2011). Die meisten wollten auch an Entscheidungen beteiligt werden. Eine deutsche qualitative Studie bestätigte dieses Bild und empfahl, die Perspektive der Patienten in die Qualitätssicherung solcher Gespräche einzubeziehen (Krieger et al., 2023).

Die sechs Stufen von SPIKES

Das Protokoll wurde 2000 von Walter Baile, Robert Buckman und Kollegen veröffentlicht, gedacht für den Krebspatienten, aber auf andere Kontexte übertragbar (Baile et al., 2000). Der Name stammt von den englischen Anfangsbuchstaben jeder Stufe. Die Tabelle fasst zusammen, was jede Stufe verlangt, und gibt einen Beispielsatz.

Buchstabe	Stufe	Was zu tun ist	Möglicher Satz
S	Setting (die Umgebung vorbereiten)	Ein reservierter Ort, sich setzen, Ablenkungen ausschalten, fragen, wer dabei sein soll	"Möchten Sie, dass Ihre Tochter bei uns bleibt?"
P	Perception (Wahrnehmung)	Herausfinden, was der Patient bereits weiß oder vermutet	"Was haben Sie bisher von den Untersuchungen verstanden?"
I	Invitation (Einladung)	Fragen, wie viel er wissen möchte und in welcher Form	"Soll ich die Details erklären, oder möchten Sie zuerst das Wichtigste?"
K	Knowledge (Wissen)	Die Nachricht mit Vorwarnung überbringen, in einfacher Sprache, in Etappen	"Leider war das Ergebnis nicht das, was wir erhofft hatten."
E	Emotions (Emotionen)	Die Emotion erkennen und benennen, mit Empathie reagieren	"Ich sehe, dass das ein Schock war. Das ist viel auf einmal."
S	Strategy and summary (Strategie und Zusammenfassung)	Zusammenfassen, die nächsten Schritte vereinbaren, das Verständnis prüfen	"Lassen Sie uns vereinbaren, was wir ab jetzt tun."

Stufe für Stufe, mit den häufigsten Fehlern

Jede Stufe hat eine typische Falle, und sie zu kennen hilft mehr, als die Abkürzung auswendig zu lernen:

• Umgebung: die Nachricht im Stehen, im Flur oder bei klingelndem Handy überbringen.
• Wahrnehmung: direkt zur Erklärung springen, ohne zu wissen, was der Patient bereits vermutet.
• Einladung: annehmen, dass jeder Patient alle Details auf einmal möchte.
• Wissen: Fachjargon verwenden, alles auf einmal sagen oder so stark abschwächen, dass die Nachricht nicht verstanden wird.
• Emotionen: die Stille mit mehr technischer Information füllen, statt die Reaktion aufzufangen.
• Strategie: beenden, ohne den nächsten Schritt zu vereinbaren, und den Patienten ohne Halt zurücklassen.

Die Stufe des Wissens verdient besondere Aufmerksamkeit. In einer Studie mit dem Programm Oncotalk verwendeten nur 16% der Teilnehmer vor dem Training das Wort "Krebs", wenn sie die Nachricht überbrachten, und 54% verwendeten es danach (Back et al., 2007). Das Wort zu vermeiden wirkt freundlich, lässt den Patienten aber oft im Unklaren darüber, was tatsächlich geschieht.

Auch die Stille gehört zur Technik

Nach der Nachricht spüren viele Ärzte einen Drang zu sprechen. Der Patient braucht jedoch oft einige Sekunden, um das Gehörte zu verarbeiten. In Stille zu bleiben, den Blickkontakt zu halten und die erste Reaktion abzuwarten ist eine empathische Antwort und keine Leere. Wenn die Reaktion kommt, benennen Sie die Emotion, bevor Sie zur Information zurückkehren. Die technische Erklärung, die zu früh kommt, geht fast immer verloren.

Die Szene vom Anfang, neu gespielt mit SPIKES

Zurück zur Assistenzärztin mit dem Befund in der Hand. Vor dem Eintreten hätte sie mit der Oberärztin absprechen können, wer das Gespräch führt und wann die Oberärztin dazukommt, falls nötig. Im Zimmer erfüllt es die erste Stufe in weniger als einer Minute, sich neben die Patientin zu setzen statt hinter den Schreibtisch und zu fragen, ob die Tochter dabei sein soll.

Die zweite Stufe ändert alles. Eine Frage wie "Was wissen Sie bereits über den Grund der Biopsie?" zeigt, ob die Patientin etwas Ernstes vermutet, ob sie es für eine Routineuntersuchung hält oder ob sie von einem anderen Arzt schon das Wort gehört hat, das niemand ausgesprochen hat. Die Antwort bestimmt den Ausgangspunkt. Sagt sie "Der Arzt hat gesagt, es könnte ein Tumor sein", beginnt die Assistenzärztin nicht bei null. Sagt sie "Ich glaube, es ist nur eine Entzündung", ist der Abstand zwischen Erwartung und Nachricht groß, und die Vorwarnung muss behutsamer sein.

Im dritten Schritt fragt die Assistenzärztin, wie die Patientin die Information lieber erhalten möchte. Manche Menschen wollen das vollständige Bild, andere zunächst nur das Wesentliche. Im vierten Schritt kündigt sie es vorher an ("ich habe eine schwierige Nachricht zum Ergebnis"), macht eine Pause und sagt es klar, mit dem Wort, nach dem die Tochter gefragt hat. Im fünften Schritt, wenn die Patientin schweigt oder weint, wartet die Assistenzärztin, bietet ein Taschentuch an, wenn es passt, und benennt, was sie sieht: "ich stelle mir vor, dass es sehr schwer ist, das zu hören". Erst wenn die Patientin wieder fragt, ergibt die technische Erklärung Sinn.

Im letzten Schritt fasst die Assistenzärztin zusammen, was gesagt wurde, fragt, was verstanden wurde, und vereinbart den nächsten konkreten Schritt: den Termin bei der Spezialistin, das Datum, an wen sich die Patientin wenden kann, falls vorher eine Frage auftaucht. Das ganze Gespräch muss nicht länger sein als die hastige Version. Was sich ändert, ist die Reihenfolge, und die Reihenfolge ändert, was die Patientin mit nach Hause nimmt.

Die Rolle des Ausbilders im Raum

Wenn ein Studierender das Gespräch führt, hat der Ausbilder zwei Aufgaben. Die erste ist, den Patienten zu schützen: ins Gespräch einzusteigen, wenn etwas Wichtiges falsch gesagt wird oder wenn die Emotion unbeantwortet bleibt. Die zweite ist, das Lernen zu schützen: das Gespräch nicht ohne Not an sich zu reißen und die Beobachtungen für die Rückmeldung gleich danach aufzusparen. Eine hilfreiche Rückmeldung beginnt mit der Frage, wie sich der Studierende gefühlt hat, geht über ein oder zwei Dinge, die funktioniert haben, und endet mit einer einzigen konkreten Änderung für das nächste Mal.

Was die Evidenz über das Lehren von SPIKES sagt

Der Originalartikel selbst berichtete, dass Onkologen, Assistenzärzte und Studierende, die das Protokoll lernten, sich sicherer fühlten, ungünstige Informationen zu übermitteln (Baile et al., 2000). Sicherheit ist ein Anfang, beweist aber nicht, dass das Gespräch für den Patienten besser wurde. Spätere Studien versuchten, mehr als das zu messen.

Eine systematische Übersichtsarbeit zu SPIKES fand Interventionen, die von Vorträgen bis zu Rollenspielen mit simulierten Patienten, Videos, Debriefing-Sitzungen und Computersimulationen reichten, und kam zu dem Schluss, dass das Protokoll mit mehr Zufriedenheit, Wissen und Leistung der Lernenden verbunden ist (Mahendiran et al., 2023). Keine der eingeschlossenen Studien untersuchte Ergebnisse im Gesundheitssystem.

Eine Metaanalyse zu Lehrinterventionen im Allgemeinen, nicht nur zu SPIKES, fand eine moderate und signifikante Verbesserung der von Beobachtern bewerteten Fähigkeiten, eine schlechte Nachricht zu überbringen, mit einer standardisierten mittleren Differenz von 0,74 in 19 Vergleichen, und eine Verbesserung des Selbstvertrauens der Ärzte mit 0,60 in 9 Vergleichen (Johnson und Panagioti, 2018). Nur eine Studie untersuchte Depression oder Angst der Patienten.

Die Wirkung auf den Patienten

Diese Studie, die den Patienten untersuchte, ist japanisch. In einer randomisierten Studie durchliefen Onkologen ein Training, das auf den Präferenzen der Patienten beruhte, und die Patienten, die sie nach dem Kurs behandelten, waren deutlich weniger depressiv als die von Ärzten der Kontrollgruppe behandelten (Fujimori et al., 2014). Die Zufriedenheit der Patienten mit dem Kommunikationsstil änderte sich in derselben Studie jedoch nicht. Es ist ein wichtiges und noch vereinzeltes Ergebnis.

Hält die Wirkung an?

Eine Nachuntersuchung der britischen Studie 12 bis 15 Monate nach dem Kurs zeigte, dass die Ärzte die wichtigsten Fähigkeiten in die klinische Praxis übernommen hatten, mit 81% weniger Unterbrechungen und mehr Zusammenfassungen der Informationen (Fallowfield et al., 2003). Gleichzeitig nahmen die Äußerungen von Empathie im Vergleich zur Bewertung nach drei Monaten ab. Die Lehre daraus ist, dass das Training bei einem Teil der Fähigkeiten dauerhaft wirkt und andere eine Auffrischung brauchen.

Wie man das Überbringen schlechter Nachrichten lehrt

Das am häufigsten eingesetzte Mittel in der Lehre ist der simulierte Patient, eine geschulte Person, die den Patienten in einem geplanten Gespräch darstellt. In einer systematischen Übersichtsarbeit mit Medizinstudierenden verwendeten die meisten Modelle Schauspieler, und die Wirkung wurde durchweg als positiv beschrieben, obwohl Qualitätsvergleiche zwischen den Formaten fehlen (Dale MacLaine et al., 2021). Dieselbe Übersichtsarbeit fand einige Hinweise darauf, dass virtuelle simulierte Patienten ebenso nützlich waren wie die in Präsenz.

Eine kurze Übersicht über virtuelle Patienten kam zu einem ähnlichen Ergebnis: Sie sind wertvoll im Vergleich zu keiner Intervention und nicht schlechter als simulierte Patienten, mit dem zusätzlichen Vorteil der Aufzeichnung, aber mit der Hürde fehlender Emotion und Interaktion (Kang, 2024). Der Beitrag über virtuelle Patienten erörtert, wann dieses Format am besten funktioniert.

Bearbeitete Beispiele mit Hinweisen

Nicht jede Lehre braucht einen Schauspieler. In einem Experiment mit Studierenden bereiteten bearbeitete Beispiele von Gesprächen über schlechte Nachrichten, ob als Video oder als Text, besser auf die Simulation vor, wenn sie Hinweise enthielten, die jeden Schritt des SPIKES markierten (Schmitz et al., 2020). Das Format, Video oder Text, machte keinen Unterschied. Der Hinweis schon. Das eröffnet eine günstige Alternative: kommentierte Transkripte von Gesprächen, die vor jeder Simulation in der Gruppe besprochen werden.

Eine mögliche Abfolge für die Gruppe

Eine Möglichkeit, den Unterricht über einige Wochen zu organisieren:

1. Kurze Lektüre über das Protokoll und die Präferenzen der Patienten.
2. Bearbeitetes Beispiel als Text oder Video, mit markierten Schritten.
3. Rollenspiel unter Kommilitonen, mit einem Beobachter, der eine Checkliste verwendet.
4. Simulation mit simuliertem Patienten oder virtuellem Patienten, wenn möglich aufgezeichnet.
5. Strukturiertes Debriefing, beginnend mit der Emotion der Person, die das Gespräch geführt hat.
6. Supervisiertes echtes Gespräch, mit Rückmeldung direkt danach.

Das Debriefing ist der Schritt, der am häufigsten fehlt. Ohne es wird die Simulation nur zu einer Erfahrung und nicht zu einem Lernerlebnis. Der Beitrag über Simulation von Patientengesprächen enthält einen Leitfaden für das Debriefing.

Im Team lehren

Schlechte Nachrichten werden selten von einer einzigen Person überbracht. Pflegekräfte, Psychologen und Sozialarbeiter sind oft im Raum oder begleiten den Patienten danach. Eine Scoping-Review über interprofessionelle Ansätze zur Vermittlung schlechter Nachrichten fand wenige Initiativen und forderte mehr Forschung dazu, wie Kollaborationskompetenzen in diese Lehre integriert werden können (Lackie et al., 2024). Der Text über interprofessionelles klinisches Denken zeigt, wie das Gespräch zwischen den Berufsgruppen organisiert werden kann.

Von der Empfehlung zur Praxis

Daten aus Weiterbildungsprogrammen zeigen die Lücke zwischen dem, was empfohlen wird, und dem, was praktiziert wird. In Brasilien zum Beispiel erkannten in einer Umfrage mit 172 Antworten von Assistenzärzten und Programmdirektoren aus 47 Neurologieprogrammen 59% der Direktoren an, dass Rückmeldung zur Kommunikation nicht zur Standardpraxis gehörte, und etwa 32% berichteten, dass es keinerlei spezifisches Training gab (Lima et al., 2023). Die Assistenzärzte fühlten sich in der Lage, schlechte Nachrichten zu überbringen, aber die meisten hatten keinen Unterricht, keine Simulationen und keine Rückmeldung erhalten und berichteten von Traurigkeit und Ohnmacht in diesen Gesprächen.

Diese Diskrepanz zwischen sich fähig fühlen und tatsächlich geschult worden zu sein, ist ein Warnsignal. Selbstvertrauen ohne Rückmeldung kann schlechte Gewohnheiten festigen. Für Studierende bedeutet das praktisch, aktiv nach Trainings- und Rückmeldemöglichkeiten zu suchen, auch wenn der Lehrplan sie nicht bietet: studentische Vereinigungen, Simulationen, Gespräche mit Ausbildern, die bereit sind zu beobachten.

Die Grenzen des Protokolls

SPIKES ist eine Unterstützung, kein starres Skript. Eine Literaturübersicht vor dem Protokoll fand bereits konsistente Empfehlungen, etwa die Nachricht im Tempo des Patienten zu überbringen, etwas Hoffnung zu vermitteln und mit Empathie zu sprechen, erinnerte aber daran, dass empirische Evidenz dazu fehlte, was tatsächlich einen Unterschied macht (Ptacek und Eberhardt, 1996). Die Kritik bleibt gültig: Das Protokoll entstand aus Konsens und Praxis, und die Forschung misst seine Wirkungen noch.

Eine weitere Kritik ist, die schlechte Nachricht als einmaliges Ereignis zu behandeln, obwohl sie in der Praxis ein Prozess ist, mit mehreren Gesprächen über Tage oder Monate hinweg. Zwei Autoren schlugen eine überarbeitete Version vor, S-P-w-ICE-S genannt, die die Kommunikation schlechter Nachrichten als Prozess behandelt, von der Vorbereitung über die Dokumentation bis zur Reflexion nach dem Gespräch (Meitar und Karnieli-Miller, 2022). Die Namensänderung ist weniger wichtig als die Idee: Das Gespräch geht weiter, nachdem Sie den Raum verlassen haben.

Kultur, Familie und individuelle Präferenz

Das Protokoll geht von einer Haltung aus, in der die Patientin oder der Patient entscheidet, wie viel er oder sie wissen möchte. In vielen Kulturen ist es jedoch üblich, dass Angehörige den Arzt bitten, dem Patienten nichts zu sagen. Die Phase der Einladung hilft bei diesem Dilemma: den Patienten selbst zu fragen, wie er die Informationen erhalten möchte und wen er an seiner Seite haben will, respektiert die Autonomie, ohne die Familie zu übergehen. Wenn der Patient sagt, dass er lieber möchte, dass die Tochter entscheidet, ist auch das seine Wahl. Der Beitrag über Empathie und klinisches Denken in der Sprechstunde vertieft, wie das Zuhören die Entscheidung verändert.

Auch wer die Nachricht überbringt, fühlt

Schlechte Nachrichten zu überbringen lastet auf dem, der spricht. Brasilianische Assistenzärzte berichteten von Traurigkeit und Ohnmacht (Lima et al., 2023), und die Übersichtsarbeit im Lancet beschreibt den Stress dieser Gespräche für die Ärzte (Fallowfield und Jenkins, 2004). Es lohnt sich, nach einem schwierigen Gespräch mit jemandem zu sprechen, und anzuerkennen, dass etwas zu fühlen kein Mangel an Professionalität ist. Wenn die Belastung sich anhäuft, berührt das Thema das von Burnout im Medizinstudium.

Das schwierige Gespräch mit NEXO üben

NEXO simuliert nicht das Gespräch mit der schlechten Nachricht. Was es trainiert, ist der Teil davor: sicher zur Diagnose zu kommen. Beim Fall des Tages kommt man mit bis zu sechs Hinweisen zur Diagnose, und die Nähe in der ICD-10 zeigt, wie weit jede Hypothese von der Antwort entfernt lag. Die Fälle sind fiktiv mit realer klinischer Präsentation, und viele enden mit einer Diagnose, die im echten Leben ein schwieriges Gespräch erfordern würde.

Das ermöglicht eine einfache Übung für Lerngruppen und Fachschaften. Nachdem sie den Fall des Tages gespielt haben, schreibt jede Teilnehmerin und jeder Teilnehmer auf, wie er das Gespräch mit diesem Patienten eröffnen würde, entlang der Schritte des SPIKES, und die Gruppe vergleicht die Versionen. Die Übung verbindet diagnostisches Denken und Kommunikation, die in der Praxis zusammen stattfinden. Der Leitfaden dazu, was NEXO ist, erklärt das ganze Spiel, und der Blog von NEXO versammelt weitere Texte über die medizinische Lehre.

Wenn Sie eine Fakultät, eine Fachschaft oder eine Weiterbildung koordinieren und Fälle für Kommunikationsworkshops suchen, lernen Sie NEXO Closer kennen. Forschende in der medizinischen Ausbildung können Studien über NEXO Researcher vorschlagen. Ärztinnen und Ärzte, die Fälle prüfen, beteiligen sich über NEXO Curator, und wer Gesundheitsinhalte in den sozialen Netzwerken erstellt, kann über NEXO Creators mitmachen.

Häufige Fragen

Was ist das SPIKES-Protokoll?

Es ist ein sechsstufiges Protokoll zur Übermittlung schlechter Nachrichten, das 2000 von Baile, Buckman und Kollegen veröffentlicht wurde und das Gespräch in Rahmen, Wahrnehmung, Einladung, Wissen, Emotionen und Strategie gliedert (Baile et al., 2000).

Funktioniert SPIKES?

Die Vermittlung des Protokolls geht mit mehr Zufriedenheit, Wissen und Leistung der Lernenden einher, doch es fehlen Studien zu den Auswirkungen auf die Patienten und das Gesundheitssystem (Mahendiran et al., 2023).

Verändert das Training etwas für den Patienten?

In einer randomisierten Studie waren Patienten von geschulten Onkologen weniger depressiv (Fujimori et al., 2014). Es ist ein bislang wenig repliziertes Ergebnis.

Wie kann man im Studium üben?

Mit ausgearbeiteten Beispielen, Rollenspielen, simulierten oder virtuellen Patienten und strukturiertem Debriefing (Dale MacLaine et al., 2021).

Soll ich das Wort Krebs verwenden?

Im Allgemeinen ja. Das Wort zu vermeiden kann dazu führen, dass der Patient die Diagnose nicht versteht, und das Training erhöht seinen Gebrauch (Back et al., 2007).

Was tun, wenn die Familie bittet, nichts zu sagen?

Fragen Sie den Patienten, wie viel er wissen möchte und wen er an seiner Seite haben will, wie es die Phase der Einladung verlangt. Das respektiert seine Autonomie und die Anwesenheit der Familie.

Checkliste für die nächste schlechte Nachricht

• Bereiten Sie den Rahmen vor: ein geschützter Ort, im Sitzen, ohne Unterbrechungen.
• Fragen Sie, bevor Sie erklären: was der Patient bereits weiß und wie viel er wissen möchte.
• Kündigen Sie es an und sagen Sie es klar: kurze Sätze, ohne Fachjargon, in Abschnitten.
• Warten Sie und nehmen Sie auf: Stille, die Emotion benennen, mit Empathie antworten.
• Vereinbaren Sie den nächsten Schritt: Zusammenfassung, nächste Schritte und wann das nächste Gespräch stattfindet.
• Kümmern Sie sich danach um sich: sprechen Sie mit jemandem und bitten Sie die beobachtende Person um Rückmeldung.

Möchten Sie das Denken üben, das vor dem Gespräch kommt? Spielen Sie den Fall des Tages bei NEXO.

Literatur

1. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES: a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000. PubMed
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4. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Saul J, Duffy A, Eves R. Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists: a randomised controlled trial. Lancet. 2002. PubMed
5. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Solis-Trapala I. Enduring impact of communication skills training: results of a 12-month follow-up. Br J Cancer. 2003. PubMed
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