Morgen-Cortisol bei Immuntherapie: wann und wie lesen

Ein Mann in Behandlung wegen eines Melanoms mit Immuntherapie kommt zum fünften Zyklus und sagt, er sei ständig müde. Er hat den Appetit verloren, ihm wird beim Aufstehen schwindelig, und er verbringt einen großen Teil des Tages im Bett. Das Team schreibt das Bild dem Krebs und der Behandlung selbst zu, die Menschen oft erschöpft zurücklassen. Die Routineuntersuchungen zeigen ein etwas niedriges Natrium. Das Kortisol wurde am Nachmittag zusammen mit dem Rest abgenommen und lag "an der Grenze".

Dieses Szenario vereint fast alle Fallstricke der Nebennierenachse unter Immuntherapie. Checkpoint-Inhibitoren können die Hypophyse oder die Nebenniere entzünden und die Kortisolproduktion senken. Die Symptome sind unspezifisch und werden mit denen des Krebses verwechselt, die Untersuchung wurde zur falschen Zeit abgenommen, und das niedrige Natrium, ein wichtiger Hinweis, ging als Nebenbefund durch.

Dieser Text ordnet das Vorgehen beim Morgenkortisol bei Menschen unter Immuntherapie: wie die Achse betroffen wird, wann die Untersuchung angefordert wird, wie das Ergebnis zu lesen ist, welche Fallstricke zu vermeiden sind und was zu tun ist, wenn der Patient schwer erkrankt ankommt.

Wichtigste Punkte

• Die europäische Leitlinie empfiehlt Kortisol, TSH, freies T4, Glukose und Elektrolyte am Morgen vor jedem Zyklus (Husebye, 2022).
• In einer Studie wurden nur 40 von 100 Kortisolbestimmungen zur richtigen Zeit abgenommen (Druce, 2022).
• Kortikoide und Opioide unterdrücken das ACTH und verändern die Interpretation der Untersuchung (Husebye, 2022).
• Ein ACTH im Normalbereich schließt eine Nebenniereninsuffizienz nicht aus (Ishibashi, 2025).
• Die Störung kann Monate nach dem Ende der Behandlung auftreten (Wang, 2024).
• Bei schwer erkrankten Patienten kommt die Behandlung vor der Bestätigung.

Übersicht

• Warum dies ein Denkszenario ist
• Wie die Immuntherapie die Nebennierenachse trifft
• Wann das Morgenkortisol angefordert wird
• Wie das Ergebnis zu lesen ist
• Fallstricke bei der Interpretation
• Die Nebennierenkrise und was nicht warten kann
• Wie NEXO hilft, dieses Vorgehen zu trainieren
• Häufige Fragen
• Take-home messages

Warum dies ein Denkszenario ist

Eine Nebenniereninsuffizienz durch Immuntherapie ist eine Diagnose, die sich hinter gewöhnlichen Symptomen versteckt. Die europäische Leitlinie erinnert daran, dass Schwäche, Müdigkeit, Schwitzen, Tachykardie, Gewichtsveränderung, Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen mit endokrinen Störungen verbunden sind, aber auch bei Menschen in onkologischer Behandlung häufig vorkommen (Husebye, 2022). Wenn alles eine Folge des Krebses sein kann, scheint nichts eine Abklärung zu verlangen.

Das Risiko ist real. Eine Metaanalyse fand, dass Checkpoint-Inhibitoren die Chance auf eine schwere Nebenniereninsuffizienz mit einer Odds Ratio von 3,19 und auf eine Hypophysitis mit einer Odds Ratio von 4,77 im Vergleich zu Kontrollgruppen erhöhen (Lu, 2019). Ein unbehandelter Kortisolmangel kann sich zu einer Nebennierenkrise entwickeln, einem lebensbedrohlichen Notfall.

Die Untersuchung, die hilft, das Kortisol, wirkt einfach, ist aber leicht falsch zu interpretieren. Es schwankt im Tagesverlauf, wird durch Medikamente beeinflusst und hat Schwellenwerte, die von der Labormethode abhängen. Das Vorgehen muss den Zeitpunkt der Abnahme, die Medikamente des Patienten und die tatsächliche Bedeutung des Ergebnisses berücksichtigen.

Hinzu kommt ein Zuschreibungsfehler. Das onkologische Team sieht viele müde Patienten, und die Müdigkeit wird Teil der Landschaft. Die Frage, die den Ausgang verändert, ist einfach: Ist diese Müdigkeit zu erwarten, oder steckt eine behandelbare hormonelle Ursache dahinter?

Wie die Immuntherapie die Nebennierenachse trifft

Kortisol wird von der Nebenniere produziert, gesteuert durch das ACTH, das von der Hypophyse freigesetzt wird. Die Immuntherapie kann einen der beiden Punkte treffen, und das Vorgehen ändert sich je nach Ort.

Hypophysitis und isolierter ACTH-Mangel

Die häufigste Form ist die sekundäre Nebenniereninsuffizienz durch eine Entzündung der Hypophyse. Die Leitlinie beschreibt, dass eine Hypophysitis unter Anti-CTLA-4 im Mittel 10,5 Wochen nach Beginn auftritt und unter Anti-PD-1 oder Anti-PD-L1 im Mittel nach 27 Wochen (Husebye, 2022).

Die beiden Formen sind unterschiedlich. Unter Anti-CTLA-4 vergrößert sich die Hypophyse häufig, und mehrere Hormone können absinken; unter Anti-PD-1 ist der isolierte ACTH-Mangel häufiger. Bei der Form im Zusammenhang mit Anti-PD-1 ist die Hyponatriämie einer der häufigsten Befunde, vorhanden bei 63 von 100 Patienten, und die Magnetresonanztomographie zeigt nur bei 18 von 100 eine Veränderung (Husebye, 2022).

Eine systematische Übersicht fasste 123 Patienten mit isoliertem ACTH-Mangel durch Immuntherapie zusammen (Wang, 2024). Die Diagnose kam nach einem Median von 8 Zyklen, also 6 Monaten Behandlung, und 11 Patienten entwickelten das Krankheitsbild 1 bis 11 Monate nach dem Ende der Immuntherapie (Wang, 2024). Fatigue und Appetitlosigkeit waren die häufigsten Symptome, und 88 Patienten hatten ein unauffälliges MRT der Hypophyse (Wang, 2024).

Primäre Nebenniereninsuffizienz

Seltener erzeugt die Entzündung der Nebenniere selbst eine primäre Nebenniereninsuffizienz. Dabei fällt das Cortisol und das ACTH steigt, weil die Hypophyse dies auszugleichen versucht. Die amerikanische onkologische Leitlinie empfiehlt, ACTH und Cortisol am Morgen zu bestimmen und das Verhältnis zwischen beiden zu nutzen, um die primäre von der sekundären Form zu unterscheiden (Brahmer, 2018).

Die Unterscheidung hat praktische Folgen. Bei der primären Form kann auch die Produktion von Mineralokortikoid sinken, was zu ausgeprägterer Hyperkaliämie, Dehydratation und Hypotonie führt. Bei der sekundären Form ist das Mineralokortikoid meist erhalten, und die Hyponatriämie kommt vor allem durch die Wirkung des niedrigen Cortisols auf das Wasser zustande. Der Text über Urinvolumen und Natrium bei Hyponatriämie hilft, diese Einordnung zu strukturieren.

Wer hat das höchste Risiko

Die Kombination von Anti-PD-1 mit Anti-CTLA-4 ist die Situation mit dem höchsten Risiko. In einer Studie mit 373 Patienten entwickelten 7 der 24, die die Kombination erhielten, eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz, mit einem Median von 8 Wochen (Manaka, 2021). Bei 4 dieser 7 kam die Diagnose durch regelmäßige Bestimmungen von ACTH und Cortisol, als die Symptome noch leicht waren (Manaka, 2021). Dieselbe Studie beschrieb 2 Patienten unter 15, die nach der Kombination mit Nivolumab allein weiterbehandelt wurden und in der Erhaltungsphase einen isolierten ACTH-Mangel entwickelten (Manaka, 2021). Das Risiko besteht also nach dem Absetzen von Anti-CTLA-4 weiter, und das Screening sollte in der Erhaltung fortgesetzt werden.

Die europäische Leitlinie ergänzt, dass die Erholung von einem ACTH-Mangel extrem selten ist (Husebye, 2022). Bei den meisten Patienten wird die Glukokortikoid-Substitution dauerhaft sein, was die Aufklärung über die Erkrankung zu einem zentralen Teil der Versorgung macht. Weitere immunvermittelte Ereignisse werden im Text über die immunvermittelte Toxizität besprochen.

Die Symptome der Hypophysitis

Die klinische Präsentation der Hypophysitis durch Immuntherapie ist wenig spezifisch. Eine narrative Übersicht listet Asthenie, Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Erbrechen, Gewichtsverlust, niedrigen Blutdruck, Schwindel, verminderte Libido, Hitzewallungen und, seltener, Sehstörungen (Di Stasi, 2025). Fast alle diese Symptome treten auch bei fortgeschrittenem Krebs oder als Wirkung anderer Behandlungen auf.

Kopfschmerzen verdienen besondere Aufmerksamkeit bei Patienten unter Anti-CTLA-4, weil die vergrößerte Hypophyse Schmerzen verursachen und in seltenen Fällen die Sehbahnen komprimieren kann. Der Rückgang der Libido und die Hitzewallungen weisen auf einen Mangel an Gonadotropinen hin und verstärken den Verdacht, dass die gesamte Hypophyse betroffen ist. Aktiv nach diesen Symptomen zu fragen, die der Patient selten von sich aus anspricht, verändert die Wahrscheinlichkeit schon vor der Untersuchung.

Wann das Morgencortisol bestimmt werden sollte

Die europäische Leitlinie von 2022 schlägt ein Mindestpaket an Untersuchungen vor und während der Behandlung vor. Das Paket umfasst TSH, freies T4, Cortisol, Glukose und Elektrolyte, am Morgen zwischen 8 und 9 Uhr abgenommen, mit Beachtung jedes eingenommenen Glukokortikoids (Husebye, 2022). Diese Untersuchungen sollten alle 4 bis 6 Wochen wiederholt werden, am besten vor jedem Zyklus (Husebye, 2022).

Bei der vollständigeren Ersteinschätzung umfasst die Leitlinie außerdem ACTH, Sexualhormone, Prolaktin und HbA1c, am Morgen abgenommen (Husebye, 2022). Diese Basis erlaubt es, die Werte später zu vergleichen, wenn eine Frage aufkommt.

Neben dem geplanten Screening gibt es Situationen, die eine sofortige Cortisolbestimmung erfordern:

• neue oder unverhältnismäßige Fatigue, vor allem mit Appetitlosigkeit;
• Schwindel beim Aufstehen, Hypotonie oder Blutdruckabfall bei jemandem, der zuvor Hypertoniker war;
• niedriges Natrium ohne andere klare Erklärung;
• Übelkeit, Erbrechen oder Bauchschmerzen ohne definierte Ursache;
• neue Kopfschmerzen oder Sehstörung bei jemandem unter Anti-CTLA-4;
• Hypoglykämie bei jemandem, der keine Diabetesmedikamente einnimmt;
• eines dieser Symptome Monate nach dem Ende der Immuntherapie.

Regelmäßiges Screening funktioniert. In einer Studie mit 265 Patienten hatten 22 eine Nebenniereninsuffizienz: 8 wurden durch das Screening erkannt und 14 erst, als sie bereits symptomatisch waren, nach einem Besuch in der Notaufnahme oder einem Krankenhausaufenthalt (Druce, 2022). Die Autoren führen einen Teil der Fehler auf den ungeeigneten Zeitpunkt der Blutentnahme zurück (Druce, 2022).

Der Zeitpunkt der Blutentnahme

Cortisol ist am frühen Morgen am höchsten und fällt im Tagesverlauf ab. Ein normaler Wert um 8 Uhr kann um 16 Uhr niedrig erscheinen, und ein niedriger Wert am Nachmittag kann physiologisch sein. In der Studie mit 265 Patienten wurden von den 1301 Cortisolbestimmungen nur 40 von 100 zwischen 6 und 10 Uhr abgenommen, die übrigen konnten nicht interpretiert werden (Druce, 2022).

Die Autoren räumen ein, dass das Screening vor Herausforderungen steht: Die Inzidenz ist niedrig, die Präsentation schleichend, der Test hängt vom Zeitpunkt ab und wird durch externe Kortikosteroide beeinflusst (Druce, 2022). Deshalb schlagen sie einen Algorithmus mit dem korrekten Vorgehen bei der Blutentnahme und der Interpretation des Cortisols vor und fordern, dass das Team darin geschult wird (Druce, 2022).

Das ist ein Organisationsproblem, kein Wissensproblem. In vielen Einrichtungen werden Routineuntersuchungen zum Zeitpunkt der Infusion abgenommen, der am Nachmittag liegen kann. Passt man den Ablauf so an, dass das Cortisol früh abgenommen wird, notfalls an einem anderen Tag, wird aus einer nutzlosen Untersuchung eine Untersuchung, die das Vorgehen leitet.

Wie das Ergebnis zu lesen ist

Die Bewertung verbindet den Cortisolwert, das ACTH und den Kontext. Die Schwellenwerte variieren je nach dem vom Labor verwendeten Assay, und die Interpretation muss die Methode berücksichtigen.

Häufigste Schwellenwerte

Die Notfallleitlinie der britischen endokrinologischen Gesellschaft schlägt vor, dass ein Cortisol über 450 nmol/L (16,3 µg/dL), abgenommen vor jeglichem Glukokortikoid, eine Insuffizienz ausschließt (Higham, 2018). Bei einem wenig symptomatischen Patienten zeigt ein Cortisol um 9 Uhr unter 200 nmol/L (7,2 µg/dL) oder ein zufälliger Wert unter 100 nmol/L (3,6 µg/dL) den Beginn einer Hydrocortisonbehandlung an (Higham, 2018).

Die europäische Leitlinie zu endokrinen Nebenwirkungen der Immuntherapie erinnert daran, dass der Grenzwert vom Assay abhängt und Immunoassays meist etwas höhere Werte liefern als die Tandem-Massenspektrometrie (Husebye, 2022). Beim Stimulationstest betrachtet dieselbe Leitlinie ein Cortisol über 485 nmol/L (17,6 µg/dL) nach 60 Minuten, gemessen per Massenspektrometrie, als normal (Husebye, 2022). Daher dienen die Werte in diesem Text als Orientierung, und der Befund gilt mit der Referenz des Labors, das ihn ausgestellt hat.

Neuere Assays lesen Cortisol anders. Eine Studie mit Assays der neuen Generation an 95 Patienten, die mit einem Stimulationstest untersucht wurden, ergab, dass ein Morgencortisol von 306 nmol/L (11,1 µg/dL) eine Spezifität von 93 von 100 hatte, um eine normale Antwort auf den Test vorherzusagen (Shrestha, 2026). Die Autoren erinnern daran, dass die alten Schwellenwerte mit diesen Assays falsch positive Ergebnisse und unnötige Tests erzeugen, und empfehlen, dass jede Einrichtung die Schwellenwerte des von ihr verwendeten Assays kennt (Shrestha, 2026).

Eine andere Studie mit 344 Patienten schlug vor, dass ein Morgencortisol über 332 nmol/L (12,0 µg/dL) eine ausreichende Reserve anzeigt und den Stimulationstest ersparen kann (Almazrouei, 2025). Werte unter 96 nmol/L (3,5 µg/dL) entsprachen einer unzureichenden Antwort auf den Test (Almazrouei, 2025).

Die Tabelle fasst die Bewertung in drei Bereichen zusammen, mit dem Hinweis, dass die Zahlen vom Assay abhängen.

Bereich	Beispiel für einen Schwellenwert	Bewertung	Nächster Schritt
Hoch	Über 450 nmol/L (16,3 µg/dL) (Higham, 2018)	Insuffizienz unwahrscheinlich	Screening fortsetzen
Intermediär	Zwischen den Schwellenwerten des Assays	Unbestimmt	Stimulationstest mit ACTH
Niedrig	Unter 200 nmol/L (7,2 µg/dL) um 9 Uhr (Higham, 2018)	Insuffizienz wahrscheinlich	ACTH, behandeln und die Endokrinologie hinzuziehen
Beliebig, schwer kranker Patient	Ohne auf das Ergebnis zu warten	Wie bei Insuffizienz behandeln	Abnehmen und gleichzeitig behandeln

Die Rolle des ACTH

Das ACTH hilft, die Läsion zu lokalisieren. Niedriges Cortisol mit hohem ACTH deutet auf eine primäre Form hin; niedriges Cortisol mit niedrigem oder unangemessen normalem ACTH deutet auf eine sekundäre Form hin (Brahmer, 2018). Die Leitlinie empfiehlt einen Stimulationstest mit synthetischem ACTH, wenn die Ergebnisse unbestimmt sind (Brahmer, 2018).

Ein ACTH im Normalbereich täuscht. In einer Studie hatten 14 von 100 Patienten mit Nebenniereninsuffizienz durch Immuntherapie ein erhaltenes ACTH, und alle, die einen Stimulationstest machten, zeigten eine verminderte Nebennierenreserve (Ishibashi, 2025). Ein normales ACTH mit niedrigem Cortisol muss als unangemessen gelesen werden.

Das Bild der Hypophyse

Die Magnetresonanztomographie der Hypophyse ist bei verdächtigen Symptomen obligatorisch und bleibt bei der Hypophysitis die Bildgebung der ersten Wahl (Di Stasi, 2025). In einer Studie mit 66 Patienten mit Hypophyseninsuffizienz zeigte die initiale Magnetresonanztomographie bei 25 von 100 eine Vergrößerung der Drüse und bei 8,3 von 100 eine leere Sella (Angelousi, 2026).

Die europäische Leitlinie erinnert daran, dass eine unauffällige Magnetresonanztomographie eine Hypophysitis nicht ausschließt (Husebye, 2022). Die Bildgebung hilft, andere Ursachen wie Metastasen zu bestätigen und auszuschließen, doch die Diagnose ist biochemisch. Der Text darüber, was die Nebenniere produzieren kann, fasst die Hormonphysiologie der Drüse zusammen.

Fallstricke bei der Interpretation

Mehrere in der Onkologie häufige Situationen verfälschen Cortisol und ACTH. Wer sie erkennt, vermeidet sowohl die verpasste Diagnose als auch eine unnötige Behandlung:

• Abnahme außerhalb der Morgenstunden, was den Wert uninterpretierbar macht;
• Einsatz von Glucocorticoid als Antiemetikum, gegen Ödeme oder zur Behandlung eines anderen immunvermittelten Ereignisses, was die Achse unterdrückt;
• Einsatz von Opioiden, die ebenfalls ACTH unterdrücken (Husebye, 2022);
• ACTH im Normbereich bei niedrigem Cortisol, was weiterhin eine Insuffizienz ist;
• Schwellenwerte eines Assays, die auf einen anderen angewendet werden;
• Beginn mit Levothyroxin vor der Beurteilung des Cortisols.

Laufende Cortisontherapie

Externes Glucocorticoid ändert alles. Die europäische Leitlinie verlangt, beim Lesen des Cortisols auf jedes kürzliche oder aktuelle Glucocorticoid zu achten (Husebye, 2022). Manche Corticoide erscheinen in der Untersuchung und erhöhen den gemessenen Wert; andere wie Dexamethason unterdrücken die Achse und bleiben von den meisten Assays unbemerkt (Brahmer, 2018).

Die britische Empfehlung hält eine gute Anamnese des kürzlichen Glucocorticoidgebrauchs für entscheidend, um das Ergebnis zu interpretieren (Higham, 2018). Es lohnt sich, auch nach weniger bedachten Wegen zu fragen, etwa inhalativ, topisch und als Gelenkinjektionen. Wer Cortison zur Behandlung eines anderen immunvermittelten Ereignisses erhielt, kann eine Unterdrückung der Achse haben, die sich zur Hypophysenschädigung addiert.

Schilddrüse und Nebenniere zusammen

Wenn die Immuntherapie mehrere Drüsen betroffen sind, ist die Reihenfolge der Behandlung wichtig. Die europäische Leitlinie empfiehlt, eine Nebenniereninsuffizienz auszuschließen, bevor Levothyroxin begonnen wird, weil Levothyroxin bei unbehandelter Insuffizienz eine Nebennierenkrise auslösen kann (Husebye, 2022). Ein niedriges oder normales TSH bei niedrigem freiem T4 deutet auf eine Hypophysenschädigung hin und verlangt eine Cortisolbestimmung (Husebye, 2022).

Die Nebennierenkrise und was nicht warten kann

Die Nebennierenkrise ist die schwerste Komplikation. Geschätzt werden 8 Krisen pro 100 Patientenjahre bei Menschen mit Nebenniereninsuffizienz, und Infektionen sind der wichtigste auslösende Faktor (Dineen, 2019). Operationen, Trauma, vergessene Medikamente, intensive körperliche Aktivität und psychischer Stress können das Bild ebenfalls auslösen (Dineen, 2019).

Das klinische Bild der Krise ist breit. Die Übersicht beschreibt Hypotonie und Hypovolämie als vorherrschende Befunde, vor allem bei der primären Form, erinnert aber daran, dass die Patienten oft mit unspezifischen Symptomen kommen, etwa Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Fatigue, Lethargie, Fieber oder Bewusstseinsveränderung (Dineen, 2019). In den Laborwerten können Hyponatriämie, Hypoglykämie, Hyperkalzämie, Anämie und akutes Nierenversagen auftreten, und eine Hyperkaliämie deutet auf die primäre Form hin (Dineen, 2019).

Beim schwer kranken Patienten kehrt sich das Vorgehen um. Die britische Empfehlung rät, jeden schwer kranken Patienten unter Immuntherapie so zu behandeln, als hätte er einen Cortisolmangel, bis das Gegenteil bewiesen ist (Higham, 2018). Cortisol und ACTH sollten vor dem Glucocorticoid abgenommen werden, doch die Abnahme darf die Behandlung nicht verzögern.

Die amerikanische Leitlinie legt nahe, dass bei noch unklarer Diagnose und einem später notwendigen Stimulationstest die Wahl des Glucocorticoids in der Notfallsituation dies berücksichtigt, da Dexamethason von den meisten Assays nicht gemessen wird (Brahmer, 2018). Die Entscheidung sollte mit der Endokrinologie abgestimmt werden.

Das Bild der Krise kann mit Sepsis, Dehydratation oder Progression der Erkrankung verwechselt werden. Hypotonie, die schlecht auf Volumen anspricht, Erbrechen, Bauchschmerzen, Verwirrtheit und Hyponatriämie bilden ein Muster, das an die Nebenniere erinnern sollte. Der Text über Perfusion jenseits des Drucks hilft, den instabilen Patienten einzuschätzen.

Prävention

Die Prävention stützt sich auf die Schulung des Patienten (Dineen, 2019). Wer eine Nebenniereninsuffizienz hat, sollte wissen, wie das Glukokortikoid an Krankheitstagen anzupassen ist, wann eine Vorstellung zur Behandlung nötig ist und dass ein Warnausweis zur Kortikoidabhängigkeit mitzuführen ist (Dineen, 2019). Die europäische Leitlinie bekräftigt den Notfallausweis für alle Patienten unter Substitution (Husebye, 2022).

Das onkologische Team hat in dieser Phase eine wichtige Rolle. Der Patient verbringt mehr Zeit mit der Onkologie als mit der Endokrinologie, und im Infusionsraum tauchen viele Fragen auf. Sicherzustellen, dass er weiß, was bei Fieber, Erbrechen oder einer Operation zu tun ist, senkt das Risiko einer Krise. Der Text über die Risiken der Immuntherapie vor einer Operation zeigt einen weiteren Moment, in dem diese Information zählt.

Zurück zum Patienten vom Anfang

Der Mann mit Melanom hat Fatigue, Appetitlosigkeit, orthostatischen Schwindel und niedriges Natrium, und das Kortisol wurde am Nachmittag abgenommen. Der erste Schritt ist, das Kortisol morgens mit ACTH zu wiederholen, vor jedem Glukokortikoid, und nach kürzlich erfolgter Kortikoid- und Opioidgabe zu fragen. Ist er instabil, kommt die Behandlung zuerst, mit vorheriger Abnahme.

Fällt das Morgenkortisol niedrig aus und ist das ACTH niedrig oder normal, lautet die Hypothese sekundäre Insuffizienz, wahrscheinlich Hypophysitis oder isolierter ACTH-Mangel. Die Magnetresonanztomographie hilft, die Abklärung zu vervollständigen, aber ein normales Ergebnis ändert das Vorgehen nicht. Korrigiert sich das Natrium und kehrt das Wohlbefinden nach der Substitution zurück, gewinnt die Hypothese klinisch an Gewicht, über die Biochemie hinaus. Die Endokrinologie übernimmt die Nachsorge, und der Patient geht mit Anleitung für Krankheitstage und einem Warnausweis.

Die Nachsorge endet nicht mit der Diagnose. Die europäische Leitlinie beschreibt die Erholung der ACTH-Produktion nach einer Hypophysitis durch Immuntherapie als sehr selten, was die Substitution in den meisten Fällen zu einer dauerhaften Behandlung macht (Husebye, 2022). Deshalb muss das Team dem Patienten erklären, dass die Substitution auch nach dem Ende der Immuntherapie weitergeht. Auch das Absetzen der onkologischen Behandlung beendet das Risiko neuer Fälle nicht, da ein Teil der Diagnosen Monate nach der letzten Infusion auftritt (Wang, 2024). Wer die Immuntherapie abgeschlossen hat und mit Fatigue, Appetitlosigkeit oder niedrigem Natrium zurückkommt, verdient dieselbe Frage nach dem Kortisol. Bei den Kontrollterminen hält die erneute Durchsicht des Warnausweises und der Anleitung für Krankheitstage die Prävention lebendig (Dineen, 2019).

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Häufige Fragen

Wann Kortisol bei Personen unter Immuntherapie bestimmen?

Die europäische Leitlinie empfiehlt Kortisol am Morgen, mit TSH, freiem T4, Glukose und Elektrolyten, vor jedem Zyklus oder alle 4 bis 6 Wochen (Husebye, 2022).

Warum ist der Zeitpunkt der Abnahme wichtig?

Das Kortisol fällt im Tagesverlauf. In einer Studie wurden 60 von 100 Bestimmungen außerhalb des Morgenfensters abgenommen und konnten nicht interpretiert werden (Druce, 2022).

Schließt ein normales ACTH eine Nebenniereninsuffizienz aus?

Kaum. Bei 14 von 100 Patienten mit Nebenniereninsuffizienz durch Immuntherapie lag das ACTH im normalen Bereich (Ishibashi, 2025).

Schließt eine normale Magnetresonanztomographie eine Hypophysitis aus?

Schließt wenig aus. In der Überprüfung von 123 Patienten mit isoliertem ACTH-Mangel hatten 88 ein unauffälliges MRT (Wang, 2024).

Kann eine Nebenniereninsuffizienz nach dem Ende der Behandlung auftreten?

Ja. Elf Patienten entwickelten 1 bis 11 Monate nach Abschluss der Immuntherapie einen isolierten ACTH-Mangel (Wang, 2024).

Was ist bei schwer kranken Patienten zu tun?

Bis zum Beweis des Gegenteils wie bei Cortisolmangel behandeln, mit Bestimmung von Cortisol und ACTH vor dem Glukokortikoid, ohne die Behandlung zu verzögern (Higham, 2018).

Take-home messages

• Checkpoint-Inhibitoren können eine sekundäre oder primäre Nebenniereninsuffizienz verursachen, deren Symptome mit denen der Krebserkrankung verwechselt werden.
• Cortisol sollte morgens bestimmt werden, ein am Nachmittag abgenommener Wert gibt selten Aufschluss über das weitere Vorgehen.
• Kortikoide und Opioide unterdrücken die Achse und müssen bei der Interpretation der Untersuchung berücksichtigt werden.
• Ein normales ACTH und ein unauffälliges MRT schließen die Diagnose keineswegs aus.
• Die Kombination von Anti-PD-1 mit Anti-CTLA-4 ist die Situation mit dem höchsten Risiko.
• Bei schwer kranken Patienten kommt das Glukokortikoid vor der Bestätigung, mit vorheriger Abnahme.

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Referenzen

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3. Brahmer JR, Lacchetti C, Schneider BJ, et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2018. PMID 29442540. DOI 10.1200/JCO.2017.77.6385.
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