Hyponatriämie beim Sport: zu viel Trinken ist riskant

Eine 38-jährige Läuferin beendet ihren ersten Marathon in 5 Stunden und 40 Minuten an einem milden Tag. Sie hat an jeder Verpflegungsstation Wasser getrunken, weil sie gelesen hatte, dass Dehydratation das große Risiko des Rennens sei. Im Sanitätszelt klagt sie über Kopfschmerzen, Übelkeit und erbricht zweimal. Sie ist verwirrt, ihre Hände sind geschwollen, und die gemessene Temperatur ist normal. Jemand bietet ihr intravenöse Kochsalzlösung an, "weil sie wohl dehydriert ist". Der Fall ist fiktiv, und die Szene wiederholt sich bei Marathons, Triathlons, Trailläufen und militärischen Ausbildungen.

Die richtige Entscheidung geht laut der internationalen Konsensuskonferenz zu diesem Thema gegen den Instinkt: an belastungsassoziierte Hyponatriämie denken, hypotone und isotone Flüssigkeiten stoppen, Natrium messen, wenn möglich, und bei Anzeichen einer Enzephalopathie mit intravenöser hypertoner Kochsalzlösung behandeln, ohne auf das Ergebnis zu warten (Hew-Butler, 2015). Die Intuition "mehr Flüssigkeit geben" ist genau das, was den Zustand verschlechtern kann.

Wichtigste Punkte

• Die belastungsassoziierte Hyponatriämie ist ein Serum-Natrium unter dem Referenzwert, in der Regel unter 135 mmol/L, während oder bis zu 24 Stunden nach längerer körperlicher Aktivität (Bennett, 2020).
• Der Hauptmechanismus, und der aller bekannten Todesfälle, ist das Trinken von hypotoner Flüssigkeit über den Verlust hinaus, zusammen mit einer nicht osmotischen Sekretion von Vasopressin (Hew-Butler, 2015).
• Gewichtszunahme oder Gewichtserhalt während eines langen Rennens ist ein Zeichen für zu viel Flüssigkeit; fast alle symptomatischen Fälle traten bei Athleten in dieser Situation auf (Hew-Butler, 2015).
• Die Schwere der Symptome, nicht der Natriumwert, leitet die Behandlung (Hew-Butler, 2015).
• Bei Anzeichen einer Enzephalopathie empfiehlt der Konsens einen intravenösen Bolus von 100 mL hypertoner Kochsalzlösung mit 3 Gramm Natriumchlorid in je 100 mL, alle 10 Minuten wiederholt, bis sich die neurologischen Zeichen bessern (Hew-Butler, 2017).
• Nach Durst zu trinken ist die wichtigste Präventionsstrategie, die der Konsens und die Wilderness Medical Society empfehlen (Bennett, 2020).

Übersicht

• Was die belastungsassoziierte Hyponatriämie ist
• Wie häufig sie vorkommt
• Warum das Natrium fällt: zu viel Wasser und Vasopressin
• Wer gefährdet ist
• Erkennen vor Ort: Hyponatriämie, Hitze oder etwas anderes
• Behandlung vor Ort: was zu tun und was zu vermeiden ist
• Prävention: nach Durst trinken
• Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren
• Häufige Fragen
• Take-home messages

Was die belastungsassoziierte Hyponatriämie ist

Die dritte internationale Konsensuskonferenz, 2015 in Carlsbad, Kalifornien, mit 17 Fachleuten aus 4 Ländern, definiert die belastungsassoziierte Hyponatriämie als Blutnatrium unter dem Referenzwert des Labors, in der Regel unter 135 mmol/L, verbunden mit typischen Symptomen und Zeichen (Hew-Butler, 2015). Die 2019 aktualisierte Leitlinie der Wilderness Medical Society ergänzt den Zeitrahmen: Der Zustand tritt während der längeren Aktivität oder bis zu 24 Stunden danach auf (Bennett, 2020).

Der Konsens unterscheidet zwei Formen. Die asymptomatische ist ein Laborbefund, meist in einer bei der Ankunft entnommenen Forschungsprobe. Die symptomatische reicht von vagen Beschwerden wie Schwindel und Übelkeit über Kopfschmerzen und Erbrechen bis zu Veränderungen des Bewusstseinszustands mit Verwirrung und Krampfanfall. Bei Hirnödem lautet der Name belastungsassoziierte hyponatriämische Enzephalopathie, die von einem nicht kardiogenen Lungenödem begleitet sein kann (Hew-Butler, 2015).

Die Geschwindigkeit des Abfalls zählt ebenso wie der Endwert. Der Konsens erinnert daran, dass Symptome auftreten können, wenn das Natrium innerhalb von 24 Stunden um 7 bis 10 von je 100 Teilen des Ausgangswerts fällt, und deshalb können auch Werte zwischen 125 und 130 mmol/L, die sich schnell einstellen, Symptome verursachen (Hew-Butler, 2015). Das allgemeine Denken zur Hyponatriämie, mit Osmolalität, Volumen und Urin-Natrium, steht im Beitrag über die hypotone Hyponatriämie. Hier liegt der Fokus auf dem Athleten, dem Gelände und dem Sanitätszelt.

Warum das Thema das Labor verließ

Das Krankheitsbild wurde in den 1980er Jahren bei Ausdauersportlern beschrieben. Die Überprüfung der Konsensusgruppe von 2017 erinnert daran, dass die Todesfälle zweier Marathonläuferinnen bei Wohltätigkeitsläufen im Jahr 2003 diese Komplikation der Öffentlichkeit und den Sportmedizinern vor Augen führten (Hew-Butler, 2017). Im folgenden Jahrzehnt berichtete die Presse über Todesfälle bei American-Football-Spielern an High Schools nach dem Training, bei einem Soldaten am ersten Trainingstag, bei einem Polizisten während einer 19 Kilometer langen Radtour, bei einem Studenten, der bei einem Marsch Gymnastik machen musste, bei einem Triathleten und bei einem Ultradistanz-Kanuten (Hew-Butler, 2017).

Form	Was man sieht	Typisches Natrium	Erstes Vorgehen laut Konsensus
Asymptomatisch	Befund bei einer aus anderem Grund entnommenen Probe	Unter 135 mmol/L	Hypotone und isotone Flüssigkeiten einschränken, bis Urin ausgeschieden wird; orale hypertone Kochsalzlösung ist akzeptabel, besonders unter 130 mmol/L
Leicht symptomatisch	Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, Unwohlsein, Schwellung	Variabel	Beobachten, bis Urin ausgeschieden wird, orale hypertone Kochsalzlösung oder intravenöser Bolus
Schwer, mit Enzephalopathie	Erbrechen, Verwirrtheit, Krampfanfall, Koma, Atemnot	Meist unter 125 mmol/L oder rascher Abfall	Intravenöser Bolus hypertone Kochsalzlösung ohne Warten auf die Untersuchung und Transport mit dem Team

Quelle: Hew-Butler, 2015 und Bennett, 2020.

Wie häufig es vorkommt

Die Häufigkeit variiert stark mit Art und Dauer der Aktivität, Ort, Klima und den Eigenschaften der Teilnehmer. Der Konsensus berichtet von asymptomatischer Hyponatriämie bei 0 bis 51 von 100 Sportlern, die direkt nach der Ankunft getestet wurden, je nach Wettkampf (Hew-Butler, 2015). Unter den Sportlern, die medizinische Hilfe suchten, erreichte die symptomatische Form 23 von 100 bei einem Ironman und 38 von 100 bei einem Ultramarathon, aber bei den meisten Wettkämpfen, vor allem bei Marathon und kürzer, wird kein symptomatischer Fall verzeichnet.

Zwei große Zusammenstellungen helfen bei der Einordnung. In einem Kollektiv von 2135 Sportlern aus 8 Ausdauerwettkämpfen zwischen 42,2 und 161 Kilometern trat die symptomatische Form bei 1 von 100 Studienteilnehmern auf und die asymptomatische bei 6 von 100 (Hew-Butler, 2015). Bei 669 Läufern von Ultramarathons über 161 Kilometer, die 5 Jahre lang begleitet wurden, gab es einen einzigen symptomatischen Fall; bezogen auf alle in diesem Zeitraum gemeldeten Teilnehmer lag die tatsächliche Inzidenz bei etwa 6 von 10 000 Teilnehmern.

Kurze und sehr lange Wettkämpfe

Bei einem Marathon und Halbmarathon in Jacksonville, Florida, im Jahr 2008 trat Hyponatriämie bei 8 von 161 Läufern vor dem Start und bei 16 von 195 im Ziel auf, etwa 5 und 8 von 100 (Mohseni, 2011). Diese Angabe fällt auf, weil ein Teil der Läufer bereits mit niedrigem Natrium startete. Am anderen Extrem, beim Spartathlon, einem durchgehenden Ultramarathon über 246 Kilometer zwischen Athen und Sparta, hatten 41 von 63 Männern, die den Wettkampf beendeten, im Ziel eine Hyponatriämie, leicht bei 27 und schwer bei 14 (Seal, 2019).

Die Überprüfung von Knechtle und Kollegen erinnert daran, dass Hyponatriämie mit Natrium unter 130 mmol/L vor allem bei langen und sehr langen Wettkämpfen, bei langsamen Teilnehmern und bei Frauen auftritt (Knechtle, 2019). Die Liste der Aktivitäten mit dokumentierten Fällen geht weit über das Laufen hinaus: Freiwasserschwimmen, Mountainbiken, Wandern, Yoga in einem beheizten Raum und sogar Rasenbowling bei einer Person mit Mukoviszidose (Hew-Butler, 2017).

Warum das Natrium sinkt: zu viel Wasser und Vasopressin

Der Konsensus von 2015 ist eindeutig: Die Hauptursache der belastungsassoziierten Hyponatriämie und aller bekannten Todesfälle ist das Trinken hypotoner Flüssigkeiten in größerer Menge, als die Fähigkeit zur Wasserausscheidung zulässt, zusammen mit einer Vasopressinsekretion, die nicht auf die Osmolalität reagiert (Hew-Butler, 2015). Diese Empfehlung erhält im Dokument die höchste Evidenzstufe.

Vasopressin, das antidiuretische Hormon, sollte sinken, wenn das Blut verdünnt wird. Bei längerer Belastung halten Reize wie Übelkeit, Schmerz, sinkende Glukose, Hitze und Entzündung das Hormon auch bei niedrigem Natrium erhöht, und die Niere hält weiter Wasser zurück (Hew-Butler, 2017). Die Überprüfung nennt außerdem Rhabdomyolyse und Interleukin 6 als Wege, die Vasopressin noch weiter erhöhen können.

Was das Gewicht zeigt

Die Studie von Noakes und Kollegen untersuchte 2135 Athleten vor und nach Ausdauerwettkämpfen. Die meisten beendeten den Lauf euhydriert oder mit Gewichtsverlust, aber unter den 231, die an Gewicht zunahmen, hatten 19 von 100 ein Natrium zwischen 129 und 135 mmol/L und 11 von 100 ein Natrium unter 129 mmol/L (Noakes, 2005). Das Natrium im Ziel sank linear, je stärker die Gewichtszunahme ausfiel. Die Autoren schlossen, dass die Gewichtszunahme durch übermäßige Flüssigkeitsaufnahme die Hauptursache für das niedrige Natrium war.

Die Modellierung von Montain, Cheuvront und Sawka kam auf einem anderen Weg zum selben Punkt. Bei der Simulation von Läufern zwischen 50 und 90 Kilogramm in mildem und heißem Klima, mit verschiedenen Trinkraten und Natriumverlusten im Schweiß, war der wichtigste Faktor für den Natriumabfall das Trinken über die Schweißrate hinaus (Montain, 2006). Salziger Schweiß verringerte die Menge an Überschuss, die nötig war, um das Natrium zu verdünnen, und die Kombination aus teilweiser Zufuhr und großem Salzverlust erklärte einige Fälle von Hyponatriämie mit Dehydratation.

Die hypovolämische Form

Die Übersicht von 2017 erinnert daran, dass nicht jeder Fall eine Gewichtszunahme zeigt. In einer tschechischen Studie bei Ultramarathons schien bei den meisten Athleten mit niedrigem Natrium das Volumen gemessen am Gewicht reduziert zu sein (Hew-Butler, 2017). In diesen Fällen tragen der Natriumverlust über den Schweiß und das durch das niedrige Volumen stimulierte Vasopressin bei. Der Schweiß schwankt stark: Bei spanischen Marathonläufern lag die Natriumkonzentration im Schweiß zwischen 7 und 95,5 mmol/L, und 1 von 5 Läufern hatte Schweiß mit mehr als 60 mmol/L (Lara, 2016).

Wer gefährdet ist

Der Konsens listet die wichtigsten Risikofaktoren auf: übermäßiges Trinken von Wasser, isotonischen Getränken oder anderen hypotonen Getränken; Gewichtszunahme während der Belastung; Aktivität von mehr als 4 Stunden; wenig Erfahrung oder unzureichende Vorbereitung auf den Wettkampf; langsames Tempo; hoher oder niedriger Body-Mass-Index; und leicht verfügbare Flüssigkeit, etwa Verpflegungsstellen alle paar Kilometer (Hew-Butler, 2015). Der wichtigste Einzelfaktor ist die anhaltende Flüssigkeitsaufnahme über die Verluste durch Schweiß, Atmung und Urin hinaus.

Das praktische Profil ist laut dem Dokument das der kleineren Person, die langsam läuft und mehr trinkt als sie. Die Inzidenz ist bei Frauen höher, aber der Unterschied zwischen den Geschlechtern verliert an Signifikanz, wenn man für Body-Mass-Index und Wettkampfzeit adjustiert (Hew-Butler, 2015). Die Übersicht von Knechtle nennt ebenfalls Frauen, langsame Teilnehmer und sehr lange Wettkämpfe als Gruppen mit höherem Risiko (Knechtle, 2019).

Schützt ein Sportgetränk?

Die Frage ist häufig, und die Antwort des Konsenses ist negativ. Alle Sportgetränke sind im Vergleich zum Plasma hypoton, mit etwa 10 bis 38 mmol/L Natrium, und der Flüssigkeitsüberschuss überwiegt jede schützende Wirkung des Natriums im Getränk (Hew-Butler, 2015). Die Leitlinie der Wilderness Medical Society stimmt zu: Salzige Lebensmittel und Natrium sollten bei langen und heißen Wettkämpfen verfügbar sein, aber die Strategie verhindert keine Hyponatriämie, wenn zu viel getrunken wird (Bennett, 2020).

Entzündungshemmer und andere Faktoren

Nichtsteroidale Entzündungshemmer wurden bereits als Risikofaktor genannt, vielleicht weil sie die Wirkung von Vasopressin in der Niere verstärken, aber die Daten sind widersprüchlich und der Konsens fordert mehr Studien (Hew-Butler, 2015).

Faktor	Warum er zählt	Quelle
Trinken über Durst und Verluste hinaus	Die Anhäufung von freiem Wasser verdünnt das Natrium	Hew-Butler, 2015
Gewichtszunahme während des Wettkampfs	Zeichen einer positiven Flüssigkeitsbilanz	Noakes, 2005
Wettkampf von mehr als 4 Stunden und langsames Tempo	Mehr Zeit und mehr Gelegenheiten zu trinken	Hew-Butler, 2015
Kleinerer Körper	Dasselbe Volumen verdünnt eine kleinere Körperwassermasse	Montain, 2006
Sehr salziger Schweiß	Verringert den Wasserüberschuss, der nötig ist, um das Natrium zu senken	Lara, 2016

Vor Ort erkennen: Hyponatriämie, Hitze oder etwas anderes

Der Konsens verlangt, dass jeder Athlet mit Anzeichen oder Symptomen, die zu einer akuten Hyponatriämie passen, auf diese Erkrankung untersucht wird (Hew-Butler, 2015). Die Leitlinie der Wilderness Medical Society ordnet die Anzeichen in zwei Listen. Bei der leichten Form erscheinen Schwäche, Unwohlsein, Müdigkeit, Reizbarkeit, Kopfschmerzen, ein Gefühl von Schwellung mit Gewichtszunahme, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel und wechselnde Diurese. Bei der schweren Form erscheinen Kollaps, Erbrechen, Verwirrtheit, Ataxie, normale Temperatur, Atemnot und schaumiges Sputum durch Lungenödem, Krampfanfall und Koma (Bennett, 2020).

Das Problem ist, dass sich viele dieser Anzeichen mit denen von Hitzeerschöpfung, Dehydratation und Hitzschlag überschneiden. Die Leitlinie markiert in der Tabelle selbst, welche Symptome mit welchem Krankheitsbild verwechselt werden, und erinnert daran, dass dieser Unterschied eine anerkannte Ursache für Verschlechterung und Tod ist (Bennett, 2020). Der Beitrag über das Spektrum der Hitzeerkrankung hilft, die hitzebedingten Krankheitsbilder zu wiederholen.

Die Hinweise, die trennen

Die Temperatur ist einer der nützlichsten Hinweise. Beim Hitzschlag steigt die Kerntemperatur über 40 °C mit Veränderung des Bewusstseinszustands; bei der schweren Hyponatriämie nennt die Leitlinie die normale Temperatur unter den Anzeichen (Bennett, 2020). Weitere Hinweise für eine Hyponatriämie sind Gewichtszunahme, geschwollene Hände und Füße, die Angabe von viel Wasser während des Rennens, die Ankunft nach vielen Stunden und eine Verschlechterung nach der Ankunft, wenn der Athlet weiter trinkt.

Die Hypothesen nebeneinanderzustellen vermeidet den gefährlichsten Fehler des Falls: die Behandlung als Dehydratation. Ein Marathon, ein milder Tag, eine langsame Läuferin, die an jeder Verpflegungsstelle getrunken hat und verwirrt mit normaler Temperatur ankam, verändern die Wahrscheinlichkeit vor dem Test zugunsten der Hyponatriämie vor jeder Untersuchung.

Die Natriummessung vor Ort

Der Konsens hält eine Natriumanalyse vor Ort mit einem tragbaren Gerät bei jedem großen Ausdauerwettkampf für ideal und empfiehlt, dass Teammitarbeiter und medizinische Leiter von Veranstaltungen hypertone Kochsalzlösung zur Hand haben (Hew-Butler, 2015). Bei kleinen, abgelegenen oder Wildnisveranstaltungen ist das nicht immer möglich, und die Behandlung stützt sich dann auf die klinische Untersuchung.

Hinweis	Für Hyponatriämie	Für Hitzschlag
Kerntemperatur	Normal	Über 40 °C
Gewicht	Gleich oder über dem üblichen	In der Regel Verlust
Flüssigkeitsaufnahme	Viel, an allen Verpflegungsstellen	Wechselnd
Zeitpunkt	Ende eines langen Rennens oder Stunden später	Während intensiver Anstrengung in der Hitze
Schwellung	Geschwollene Hände und Füße, enge Ringe	Wenig verbreitet
Atmung	Schaumiges Sputum bei Lungenödem	Tachypnoe

Quelle: Bennett, 2020 und Hew-Butler, 2015.

Behandlung vor Ort: was zu tun und was zu vermeiden ist

Der zentrale Grundsatz des Konsenses ist, dass die Schwere der Symptome und nicht der Natriumwert die Behandlung leiten soll (Hew-Butler, 2015). Eine Läuferin mit einem Natriumwert von 128 mmol/L und nur Unwohlsein und eine andere mit 131 mmol/L im Krampfanfall verlangen sehr unterschiedliche Vorgehensweisen. Der zweite Grundsatz ist, dass das Team hypotone und isotone Flüssigkeiten vermeiden soll, oral und intravenös, bis der Athlet zu urinieren beginnt.

Asymptomatische Form und leichte Form

Bei einer asymptomatischen Hyponatriämie, die bei einer Untersuchung gefunden wird, empfiehlt der Konsens, hypotone und isotone Flüssigkeiten bis zum Beginn der Diurese zu beschränken, damit sich der Athlet nicht zur symptomatischen Form entwickelt. Orale hypertone Kochsalzlösung ist eine sinnvolle Option, besonders wenn das Natrium unter 130 mmol/L liegt (Hew-Butler, 2015). Bevor der Athlet entlassen wird, muss das Team erklären, dass Kopfschmerzen, Erbrechen oder Verwirrtheit in den folgenden 24 Stunden eine Notfallversorgung erfordern, und ideal ist, dass er in Begleitung geht.

Bei der leichten Form akzeptiert der Konsens drei Wege: beobachten bis zur Diurese, orale hypertone Kochsalzlösung anbieten oder einen Bolus hypertone Kochsalzlösung intravenös geben (Hew-Butler, 2015). Als orale Option nennt das Dokument unter anderem 4 Brühwürfel, aufgelöst in einer halben Tasse, etwa 125 mL, heißem Wasser, oder 100 mL hypertone Kochsalzlösung mit 3 Gramm Natriumchlorid auf 100 mL. Die Leitlinie der Wilderness Medical Society bekräftigt die Flüssigkeitsbeschränkung bei der leichten Form (Bennett, 2020).

Die Betreuung derer, denen es besser geht, gehört ebenfalls zur Versorgung. Ein spezifisches Sicherheitsnetz mit den Symptomen, die eine sofortige Rückkehr erfordern, und der Angabe, wer beim Athleten bleibt, ist mehr wert als ein "Kommen Sie einfach wieder, wenn etwas ist". Auch die Zeit wirkt als Test: spontane Diurese und die Besserung der Symptome unter Beobachtung sind Zeichen dafür, dass das überschüssige Wasser ausgeschieden wird.

Schwere Form und Enzephalopathie

Bei Anzeichen einer Enzephalopathie wie Verwirrtheit, Krampfanfall, Koma oder anhaltendem Erbrechen empfiehlt der Konsens einen Bolus von 100 mL hypertoner Kochsalzlösung mit 3 Gramm Natriumchlorid pro 100 mL intravenös, der bei ausbleibender klinischer Besserung noch zweimal wiederholt werden kann, mit Abständen von etwa 10 Minuten (Hew-Butler, 2015). Jeder Bolus hebt das Natrium in der Regel um 2 bis 5 mmol/L. Die Übersichtsarbeit von 2017 beschreibt dasselbe Schema, alle 10 Minuten wiederholt bis zum Abklingen der neurologischen Zeichen, und berichtet von einem Athleten, der insgesamt 950 mL benötigte (Hew-Butler, 2017).

Der Konsens empfiehlt, bei Krampfanfall oder Koma den Bolus vor jeder Untersuchung zu geben, wenn das Natrium nicht sofort gemessen werden kann, und die empirische Behandlung zu rechtfertigen, wenn der klinische Verdacht stark ist und die lokale Analyse nicht verfügbar ist (Hew-Butler, 2015). Die Wilderness Medical Society stuft die empirische Behandlung in diesem Szenario als Empfehlung 2B ein (Bennett, 2020). Das Team sollte einen salinisierten venösen Zugang für den Transport aufrechterhalten und die Atemwege beobachten, weil Erbrechen und Krampfanfälle häufig sind.

Die Kochsalzlösung, die es verschlimmert

Der klassische Fehler ist, den verwirrten Athleten als dehydriert zu behandeln und Kochsalzlösung oder Ringer zu infundieren. Der Konsens rät bei belastungsassoziierter Hyponatriämie von isotonischen und hypotonen Lösungen ab, weil das erhöhte Vasopressin die Niere freies Wasser zurückhalten lässt und das Natrium noch weiter sinkt (Hew-Butler, 2015). Ausnahme ist der Athlet mit klaren Zeichen eines Volumenverlusts wie Hypotonie, bei dem eine Substitution nötig sein kann, vorzugsweise mit gemessenem Natrium und engmaschiger Überwachung.

Die Sorge vor dem osmotischen Demyelinisierungssyndrom, das bei chronischer Hyponatriämie häufig ist, ist hier viel geringer. Der Konsens stellt fest, dass diese Komplikation nicht berichtet wird, wenn hypertones Kochsalz bei akuter belastungsassoziierter Hyponatriämie verwendet wird (Hew-Butler, 2015). Der Unterschied liegt im Zeitverlauf: Das Gehirn des Athleten schwillt innerhalb von Stunden an und hat die Anpassungen, die eine schnelle Korrektur gefährlich machen, noch nicht vollzogen.

Situation	Der Konsens empfiehlt	Der Konsens rät ab
Veränderte Untersuchung, Athlet wohlauf	Flüssigkeit einschränken bis zum Wasserlassen; beraten und in Begleitung entlassen	Mehr Wasser oder Sportgetränk anbieten
Leichte Symptome	Beobachtung, orale hypertone Kochsalzlösung oder intravenöser Bolus	Routinemäßige Kochsalzlösung
Enzephalopathie	Bolus von 100 mL hypertoner Kochsalzlösung, bei Bedarf wiederholt, vor der Untersuchung, wenn keine Analyse verfügbar ist	Auf das Ergebnis warten, bevor behandelt wird
Transport	Salinisierter Zugang und Team mit Blick auf die Atemwege	Kontinuierliche Infusion isotonischer Flüssigkeit

Quelle: Hew-Butler, 2015 und Bennett, 2020.

Im Krankenhaus und bei der Rückkehr nach Hause

Der Athlet mit Enzephalopathie sollte nach der Erstbehandlung in eine Notaufnahme gebracht werden. Der Konsens beschreibt, dass das Krankenhaus das Natrium erneut misst, die neurologische Reaktion beurteilt und nach Lungen- und Hirnödem sucht, mit Bildgebung, wenn angezeigt (Hew-Butler, 2015). Wenn der Athlet beginnt, große Mengen zu urinieren, kann das Natrium schnell steigen, und das Team begleitet das Tempo der Korrektur.

Die Übersichtsarbeit von 2017 erinnert daran, dass belastungsassoziierte Hyponatriämie weiterhin vermeidbare Todesfälle verursacht, und der Konsens nennt die verzögerte Erkennung und die Infusion isotonischer Flüssigkeiten unter den zu vermeidenden Fehlern (Hew-Butler, 2017). Die Heuristik "erschöpfter Athlet ist dehydrierter Athlet" hilft in den meisten Sanitätszelten und schadet genau in dieser Gruppe.

Wieder trainieren und antreten

Die Konsensdokumente geben wenig Detail zur Rückkehr, und die Entscheidung ist meist individuell. Was die Quellen klarstellen, ist, dass jeder mit einem solchen Ereignis die Hydratationsstrategie überprüfen, den Plan in langen Trainingseinheiten testen und sich vor und nach dem Training wiegen sollte, um die eigene Schweißrate zu verstehen (Racinais, 2023). Eine gemeinsame Entscheidung von Athlet und Team, die die Distanz des Wettkampfs, das Klima und die bisherige Erfahrung berücksichtigt, ist meist nützlicher als feste Regeln.

Prävention: trinken nach Durst

Die wichtigste Präventionsempfehlung des Konsenses ist, nach Durst zu trinken. Das Dokument erinnert daran, dass Durst vor übermäßiger Flüssigkeitszufuhr schützt und dass ein Verlust von bis zu etwa 3 von 100 Teilen des Körpergewichts meist gut toleriert wird, ohne wesentliche Beeinträchtigung der Leistung bei den meisten Wettkämpfen (Hew-Butler, 2015). Ein Teil des bei einem langen Wettkampf verlorenen Gewichts stammt aus Glykogen und dem daran gebundenen Wasser, das während der Belastung freigesetzt wird (Hew-Butler, 2017).

Kenefick hat geprüft, wann welche Strategie sinnvoll ist. Nach Durst zu trinken funktioniert gut bei Aktivitäten von bis zu 1 Stunde bis 90 Minuten, bei kaltem bis mildem Klima oder bei geringer Intensität. Ein Trinkplan, berechnet aus der Schweißrate, ist sinnvoller bei Aktivitäten über 90 Minuten, bei Hitze, bei hoher Schweißrate oder wenn maximale Leistung das Ziel ist (Kenefick, 2018). In beiden Fällen gilt dieselbe Grenze: weniger trinken, als man verliert, und nie so viel, dass man an Gewicht zunimmt.

Gewicht, Urin und Durst

Der Konsens des Internationalen Olympischen Komitees für Wettkämpfe bei Hitze empfiehlt, dass der Athlet die eigene Reaktion mit der Methode Gewicht, Urin und Durst kennenlernt und die Hydratationsstrategie im Training testet, nicht am Wettkampftag (Racinais, 2023). Eine Gewichtsschwankung unter 1 bis 2 von 100 Teilen und heller Urin zeigen eine gute Hydratation an. Der Hyponatriämie-Konsens ergänzt: Gewicht gleich oder über dem Ausgangswert nach Stunden der Aktivität zeigt eine übermäßige Flüssigkeitszufuhr an (Hew-Butler, 2015).

Was die Veranstalter tun können

Auch die Veranstalter haben eine Rolle. Der Konsens empfiehlt, übermäßige Verpflegungsstellen bei langen Wettkämpfen zu vermeiden, Teilnehmer und Teams über die Risiken von zu viel Trinken aufzuklären und sicherzustellen, dass das medizinische Team vor Ort eine Natriumanalyse und hypertone Kochsalzlösung zur Verfügung hat (Hew-Butler, 2015). Die Leitlinie der Wilderness Medical Society ergänzt, dass in abgelegenen Gebieten der Ersatz dem verlorenen Gewicht und dem Durst folgen sollte, mit verfügbarem Salz bei langen Aktivitäten in der Hitze (Bennett, 2020).

Strategie	Wann sinnvoll	Quelle
Nach Durst trinken	Aktivitäten bis 90 Minuten, mildes Klima, geringe Intensität; wichtigste Präventionsregel	Kenefick, 2018
Individueller Trinkplan	Über 90 Minuten, Hitze, hohe Schweißrate, maximale Leistung	Kenefick, 2018
Vorher und nachher wiegen	Lange Trainingseinheiten, um die Schweißrate kennenzulernen	Racinais, 2023
Salz und salzige Lebensmittel	Lange Wettkämpfe in der Hitze, ohne die Kontrolle der Menge zu ersetzen	Bennett, 2020

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit echter klinischer Darstellung und bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen, und du schlägst die Diagnose vor, indem du den Code in der ICD-10 suchst. Eine belastungsassoziierte Hyponatriämie von einer Dehydratation, einem Hitzschlag oder einer Hypoglykämie zu unterscheiden, ist die Art von Denken, die man Hinweis für Hinweis trainiert. Der Beitrag über Synkopen in der Notaufnahme hilft, die harmlose von der schweren Ohnmacht zu unterscheiden.

Die Nutzungsgrenzen des Spiels sind auf der Seite Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn du zur Vermittlung klinischen Denkens forschst, erklärt die Seite für Researcher, wie du Kontakt aufnehmen kannst. Fachleute, die Fälle schreiben oder überprüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen.

Häufige Fragen

Ist Hyponatriämie beim Sport dasselbe wie Dehydratation?

Die meisten schweren Fälle verlaufen umgekehrt: Der Athlet hat zu viel getrunken und an Gewicht zugelegt oder gehalten (Noakes, 2005). Es gibt eine Form mit verringertem Volumen, die bei Ultramarathons häufiger vorkommt, aber der Mechanismus aller bekannten Todesfälle ist die übermäßige Flüssigkeitszufuhr (Hew-Butler, 2015).

Beugt ein Sportgetränk einer Hyponatriämie vor?

Alle Sportgetränke sind im Vergleich zum Plasma hypoton. In zu großer Menge verdünnen auch sie das Natrium, und der Konsens stellt fest, dass sie einer Hyponatriämie nicht vorbeugen, wenn der Athlet mehr trinkt, als er verliert (Hew-Butler, 2015).

Lösen Salzkapseln das Problem?

Salz kann bei langen Aktivitäten in der Hitze helfen, aber die Leitlinie der Wilderness Medical Society stellt fest, dass es einer Hyponatriämie bei übermäßigem Trinken nicht vorbeugt (Bennett, 2020). Der Schwerpunkt bleibt bei der Flüssigkeitsmenge.

Warum gibt das Team dem verwirrten Athleten keine physiologische Kochsalzlösung?

Bei der belastungsassoziierten Hyponatriämie bewirkt das erhöhte Vasopressin, dass die Niere freies Wasser zurückhält, und isotone Kochsalzlösung kann das Natrium noch weiter senken. Der Konsens rät in dieser Situation von isotonen und hypotonen Flüssigkeiten ab (Hew-Butler, 2015).

Passiert das nur beim Marathon?

Es gibt Fälle beim Triathlon, Ultramarathon, Schwimmen, Radfahren, Wandern, Militärtraining, Yoga in beheizten Räumen und sogar bei American-Football-Spielern nach dem Training (Hew-Butler, 2017).

Take-home messages

• Die belastungsassoziierte Hyponatriämie ist ein Natriumwert unter 135 mmol/L während oder bis zu 24 Stunden nach längerer körperlicher Aktivität.
• Der Hauptmechanismus ist das Trinken über den Verlust hinaus, mit erhöhtem Vasopressin, das die Wasserausscheidung verhindert.
• Gewichtszunahme oder Gewichtserhalt in einem langen Wettkampf ist ein Warnsignal.
• Die Symptome und nicht der Natriumwert bestimmen das Vorgehen.
• Bei Enzephalopathie empfiehlt der Konsens einen intravenösen Bolus hypertoner Kochsalzlösung, ohne auf die Laboruntersuchung zu warten, wenn diese fehlt.
• Physiologische Kochsalzlösung und Ringer-Lösung verschlechtern das Bild und sind kontraindiziert.
• Nach Durst zu trinken ist die wichtigste Strategie zur Vorbeugung.

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Referenzen

1. Hew-Butler T, Rosner MH, Fowkes-Godek S, et al. Statement of the Third International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference, Carlsbad, California, 2015. Clin J Sport Med. 2015;25(4):303-320. PMID 26102445. DOI 10.1097/JSM.0000000000000221.
2. Hew-Butler T, Loi V, Pani A, et al. Exercise-Associated Hyponatremia: 2017 Update. Front Med (Lausanne). 2017;4:21. PMID 28316971. DOI 10.3389/fmed.2017.00021.
3. Bennett BL, Hew-Butler T, Rosner MH, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Management of Exercise-Associated Hyponatremia: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 2020;31(1):50-62. PMID 32044213. DOI 10.1016/j.wem.2019.11.003.
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