Eine 61-jährige Frau kommt mit Enge in der Brust seit 40 Minuten, kaltem Schweiß und Übelkeit in die Notaufnahme. Das erste Elektrokardiogramm, sieben Minuten später durchgeführt, zeigt eine ST-Senkung in V1 bis V4 ohne klare ST-Hebung. Das hochsensitive Troponin ist noch in der Abnahme. Der diensthabende Arzt muss in wenigen Minuten entscheiden, ob er jetzt die Herzkatheterlabor alarmiert, auf das zweite Troponin wartet oder die Beschwerden als gewöhnlichen Brustschmerz behandelt.

Die europäische Leitlinie von 2023 zu akuten Koronarsyndromen wurde für genau solche Momente geschrieben (Byrne et al., 2023). Zum ersten Mal hat die Europäische Gesellschaft für Kardiologie den ST-Hebungsinfarkt und das akute Koronarsyndrom ohne ST-Hebung in einem einzigen Dokument zusammengeführt. Die Änderung geht über die Form hinaus: Der Text verlangt, dass der Kliniker das Syndrom als ein Spektrum begreift, mit einer Arbeitsdiagnose, die sich mit jeder Untersuchung ändern kann.

Dieser Text folgt der Logik der Leitlinie in der Reihenfolge, in der sie im Dienst geschieht: der Verdacht, das Elektrokardiogramm, das Troponin, die Zeit bis zur Reperfusion, die Wahl der invasiven Strategie und die Thrombozytenaggregationshemmer. Definition und Klassifikation des Infarkts bleiben dem Text zur fünften universellen Definition vorbehalten; hier liegt der Schwerpunkt auf dem Vorgehen.

Wichtigste Punkte

• Die ESC 2023 behandelt das akute Koronarsyndrom als ein einziges Spektrum, vom Krankheitsbild ohne ST-Hebung bis zum Infarkt mit ST-Hebung (Byrne et al., 2023).
• Das Elektrokardiogramm muss innerhalb von 10 Minuten nach dem ersten Kontakt durchgeführt und befundet werden, und ST-Hebungsäquivalente zählen wie eine ST-Hebung.
• Hochsensitives Troponin mit einem Algorithmus bei 0 h und 1 h (oder 0 h und 2 h) ist die empfohlene Methode, um den Infarkt ohne ST-Hebung zu bestätigen oder auszuschließen.
• Beim Infarkt mit ST-Hebung ist die primäre Angioplastie vorzuziehen, wenn sie innerhalb von 120 Minuten nach der Diagnose durchgeführt werden kann; dauert sie länger, kommt die Fibrinolyse innerhalb von 10 Minuten zum Einsatz.
• Beim Syndrom ohne ST-Hebung hängt die Dringlichkeit des Katheterismus vom Risiko ab: sofort bei sehr hohem Risiko und innerhalb von 24 Stunden bei hohem Risiko.
• Die routinemäßige Vorbehandlung mit einem P2Y12-Inhibitor entfällt, wenn ein Katheterismus innerhalb der ersten 24 Stunden geplant ist.
• Die standardmäßige duale Thrombozytenaggregationshemmung dauert 12 Monate, mit Optionen zur Verkürzung je nach Blutungsrisiko.

Übersicht

• Ein Spektrum statt zwei Krankheiten
• Das Elektrokardiogramm: Hebung, Äquivalente und Verschluss
• Hochsensitives Troponin und der 0-h/1-h-Algorithmus
• Reperfusion beim Infarkt mit ST-Hebung: Die Uhr entscheidet
• Syndrom ohne ST-Hebung: Das Risiko bestimmt den Zeitpunkt des Katheterismus
• Thrombozytenaggregationshemmung: Vorbehandlung und Wahl des P2Y12-Inhibitors
• Nach dem Eingriff: Dauer, Mehrgefäßerkrankung und besondere Fälle
• Wie NEXO hilft, dieses Vorgehen zu trainieren
• Häufige Fragen
• Take-home messages

Ein Spektrum statt zwei Krankheiten

Frühere ESC-Leitlinien trennten den Infarkt mit ST-Hebung und das Syndrom ohne ST-Hebung in verschiedene Dokumente, die in verschiedenen Jahren veröffentlicht wurden. In der Praxis kann derselbe Patient in Minuten von einer Gruppe in die andere wechseln, wenn das ST-Segment steigt oder wieder normal wird. Die Ausgabe von 2023 hat das anerkannt: Das akute Koronarsyndrom wird nun als ein Spektrum beschrieben, und die Empfehlungen wurden nach der jeweiligen Arbeitsdiagnose geordnet (Byrne et al., 2023).

Die Arbeitsdiagnose

Die Leitlinie verwendet den Begriff Arbeitsdiagnose eines Infarkts mit ST-Hebung oder eines Syndroms ohne ST-Hebung. Das Wort Arbeits- ist wichtig: Es ist eine Hypothese, die die erste Stunde leitet und überprüft werden muss, sobald Troponin, Echokardiogramm und Katheterismus vorliegen. Eine Übersichtsarbeit im Lancet beschreibt dasselbe Vorgehen und erinnert daran, dass ein Teil der Infarkte eine andere Ursache als die Plaque-Ruptur hat, etwa die spontane Koronardissektion oder den Infarkt ohne obstruktive Koronarerkrankung, der bei Frauen häufiger ist (Bergmark et al., 2022). Diese bei Frauen häufigeren Ursachen wie MINOCA, Dissektion und Takotsubo ändern das Vorgehen nach dem Katheterismus und erinnern daran, dass die Arbeitsdiagnose vorläufig ist.

Symptome ohne Etiketten

Die Leitlinie verlangt, den Schmerz als kardial, möglicherweise kardial oder wahrscheinlich nicht kardial zu beschreiben, und empfiehlt, den Begriff atypisch aufzugeben. Luftnot, epigastrischer Schmerz und Schmerz im Arm oder Kiefer zählen als Äquivalente des Brustschmerzes. Der Text über die Etiketten typisch und atypisch beim Infarkt bei Frauen zeigt, wie dieser Wortwechsel Verzögerungen verringert.

Das Elektrokardiogramm: Hebung, Äquivalente und Verschluss

Das 12-Kanal-EKG muss innerhalb von 10 Minuten nach dem ersten Arztkontakt erstellt und interpretiert werden (Byrne et al., 2023). Es teilt die Patienten in zwei Wege: Verdacht auf akuten Koronarverschluss, der eine sofortige Reperfusion erfordert, und Syndrom ohne ST-Hebung, das eine Risikostratifizierung erfordert.

Äquivalente der ST-Hebung

Die Leitlinie erkennt an, dass einige Verschlüsse ohne die klassische ST-Hebung auftreten. Linksschenkelblock, Rechtsschenkelblock oder Schrittmacherrhythmus verhindern die Beurteilung des ST-Segments; in diesen Fällen erfordern Symptome, die stark auf eine laufende Ischämie hindeuten, dieselbe Behandlung wie bei ST-Hebung, auch wenn der Block alt ist. ST-Senkung von V1 bis V3 deutet auf einen Hinterwandinfarkt hin, und ST-Hebung in aVR mit diffuser ST-Senkung deutet auf eine Hauptstamm- oder Mehrgefäßerkrankung hin. Muster wie das de-Winter-Muster, mit aufsteigender ST-Senkung am J-Punkt gefolgt von einer hohen, symmetrischen T-Welle in den Brustwandableitungen, weisen auf einen Verschluss des Ramus interventricularis anterior hin und erfordern eine dringende Katheterisierung (Asatryan et al., 2019).

Die Idee des Infarkts durch Verschluss

Eine Gruppe von Notfallmedizinern und Kardiologen schlägt vor, weiterzugehen: den Infarkt nach dem Vorliegen eines Koronarverschlusses zu klassifizieren und weniger nach der ST-Hebung. Laut dieser Übersichtsarbeit hat etwa ein Viertel der als ohne ST-Hebung bezeichneten Infarkte eine verschlossene Arterie, erhält später eine Reperfusion und weist eine höhere Sterblichkeit auf (McLaren et al., 2024). Die Autoren nennen Zeichen wie hyperakute T-Wellen, die maximale ST-Senkung von V1 bis V4 beim Hinterwandinfarkt und das Muster der südafrikanischen Flagge beim Verschluss des ersten Diagonalasts. Ein Modell des maschinellen Lernens, getestet an 3287 Patienten einer externen Validierung, erhöhte die Sensitivität für die Erkennung eines Verschlusses um etwa 28 Punkte im Vergleich zu den klassischen Kriterien (Al-Zaiti et al., 2023). Die ESC 2023 arbeitet noch mit der ST-Hebung und ihren Äquivalenten, doch das Konzept des Verschlusses erscheint im Text als der eigentliche Grund für die sofortige Behandlung.

Hochsensitives Troponin und der 0-h/1-h-Algorithmus

Bei Verdacht auf ein Syndrom ohne ST-Hebung empfiehlt die Leitlinie hochsensitives Troponin mit Ergebnis innerhalb von 60 Minuten nach der Abnahme sowie einen Algorithmus mit seriellen Messungen nach 0 h und 1 h oder nach 0 h und 2 h, um den Infarkt zu bestätigen oder auszuschließen (Klasse I, Evidenzgrad B). Die Grenzwerte jedes Algorithmus hängen vom verwendeten Test ab, und der 0-h/1-h-Algorithmus wird als die beste Option beschrieben (Byrne et al., 2023).

Drei Zonen

Der Algorithmus teilt die Patienten in drei Gruppen ein: Ausschluss, Bestätigung und Beobachtung. Wer in die Beobachtungszone fällt, benötigt ein drittes Troponin nach 3 Stunden, mit oder ohne Echokardiogramm, sowie eine erneute Beurteilung des klinischen Risikos. Die brasilianische Leitlinie von 2021 folgt derselben Logik serieller Messungen und betont, dass das Troponin zusammen mit der Klinik und dem Elektrokardiogramm zu beurteilen ist (Nicolau et al., 2021).

Troponin und Scores zusammen

Troponin misst eine Schädigung des Myokards, und eine Schädigung tritt auch bei Sepsis, Lungenembolie, Niereninsuffizienz und Myokarditis auf. Deshalb muss der Algorithmus mit der Anamnese, der Untersuchung und dem Elektrokardiogramm verknüpft werden. Wer einen unklaren Brustschmerz behandelt, kann diese Beurteilung mit dem HEART-Score und dem seriellen Troponin kombinieren und an die klinische Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie denken, wenn die Atemnot das Bild bestimmt.

Reperfusion beim Infarkt mit ST-Hebung: die Uhr entscheidet

Bei der Arbeitsdiagnose Infarkt mit ST-Hebung und Symptomen seit bis zu 12 Stunden wird eine Reperfusion empfohlen. Die primäre Angioplastie wird der Fibrinolyse vorgezogen, wenn die voraussichtliche Zeit von der Diagnose bis zur Intervention weniger als 120 Minuten beträgt (Klasse I, Evidenzgrad A). Die Ziele sind, den Führungsdraht in weniger als 60 Minuten zu platzieren, wenn der Patient bereits in einem Zentrum mit Herzkatheterlabor ist, und in weniger als 90 Minuten, wenn er verlegt werden muss (Byrne et al., 2023).

Die ersten Minuten

Während die Reperfusion organisiert wird, behandelt die Leitlinie das Grundlegende mit klaren Empfehlungen. Sauerstoff wird empfohlen, wenn die Sättigung unter 90 liegt (Klasse I), und routinemäßiger Sauerstoff bei Patienten mit höherer Sättigung erhielt Klasse III, Evidenzgrad A. Intravenöse Opioide können den Schmerz lindern (Klasse IIa), mit dem Vorbehalt, dass sie die Resorption oraler Thrombozytenaggregationshemmer verzögern. Ein intravenöser Betablocker, vorzugsweise Metoprolol, sollte bei der Ankunft von Patienten, die zur primären Angioplastie gehen, erwogen werden, sofern keine Zeichen einer akuten Herzinsuffizienz vorliegen und der systolische Druck über 120 mmHg liegt (Klasse IIa, Evidenzgrad A) (Byrne et al., 2023).

Auch die Logistik wurde zur Empfehlung. Regionale Reperfusionsnetzwerke, Zentren mit rund um die Uhr betriebener Herzkatheterlabor-Einheit und die direkte Verlegung in den Katheterisierungsraum, ohne über die Notaufnahme oder die Koronareinheit zu gehen, erhielten Klasse I. Das präklinische Rettungsteam soll den Patienten mit Verdacht auf ST-Hebungsinfarkt direkt in ein Zentrum mit Angioplastie bringen, ohne Zwischenstopp in Krankenhäusern, die den Eingriff nicht anbieten.

Wann die Fibrinolyse ins Spiel kommt

Ist eine Angioplastie innerhalb von 120 Minuten nicht machbar, wird die Fibrinolyse innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn empfohlen, mit einem Ziel von 10 Minuten bis zum Bolus des Thrombolytikums. Danach geht der Patient in ein Zentrum mit Herzkatheterlabor-Einheit: Katheterisierung zwischen 2 und 24 Stunden, wenn die Fibrinolyse gewirkt hat, und Rettungsangioplastie, wenn sich das ST innerhalb von 60 bis 90 Minuten um weniger als die Hälfte zurückbildet oder eine Instabilität auftritt. Eine Netzwerk-Metaanalyse von 31 Studien zeigte die primäre Angioplastie mit der niedrigsten Sterblichkeit, Odds Ratio 0,73 gegenüber alleiniger Fibrinolyse, gefolgt von der pharmakoinvasiven Strategie mit Odds Ratio 0,79 (Fazel et al., 2020).

Die Realität jedes Landes

An vielen Orten ist die Herzkatheterlabor-Einheit weit entfernt. Ein Register aus Mexiko-Stadt mit 579 Patienten verglich die pharmakoinvasive Strategie mit der primären Angioplastie und fand einen ähnlichen zusammengesetzten Endpunkt, mit Hazard Ratio 0,76 und einem Konfidenzintervall, das die Einheit einschloss, sowie ähnliche schwere Blutungen (Araiza-Garaygordobil et al., 2021). Die Botschaft der Leitlinie lautet: regionale Netzwerke organisieren, den Patienten direkt in den Herzkatheterraum bringen und die Fibrinolyse ohne Zögern einsetzen, wenn die Angioplastie zu lange dauern wird.

Späte Vorstellung

Zwischen 12 und 48 Stunden nach Symptombeginn sollte eine routinemäßige primäre Angioplastie erwogen werden (Klasse IIa). Nach 12 Stunden wird sie empfohlen, wenn anhaltende Symptome, hämodynamische Instabilität oder eine schwere Arrhythmie vorliegen (Byrne et al., 2023).

Syndrom ohne ST-Hebung: das Risiko bestimmt den Zeitpunkt der Katheterisierung

Bei Patienten mit der Arbeitsdiagnose eines Syndroms ohne ST-Hebung empfiehlt die Leitlinie eine invasive Strategie während des Krankenhausaufenthalts, wobei der Zeitpunkt durch das Risiko bestimmt wird (Byrne et al., 2023).

Sehr hohes Risiko: sofortige Katheterisierung

Die sofortige Katheterisierung wird empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad C), wenn mindestens eines dieser Kriterien vorliegt: hämodynamische Instabilität oder kardiogener Schock, wiederkehrender oder trotz Behandlung refraktärer Schmerz, lebensbedrohliche Arrhythmie während des Krankenhausaufenthalts, mechanische Komplikation des Infarkts, durch die Ischämie bedingte akute Herzinsuffizienz oder wiederkehrende dynamische Veränderungen von ST-Strecke oder T-Welle, insbesondere intermittierende ST-Hebung. In der Praxis werden diese Patienten behandelt, als hätten sie eine ST-Hebung.

Hohes Risiko: innerhalb von 24 Stunden

Die invasive Strategie innerhalb von 24 Stunden sollte erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad A), wenn ein durch den Troponin-Algorithmus bestätigter Infarkt, dynamische Veränderungen von ST-Strecke oder T-Welle, eine vorübergehende ST-Hebung oder ein GRACE-Score über 140 vorliegen. In der Ausgabe von 2020 hatte diese Empfehlung Klasse I; die Änderung zu IIa spiegelt Studien und Metaanalysen wider, in denen der Nutzen der frühen gegenüber der späten Katheterisierung vor allem bei Patienten mit höherem Risiko auftrat.

Geringeres Risiko: selektive Strategie

Bei Patienten mit normalem Troponin und geringem Verdacht akzeptiert die Leitlinie eine selektive Strategie, mit nicht invasivem Test oder koronarer Angio-Computertomographie, bevor über die Katheterisierung entschieden wird. Diese Wahl erspart Eingriffe bei Patienten mit geringer Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven Erkrankung, erfordert aber eine Nachbeobachtung: wiederkehrender Schmerz, bei einer neuen Messung ansteigendes Troponin oder eine dynamische ST-Veränderung nehmen den Patienten sofort aus dieser Gruppe heraus. Die brasilianische Leitlinie von 2021 folgt einem ähnlichen Weg, mit Risikostratifizierung anhand von Scores und gemeinsamer Entscheidung mit dem Patienten (Nicolau et al., 2021).

Tabelle: von der Arbeitsdiagnose zum Vorgehen

Situation	Vorgehen nach ESC 2023	Klasse
STEMI oder gleichwertig, Angioplastie innerhalb von 120 Minuten möglich	Primäre Angioplastie	I
STEMI oder gleichwertig, Angioplastie innerhalb von 120 Minuten nicht durchführbar	Fibrinolyse innerhalb von 12 Stunden, danach Verlegung	I
Fibrinolyse fehlgeschlagen	Rescue-Angioplastie	I
NSTEMI, sehr hohes Risiko	Sofortige Katheterisierung	I
NSTEMI, hohes Risiko	Katheterisierung innerhalb von 24 Stunden	IIa
NSTEMI, geringeres Risiko	Selektive Strategie	Nach Beurteilung
Vorbehandlung mit P2Y12 ohne Anatomie, Katheterisierung in weniger als 24 Stunden	Als Routine vermeiden	III

Quellen der Tabelle: Byrne et al., 2023 und Fazel et al., 2020.

Thrombozytenaggregationshemmung: Vorbehandlung und Wahl des P2Y12-Inhibitors

Die duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure und einem potenten P2Y12-Inhibitor, Prasugrel oder Ticagrelor, ist die Standardstrategie. Clopidogrel bleibt für Fälle, in denen die potenten Wirkstoffe kontraindiziert oder nicht verfügbar sind, für Patienten mit hohem Blutungsrisiko und als Option für ältere Patienten (Byrne et al., 2023).

Prasugrel vor Ticagrelor

Für Patienten, die zur Angioplastie gehen, sollte Prasugrel gegenüber Ticagrelor bevorzugt werden (Klasse IIa). Die Leitlinie stützt sich auf die Studie ISAR-REACT 5, in der die Strategie mit Prasugrel den kombinierten Endpunkt aus Tod, Infarkt oder Schlaganfall senkte, ohne die Blutung zu erhöhen, mit der Einschränkung, dass es eine offene Studie war.

Das Ende der routinemäßigen Vorbehandlung

Vorbehandlung bedeutet, den P2Y12-Inhibitor zu geben, bevor die koronare Anatomie bekannt ist. Beim NSTEMI mit geplanter Katheterisierung in weniger als 24 Stunden wird die routinemäßige Vorbehandlung nicht mehr empfohlen (Klasse III). Laut der Zusammenfassung der Leitlinie zeigte die Studie ACCOAST mehr Blutungen ohne ischämischen Nutzen durch vorgezogenes Prasugrel, und DUBIUS wurde wegen Aussichtslosigkeit abgebrochen. Wenn die Katheterisierung erst nach mehr als 24 Stunden erfolgt, kann die Vorbehandlung je nach Blutungsrisiko erwogen werden; beim STEMI mit Überweisung zur primären Angioplastie kann sie ebenfalls erwogen werden (Klasse IIb).

Nach dem Eingriff: Dauer, Mehrgefäßerkrankung und besondere Fälle

Die duale Thrombozytenaggregationshemmung bleibt standardmäßig für 12 Monate empfohlen. Die große Änderung von 2023 liegt in den Alternativen: Für Patienten ohne Ereignisse nach 3 bis 6 Monaten, deren ischämisches Risiko nicht mehr hoch ist, sollte die Monotherapie, vorzugsweise mit dem P2Y12-Inhibitor, erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad A). Bei hohem Blutungsrisiko kann die Monotherapie nach 1 Monat erwogen werden (Klasse IIb). Die Deeskalation in den ersten 30 Tagen nach dem Ereignis erhielt Klasse III (Byrne et al., 2023).

Was die Monotherapie stützt

Eine Metaanalyse mit individuellen Daten aus sechs Studien und 24096 Patienten verglich die Monotherapie mit einem P2Y12-Inhibitor und die duale Thrombozytenaggregationshemmung nach der Angioplastie. Der ischämische Endpunkt war ähnlich, mit einer Hazard Ratio von 0,93, und die Blutung halbierte sich, mit einer Hazard Ratio von 0,49 (Valgimigli et al., 2021).

Patienten mit hohem Blutungsrisiko

Das Konsortium, das das Konzept standardisiert hat, definiert hohes Blutungsrisiko als Risiko einer schweren Blutung von mindestens 4 von 100 in einem Jahr oder einer intrakraniellen Blutung von mindestens 1 von 100 in einem Jahr, mit Haupt- und Nebenkriterien (Urban et al., 2019). Das hohe Alter war das häufigste Kriterium in den Studien, aus denen die Definition hervorging.

Mehrgefäßerkrankung

Beim STEMI mit hämodynamischer Stabilität wird die vollständige Revaskularisierung empfohlen, im selben Eingriff oder innerhalb von 45 Tagen, wobei die Entscheidung über die nicht verantwortlichen Läsionen auf der angiographischen Schwere beruht. Beim kardiogenen Schock bleibt die Angioplastie zunächst auf die verantwortliche Arterie beschränkt, und die übrigen können in Etappen behandelt werden (Klasse IIa) (Byrne et al., 2023).

Herzstillstand, Krebs und gebrechliche ältere Menschen

Die Leitlinie enthält neue Abschnitte. Nach einem außerklinischen Herzstillstand mit wiederhergestelltem Kreislauf, Stabilität und fehlender persistierender ST-Hebung wird die sofortige routinemäßige Katheterisierung nicht mehr empfohlen. Die Beurteilung der neurologischen Prognose sollte bei allen überlebenden komatösen Patienten mindestens 72 Stunden warten, und der Transport in ein Referenzzentrum für Herzstillstand sollte erwogen werden. Wenn der Herzstillstand eine andere Ursache hat, etwa Hypoxie, ändert sich die Logik, wie der Text über Reanimation beim Ertrinken zeigt. Bei Patienten mit Krebs und Hochrisikosyndrom wird die invasive Strategie empfohlen, wenn die Lebenserwartung mindestens 6 Monate beträgt. Bei gebrechlichen älteren Menschen verlangt die Leitlinie einen ganzheitlichen Ansatz, der Risiken und Nutzen jeder Behandlung abwägt. Die Intensivierung der Cholesterinmedikation beginnt bereits während des Krankenhausaufenthalts. Dieser Blick für den Kontext ist derselbe, der trainiert wird, wenn man die schweren Ursachen früh in die Differenzialdiagnose aufnimmt.

Zurück zum Dienst

Im Eröffnungsfall wirft die ST-Senkung in V1 bis V4 bei anhaltendem Schmerz die Hypothese eines posterioren Infarkts durch Verschluss auf. Die Ableitungen V7 bis V9 und eine Echokardiografie am Krankenbett helfen, aber der anhaltende Schmerz reicht bereits, um die Patientin in die Gruppe mit sehr hohem Risiko einzuordnen, mit sofortiger Katheterisierung und ohne routinemäßige Vorbehandlung vor der Anatomie. Die Synkope kardialer Ursache und die Hyperkaliämie im EKG sind weitere Szenarien, in denen das EKG-Tracing das Tempo bestimmt.

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Häufige Fragen

Warum hat die ESC den Infarkt mit und ohne ST-Hebung in einer einzigen Leitlinie zusammengefasst?

Weil derselbe Patient zwischen beiden Bildern wechselt und die ersten Entscheidungen von der jeweiligen Arbeitsdiagnose abhängen (Byrne et al., 2023). Das einheitliche Dokument ordnet das Vorgehen als Spektrum.

Schließt ein alter Schenkelblock einen Infarkt mit ST-Hebung aus?

Die Leitlinie verlangt, den Linksschenkelblock, den Rechtsschenkelblock oder den Schrittmacherrhythmus wie eine ST-Hebung zu behandeln, wenn die Symptome eine laufende Ischämie nahelegen, sei der Block neu oder alt (Byrne et al., 2023).

Wie lange kann ich auf die Angioplastie warten, bevor ich thrombolysiere?

Die Grenze sind 120 Minuten von der Diagnose bis zur Intervention. Ist diese Zeit nicht möglich, muss die Fibrinolyse innerhalb von 10 Minuten erfolgen, gefolgt von der Verlegung in ein Zentrum mit Herzkatheterlabor (Byrne et al., 2023).

Braucht jeder Infarkt ohne ST-Hebung eine Katheterisierung innerhalb von 24 Stunden?

Die Frist von 24 Stunden gilt für das hohe Risiko und hat Klasse IIa. Das sehr hohe Risiko verlangt eine sofortige Katheterisierung, und das geringere Risiko kann einer selektiven Strategie folgen (Byrne et al., 2023).

Soll ich den P2Y12-Inhibitor in der Notaufnahme geben?

Beim Infarkt ohne ST-Hebung mit geplanter Katheterisierung in weniger als 24 Stunden erhielt die routinemäßige Vorbehandlung Klasse III. Beim Infarkt mit ST-Hebung, der zur primären Angioplastie überwiesen wird, kann sie erwogen werden (Byrne et al., 2023).

Lässt sich die duale Thrombozytenaggregationshemmung verkürzen?

Ja, bei ausgewählten Patienten. Nach 3 bis 6 Monaten ohne Ereignisse sollte die Monotherapie erwogen werden, und die Metaanalyse individueller Daten zeigte halb so viele Blutungen bei ähnlichem ischämischem Schutz (Valgimigli et al., 2021).

Take-home messages

• Das akute Koronarsyndrom ist ein Spektrum, und die Arbeitsdiagnose ändert sich mit jeder Untersuchung.
• Elektrokardiogramm innerhalb von 10 Minuten, mit Aufmerksamkeit für ST-Hebungs-Äquivalente und den Gedanken an einen Verschluss.
• Hochsensitives Troponin zu 0 h und 1 h, gelesen zusammen mit der Klinik.
• Bei ST-Hebung Angioplastie innerhalb von 120 Minuten oder Fibrinolyse ohne Verzögerung.
• Beim Syndrom ohne ST-Hebung bestimmt das Risiko den Zeitpunkt der Katheterisierung: sofort, innerhalb von 24 Stunden oder selektiv.
• Die Vorbehandlung mit einem P2Y12-Inhibitor ist vor der Anatomie keine Routine mehr.
• Duale Thrombozytenaggregationshemmung über 12 Monate als Standard, mit geplanten Ausstiegen nach Blutungsrisiko.

Milestone inventory

• 2019: Ein akademisches Konsortium standardisiert die Definition des hohen Blutungsrisikos bei der Angioplastie.
• 2021: Eine Metaanalyse individueller Patientendaten stützt die Monotherapie mit einem P2Y12-Inhibitor nach kurzer dualer Antiplättchentherapie.
• 2023: Die ESC veröffentlicht die erste einheitliche Leitlinie für das gesamte Spektrum des akuten Koronarsyndroms.
• 2024: Ein Review schlägt vor, das Paradigma vom STEMI zum Infarkt durch Okklusion zu wechseln.

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Referenzen

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. PMID 37622654. DOI 10.1093/eurheartj/ehad191. Gelesen als vollständiges PDF der Herausgeberversion im Repository ORBi.
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