Ожоги и дым: дыхательные пути, CO и цианид

Мужчину пятидесяти лет выносят из горящей квартиры после нескольких минут в закрытой комнате, полной дыма. У него ожоги на руках, сажа на лице и слегка осипший голос. При поступлении в приёмное отделение он сонлив, у него низкое давление, а пульсоксиметр показывает отличную сатурацию. Бригада сосредоточивается на ожогах, которые являются наиболее заметной находкой. Сцена вымышленная и написана для обучения. В этом тексте она используется как сценарий клинического рассуждения: почему у пострадавшего на пожаре в закрытом помещении три проблемы одновременно, почему нормальная сатурация может вводить в заблуждение и как видимый ожог может скрывать то, что убивает первым.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, до шести последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Текст не претендует быть протоколом. Помощь обожжённым и при отравлении дымом следует руководствам и порядкам каждого учреждения, а тактика зависит от местных ресурсов. Интерес здесь в рассуждении: как упорядочить гипотезы у пострадавшего на пожаре, какие признаки указывают на угарный газ и цианид и как не дать броской находке закрыть случай. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете этот ход: самая заметная подсказка не всегда самая важная.

Главные пункты

• У пострадавшего на пожаре в закрытом помещении могут одновременно быть термическое поражение дыхательных путей, отравление угарным газом и отравление цианидом, помимо ожогов кожи.
• Такие признаки, как сажа на лице, осипший голос, обожжённые волосы и кашель с тёмной мокротой, требуют оценки дыхательных путей сразу при поступлении, потому что отёк может усилиться в последующие часы.
• Обычный пульсоксиметр завышает реальную сатурацию при отравлении угарным газом, и подтверждение зависит от измерения карбоксигемоглобина.
• Пожар в закрытом помещении, нарушение сознания, необъяснимо низкое давление и повышенный лактат указывают на отравление цианидом.
• Видимый ожог привлекает внимание, но угрожает жизни в первые часы обычно состояние дыхательных путей и отравление.

Почему пострадавший на пожаре — это сценарий клинического рассуждения

Anseeuw и соавторы в консенсусе европейских специалистов описывают вдыхание дыма как частую причину отравления цианидом при пожарах, способную вызывать поражение и смерть, и подчёркивают, что диагностика остаётся трудной (Anseeuw и соавторы, 2013). Hampson и соавторы в практических рекомендациях по угарному газу описывают это отравление как частое и связанное со значимой заболеваемостью и смертностью (Hampson и соавторы, 2012).

Для клинического рассуждения пострадавший на пожаре — пример пациента с несколькими болезнями одновременно, у каждой из которых признаки перекрываются. Сонливость может быть от угарного газа, от цианида, от гипоксии из-за обструкции дыхательных путей, от травмы черепа при бегстве или от алкоголя. Низкое давление может быть от цианида, от потери жидкости из-за ожога или от кровотечения. Задача — не выбрать объяснение слишком рано, когда несколько могут присутствовать вместе.

Руководства для разных условий

International Society for Burn Injury опубликовала руководства по помощи обожжённым, рассчитанные как на учреждения с малыми ресурсами, так и на хорошо оснащённые, с рекомендациями, основанными на доказательствах и мнении специалистов (ISBI, 2016). Такая забота о разных условиях полезна для рассуждения: один и тот же пострадавший может попасть в ожоговый центр или в небольшую больницу, и последовательность приоритетов должна работать в обоих местах.

Другие пострадавшие как подсказка

Когда несколько человек выходят из одного пожара, вся группа становится источником информации. Если у других пострадавших из той же комнаты есть головная боль, спутанность сознания или рвота, вероятность отравления газами возрастает для всех. Если пострадавший с небольшими ожогами гораздо более сонлив, чем остальные, стоит спросить, не был ли он дольше подвержен воздействию, не ударился ли головой при бегстве или не употреблял ли алкоголь или лекарства раньше. Сравнивать пациентов между собой — простой способ оценить тяжесть каждого.

Это сравнение также помогает распределять ресурсы. При пожарах с множеством пострадавших команда должна решить, кому уделить внимание в первую очередь. Обширный ожог привлекает внимание, но молчаливый, сонливый пострадавший без видимых ожогов может быть в более тяжёлом состоянии. Сортировка, при которой спрашивают о сознании, дыхании и давлении, а не только о площади поражения, защищает такого пациента.

Что рассказывает место происшествия

История пожара — часть осмотра. Закрытое или открытое помещение, время воздействия, горевшие материалы, взрыв или падение при бегстве и другие пострадавшие с похожими симптомами меняют вероятность каждой гипотезы. Тот, кто доставляет пациента, будь то спасательная команда или родственник, обычно располагает сведениями, которых потом уже не будет. Ранний расспрос и запись помогают всему последующему оказанию помощи.

Три проблемы одновременно

Таблица ниже в учебных целях упорядочивает основные проблемы пострадавшего при пожаре в закрытом помещении. Она упрощает сложную область и должна читаться вместе с источниками, указанными в тексте.

Проблема	На что указывает	Что помогает подтвердить или отслеживать
Поражение дыхательных путей	Сажа на лице, осиплый голос, обожжённые волоски в носу, стридор	Прямая оценка дыхательных путей, повторные наблюдения
Угарный газ	Головная боль, спутанность сознания, тошнота, несколько пострадавших в одном месте	Определение карбоксигемоглобина в газовом анализе крови
Цианид	Закрытое помещение, изменённое сознание, необъяснимо низкое давление	Повышенный лактат, ацидоз, клиническая динамика
Ожог кожи	Видимые поражения, боль, различная площадь	Оценка площади ожоговой поверхности тела
Сопутствующая травма	Падение, взрыв, бегство через окно	Полный осмотр, визуализация по показаниям

Порядок приоритетов

Порядок напоминает любой приём при травме: дыхательные пути, дыхание, кровообращение, неврологический статус и осмотр. У пострадавшего при пожаре каждый этап имеет особенность. Дыхательные пути могут ухудшиться в последующие часы. Дыхание может быть нарушено токсичными газами, которых не показывает пульсоксиметр. Кровообращение может упасть из-за цианида или потери жидкости. Неврологический статус может отражать отравление, гипоксию или травму. А осмотр выявляет площадь ожогов, которая определяет восполнение жидкости.

Думать сообща

На практике эти этапы идут почти одновременно, а команды делят задачи. Риск в том, что каждый смотрит только на свою часть. Короткая пауза, чтобы собрать сведения и спросить, объясняются ли все находки текущими гипотезами, помогает увидеть, что осталось за рамками. В посте о диагностической паузе обсуждается, как встроить этот момент в повседневную работу.

Дыхательные пути: решать рано

Термическое и химическое поражение верхних дыхательных путей вызывает отёк, который может нарастать в последующие после пожара часы. Рекомендации International Society for Burn Injury напоминают, что отёк продолжает формироваться много часов, что отсрочка вмешательства несёт риск более поздней обструкции и что поздняя интубация может быть опасной из-за отёка глотки (ISBI, 2016). Пациент, который поступает говорящим, лишь с осипшим голосом, через несколько часов может испытывать затруднение дыхания, когда интубация становится гораздо сложнее. Поэтому решение о дыхательных путях обычно принимают рано, опираясь на признаки и динамику, а не только на состояние в данный момент.

Признаки, требующие внимания

Некоторые признаки усиливают тревогу за дыхательные пути:

• сажа на лице, во рту или в носу;
• обожжённые волоски в носу или брови;
• осиплый голос или изменение голоса;
• кашель с тёмной мокротой;
• стридор или затруднение дыхания;
• обширные ожоги лица и шеи.

Каждый из этих признаков по отдельности мало влияет на тактику. Вместе, в сочетании с историей воздействия в закрытом помещении, они меняют вероятность значимого поражения и оправдывают оценку тем, кто имеет опыт с трудными дыхательными путями.

Рассуждение о времени

Дыхательные пути — хороший пример прогностического рассуждения. Вопрос перестаёт быть только «как сейчас?» и включает «как будет через несколько часов и где пациент будет, когда это произойдёт?». У пациента, которого предстоит перевозить на большое расстояние или который окажется в месте с малыми ресурсами, порог отличается от того, кто находится в референсном центре. В посте о прогностическом рассуждении эта идея разбирается подробнее.

Угарный газ: когда оксиметрия обманывает

Угарный газ связывается с гемоглобином и снижает способность крови переносить кислород. Проблема для рассуждения в том, что обычный пульсоксиметр не отличает гемоглобин, связанный с кислородом, от гемоглобина, связанного с угарным газом. Bozeman и коллеги показали, что пульсоксиметрия оставалась высокой даже тогда, когда реальное насыщение кислородом падало с ростом карбоксигемоглобина, и заключили, что при подозрении на отравление оксиметрию следует считать ненадёжной до измерения карбоксигемоглобина (Bozeman и коллеги, 1997).

У пациента в сцене отличное насыщение по оксиметру, и он сонлив. Такое сочетание, вместо того чтобы успокоить, должно насторожить.

Симптомы отравления угарным газом тоже мало специфичны. Головная боль, тошнота, головокружение, усталость и спутанность сознания встречаются при многих других состояниях, а описанная в учебниках вишнёво-красная кожа на практике редка (Hampson и коллеги, 2012). Поэтому подозрение рождается скорее из истории воздействия, чем из осмотра. Каждой жертве дыма в закрытом помещении стоит задать этот вопрос, даже когда человек выглядит хорошо и нормально разговаривает при поступлении. Простой вопрос, заданный рано, может изменить всё дальнейшее ведение.

Неинвазивные приборы

Существуют наручные приборы, которые пытаются измерить карбоксигемоглобин без забора крови. Touger и коллеги сравнили один из таких приборов с лабораторным измерением и обнаружили, что он правильно выявил 11 из 23 пациентов с повышенным уровнем, и заключили, что такое измерение не может заменить лабораторное (Touger и коллеги, 2010). Для рассуждения это значит, что нормальный результат на таких приборах не исключает отравления, когда клиническое подозрение высоко.

Лечение и неопределённость

Кислород в высокой концентрации — основа лечения. Роль гипербарического кислорода остаётся предметом споров. Weaver и коллеги в рандомизированном исследовании наблюдали меньше когнитивных последствий через шесть недель при трёх сеансах гипербарического кислорода за 24 часа (19 из 76 против 35 из 76) (Weaver и коллеги, 2002). Buckley и коллеги в систематическом обзоре Cochrane по шести исследованиям заключили, что существующие работы не устанавливают, снижает ли гипербарический кислород неврологические последствия, и указали на значительную неоднородность между ними (Buckley и коллеги, 2011). Это пример клинического вопроса, по которому специалисты приходят к разным рекомендациям на основе одних и тех же данных.

Цианид: подсказка лактата и шока

Пластики, пеноматериалы, синтетические ткани и другие материалы выделяют цианид при горении. Anseeuw и коллеги перечисляют четыре признака, указывающих на отравление цианидом: история пожара в закрытом помещении, любое изменение уровня сознания, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, прежде всего необъяснимо низкое давление, и повышенный лактат плазмы (Anseeuw и коллеги, 2013).

У пациента в сцене есть как минимум три из этих подсказок: пожар в закрытом помещении, сонливость и низкое давление. Быстрого и широкодоступного анализа крови на цианид не существует, и решение о лечении принимается на основе истории и клинических признаков (Европейское агентство по лекарственным средствам, Cyanokit). O'Brien и коллеги напоминают, что цианид — важный токсикант у многих жертв дыма, но отравление нельзя подтвердить в условиях экстренной помощи (O'Brien и коллеги, 2011).

Лактат как подсказка

Повышенный лактат отражает бескислородный обмен, который цианид вызывает в клетках. Европейский консенсус включает повышенный лактат плазмы в число подсказок отравления цианидом (Anseeuw и коллеги, 2013). Для рассуждения лактат служит косвенной подсказкой: сам по себе он не подтверждает диагноз, потому что шок и судороги тоже повышают лактат, но высокое значение без другого ясного объяснения повышает вероятность цианида.

Лечить до подтверждения

Anseeuw и коллеги сообщают, что эмпирическое лечение гидроксокобаламином у пострадавших от дыма имеет описанные в литературе осуществимость и безопасность (Anseeuw и коллеги, 2013). Borron и коллеги в обсервационном исследовании сообщили, что гидроксокобаламин хорошо переносился и что 28 из 42 пациентов с подтверждённой интоксикацией впоследствии выжили после введения (Borron и коллеги, 2007). Решение лечить на основании подозрения — классический пример рассуждения в условиях неопределённости, когда риск ожидания подтверждения может быть выше риска лечения.

Площадь ожога и восполнение жидкости

После дыхательных путей и интоксикаций в центре внимания оказывается ожог кожи. Оценка площади ожоговой поверхности направляет восполнение жидкости, необходимость перевода и прогноз. Руководства International Society for Burn Injury рассматривают эти вопросы с рекомендациями, применимыми при разном уровне ресурсов (ISBI, 2016).

Частые ошибки при оценке

Оценка площади ожога подвержена ошибкам. Участки, лишь покрасневшие, без пузырей, часто включают по ошибке. Участки на спине, скрытые у лежащего пациента, могут быть забыты. Завышение ведёт к избытку жидкости с отёком и другими осложнениями. Занижение ведёт к недостаточному восполнению. Повторная оценка площади после очистки кожи и осмотр пациента целиком помогают уменьшить обе ошибки.

Ответ как ориентир

Восполнение жидкости начинается с оценки и корректируется по ответу пациента. Диурез, давление, частота сердечных сокращений, психический статус и лактат контролируются на протяжении часов. Для рассуждения рассчитанный объём — начальная гипотеза, а ответ пациента — проверка этой гипотезы. Пациент, у которого сохраняется низкое давление несмотря на адекватное восполнение, требует возврата к дифференциальному диагнозу: цианид, скрытое кровотечение, сопутствующее повреждение.

Когда переводить

Обширные ожоги, ожоги лица, кистей, стоп и области гениталий, ингаляционные поражения и пациенты с другими тяжёлыми заболеваниями обычно выигрывают от специализированных центров. Решение о переводе учитывает тяжесть пациента, расстояние до референсного центра, условия транспортировки и безопасность дыхательных путей в пути. Для рассуждения перевод — это ещё и прогностическое решение: команде нужно оценить, каким пациент будет в ближайшие часы, а не только каким он является сейчас.

Связь с референсным центром следует тому же принципу, что и любая передача случая. Рассказать историю пожара, время экспозиции, находки при осмотре дыхательных путей, признаки интоксикации, оценку площади ожога, что уже сделано и что ещё беспокоит. Хорошо организованная передача не даёт важной информации, например подозрению на цианид, потеряться в пути. Пост о принятии клинических решений обсуждает, как думать о действиях как о выборах с рисками и преимуществами.

Смещение в сторону взгляда только на ожог

Croskerry описал, как когнитивные ошибки ведут к диагностическим ошибкам, и предложил стратегии их уменьшения (Croskerry, 2003). Graber и коллеги показали, что когнитивные факторы, такие как преждевременное закрытие, присутствуют в значительной части диагностических ошибок в терапии (Graber и коллеги, 2005). У пострадавшего от пожара выделяется одно смещение.

Самая заметная подсказка

Ожоги впечатляют. Они занимают внимание команды, порождают неотложные задачи и объясняют часть признаков, таких как боль и тахикардия. Риск в том, что они объясняют слишком многое. Сонливость начинают приписывать боли или лекарствам. Низкое давление начинают приписывать только потере жидкости. На этом пути угарный газ и цианид остаются без исследования. Пост об эвристиках в клиническом рассуждении показывает, как заметность одной находки искажает суждение.

Число, которое успокаивает

Нормальная сатурация на оксиметре — ещё одна точка опоры. Число, которое выглядит хорошим, обычно закрывает вопрос об оксигенации. У пострадавшего от дыма это число нужно читать с недоверием, как показали Bozeman и коллеги (Bozeman и коллеги, 1997). Пост о предтестовой вероятности помогает интерпретировать обследование в свете контекста.

Вопросы, которые защищают

Некоторые вопросы помогают уйти от предвзятости:

1. Что ожог не объясняет у этого пациента?
2. Сознание изменено сильнее, чем оправдывали бы боль и медикаменты?
3. Давление ниже, чем объяснила бы потеря жидкости на этом этапе?
4. Есть ли другие пострадавшие с того же места с похожими симптомами?
5. Может ли какое-то «нормальное» обследование вводить в заблуждение в этом контексте?

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок. Вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10, и получаете отклик о близости по пяти уровням, который показывает, попала ли гипотеза в точный код, в ту же категорию, в ту же группу, в ту же главу или в другую главу. Этот формат перекликается с темой текста: когда самая заметная подсказка кажется, что решает всё, отклик о близости показывает, остались ли вы в правильной главе.

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед каждой гипотезой перечислите все проблемы, которые могут сосуществовать. Когда подсказка привлекает много внимания, спросите, что она оставляет без объяснения. После результата запишите, какую незаметную подсказку вы пропустили.

Три упражнения со случаями

Перечисляйте слоями. В каждом случае напишите самую заметную проблему и под ней проблемы, которые могут быть скрыты.

Не доверяйте норме. Для каждого нормального обследования спросите, в какой ситуации оно могло бы обмануть.

Лечите по подозрению. Определите случаи, когда ожидание подтверждения несло бы высокий риск, и подумайте, что оправдало бы действие до него.

Пост об обучении на клинических случаях показывает, почему тренировка на случаях помогает закрепить такого рода решения.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Почему дыхательные пути так тревожат у пострадавшего от пожара?

Потому что термическое и химическое повреждение вызывает отёк, который может нарастать в последующие часы. Пациент, который поступает говорящим, позже может начать испытывать затруднение дыхания, когда интубация становится сложнее.

Почему пульсоксиметр обманывает при угарном газе?

Потому что обычный оксиметр читает гемоглобин, связанный с угарным газом, как будто он связан с кислородом. Сатурация выглядит высокой, пока реальный кислород низкий. Определение карбоксигемоглобина подтверждает диагноз.

Какие подсказки указывают на отравление цианидом?

Пожар в закрытом помещении, изменение сознания, низкое давление без объяснения и повышенный лактат, согласно консенсусу европейских специалистов.

Почему лечить цианид до подтверждения?

Потому что быстрого подтверждающего обследования нет, решение опирается на историю и клинические признаки, а отравление может развиваться быстро (Европейское агентство по лекарственным средствам; O'Brien и коллеги, 2011). Эмпирическое лечение гидроксокобаламином имеет описанные в литературе выполнимость и безопасность у пострадавших от дыма.

Для чего нужно оценивать площадь ожога?

Чтобы ориентировать восполнение жидкости, необходимость перевода в специализированный центр и прогноз. Оценка корректируется позже по реакции пациента.

Какая главная предвзятость при оказании помощи обожжённому?

Смотреть только на ожог. Это самый заметный признак, и он склонен объяснять слишком многое, тогда как дыхательные пути, угарный газ и цианид требуют активного поиска.

Финальный чек-лист

• Я спросил, был ли пожар в закрытом помещении и как долго длилось воздействие.
• Я рано оценил дыхательные пути и подумал, какими они будут в ближайшие часы.
• Я читал сатурацию оксиметра с недоверием и запросил карбоксигемоглобин.
• Я искал подсказки цианида, включая лактат.
• Я оценил площадь ожога при полностью обнажённом пациенте и переоценил позже.
• Я спросил, что ожог оставляет без объяснения.

Хотите практиковать рассуждение с последовательными подсказками? Сыграйте случай дня.

Литература

1. Anseeuw K, et al. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert consensus. Eur J Emerg Med. 2013. PMID 22828651.
2. Borron SW, Baud FJ, Barriot P, et al. Prospective study of hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning in smoke inhalation. Ann Emerg Med. 2007. PMID 17481777.
3. Bozeman WP, Myers RA, Barish RA. Confirmation of the pulse oximetry gap in carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med. 1997. PMID 9360570.
4. Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, et al. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011. PMID 21491385.
5. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
6. European Medicines Agency. Cyanokit (hydroxocobalamin): summary of product characteristics. ema.europa.eu.
7. Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med. 2005. PMID 16009864.
8. Hampson NB, Piantadosi CA, Thom SR, Weaver LK. Practice recommendations in the diagnosis, management, and prevention of carbon monoxide poisoning. Am J Respir Crit Care Med. 2012. PMID 23087025.
9. ISBI Practice Guidelines Committee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns. 2016. PMID 27542292.
10. O'Brien DJ, Walsh DW, Terriff CM, Hall AH. Empiric management of cyanide toxicity associated with smoke inhalation. Prehosp Disaster Med. 2011. PMID 22336184.
11. Touger M, Birnbaum A, Wang J, et al. Performance of the RAD-57 pulse CO-oximeter compared with standard laboratory carboxyhemoglobin measurement. Ann Emerg Med. 2010. PMID 20605259.
12. Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2002. PMID 12362006.