В вымышленном случае мужчина 68 лет, гипертоник с сердечной недостаточностью, годами принимает эналаприл и фуросемид. Боль в колене заставляет его купить противовоспалительное средство без рецепта, и в те же выходные у него начинается диарея. Через три дня он поступает в приёмное отделение с головокружением, креатинин втрое выше обычного. Ему становится лучше, его выписывают, но через неделю он возвращается с лихорадкой, болью в пояснице и пневмонией. В больнице он получает ванкомицин с пиперациллином-тазобактамом, и в назначения добавляют гастропротектор. На пятый день креатинин снова растёт.

Это два эпизода поражения почек у одного пациента, и ни один из них не объясняется только основным заболеванием. В когорте Ботукату лекарства были причиной 19,3 процента поражений почек, наблюдавшимися нефрологической командой, почти всегда вместе с ишемией или сепсисом (Garcia et al., 2024). Практический вопрос — какое именно лекарство, и ответ обычно кроется в характере поражения.

Этот текст раскладывает лекарственное поражение почек на четыре варианта (снижение перфузии, канальцевый некроз, интерстициальный нефрит и кристаллы), показывает самых частых виновников в каждом из них и что делать с каждой подсказкой.

Главное

• Лекарства стоят за значительной частью поражений почек в стационаре; в Ботукату — 19,3 процента, и в трёх из четырёх случаев лекарство сочеталось с ишемией или сепсисом (Garcia et al., 2024).
• Характер поражения направляет поиск: перфузия (противовоспалительное средство с диуретиком и блокатором ренин-ангиотензиновой системы), канальцевый некроз (аминогликозид, ванкомицин, контраст, амфотерицин), интерстициальный нефрит (антибиотик, гастропротектор, противовоспалительное средство) и кристаллы (сульфаметоксазол, амоксициллин в высокой дозе).
• Сочетание диуретика, ингибитора ренин-ангиотензиновой системы и противовоспалительного средства удвоило вероятность поражения почек в метаанализе 2025 года (Calvo et al., 2025).
• Ванкомицин с пиперациллином-тазобактамом дал вдвое большую вероятность поражения почек по сравнению с ванкомицином с меропенемом (Alshehri et al., 2025).
• При интерстициальном нефрите триада из лихорадки, сыпи и эозинофилии — исключение, а быстрое прекращение приёма лекарства остаётся основным лечением (Muhammad et al., 2024).
• Ежедневное измерение креатинина у получающих нефротоксичные средства снизило поражение почек у госпитализированных детей (McWilliam et al., 2017).

Содержание

• Почему сначала думать о лекарстве
• Четыре варианта поражения
• Когда почка теряет перфузию: противовоспалительное средство и тройное сочетание
• Канальцевый некроз: аминогликозид, ванкомицин и компания
• Интерстициальный нефрит: иммунная реакция на лекарство
• Кристаллы: когда лекарство выпадает в осадок в канальце
• От характера поражения к виновнику: алгоритм у постели больного
• Как NEXO помогает тренировать это мышление
• Частые вопросы
• Take-home messages

Почему сначала думать о лекарстве

Частый и скрытый виновник

Лекарственное поражение почек встречается часто и почти никогда не приходит одно. В ретроспективной когорте Hospital das Clínicas de Botucatu, где с 2016 по 2022 год наблюдали 1.398 взрослых командой по острому поражению почек, у 270 поражение было связано с лекарством (Garcia et al., 2024). Лишь четверть этих случаев была изолированным лекарственным поражением; остальные 74,8 процента сочетали лекарство с ишемией, сепсисом или обоими (Garcia et al., 2024).

Международное исследование DIRECT, объединившее случаи поражения почек 2-й стадии и выше в 42 центрах, показало, как трудно указать виновника. Даже с панелью опытных нефрологов согласие между двумя оценщиками было низким (Yousif et al., 2023). Самыми подозрительными лекарствами были ванкомицин — в 48,7 процента случаев, противовоспалительные средства — в 18,2 процента и пиперациллин-тазобактам — в 17,8 процента (Yousif et al., 2023).

У кого риск выше

Обзор, открывающий исследование в Ботукату, перечисляет факторы риска пациента: возраст старше 65 лет, женский пол, хроническая болезнь почек, цирроз, нефротический синдром и длительное или сочетанное применение нефротоксичных средств (Garcia et al., 2024). Почка получает около четверти сердечного выброса и накапливает лекарства и метаболиты в интерстиции и мозговом веществе, что объясняет уязвимость. В DIRECT авторы напоминают, что риск поражения почек растёт с каждым нефротоксичным средством, добавленным к назначениям (Yousif et al., 2023).

Поэтому пересмотр лекарств — это этап рассуждения, а не формальность. Диагностическая пауза перед тем, как назвать причину роста креатинина, включает чтение всего назначения, в том числе того, что пациент купил без рецепта.

Тип A и тип B

Полезное деление отделяет реакции типа A, предсказуемые по фармакологии и зависящие от дозы, которые проявляются как острый тубулярный некроз, от реакций типа B, непредсказуемых и идиосинкразических, которые проявляются как интерстициальный нефрит или кристаллическая нефропатия (Garcia et al., 2024). В Ботукату большая часть была типа A, с ванкомицином как основным нефротоксином, далее следовали контраст, ванкомицин с аминогликозидом, амфотерицин B и полимиксин B (Garcia et al., 2024).

Это деление помогает в тактике. При типе A коррекция дозы, сокращение курса и отказ от комбинаций снижают риск. При типе B доза весит меньше, и важно рано распознать и отменить лекарство.

Четыре паттерна поражения

Карта для растущего креатинина

Поражение почек от лекарств идёт немногими путями. Обзор из Ботукату описывает три основных механизма в ткани почки — тубулярный некроз, интерстициальный нефрит и кристаллическую нефропатию, — и к ним добавляется падение перфузии, вызванное лекарствами, которые влияют на гемодинамику клубочка (Garcia et al., 2024). У каждого паттерна есть типичное время, собственные находки в моче и группа вероятных виновников.

Рассуждение похоже на любое дифференциально-диагностическое мышление, отточенное на подсказках: высокий креатинин — это находка; осадок, время экспозиции и системные признаки — подсказки, которые разделяют гипотезы.

Таблица: паттерн, подсказка и лекарство

Паттерн	Типичные подсказки	Наиболее часто вспоминаемые лекарства	Источник
Падение перфузии	Обезвоживание, низкое давление, моча мало изменена	Противовоспалительное с диуретиком и ингибитором ренин-ангиотензиновой системы	Calvo et al., 2025
Тубулярный некроз	Экспозиция в течение дней, зернистые или эпителиальные цилиндры, поражение часто без олигурии	Аминогликозид, ванкомицин, контраст, амфотерицин B	Garcia et al., 2024
Интерстициальный нефрит	Стерильная лейкоцитурия, иногда лихорадка, экзантема или эозинофилия	Антибиотики, гастропротекторы, противовоспалительные	Muhammad et al., 2024
Кристаллы	Высокая доза, концентрированная моча, кристаллы в осадке	Сульфаметоксазол, внутривенный амоксициллин в высокой дозе	Garnier et al., 2020
Комбинация антибиотиков	Рост креатинина в первые дни	Ванкомицин с пиперациллином-тазобактамом	Alshehri et al., 2025

Анализ мочи как первая подсказка

Анализ мочи с осадком, взятый до любого вмешательства, разделяет большую часть паттернов. В DIRECT выраженная пиурия делала поражение от лекарства менее вероятным, а инфекцию более вероятной, что показывает: осадок меняет гипотезу (Yousif et al., 2023). Зернистые и эпителиальные цилиндры напоминают о тубулярном некрозе; лейкоциты без бактерий — об интерстициальном нефрите; кристаллы необычной формы — о выпавшем в осадок лекарстве.

Осадок не заменяет биопсию, но подсказывает, кому её назначить, когда отменить и когда подождать. Именно чтение врачом, а не только автоматическое заключение, позволяет увидеть цилиндры и кристаллы.

Когда почка теряет перфузию: противовоспалительное и тройная комбинация

Как противовоспалительное снижает фильтрацию

Противовоспалительные блокируют выработку простагландинов, которые поддерживают открытой артериолу, приносящую кровь к клубочку, когда объём падает. Ингибиторы фермента превращения и блокаторы рецепторов ангиотензина действуют противоположно на выносящую артериолу, а диуретики уменьшают объём циркулирующей крови. Комбинация нарушает ауторегуляцию почки, особенно у тех, кто обезвожен, имеет сердечную недостаточность или предшествующее заболевание почек (Calvo et al., 2025).

Английское прозвище — "triple whammy", что-то вроде тройного удара. Дипирон (метамизол) вошёл в некоторые исследования как альтернатива противовоспалительному в том же трио, поскольку обсуждается, менее ли он нефротоксичен (Calvo et al., 2025).

Что показал метаанализ

Систематический обзор Calvo и коллег объединил наблюдательные исследования тройной комбинации. Одновременное применение диуретика, ингибитора ренин-ангиотензиновой системы и противовоспалительного препарата или метамизола удвоило вероятность поражения почек, отношение шансов 2,01, при доказательствах низкой достоверности (Calvo et al., 2025). В крупном исследовании, включённом в обзор, госпитализация из-за поражения почек была на 36 процентов вероятнее у подвергшихся воздействию, а комбинация с метамизолом несла больший риск, чем комбинация с противовоспалительным препаратом (Calvo et al., 2025).

Эти данные важны там, где метамизол продаётся без рецепта, потому что его часто не воспринимают как препарат, опасный для почек. Обзор не выявил различий в потребности в диализе, а данные о смертности имели очень низкую достоверность (Calvo et al., 2025).

Профилактика на практике

Профилактика начинается с назначения и разъяснения. Тем, кто принимает диуретик и ингибитор ренин-ангиотензиновой системы, противовоспалительный препарат следует избегать или применять как можно более короткое время при обеспеченной гидратации. В дни рвоты, диареи или высокой температуры стоит рекомендовать временную отмену диуретика и ингибитора с последующим совместным возобновлением — правило, которое нужно объяснять с той же тщательностью, что и любые рекомендации при выписке, как в тексте о том, понял ли пациент.

Экстремальная жара добавляет обезвоживание к той же тройке препаратов — тема текста об экстремальной жаре и препаратах, которые ухудшают состояние. Решение об отмене препаратов вместе с пациентом, а не только за него, следует логике депрескрипции.

Тубулярный некроз: аминогликозид, ванкомицин и компания

Аминогликозид и клетка проксимального канальца

Почечная токсичность аминогликозидов избирательна для клеток проксимального канальца. Около 5 процентов профильтрованной дозы накапливается в этих клетках, захватываемой рецептором мегалином (McWilliam et al., 2017). Результат варьирует от лёгкой канальцевой дисфункции до острого поражения почек, обычно без олигурии, из-за чего поражение остаётся незамеченным, когда смотрят только на диурез (McWilliam et al., 2017).

У детей поражение встречается часто. В американском центре третичного уровня, где креатинин измеряли ежедневно, поражение почек возникло у 25 процентов пациентов, получавших аминогликозид три дня и более (McWilliam et al., 2017). У недоношенных новорождённых гентамицин получают почти все госпитализированные в некоторых отделениях, и поражение почек было выявлено у 26,2 процента американской когорты (McWilliam et al., 2017).

Однократная суточная доза, сывороточный уровень и ежедневный креатинин

Меры защиты сочетают дозу, время и наблюдение. Повышенные остаточные уровни указывают на снижение клиренса и считаются фактором риска; у нескольких пациентов с муковисцидозом, у которых возникло поражение почек, остаточный уровень тобрамицина превышал 2 мг/л (McWilliam et al., 2017). Однократная суточная доза, более короткие курсы и отмена других нефротоксичных препаратов входят в изменения тактики, описанные авторами.

Самый убедительный пример даёт программа NINJA, которая использовала электронную медицинскую карту для выявления детей, получавших внутривенный аминогликозид три дня и более или три нефротоксичных препарата одновременно, и рекомендовала ежедневное измерение креатинина. За три года программы воздействие нефротоксичных препаратов снизилось на 38 процентов, а частота поражения почек — на 64 процента (McWilliam et al., 2017).

Ванкомицин и комбинация с пиперациллином-тазобактамом

Ванкомицин был основным нефротоксичным препаратом в Botucatu и наиболее подозрительным препаратом в DIRECT (Garcia et al., 2024; Yousif et al., 2023). В Botucatu ванкомицин был связан с большей потребностью в диализе и большей смертностью среди пациентов с лекарственным поражением (Garcia et al., 2024).

Риск возрастает, когда ванкомицин сочетают с пиперациллином-тазобактамом — схемой, распространённой при госпитальном сепсисе. Метаанализ Alshehri и коллег объединил 17 обсервационных исследований с более чем 80 тыс. пациентов и обнаружил двукратное повышение шанса поражения почек при этой комбинации по сравнению с ванкомицином и меропенемом, отношение шансов 2,02 (Alshehri et al., 2025). Связь проявилась и в отделении интенсивной терапии, и вне его, а также для тяжёлого поражения, но смертность между группами не различалась (Alshehri et al., 2025).

Настоящее поражение или рост креатинина?

Часть эффекта может быть не поражением. Пиперациллин-тазобактам конкурирует с креатинином за секрецию в канальце и может повышать креатинин, не меняя фильтрацию (Alshehri et al., 2025). Авторы из Ботукату фиксируют эту дискуссию о возможном псевдопоражении, прежде всего на стадии 1, и напоминают, что не все серии показали больше диализа или смерти при этой комбинации (Garcia et al., 2024).

На практике сомнение не оправдывает игнорирования креатинина. Самая безопасная тактика — сократить комбинацию, пересмотреть схему, когда приходят результаты посевов, измерять уровень ванкомицина и искать другие признаки поражения, такие как снижение диуреза и изменение осадка. Выбор эмпирического антибиотика при сепсисе следует рекомендациям, как обсуждаемым в тексте о Surviving Sepsis 2026.

Другие виновники тубулярного некроза

Йодсодержащий контраст, амфотерицин B и полимиксин B дополняют список из Ботукату (Garcia et al., 2024). В исследовании амфотерицин B ассоциировался с меньшим риском диализа и смерти, чем другие препараты (Garcia et al., 2024). Поскольку в трёх из четырёх случаев препарат сочетался с ишемией или сепсисом, чтобы отделить эффект контраста от эффекта тяжёлой болезни, нужно смотреть на хронологию каждого пациента.

Интерстициальный нефрит: иммунная реакция на препарат

Кто вызывает

Острый интерстициальный нефрит — иммунная реакция типа B с инфильтрацией воспалительных клеток в интерстиций почки. В серии из 171 пациента с биопсией, которую цитируют Muhammad и коллеги, антибиотики и гастропротекторы дали по 35 процентов нефритов каждый, а противовоспалительные препараты — 20 процентов (Muhammad et al., 2024). Бета-лактамы, сульфаниламиды, хинолоны и ванкомицин входят в число наиболее часто упоминаемых антибиотиков.

Случай гастропротекторов самый коварный, потому что препарат принимают годами и он кажется безвредным. Исследование случай-контроль Blank и коллег, выполненное в национальной когорте Новой Зеландии с более чем 570 тыс. пользователей, обнаружило примерно пятикратное повышение шанса интерстициального нефрита при текущем применении по сравнению с прошлым (Blank et al., 2014). Абсолютный риск был низким, около 12 диагнозов на 100 тыс. человеко-лет, но достигал около 20 на 100 тыс. в год после 60 лет (Blank et al., 2014).

Классическая триада почти никогда не появляется

Триада лихорадки, сыпи и эозинофилии была описана при реакциях на метициллин и сегодня является исключением. В обзоре Muhammad и коллег полная триада встречается до 10 процентов случаев, сыпь — в 15–50 процентах, а эозинофилия — у меньшинства (Muhammad et al., 2024). Эозинофилурия не годится для диагноза, потому что встречается при пиелонефрите, цистите, атероэмболической болезни, гломерулонефритах и других заболеваниях (Muhammad et al., 2024).

Самая частая картина — креатинин, который повышается через дни или недели после начала приёма препарата, со стерильной лейкоцитурией, низкой протеинурией и иногда гематурией. Биопсия — самый надёжный метод диагностики, но она не указывает на ответственный препарат (Muhammad et al., 2024). Когда гипотеза сильна, предтестовая вероятность решает, изменит ли биопсия тактику.

Инфекция или антибиотик?

Пациент с инфекцией, получающий антибиотик, создаёт классическую проблему: сама инфекция может воспалять интерстиций. Обзор Muhammad и коллег сравнивает две ситуации и напоминает, что при нефрите, вызванном инфекцией, кортикостероид может ухудшить состояние и должен ждать контроля инфекции (Muhammad et al., 2024). При нефрите, вызванном антибиотиком, первая мера — заменить препарат на другой из иного класса.

Отменить рано и место кортикостероида

Быстрая отмена подозрительного препарата — основа лечения, и она защищает функцию почек в долгосрочной перспективе (Muhammad et al., 2024). Данные о кортикостероиде получены из обсервационных исследований. Huang с коллегами наблюдали 72 китайских пациента с лекарственным интерстициальным нефритом, достаточно тяжёлым, чтобы потребовался диализ; все вышли из диализа, 59 полностью восстановили функцию почек, а у 13 развилась хроническая болезнь почек (Huang et al., 2021).

У тех, у кого развилась хроническая болезнь, пациенты были старше и начинали кортикостероид позже, в среднем через 33 дня после появления симптомов, против 13 дней в группе выздоровевших (Huang et al., 2021). В исследовании начало кортикостероида позже 22,5 дня было показателем, который лучше всего предсказывал прогрессирование (Huang et al., 2021). Дизайн не доказывает, что кортикостероид вызвал улучшение, но подтверждает, что промедление с распознаванием нефрита стоит почке.

Кристаллы: когда препарат выпадает в осадок в канальце

Сульфаметоксазол

Некоторые препараты плохо растворимы в моче и выпадают в осадок в виде кристаллов внутри канальцев — самый редкий механизм в когорте Ботукату (Garcia et al., 2024). Французская серия Azencot с коллегами объединила 11 пациентов с поражением почек, вероятно вызванным кристаллами метаболита сульфаметоксазола, обнаруженными в лаборатории кристаллурии больницы Тенон (Azencot et al., 2024). Все были иммуносупрессированы, у большинства была предшествующая хроническая болезнь почек, и функция почек быстро снизилась после начала приёма препарата и улучшилась после его отмены.

Факторы риска, названные авторами, — кислая моча, малый диурез, низкий альбумин, высокая концентрация препарата в моче и предшествующая болезнь почек (Azencot et al., 2024). Только у половины пациентов была кислая моча, что показывает: гидратация и доза, скорректированная по функции почек, весят столько же, сколько pH.

Амоксициллин в высокой дозе

Амоксициллин кажется безобидным препаратом, но в высокой внутривенной дозе может кристаллизоваться в моче. В университетской больнице Анже среди взрослых, получавших не менее 8 г в сутки внутривенно, частота амоксициллиновой кристаллической нефропатии составила 4,5 процента, и она объяснила более трети поражений почек 2 или 3 стадии (Garnier et al., 2020). Основными показаниями были эндокардит, остеоартикулярная инфекция и инфекция центральной нервной системы.

Французское агентство по лекарственным средствам рекомендовало ограничить суточную дозу 12 г, вводить не более 2 г за раз в течение не менее 20 минут, поддерживать диурез гидратацией и следить за функцией почек (Garnier et al., 2020). Исследование мочи на кристаллы подтверждает диагноз, но проводится редко, и проблема, вероятно, недооценена.

Что делать при подозрении на кристаллы

При подозрении тактика состоит из трёх частей: отменить или снизить дозу препарата, провести гидратацию для увеличения диуреза и попросить прочитать осадок того, кто разбирается в кристаллах. Пациенты с миеломой, у которых почка уже подвержена риску кристаллов лёгких цепей, заслуживают такой же осторожности при выборе препаратов, как обсуждается в тексте о комплексной помощи при миеломе.

От картины к виновнику: маршрут у постели больного

Шаг за шагом

В DIRECT использовали простые критерии, чтобы связать поражение с препаратом: экспозиция не менее 24 часов до поражения, биологическая правдоподобность, вес препарата по сравнению с другими факторами и временная связь (Yousif et al., 2023). Когорта Ботукату приняла те же критерии (Garcia et al., 2024). У постели больного они превращаются в маршрут:

1. Перечислить все препараты за последние дни с датой начала и дозой, включая купленные без рецепта.
2. Собрать мочу с осадком до изменения назначений.
3. Классифицировать картину: перфузия, канальцевый некроз, интерстициальный нефрит или кристаллы.
4. Отменить или заменить наиболее вероятный препарат и скорректировать дозы оставшихся по текущей функции почек.
5. Измерять креатинин каждый день, пока применяются нефротоксичные препараты.
6. Записать подозрительный препарат в историю болезни и в выписной эпикриз, чтобы не повторять экспозицию.

Коррекция дозы и сывороточный уровень

Оставшимся препаратам нужна доза, скорректированная по фильтрации на данный момент, а не по фильтрации при поступлении. Ванкомицин и аминогликозид требуют определения сывороточного уровня. Поражение от препарата не сводится к ошибке в дозе, но коррекция снижает риск реакций типа A (Garcia et al., 2024). Когда поражение сопровождается высоким калием, коррекция следует логике неотложной помощи, обсуждаемой в тексте о внутривенном калии и гиперкалиемии.

После выписки

Лекарственное поражение оставляет след. В DIRECT острый почечный эпизод, то есть функция, всё ещё нарушенная после острой фазы, чаще встречался при выписке в случаях, связанных с лекарством, хотя разница исчезла на 28-й и 90-й день (Yousif et al., 2023). При тяжёлом интерстициальном нефрите 13 из 72 пациентов перешли в хроническую болезнь почек (Huang et al., 2021). Если фильтрация остаётся низкой, стадирование идёт по KDIGO для хронической болезни почек.

Возвращаясь к пациенту из начала статьи

Первый эпизод — падение перфузии: диуретик, эналаприл и противовоспалительное в сочетании с диареей. Тактика — отменить противовоспалительное, приостановить диуретик и эналаприл, провести гидратацию и объяснить постепенное возвращение препаратов после восстановления. Второй эпизод требует другого прочтения. Креатинин растёт на пятый день ванкомицина с пиперациллином-тазобактамом, при этом добавлен новый гастропротектор. Осадок решает следующий шаг: эпителиальные цилиндры указывают на тубулярный некроз и требуют определения уровня ванкомицина и замены пиперациллина-тазобактама, когда это возможно; стерильная лейкоцитурия указывает на интерстициальный нефрит и требует отмены гастропротектора и подозрительного бета-лактама. В выписной карте нужно перечислить лекарства, которых следует избегать.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Поиск правильного кода в МКБ-10 дополняет эту тренировку.

Частые вопросы

Какое лекарство чаще всего вызывает поражение почек в стационаре?

В когортах Ботукату и DIRECT ванкомицин был лекарством, наиболее связанным с поражением почек, за ним следовали контраст, противовоспалительные средства и комбинации антибиотиков (Garcia et al., 2024; Yousif et al., 2023).

Метамизол безопаснее для почек, чем противовоспалительное?

Уверенности нет. В метаанализе тройной комбинации госпитализация из-за поражения почек была более вероятна с метамизолом, чем с противовоспалительным, вместе с диуретиком и ингибитором ренин-ангиотензиновой системы (Calvo et al., 2025).

Стоит ли менять пиперациллин-тазобактам, если пациент уже получает ванкомицин?

В наблюдательных исследованиях эта комбинация удваивала вероятность поражения почек без разницы в смертности (Alshehri et al., 2025). На практике стоит сократить комбинацию, пересмотреть схему по результатам посевов и измерить уровень ванкомицина.

Как заподозрить интерстициальный нефрит без лихорадки и сыпи?

По креатинину, который растёт через дни или недели после нового лекарства, при стерильной лейкоцитурии. Классическая триада встречается в немногих случаях, а эозинофилурия не помогает.

Может ли гастропротектор повредить почки?

Может, через интерстициальный нефрит. Абсолютный риск низкий, но выше после 60 лет, и многие принимают это лекарство без ясных показаний (Blank et al., 2014).

Оправдан ли ежедневный контроль креатинина?

У детей, получающих нефротоксичные препараты, ежедневный мониторинг в рамках структурированной программы снизил экспозицию и поражение почек (McWilliam et al., 2017).

Ключевые выводы

• Лекарства стоят за многими поражениями почек в стационаре, почти всегда вместе с ишемией или сепсисом (Garcia et al., 2024).
• Характер поражения указывает на виновника: перфузия, тубулярный некроз, интерстициальный нефрит или кристаллы.
• Диуретик, ингибитор ренин-ангиотензиновой системы и противовоспалительное или метамизол образуют опасную комбинацию, особенно при обезвоживании.
• Аминогликозид и ванкомицин требуют скорректированной дозы, уровня в крови, короткого курса и ежедневного контроля креатинина.
• Ванкомицин с пиперациллином-тазобактамом повышает креатинин; сократите курс и пересмотрите схему по результатам посевов.
• При интерстициальном нефрите не ждите триады: отмените лекарство рано.
• Кристаллы появляются при высокой дозе и концентрированной моче: проведите гидратацию, скорректируйте дозу и попросите прочитать осадок.
• Зафиксируйте подозрительное лекарство в выписной карте.

Milestone inventory

• 1985: первое сообщение о кристаллурии на амоксициллин у здорового добровольца (Garnier et al., 2020).
• 1992: первое подозрение на интерстициальный нефрит, связанный с омепразолом (Blank et al., 2014).
• 2014: новозеландское исследование измеряет риск интерстициального нефрита при приёме гастропротекторов (Blank et al., 2014).
• 2017: обзор описывает программу NINJA и снижение почечного повреждения при ежедневном измерении креатинина у детей (McWilliam et al., 2017).
• 2020: серия случаев из Анже показывает высокую частоту кристаллической нефропатии при высокой дозе амоксициллина (Garnier et al., 2020).
• 2023: исследование DIRECT описывает случаи лекарственного поражения почек в 42 центрах (Yousif et al., 2023).
• 2024: когорта из Ботукату измеряет лекарственное поражение почек в бразильской больнице (Garcia et al., 2024).
• 2025: метаанализы о тройной комбинации и о ванкомицине с пиперациллином-тазобактамом (Calvo et al., 2025; Alshehri et al., 2025).

Играйте в случай дня в NEXO.

Литература

1. Garcia G, Pacchini VR, Zamoner W, Balbi AL, Ponce D. Drug-induced acute kidney injury: a cohort study on incidence, identification of pathophysiological mechanisms, and prognostic factors. Front Med (Lausanne). 2024;11:1459170. PMID 39534223. DOI 10.3389/fmed.2024.1459170.
2. Yousif ZK, Koola JD, Macedo E, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Drug-Induced Acute Kidney Injury Cases. Kidney Int Rep. 2023;8(11):2333-2344. PMID 38025217. DOI 10.1016/j.ekir.2023.07.037.
3. McWilliam SJ, Antoine DJ, Smyth RL, Pirmohamed M. Aminoglycoside-induced nephrotoxicity in children. Pediatr Nephrol. 2017;32(11):2015-2025. PMID 27848094. DOI 10.1007/s00467-016-3533-z.
4. Calvo DM, Saiz LC, Leache L, Celaya MC, Gutiérrez-Valencia M. Acute kidney injury and morbi-mortality associated with "triple whammy" combination: Systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2025;91(11):3031-3041. PMID 40876867. DOI 10.1002/bcp.70263.
5. Alshehri AM, Al Yami MS, Aldairem A, et al. Evaluating the risk of acute kidney injury and mortality associated with concomitant use of vancomycin with piperacillin/tazobactam or meropenem in critically ill and non-critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2025;25(1):36. PMID 39773457. DOI 10.1186/s12879-024-10227-0.
6. Blank ML, Parkin L, Paul C, Herbison P. A nationwide nested case-control study indicates an increased risk of acute interstitial nephritis with proton pump inhibitor use. Kidney Int. 2014;86(4):837-844. PMID 24646856. DOI 10.1038/ki.2014.74.
7. Muhammad A, Zhang Y, Huang L, et al. The diagnosis of acute interstitial nephritis caused by infection versus antibiotic-induced interstitial nephritis: a narrative review. Clin Kidney J. 2024;17(4):sfae054. PMID 38572500. DOI 10.1093/ckj/sfae054.
8. Huang L, Liang S, Dong J, et al. Prognosis of severe drug-induced acute interstitial nephritis requiring renal replacement therapy. Ren Fail. 2021;43(1):1020-1027. PMID 34187299. DOI 10.1080/0886022X.2021.1942914.
9. Azencot R, Saint-Jacques C, Haymann JP, Frochot V, Daudon M, Letavernier E. Sulfamethoxazole-induced crystal nephropathy: characterization and prognosis in a case series. Sci Rep. 2024;14(1):6078. PMID 38480876. DOI 10.1038/s41598-024-56322-9.
10. Garnier AS, Dellamaggiore J, Brilland B, et al. High Incidence of Amoxicillin-Induced Crystal Nephropathy in Patients Receiving High Dose of Intravenous Amoxicillin. J Clin Med. 2020;9(7):2022. PMID 32605085. DOI 10.3390/jcm9072022.