Экзамен AMC: как проверяют клиническое мышление

В коридоре экзаменационного центра звенит звонок. Кандидат останавливается перед закрытой дверью и читает на прикреплённом к стене листе инструкцию к станции: женщина 46 лет приходит к терапевту, потому что уже три месяца чувствует усталость. Задача — собрать анамнез и в конце сказать экзаменатору, каковы основные гипотезы. На чтение у него две минуты, на консультацию — восемь. Когда звонок прозвенит снова, он входит, приветствует симулированную пациентку и начинает задавать вопросы.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Эта сцена передаёт суть того, что требует AMC Clinical Exam: клиническое мышление, продемонстрированное вслух, перед человеком, с ограниченным временем и с коммуникацией в центре задачи. В этом тексте объясняется, что такое экзамен Australian Medical Council, как он устроен, как станции оценивают клиническое мышление, что говорят исследования о структурированных клинических экзаменах и как готовиться к каждому типу станции. В конце есть таблица, часто задаваемые вопросы и чек-лист для финального этапа.

Главное

• AMC Clinical Exam — это клинический экзамен Australian Medical Council для врачей, получивших образование вне Австралии и идущих стандартным путём, и его можно сдавать только после успешной сдачи экзамена с множественным выбором, CAT MCQ (AMC).
• Экзамен состоит из 16 оцениваемых станций, две из которых пилотные, и четырёх станций отдыха, по десять минут на станцию: две на чтение и восемь на оценку (AMC).
• Каждая станция сосредоточена на одной из четырёх областей: анамнез, физикальное обследование, формулирование диагноза или тактика, консультирование и обучение пациента (AMC).
• Чтобы сдать, кандидат должен пройти как минимум девять из 14 оцениваемых станций (AMC).

Что такое AMC Clinical Exam

Australian Medical Council, AMC, — это организация, которая оценивает врачей, получивших образование вне Австралии и желающих зарегистрироваться для работы в стране стандартным путём. Этот путь включает два экзамена. Первый — CAT MCQ, экзамен с множественным выбором на компьютере, 150 вопросов с пятью вариантами ответа, за сеанс продолжительностью три с половиной часа (AMC, CAT MCQ). Второй — AMC Clinical Exam, клинический экзамен, который может сдавать только тот, кто уже прошёл первый (AMC).

Эти два экзамена измеряют разные вещи. CAT MCQ спрашивает, что кандидат знает о патогенезе, клиническом обследовании, диагностике, обследовании, терапии и тактике (AMC, CAT MCQ). Клинический экзамен спрашивает, что он делает с этими знаниями перед пациентом. Он оценивает клинические компетенции, такие как сбор анамнеза, физикальное обследование, формулирование диагноза, тактика и общение с пациентом, его семьёй и другими специалистами, согласно официальной странице AMC.

Экзамен в формате OSCE

AMC Clinical Exam следует логике объективного структурированного клинического экзамена, OSCE. Идея родилась в Данди, в Шотландии, и была описана в 1975 году Harden и коллегами в British Medical Journal: вместо одного длинного случая, оцениваемого недостаточно стандартизированно, студент проходит несколько коротких станций, каждая с определённой задачей и заранее согласованными критериями оценки. Четыре года спустя Harden и Gleeson подробно описали, как составлять и проводить такой экзамен (Harden и Gleeson, 1979).

Руководство AMEE по OSCE, опубликованное в двух частях в 2013 году, возвращается к истории формата и объясняет, почему он распространился по медицинским школам и лицензионным экзаменам: несколько станций со стандартизированными задачами и критериями дают более широкую выборку результатов, чем один случай (Khan et al., 2013, часть I). Вторая часть посвящена организации: как писать станции, обучать симулированных пациентов и экзаменаторов и заботиться о логистике дня (Khan et al., 2013, часть II).

Где экзамен вписывается в пирамиду Миллера

В 1990 году Джордж Миллер предложил пирамиду для осмысления клинической оценки с четырьмя ступенями: знать, знать как, показать как и делать (Miller, 1990). Хорошо составленные тесты с множественным выбором достигают второй ступени, потому что требуют от кандидата применить знания к клинической виньетке. OSCE поднимается на третью: кандидат должен в смоделированной ситуации показать, что умеет делать. Именно поэтому AMC Clinical Exam идёт после CAT MCQ. Сначала AMC проверяет знания; затем — способность показать эти знания в действии.

Как устроен экзамен

AMC Clinical Exam состоит из 16 оцениваемых станций и четырёх станций отдыха. Из 16 оцениваемых две — пилотные станции, которые служат для проверки нового материала и не идут в результат, так что баллы начисляются за 14 станций (AMC). Кандидат не знает, какие станции пилотные, поэтому должен относиться ко всем так, будто они идут в зачёт.

Каждая станция длится десять минут: две — на чтение инструкции вне комнаты и восемь — на выполнение задания (AMC). Две минуты на чтение кажутся малым, но именно тогда начинается рассуждение. Там кандидат узнаёт возраст пациента, обстановку, жалобу и, прежде всего, чего требует станция: сбор анамнеза, осмотр, диагноз или тактика.

На станциях используются симулированные пациенты или видеопрезентации, и могут быть предложены медицинские карты, результаты анализов и изображения для интерпретации (AMC). AMC также сообщает, что существуют онлайн-форматы экзамена, а правила каждого формата указаны на официальной странице, которую стоит перечитать перед записью на дату.

Что входит в экзамен

Содержание охватывает терапию, хирургию, женское здоровье, педиатрию и психическое здоровье в сценариях помощи в сообществе и в больнице (AMC). На практике это значит, что на одном экзамене может быть консультация с тревожным подростком, беременная с кровотечением, пожилой человек с болью в животе в приёмном отделении и разговор с отцом о вакцинации ребёнка. Ожидаемый уровень — уровень врача, недавно окончившего вуз, в начале интернатуры в Австралии.

Как сдать

Чтобы сдать, кандидат должен пройти как минимум девять из 14 станций, за которые начисляются баллы (AMC). У этого правила важное практическое следствие: одна плохая станция никого не проваливает. Проваливает картина слабых станций. Поэтому самая надёжная стратегия — держать стабильный результат на всех станциях и не позволять одной ошибке испортить следующие станции.

• Прочитайте инструкцию целиком за две минуты, включая последнюю строку, где обычно сказано, что нужно представить.
• Войдите в комнату с коротким планом на восемь минут.
• Используйте станции отдыха, чтобы дышать и забыть предыдущую станцию.
• Относитесь ко всем станциям как к оцениваемым, потому что вы не знаете, какие из них пилотные.

Четыре области станций

По данным AMC, каждая станция сосредоточена на одной из четырёх областей: сбор анамнеза, физический осмотр, формулировка диагноза или тактика, консультирование и обучение пациента (AMC). Понимание того, в какой области вы находитесь, меняет то, что делать за восемь минут. Станция по сбору анамнеза не требует полного осмотра; станция по тактике не требует начинать анамнез с нуля.

Область станции	Что обычно требует задание	Где проявляется рассуждение	Как тренироваться
Сбор анамнеза	Собрать анамнез у симулированного пациента и иногда назвать гипотезы в конце	В выбранных вопросах, которые должны отделить наиболее вероятные гипотезы от опасных	Составить для каждой частой жалобы короткий список диагнозов и вопросы, различающие каждый из них
Физический осмотр	Осмотреть систему и объяснить находки экзаменатору	В целенаправленном осмотре, ведомом гипотезой, и в интерпретации находок	Отрабатывать последовательность осмотра вслух с коллегой в роли пациента
Формулировка диагноза	Интерпретировать данные, такие как медицинская карта, анализы или изображения, и предложить диагноз и дифференциальные диагнозы	В обобщении данных и обосновании каждой гипотезы	Резюмировать случаи одной фразой и защитить наиболее вероятный диагноз с помощью трёх данных
Тактика, консультирование и обучение	Объяснить диагноз, план или риск пациенту или семье	В выборе приоритетов и в адаптации объяснения к пациенту	Репетировать короткие объяснения без жаргона и проверять понимание пациента

Сбор анамнеза

На станциях истории главный противник — время. Восьми минут недостаточно для полного сбора анамнеза, какого-то, что проводят в палате. Кандидату нужно выбирать. Для этого ещё до входа в кабинет нужно иметь представление о гипотезах, которые подсказывает жалоба. С таким списком в голове вопросы перестают быть заученным сценарием и становятся проверками: каждый ответ повышает или понижает вероятность гипотезы.

Умение слушать тоже важно. У симулированного пациента обычно есть сведения, которые появляются, только если кандидат даст пространство. Открытый вопрос в начале, за которым следует молчание, даёт больше, чем десять закрытых вопросов подряд. Текст о нарративной медицине показывает, почему выслушивание истории пациента улучшает диагностику.

Физикальное обследование

На станциях физикального обследования экзаменатор хочет увидеть целенаправленное и хорошо выполненное обследование, а не перечень приёмов. Кандидат должен представиться, объяснить, что будет делать, попросить согласия, позаботиться о приватности и, если обследование интимное, предложить присутствие сопровождающего. Затем он должен проговаривать, что ищет и что находит. Проговаривание помогает экзаменатору следить за ходом мысли и помогает кандидату не пропускать этапы.

Формулировка диагноза

На станциях формулировки диагноза кандидат получает данные, например краткое описание случая, результаты анализов или изображения, и должен прийти к диагнозу и дифференциальным диагнозам. Здесь ход мысли проговаривается явно: экзаменатор хочет услышать, почему вы думаете о том, о чём думаете. Хороший ответ называет наиболее вероятный диагноз, данные, которые его подтверждают, альтернативы, которые ещё нужно исключить, и то, что вы сделали бы, чтобы их исключить.

Тактика, консультирование и обучение

На станциях тактики, консультирования и обучения кандидат беседует с пациентом или с семьёй о диагнозе, лечении или риске. Задача требует ясности и эмпатии: начать с того, что пациент уже знает, объяснять по частям, проверять понимание и договариваться о следующем шаге. Пост о протоколе SPIKES даёт полезную структуру для трудных разговоров, а текст об эмпатии и клиническом мышлении на приёме показывает, как эти две вещи идут вместе.

Как клиническое мышление проявляется на станциях

На тесте с множественным выбором ход мысли скрыт: экзаменатор видит только отмеченный вариант. На клинической станции он на виду. Экзаменатор видит, какие вопросы вы задаёте, в каком порядке, что вы обследуете, что оставляете в стороне и как объясняете вывод. Поэтому клинический экзамен вознаграждает того, кто думает организованно и умеет показать эту организованность.

Две минуты на чтение

Ход мысли начинается вне кабинета. За две минуты на чтение задайте себе три вопроса. Какова задача? Каковы основные гипотезы для этого пациента в этой ситуации? Какую из них было бы опасно пропустить? С этими ответами вы входите в кабинет, зная, что искать. Если в станции описана женщина 46 лет с усталостью в течение трёх месяцев, список может включать анемию, гипотиреоз, депрессию, диабет и нарушения сна, и первые вопросы должны помочь разделить эти гипотезы.

Гипотезы, которые направляют вопросы

Приём, направляемый гипотезами, имеет узнаваемый вид. Вопросы группируются вокруг одной подозреваемой причины, меняют направление, когда ответ удивляет, и возвращаются к тревожным признакам ближе к концу. На станции с усталостью, например, вопросы о менструальном кровотечении, потере веса, настроении, сне, жажде и зябкости — не случайный список: каждый вопрос проверяет гипотезу из списка. Когда экзаменатор видит такой рисунок, он видит ход мысли.

Такой тип мышления также защищает от преждевременного закрытия. Если вы слишком рано решаете, что усталость — это депрессия, вы можете не спросить о кровотечении и пропустить анемию. Привычка держать две или три гипотезы открытыми до конца и проверять тревожные признаки, даже когда основная гипотеза кажется ясной, — та же, что тренируется в дифференциальной диагностике повседневной практики.

Ход мысли, произнесённый вслух

На многих станциях кандидат должен рассказать экзаменатору, что он нашёл и что думает. Это итоговое резюме — возможность. Простая структура работает хорошо: фраза-синтез с возрастом, жалобой и основными находками; наиболее вероятный диагноз с двумя или тремя подтверждающими данными; важные дифференциальные диагнозы; и следующий шаг. Тренировать эту речь до естественности так же ценно, как повторять материал.

Австралийский контекст

Экзамен проверяет кандидата в контексте практики в Австралии. Это включает отношения с врачом общей практики, организацию помощи в сообществе, общение с пациентами из разных культур и ожидания относительно согласия и конфиденциальности. Исследование с участием врачей, получивших образование за рубежом и работавших в Австралии, проанализировало вопросы общения между этими врачами и их пациентами — тему, которую клинический экзамен проверяет почти на всех станциях (McGrath et al., 2012). Текст о культурной скромности в медицинском образовании помогает осмыслить эти различия.

Как оценивается станция

AMC объясняет, что экзаменатор на каждой станции даёт общую оценку работы, опираясь на ключевые шаги задания, домены работы и общее впечатление о действиях кандидата (AMC). Иными словами, оценка — не механическая сумма отмеченных пунктов. Она отражает, сделал ли кандидат то, что требовало задание, безопасно и с качеством, ожидаемым от врача в начале карьеры.

Ключевые шаги

Ключевые шаги — это действия, которые задание делает обязательными. На станции о боли в груди вопрос о характеристиках боли и факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний — ключевой шаг. На станции консультирования по новому лекарству объяснение важных побочных эффектов и того, что делать при их появлении, тоже является ключевым шагом. Невыполнение ключевого шага весит больше, чем забытый второстепенный деталь.

Домены работы

Домены описывают измерения работы, которые проходят через все задания. Приведённый список иллюстративен (подход к пациенту, техника, интерпретация, общение и безопасность) и не является дословной цитатой AMC; для точных критериев следует обращаться к официальным материалам экзамена. Кандидат может поставить верный диагноз и всё же потерять баллы, если не объяснил пациенту обследование или не проверил понимание в конце. Чтение официального описания доменов в материалах AMC помогает понять, где находятся эти баллы.

Общее впечатление

Общее впечатление резюмирует вопрос, который экзаменатор задаёт себе: готов ли этот кандидат безопасно принимать этого пациента под наблюдением в начале практики? Здесь важны беглость, организованность и уважение. Поэтому чёткий план на восемь минут и хорошо структурированное итоговое резюме обычно улучшают общее впечатление, даже когда станция была трудной.

Что исследования говорят о структурированных клинических экзаменах

Специально об AMC Clinical Exam опубликовано мало исследований, но есть работы о врачах, получивших образование за рубежом и проходящих экзамены такого типа, а также о самом формате OSCE. Они помогают понять, что измеряет экзамен и где у кандидатов обычно возникают трудности.

Валидность клинических экзаменов для врачей, получивших образование за рубежом

В Канаде Takahashi и коллеги оценили валидность крупномасштабного клинического экзамена для врачей, получивших образование за рубежом в Онтарио, и собрали данные о том, что измеряет этот экзамен (Takahashi et al., 2012). В Альберте Vallevand и Violato изучили объективный структурированный клинический экзамен с высокими ставками для той же аудитории и проанализировали как конструктную валидность, так и способность экзамена предсказывать последующую работу (Vallevand e Violato, 2012). Эти результаты не об австралийском экзамене, но они показывают, что структурированные клинические экзамены для врачей, получивших образование за пределами страны, могут измерять нечто важное для практики.

Физикальное обследование и общение

Исследование, опубликованное в JAMA, сравнило навыки физикального обследования у ординаторов, получивших образование в США и за рубежом, — напоминание о том, что физикальное обследование требует обучения под наблюдением, какой бы ни была школа (Ozuah et al., 2001). В Австралии McGrath и коллеги выслушали врачей, получивших образование за рубежом, и изучили, как общение с австралийскими пациентами проявляется в опыте этих врачей (McGrath et al., 2012).

После экзамена

Сдать экзамен — это начало более длительной адаптации. Программа поддержки врачей, получивших образование за рубежом, в сельских районах Австралии была оценена смешанными методами, что показывает: поддержка по-прежнему нужна и после сдачи экзамена (Wright et al., 2012). Исследование жалоб и дисциплинарных разбирательств в двух австралийских штатах сравнило врачей, получивших образование за рубежом и в стране, и проанализировало, менялись ли эти риски в зависимости от того, где получено образование (Elkin et al., 2012). Практический вывод прост: навыки, которые проверяет клинический экзамен, прежде всего общение и безопасность, продолжают иметь большое значение и после него.

Как тренировать клиническое мышление для AMC Clinical Exam

Подготовка к клиническому экзамену принципиально отличается от подготовки к письменному: для неё нужен другой человек. Читать о том, как собирать анамнез, недостаточно. Нужно собирать анамнез с ограничением по времени и получать обратную связь о том, что получилось.

Соберите тренировочную группу

Три человека — хорошее число. Один играет кандидата, другой — симулированного пациента по сценарию, третий наблюдает со списком ключевых шагов. После каждой станции все трое несколько минут обсуждают её и меняются ролями. Роль пациента и роль экзаменатора учат не меньше, чем роль кандидата, потому что показывают, что видит экзаменатор.

Пишите короткие станции

Каждый участник группы может писать станции по самым частым жалобам в каждой области: терапия, хирургия, женское здоровье, педиатрия и психическое здоровье. У хорошей станции есть короткая инструкция для кандидата, сценарий для симулированного пациента — с тем, что он рассказывает сам, и тем, что сообщает только в ответ на вопрос, — и список ключевых шагов для наблюдателя. Текст о том, как написать клинический случай для обучения, даёт хорошую отправную точку.

Тренируйте двухминутное чтение

Возьмите таймер и читайте инструкции к станции за две минуты. В конце напишите на листе задачу, три гипотезы и самый важный тревожный признак. Многократное повторение этого упражнения делает чтение автоматическим и освобождает внимание для консультации.

Тренируйте итоговое резюме

Запишите себя на аудио, резюмируя случаи менее чем за минуту, по структуре: синтез, вероятный диагноз, дифференциальные диагнозы и следующий шаг. Прослушайте запись и отрежьте лишнее. Эта тренировка помогает и на станциях формулировки диагноза, где резюме и есть само задание.

Разбирайте ошибку, а не только станцию

После каждой станции спросите, что пошло не так. Не хватило знаний? Вы неверно прочитали задачу? Слишком рано остановились на одной гипотезе? Забыли ключевой шаг общения? Классификация ошибки помогает исправить именно нужную проблему. Текст о обратной связи в клинических случаях показывает, как извлекать больше из каждой обратной связи, а пост о метапознании в медицине объясняет, почему размышление о собственном мышлении улучшает результат.

Тренируйтесь под давлением

В день экзамена тревога может сократить выслушивание и ускорить выводы. Симуляция всего экзамена — с 16 станциями, перерывами на отдых и официальным временем — помогает узнать собственную реакцию на усталость. Текст об остром стрессе и клиническом мышлении объясняет, что происходит с мышлением под давлением и как себя защитить.

• Проведите хотя бы одну полную симуляцию с 16 станциями и четырьмя перерывами.
• Соблюдайте две минуты на чтение и восемь на задание.
• Попросите наблюдателя записывать только три вещи на станцию: что получилось, чего не хватило и один забытый ключевой шаг.
• Разбирайте записи на следующий день, а не в тот же вечер.

Тем, кто готовится и к другим экзаменам, будет полезно сравнить форматы в текстах о том, как MCCQE проверяет клиническое мышление, и о том, как USMLE Step 2 CK проверяет клиническое мышление. Оба экзамена — с множественным выбором; AMC Clinical Exam проверяет то же мышление, но требует показать его в присутствии пациента.

Чек-лист для финального этапа

• Я прочитал официальную страницу AMC Clinical Exam и правила дня экзамена.
• Я умею за две минуты определить, станция это по анамнезу, осмотру, формулировке диагноза или тактике.
• Я тренировал станции по терапии, хирургии, женскому здоровью, педиатрии и психическому здоровью.
• У меня готова структура итогового резюме для экзаменатора.
• Я умею объяснять результаты обследований, спрашивать согласие и предлагать присутствие сопровождающего.
• Я прошёл хотя бы один полный пробный экзамен: 16 станций и четыре на отдых.
• Я веду тетрадь ошибок, разложенных по четырём областям.
• Я уже решил, как буду использовать станции отдыха, чтобы начинать с чистого листа.

Хотите тренировать дифференциальную диагностику каждый день, не теряя темпа учёбы? Играйте в случай дня в NEXO.

Как NEXO помогает тренировать клиническое мышление для AMC

NEXO предлагает один клинический случай в день — вымышленные случаи с реалистичной клинической картиной, которые нужно разобрать не более чем за шесть подсказок. Каждая подсказка добавляет новый факт, как пациент, который рассказывает историю постепенно, и вы сами решаете, когда информации уже достаточно для диагноза. Это короткая тренировка дифференциальной диагностики, которая помещается между одной сессией станций и другой и заставляет думать, прежде чем увидеть ответ.

Этот формат не заменяет групповую тренировку с симулированным пациентом, но тренирует ту часть мышления, которую требуют станции сбора анамнеза и формулировки диагноза: собирать данные постепенно, держать гипотезы открытыми и не закрывать их слишком рано. Чтобы понять, как устроены подсчёт очков и темп игры, загляните на страницу экономики NEXO. Если вы ведёте учебную группу, лигу или подготовительный курс и хотите разбирать случаи с учениками, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в области медицинского образования могут предложить исследования через NEXO Researcher, врачи, которые рецензируют случаи, участвуют через NEXO Curator, а создатели контента о медицине могут узнать о NEXO Creators.

Частые вопросы

Нужно ли сдать CAT MCQ до клинического экзамена?

Да. Сдача CAT MCQ — условие для регистрации на AMC Clinical Exam, согласно AMC.

Сколько станций на экзамене?

16 оцениваемых станций, две из них пилотные, и четыре станции отдыха, по десять минут на станцию: две на чтение и восемь на задание (AMC).

Сколько станций нужно пройти?

Не менее девяти из 14 зачётных станций, согласно AMC. Две пилотные станции не входят в счёт, но кандидат не знает, какие именно.

Какие области медицины встречаются?

Терапия, хирургия, женское здоровье, педиатрия и психическое здоровье в условиях поликлиники и стационара (AMC).

Пациенты на экзамене симулированные?

Да. На станциях используются симулированные пациенты или видеозаписи, а также истории болезни, результаты обследований и изображения (AMC).

С чего начать подготовку?

С официальной страницы и спецификаций AMC. Затем соберите учебную группу, напишите станции по четырём областям и тренируйтесь с таймером, разбирая ошибки каждой сессии.

Источники

1. Australian Medical Council. AMC Clinical Examination. https://www.amc.org.au/assessment/clinical-exam/
2. Australian Medical Council. AMC Computer Adaptive Test (CAT) Multiple Choice Question (MCQ) Examination. https://www.amc.org.au/assessment/mcq/
3. Harden RM, Stevenson M, Downie WW, Wilson GM. Assessment of clinical competence using objective structured examination. Br Med J. 1975. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1115966/
4. Harden RM, Gleeson FA. Assessment of clinical competence using an objective structured clinical examination (OSCE). Med Educ. 1979. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/763183/
5. Khan KZ, Ramachandran S, Gaunt K, Pushkar P. The Objective Structured Clinical Examination (OSCE): AMEE Guide No. 81. Part I: an historical and theoretical perspective. Med Teach. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23968323/
6. Khan KZ, Gaunt K, Ramachandran S, Pushkar P. The Objective Structured Clinical Examination (OSCE): AMEE Guide No. 81. Part II: organisation & administration. Med Teach. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23968324/
7. Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med. 1990. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2400509/
8. Takahashi SG, Rothman A, Nayer M, Urowitz MB, Crescenzi AM. Validation of a large-scale clinical examination for international medical graduates. Can Fam Physician. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22859643/
9. Vallevand A, Violato C. A predictive and construct validity study of a high-stakes objective clinical examination for assessing the clinical competence of international medical graduates. Teach Learn Med. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22490101/
10. Ozuah PO, Curtis J, Dinkevich E. Physical examination skills of US and international medical graduates. JAMA. 2001. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11559281/
11. McGrath P, Henderson D, Tamargo J, Holewa HA. Doctor-patient communication issues for international medical graduates: research findings from Australia. Educ Health (Abingdon). 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23787384/
12. Wright A, Regan M, Haigh C, et al. Supporting international medical graduates in rural Australia: a mixed methods evaluation. Rural Remote Health. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22233146/
13. Elkin K, Spittal MJ, Studdert DM. Risks of complaints and adverse disciplinary findings against international medical graduates in Victoria and Western Australia. Med J Aust. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23072241/