Kritisches Lesen von Artikeln im Medizinstudium

Der Professor projiziert die Zusammenfassung einer klinischen Studie: "das Risiko einer Krankenhauseinweisung sank um fast die Hälfte". Die Klasse schreibt mit. Niemand fragt, wie viele Patienten untersucht wurden, wer sie waren, wie lange sie beobachtet wurden oder wer die Studie finanziert hat. In der Prüfung kommt der Satz als Wahrheit zurück. In der Praxis wird derselbe Student Jahre später eine Nachricht über eine "neue revolutionäre Behandlung" erhalten und entscheiden müssen, ob er ihr glaubt.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Kritisches Lesen ist die Fähigkeit zu beurteilen, ob eine Studie die Frage, die sie stellt, gut beantwortet und ob die Ergebnisse für den Patienten vor einem gelten. Dieser Leitfaden stellt einen Leitfaden in drei Fragen vor, erklärt die Studiendesigns und die häufigsten Verzerrungen, zeigt, was die Studien darüber sagen, wie man kritisches Lesen lernt, und bringt ein Format für ein Zeitschriftenclub an der Hochschule.

Die wichtigsten Punkte

• Kritisches Lesen beantwortet drei Fragen: Ist die Studie valide, wie lauten die Ergebnisse und gelten sie für meinen Patienten.
• Jedes Studiendesign hat typische Schwachstellen, und wer sie kennt, liest schneller.
• Übersichten zeigen, dass mehrere Lehrformate Wissen und Haltungen verbessern, ohne dass eine Methode klar überlegen ist.
• Eine randomisierte Studie mit Studierenden des letzten Jahres fand Wissens- und Vertrauenszuwächse nach einem kurzen Training.
• Zeitschriftenclubs funktionieren besser mit regelmäßigen Treffen, klarem Ziel, geschulter Leitung und Bewertungsleitfäden.

Warum kritisch lesen

Die Informationsmenge

Täglich werden Tausende Artikel im Gesundheitsbereich veröffentlicht. Leitlinien, Vorlesungen und Zusammenfassungen filtern einen Teil dieser Menge, tragen aber auch Entscheidungen und Einschränkungen mit sich. Wer einen Artikel lesen kann, kann nachprüfen, woher eine Empfehlung kommt und wie sehr man ihr trauen kann.

Ein Studienergebnis ist keine fertige Wahrheit

Ein statistisch signifikantes Ergebnis kann zu klein sein, um zu zählen, aus einer Population stammen, die sich stark von der eigenen unterscheidet, oder von einem Endpunkt abhängen, der den Patienten nicht interessiert. Kritisches Lesen trennt, was die Studie gezeigt hat, von dem, was die Zusammenfassung oder die Schlagzeile versprechen.

Die Zusammenfassung ist der meistgelesene und optimistischste Teil eines Artikels. Sie hat begrenzten Platz, und die Autoren wählen aus, was sie hervorheben. Deshalb führt kritisches Lesen immer über die Methoden und die Ergebnistabellen, wo die Verluste bei der Nachbeobachtung, die sekundären Endpunkte und die unerwünschten Wirkungen auftauchen, die nicht in die Zusammenfassung passten.

Der Ausgangspunkt der Studierenden

In einer Studie mit 417 Studierenden des dritten und vierten Jahres von 40 amerikanischen medizinischen Fakultäten lag die durchschnittliche Trefferquote in einem validierten Test zur evidenzbasierten Medizin bei 47,2% (Smith et al., 2016). Die Fragen zur internen Validität, zur Effektgröße und zu den Konfidenzintervallen wurden zu 43,6%, 37,8% bzw. 34,3% richtig beantwortet (Smith et al., 2016). Das heißt, selbst kurz vor dem Abschluss sind die Kernpunkte des kritischen Lesens oft am schwächsten.

Der Bezug zum klinischen Denken

Befunde zu interpretieren, mit Sensitivität, Spezifität und Vortestwahrscheinlichkeit, gehört zur selben Familie von Fähigkeiten und hat einen eigenen Leitfaden im Blog, über Vortestwahrscheinlichkeit. Hier liegt der Fokus auf dem Studiendesign und dem Verzerrungsrisiko: bevor man eine Zahl verwendet, muss man wissen, ob sie Vertrauen verdient.

Ein Leitfaden in drei Fragen

1. Ist die Studie valide?

Die erste Frage betrifft die Methode. Ist die Frage der Studie klar? Beantwortet das gewählte Design sie? Waren die verglichenen Gruppen zu Beginn ähnlich? Gab es wichtige Verluste bei der Nachbeobachtung? Wussten diejenigen, die die Endpunkte bewerteten, zu welcher Gruppe jeder Teilnehmer gehörte?

2. Wie lauten die Ergebnisse?

Die zweite Frage betrifft die Größe und die Präzision des Effekts. Betrachten Sie den absoluten Effekt, nicht nur den relativen: eine große relative Risikoreduktion kann einer kleinen absoluten Differenz entsprechen, wenn das Ereignis selten ist. Betrachten Sie auch das Konfidenzintervall, das den Bereich der mit den Daten vereinbaren Werte zeigt.

3. Gelten die Ergebnisse für meinen Patienten?

Die dritte Frage betrifft die Anwendbarkeit. Ähneln die Teilnehmer Ihrem Patienten in Alter, Schweregrad und Kontext? Ist der gemessene Endpunkt für ihn wichtig? Überwiegen die Vorteile die Risiken, die Unannehmlichkeiten und den Zugang zur Intervention?

Ein Beispiel für schnelles Lesen

Stellen Sie sich eine Studie vor, die ein neues Antihypertensivum mit Placebo bei Erwachsenen ohne weitere Erkrankungen über sechs Monate vergleicht, mit dem primären Endpunkt Blutdruck in der Praxis. Die kritische Lektüre fragt: Warum Placebo und nicht die übliche Behandlung? Reichen sechs Monate, um Nebenwirkungen zu beurteilen? Der Praxisblutdruck ist ein Surrogatendpunkt; zeigt die Studie etwas über Herzinfarkt oder Schlaganfall? Und wäre Ihr Patient, älter und mit Nierenerkrankung, unter den Teilnehmenden gewesen?

Studiendesigns und ihre Schwächen

Randomisierte klinische Studie

Es ist das stärkste Design zur Bewertung von Interventionen, weil die Randomisierung bekannte und unbekannte Faktoren zwischen den Gruppen tendenziell ausgleicht. Typische Schwächen: schlecht gemachte Verdeckung der Zuteilung, fehlende Verblindung, obwohl sie möglich wäre, ungleiche Verluste bei der Nachbeobachtung, eine Analyse, die Behandlungsabbrecher ausschließt, und Surrogatendpunkte.

Kohorte

Begleitet exponierte und nicht exponierte Personen über die Zeit. Sie dient für Risikofaktoren und Prognose sowie für seltene oder späte Effekte. Die wichtigste Schwäche ist die Verwechslung: Die Gruppen können sich in Faktoren unterscheiden, die auch den Endpunkt beeinflussen.

Fall-Kontroll-Studie

Sie geht vom Endpunkt aus und blickt zurück, um Expositionen zu suchen. Sie ist effizient bei seltenen Erkrankungen, aber anfällig für Erinnerungsverzerrung und ungeeignete Auswahl der Kontrollen.

Querschnitt

Misst Exposition und Endpunkt zum selben Zeitpunkt. Sie ist nützlich zur Schätzung der Prävalenz, erlaubt aber selten zu wissen, was zuerst kam.

Systematische Übersicht und Metaanalyse

Fasst Studien zur selben Frage mit expliziter Suche und expliziten Kriterien zusammen. Die Qualität hängt von der Suche, der Bewertung des Verzerrungsrisikos der eingeschlossenen Studien und ihrer Ähnlichkeit ab. Eine Metaanalyse schlechter Studien bleibt eine Zusammenfassung schlechter Studien.

Verzerrungen, die jede Studierende erkennen sollte

Selektionsverzerrung

Sie entsteht, wenn die Teilnehmenden oder die verglichenen Gruppen sich systematisch unterscheiden. Beispiel: eine Studie zu einer chirurgischen Behandlung, die nur Patientinnen und Patienten einschließt, die als operationsfähig gelten, und sie mit Nichtoperierten vergleicht.

Messverzerrung

Sie entsteht, wenn der Endpunkt zwischen den Gruppen unterschiedlich gemessen wird. Beurteilende, die wissen, wer die Behandlung erhielt, können versehentlich größere Verbesserungen in dieser Gruppe erfassen.

Verwechslung

Ein dritter Faktor, der mit Exposition und Endpunkt verbunden ist, erzeugt einen scheinbaren Zusammenhang. Wer ein Nahrungsergänzungsmittel nimmt, treibt vielleicht auch mehr Sport und raucht weniger, und der dem Präparat zugeschriebene Effekt kann von diesen Gewohnheiten stammen.

Publikationsverzerrung

Studien mit positiven Ergebnissen werden eher veröffentlicht. Das Ergebnis ist eine Literatur, die Effekte überschätzt. Das Thema taucht im Leitfaden zu Kongressen dieser Reihe wieder auf, weil viele vorgestellte Abstracts nie einen Artikel wurden.

Surrogatendpunkte

Labor- und Bildgebungsmarker reagieren schneller als klinische Ereignisse und sind deshalb attraktiv. Die Verbesserung eines Markers verbessert jedoch nicht immer das Leben der Patientin oder des Patienten.

Wie man kritische Lektüre lernt

Was die Übersichten zeigen

Eine systematische Übersicht über die Lehre evidenzbasierter Medizin im Studium schloss 27 Studien ein (Ahmadi et al., 2015). Einige Strategien verbesserten Wissen, Haltungen und Fähigkeiten, keine erwies sich als überlegen, und es gab keine Evidenz für einen Transfer in die klinische Praxis (Ahmadi et al., 2015). Gute Fernlehre war ebenso wirksam wie Präsenzlehre (Ahmadi et al., 2015).

Eine Cochrane-Übersicht zur Lehre kritischer Lektüre für Gesundheitsfachkräfte, ohne Studierende einzuschließen, fand nur drei geeignete Studien mit 272 Teilnehmenden (Horsley et al., 2011). Die Autorinnen und Autoren schlossen, dass Maßnahmen mit geringer Intensität bescheidene Gewinne bringen können, und forderten bessere Studien (Horsley et al., 2011).

Eine Studie mit Studierenden

In einer randomisierten Studie mit 256 Studierenden im sechsten Jahr im Iran schnitt die Gruppe mit Multimedia-Material und einem Online-Workshop zur kritischen Lektüre in allen bewerteten Dimensionen besser ab (Sasannia et al., 2022). Die Effekte waren groß bei Wissen und Selbstvertrauen und moderat bei Haltung und Bewertungsfähigkeit (Sasannia et al., 2022).

Die Studie stammt von einer einzigen Schule und misst den Effekt direkt nach dem Training. Dennoch zeigt sie, dass schon eine kurze Investition Wissen und Vertrauen bewegt.

Zeitschriftenclubs

Eine systematische Übersicht mit 15 Studien zu Zeitschriftenclubs im Studium kam zu dem Schluss, dass sie wirksam und gut akzeptiert sind, um evidenzbasierte Medizin zu lehren (Bello und Grant, 2023). Treffen von mehr als zwei Stunden senkten die Zufriedenheit, mit dem Club verbundene Lehrveranstaltungen verbesserten Wissenszuwachs und Behalten, und Leitfäden zur kritischen Bewertung halfen beim Schreiben und bei der Haltung (Bello und Grant, 2023).

Eine weitere Übersicht zu Zeitschriftenclubs im Gesundheitswesen nannte als Erfolgsmerkmale regelmäßige und angekündigte Treffen, ein klares Ziel, einen passenden Zeitpunkt, eine geschulte Leitung, die die Artikel auswählt und die Diskussion führt, sowie das vorherige Versenden des Materials (Deenadayalan et al., 2008). Keine Studie dieser Übersicht untersuchte den Transfer in die klinische Praxis (Deenadayalan et al., 2008).

Ein Format für den Zeitschriftenclub

• Häufigkeit: ein Treffen alle zwei oder drei Wochen, an einem festen Termin.
• Dauer: bis zu eineinhalb Stunden.
• Vorbereitung: Artikel und Bewertungsleitfaden werden eine Woche vorher verschickt.
• Leitung: ein Studierender stellt vor, und ein Lehrender oder Assistenzarzt begleitet die Diskussion.
• Struktur: die drei Fragen des Leitfadens in dieser Reihenfolge und eine abschließende Entscheidung zum klinischen Fall, der die Wahl des Artikels begründet hat.
• Dokumentation: eine halbseitige Zusammenfassung, abgelegt in einem Archiv der Arbeitsgruppe oder des Kurses.

Wie man allein anfängt

Wählen Sie einen Artikel, der in einer kürzlichen Lehrveranstaltung zitiert wurde. Lesen Sie zuerst die Zusammenfassung und schreiben Sie auf, was Sie zu finden erwarten. Lesen Sie dann Methoden und Ergebnisse mit dem Leitfaden der drei Fragen und vergleichen Sie mit dem, was die Zusammenfassung versprach. Wiederholen Sie das mit Artikeln unterschiedlicher Designs. Wer ein Forschungsprojekt beginnt, verkürzt mit dieser Praxis den Weg erheblich; das Thema hat in dieser Reihe einen eigenen Leitfaden.

Vom Artikel zum Fall in NEXO

Die kritische Lektüre endet mit einer klinischen Frage: Gilt das für meinen Patienten? Der Fall des Tages in NEXO trainiert die andere Hälfte dieser Fähigkeit, nämlich Hypothesen aus den Informationen des Patienten zu bilden. Jeder Fall ist fiktiv, mit realer klinischer Präsentation, und die Diagnose kommt in bis zu sechs Hinweisen. Ein gut gelesener Artikel und ein gut geordnetes Vorgehen bringen die Evidenz bis zur Entscheidung.

Der Leitfaden Was ist NEXO erklärt das ganze Spiel, und die Freischaltung der Modi steht auf der Seite Wirtschaft von NEXO. Um die Evidenz zur Entscheidung zu bringen, ergänzt der Leitfaden zur klinischen Entscheidungsfindung diesen hier.

Wenn Sie eine Fakultät, eine Arbeitsgruppe oder eine Weiterbildung koordinieren und Fälle für Zeitschriftenclubs suchen, lernen Sie NEXO Closer kennen. Forschende in der medizinischen Ausbildung können Studien über NEXO Researcher vorschlagen. Ärzte, die Fälle prüfen, beteiligen sich über NEXO Curator, und wer Gesundheitsinhalte in den sozialen Netzwerken erstellt, kann über NEXO Creators mitmachen.

Häufige Fragen

Was ist kritische Lektüre von Artikeln?

Es heißt zu bewerten, ob eine Studie gültig ist, welche Ergebnisse sie hat und ob sie für den betreffenden Patienten gelten.

Wo fängt man an?

Mit dem Leitfaden der drei Fragen, angewendet auf Artikel, die in Lehrveranstaltungen zitiert wurden, mit unterschiedlichen Designs.

Welche Methode eignet sich am besten zum Lernen?

Mehrere Strategien verbessern Wissen und Haltung, ohne dass eine klar überlegen ist (Ahmadi et al., 2015).

Funktioniert ein Zeitschriftenclub?

Eine Übersicht mit 15 Studien im Studium kam zu dem Schluss, dass ja, um evidenzbasierte Medizin zu lehren (Bello und Grant, 2023).

Macht ein kurzes Training einen Unterschied?

In einer randomisierten Studie verbesserten multimediales Material und ein Online-Workshop Wissen und Vertrauen von Studierenden im letzten Jahr (Sasannia et al., 2022).

Worin liegt der Unterschied zur Interpretation von Untersuchungen?

Die Interpretation von Untersuchungen nutzt Sensitivität, Spezifität und Vortestwahrscheinlichkeit; die kritische Lektüre bewertet das Design und das Verzerrungsrisiko der Studie.

Checkliste der kritischen Lektüre

1. Bestimmen Sie die Frage und das Design der Studie.
2. Prüfen Sie die Gruppen zu Beginn.
3. Suchen Sie Verluste in der Nachbeobachtung.
4. Sehen Sie, wer die Endpunkte bewertet hat.
5. Betrachten Sie den absoluten Effekt und das Konfidenzintervall.
6. Fragen Sie, ob der Endpunkt für den Patienten wichtig ist.
7. Entscheiden Sie, ob es gilt für Ihren Patienten.

Wollen Sie das Vorgehen trainieren, das nach der Lektüre kommt? Spielen Sie den Fall des Tages in NEXO.

Literatur

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