Усталость от решений на смене: что меняется в последние часы

Четыре утра, и у девятнадцатого пациента за смену кашель уже три дня. В восемь вечера та же жалоба получила тщательный осмотр, объяснение и договорённость о повторном приёме. Сейчас рецепт кажется самым коротким путём закончить консультацию. У пациента ничего не изменилось; изменилось то, кто решает.

У этого истощения суждения после множества решений подряд есть название: усталость от принятия решений. Она отличается от сонливости, хотя обе часто появляются вместе на одной смене. В этом тексте показано, что исследование наблюдало в клинической практике, где теория всё ещё обсуждается и что команда может сделать, чтобы защитить решения последних часов.

Главные пункты

• Усталость от принятия решений — это потеря способности хорошо решать после множества решений подряд (Pignatiello, 2020).
• Назначение антибиотика при острой респираторной инфекции росло на протяжении каждого периода амбулаторного приёма (Linder, 2014).
• Запрос на скрининг рака снижался по мере того, как день шёл к концу (Hsiang, 2019).
• В приёмном отделении время смены меняло назначение опиоида в противоположных направлениях в зависимости от показания (Agarwal, 2022).
• Эффект лаборатории, вдохновивший концепцию, мал и всё ещё обсуждается (Dang, 2021).
• Паузы, протоколы и разделение задач — наиболее часто упоминаемые меры для снижения проблемы (Goudarzian, 2025).

Содержание

• Что такое усталость от принятия решений
• Что показывают исследования клинической практики
• Где теория всё ещё обсуждается
• Почему смена концентрирует решения
• Как усталость проявляется в клиническом решении
• Что может сделать служба
• Личный план для последних часов
• Как NEXO помогает тренировать это мышление
• Частые вопросы
• Take-home messages

Что такое усталость от принятия решений

Анализ концепции собрал 63 источника, в которых использовался термин, и отметил, что лишь немногие определяли его ясно (Pignatiello, 2020). Предложенное авторами определение описывает усталость от принятия решений как нарушенную способность принимать решения и контролировать поведение вследствие повторяющихся актов решения (Pignatiello, 2020).

Тот же анализ разделил явление на три предпосылки, названные решенческой, саморегуляторной и ситуационной, и на три атрибута, названные поведенческим, когнитивным и физиологическим (Pignatiello, 2020). На практике человек решает много, должен постоянно себя контролировать и работает в среде, требующей быстрых выборов. Результат проявляется как избегание решений, импульсивность, трудность взвешивания вариантов и ощущение усталости.

Более поздний обзор, сосредоточенный на сестринском деле, пришёл к похожей картине. Он описывает усталость от принятия решений как накопительный эффект непрерывного принятия решений с поведенческими, физиологическими и когнитивными проявлениями (Goudarzian, 2025). Среди последствий обзор перечисляет снижение качества и безопасности помощи, неэффективные решения, стресс, профессиональное выгорание и текучесть кадров (Goudarzian, 2025).

Стоит отделить усталость от принятия решений от двух близких соседей. Депривация сна снижает бдительность из-за нехватки отдыха, а усталость от сигналов тревоги описывает снижение чувствительности к повторяющимся тревогам. Усталость от принятия решений может возникнуть у отдохнувшего специалиста, посреди дня, после утра, полного трудных выборов.

Что показывают исследования клинической практики

Клинические данные почти все происходят из наблюдательных исследований, сравнивающих начало и конец периода работы. Они используют время смены как косвенный маркер числа накопленных решений. Повторяющийся паттерн таков: одна и та же жалоба получает разные подходы в зависимости от времени дня.

Антибиотик при респираторной инфекции

Самое цитируемое исследование проанализировало 21 867 консультаций по острой респираторной инфекции, проведённых 204 клиницистами в 23 учреждениях первичной помощи (Linder, 2014). В 44 из каждых 100 консультаций был назначен антибиотик (Linder, 2014). По сравнению с первым часом каждого четырёхчасового периода скорректированная вероятность назначения была в 1,01 раза выше во второй час, в 1,14 раза в третий и в 1,26 раза в четвёртый (Linder, 2014).

Авторы напоминают, что ненужное назначение обычно оказывается простым и внешне безопасным вариантом, потому что отвечает ожиданиям пациента и позволяет быстрее закончить приём (Linder, 2014). Когда способность взвешивать доводы снижается, выбор склоняется в сторону, требующую меньше объяснений.

Скрининг рака

Качественное исследование в 33 учреждениях первичной помощи наблюдало 19 254 пациентов, подходящих для скрининга рака молочной железы, и 33 468 подходящих для скрининга колоректального рака (Hsiang, 2019). Направление на обследование молочной железы составляло 63,7 на каждые 100 приёмов в 8 ч, снижалось до 48,7 в 11 ч, поднималось до 56,2 в полдень и заканчивалось на 47,8 в 17 ч (Hsiang, 2019). Проведение обследования следовало за этим снижением: с 33,2 на каждые 100 в 8 ч до 17,8 в 17 ч (Hsiang, 2019).

Частичное восстановление после обеда обращает на себя внимание. Оно говорит о том, что в снижении участвует накопленная усталость, а не только профиль пациентов, записанных на вторую половину дня.

Опиоид в приёмном отделении

В приёмном отделении исследование 16 115 обращений по поводу боли выявило закономерность в двух направлениях (Agarwal, 2022). При состояниях, когда опиоид иногда показан, например при переломе и почечной колике, назначение выросло с 28 до 40 на каждые 100 обращений между первым и последним часом смены (Agarwal, 2022). При состояниях, когда его обычно избегают, например при головной боли, боли в пояснице и фибромиалгии, назначение снизилось с 40 до 23 на каждые 100 (Agarwal, 2022).

Этот результат показывает, что усталость от решений не всегда означает больше назначений. Иногда она подталкивает к варианту, принятому в данном учреждении по умолчанию, каким бы он ни был.

Обследования, диагнозы и переливание

Анализ 3342 приёмов у 20 врачей сравнил первый и последний час дня каждого специалиста (Trinh, 2021). Шестнадцать из 20 врачей в среднем назначали больше диагностических обследований в первый час, чем в последний (Trinh, 2021). Авторы также оценили число диагнозов, зарегистрированных за приём, — показатель того, сколько проблем врач успевает разобрать.

При плановой кардиохирургии анализ 1220 пациентов выявил более высокую расчётную вероятность интраоперационного переливания, когда операция начиналась позже (Addis, 2020). Исследование проведено в одном центре, и авторы исключили случаи высокого риска кровотечения именно потому, что они сосредоточены в определённые часы (Addis, 2020).

Таблица обобщает результаты.

Исследование	Контекст	Наблюдаемое решение	Что изменилось по ходу смены
Linder, 2014	Первичная помощь, 21 867 приёмов	Антибиотик при респираторной инфекции	Больше назначений в третий и четвёртый час
Hsiang, 2019	Первичная помощь, 33 учреждения	Направление на скрининг рака	Меньше направлений и меньше проведённых обследований
Agarwal, 2022	Приёмное отделение, 16 115 обращений	Опиоид при выписке	Больше, когда иногда показан, меньше, когда обычно избегают
Trinh, 2021	Амбулатория, 20 врачей	Обследования и диагнозы за приём	Больше обследований в первый час у 16 из 20
Addis, 2020	Кардиохирургия, 1220 пациентов	Интраоперационное переливание	Выше вероятность при более позднем начале

Где теорию всё ещё обсуждают

Концепция родилась в экспериментальной психологии с идеей, что самоконтроль работает как ресурс, который истощается. В классических экспериментах одна группа выполняет задачу, требующую самоконтроля, а затем вторую задачу, и её результат сравнивают с результатом группы, выполнявшей сначала лёгкую задачу (Dang, 2021).

Воспроизвести этот эффект было трудно. Работа с участием 23 лабораторий и 2141 человека выявила практически нулевой эффект, размер d 0,04 (Dang, 2021). Новое предварительно зарегистрированное воспроизведение в 12 лабораториях с 1775 участниками выявило небольшой значимый эффект, d 0,10 (Dang, 2021).

Для клинициста следствие — скромность. Точный механизм остаётся открытым, а эффект, измеренный в лаборатории, мал. Тем не менее исследования клинической практики описывают устойчивые изменения на протяжении смены, и специалисты отчётливо рассказывают об этом опыте. Обзор о врачах неотложной помощи называет среди связанных факторов часы работы, конец смены, ночные смены и удлинённые смены наряду с рабочей нагрузкой (Nasa, 2023).

Сами клинические исследования признают ограничения. Анализ амбулаторных приёмов напоминает, что реальная длительность каждого приёма — это мешающий фактор, который данные не улавливают (Trinh, 2021). Исследование об антибиотиках скорректировало модель с учётом числа приёмов за период, месяца и характеристик пациентов, что снижает, но не устраняет вероятность другого объяснения (Linder, 2014).

Полезный способ думать — рассматривать час смены как фактор риска, так же как рассматривают клиническую подсказку, которая меняет вероятность диагноза. Он входит в рассуждение, но сам по себе не объясняет ошибку.

Почему дежурство сосредотачивает решения

Дежурство — это цепочка последовательных выборов. Каждый пациент требует решений о приоритете, обследованиях, лечении, маршруте и коммуникации, и каждый звонок из отделения добавляет другие. Врачи неотложной помощи часто первыми видят пациентов самой разной сложности, с решениями, которые нужно собрать из множества данных за короткое время (Nasa, 2023).

Обзор по сестринскому делу разделяет факторы на личные и организационные (Goudarzian, 2025). На дежурстве организационные факторы включают большой поток пациентов, нехватку персонала и конфликтующие решения между командами, а личные — недостаток сна, стресс и слабую поддержку (Goudarzian, 2025). Сложность случаев и повторяющиеся оповещения в медицинской карте добавляют выборов на протяжении смены (Ancker, 2017). Для тех, кто учится, давление времени и страх осуждения со стороны более опытных коллег добавляют вес каждому решению (Lauffenburger, 2022).

Оповещения системы заслуживают отдельного замечания. В исследовании первичной помощи около четверти оповещений о лекарствах и трети клинических напоминаний были повторами для одного и того же пациента в один и тот же год (Ancker, 2017). Принятие оповещений снижалось со сложностью работы и с повторами, без связи с числом приёмов (Ancker, 2017). Каждое оповещение — ещё одно микрoreшение, а микрoreшения складываются.

Ночное дежурство ординатора

В качественном исследовании опросили 21 ординатора терапевтического профиля о назначениях, сделанных на ночных дежурствах (Lauffenburger, 2022). Появились пять тем: давление времени, страх осуждения и ответственности за исход, воспринимаемое давление со стороны сестринского персонала, клиническая тяжесть как фактор решения и стратегии коммуникации, такие как хорошая передача дежурства дневной команде (Lauffenburger, 2022). Авторы заключают, что эти факторы благоприятствуют быстрому мышлению вместо медленного в момент назначения (Lauffenburger, 2022).

Это описание перекликается с теорией двойного процесса. Быстрый режим эффективен большую часть времени. Проблема начинается, когда он начинает решать в одиночку в ситуациях, которые требовали аналитического режима.

Как усталость проявляется в клиническом решении

Усталость от решений редко проявляется как заявленная усталость. Она проявляется в типе выбора, который начинает делать специалист. Люди с усталостью от решений склонны принимать импульсивные или чрезмерно осторожные решения, потому что способность взвешивать за и против снижается (Dong, 2024).

Самые полезные признаки, чтобы распознать этот паттерн у себя и в команде, таковы:

• выбирать вариант по умолчанию, не рассматривая альтернативу, например назначать по привычке или сохранять прежнюю тактику (Agarwal, 2022);
• откладывать решения, которые можно было бы принять сейчас, например направления на скрининг и консультации (Hsiang, 2019);
• разбирать меньше проблем за приём и фиксировать меньше диагнозов (Trinh, 2021);
• принимать или игнорировать оповещения, не читая их (Ancker, 2017);
• становиться осторожнее и менее эффективным с каждым решением после последней паузы (Goudarzian, 2025).

Последний пункт взят из исследования в телефонном центре сестринской помощи, где 150 медсестёр приняли 4000 звонков (Goudarzian, 2025). Каждое последующее решение после последней паузы смещало выбор к более осторожной и менее эффективной тактике, тогда как общий объём звонков и время с начала смены влияли слабо (Goudarzian, 2025). Похоже, что счётчик перезапускает пауза, а не только длительность смены.

Что рассказывают специалисты

Феноменологическое исследование с участием 14 медсестёр переднего края во время чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения организовало опыт в три темы: восприятие и отношение к усталости от принятия решений, факторы, которые её приближают, и факторы, которые её отдаляют (Dong, 2024). Авторы напоминают, что специалисты с усталостью от принятия решений могут выбирать действия, не соответствующие клиническим данным (Dong, 2024).

Связь с преждевременным закрытием

Самое опасное для диагноза — это преждевременное закрытие. Принять первую правдоподобную гипотезу экономит усилия, а усилий как раз не хватает в конце смены. Эвристики, которые хорошо работают в восемь вечера, могут обмануть в четыре утра, когда никто больше не перепроверяет короткий путь.

Что может сделать служба

Усталость от принятия решений — прежде всего проблема организации труда. Обзор по сестринскому делу называет управление нагрузкой, структурированные протоколы принятия решений и регулярные перерывы стратегиями снижения проблемы и её последствий (Goudarzian, 2025). Обзор по неотложной помощи просит будущие исследования оценить способы распознавания усталости от принятия решений и стратегии её своевременного смягчения (Nasa, 2023).

В пересчёте на повседневную работу эти рекомендации становятся конкретными мерами. Запланированные перерывы имеют смысл, потому что истощение, по-видимому, накапливается с момента последнего перерыва (Goudarzian, 2025). Протоколы и стандартизированные назначения для частых решений превращают повторяющиеся выборы в спокойно пересмотренную рутину (Goudarzian, 2025). Пересмотр повторяющихся и малоценных оповещений в медицинской карте убирает с пути бесполезные микрoreшения (Ancker, 2017). Полная передача смены дневной командой сокращает ночные решения, принимаемые без контекста (Lauffenburger, 2022).

Авторы исследования по скринингу ссылаются на более раннюю работу, в которой напоминание в медицинской карте улучшило вакцинацию против гриппа во все часы дня, и признают, что ещё предстоит понять, как уменьшить снижение качества помощи на протяжении дня (Hsiang, 2019). Общая идея — снять с плеч тех, кто на исходе смены, решения, которые можно подготовить заранее.

Культура, которая позволяет просить о помощи

Ординаторы сообщали о страхе осуждения со стороны более опытных врачей и коллег (Lauffenburger, 2022). Служба, где звонок руководителю в три часа ночи считается признаком заботы, а не слабости, уменьшает число одиноких решений, принятых в худший момент смены. Хорошо проведённая передача смены — часть той же культуры.

Личный сценарий для последних часов

Организация службы стоит на первом месте, но некоторые действия помогают защитить оставшиеся решения. Сценарий ниже задуман для последних двух часов смены.

1. Замечайте время как подсказку. Перед важным решением вспомните, что та же жалоба в начале смены получила другое ведение (Linder, 2014).
2. Спросите, каким было бы стандартное ведение и лучше ли оно для этого пациента, а не просто быстрее (Agarwal, 2022).
3. Отделите то, что нужно решить сейчас, от того, что можно безопасно передать, и запишите причину.
4. Используйте диагностическую паузу, прежде чем выписывать случаи с нечёткой жалобой.
5. Прочитайте оповещение, которое собираетесь проигнорировать, хотя бы заголовок (Ancker, 2017).
6. Сделайте короткий перерыв между блоками решений, потому что эффект, по-видимому, накапливается с момента последнего перерыва (Goudarzian, 2025).
7. Попросите второе мнение, когда решение связано с высоким риском и вы замечаете нетерпение.

Этот сценарий работает лучше, когда его согласуют с командой, а не хранят как личное усилие. Что делать на смене и вне её для сна дополняет защиту.

Случай для размышления

Представьте ординатора в конце двенадцатичасовой смены. Она принимает мужчину средних лет с болью в пояснице, начавшейся два дня назад, без травмы. Стандартное ведение в службе при люмбалгии — простое обезболивание и рекомендации, и она готова его применить.

Сценарий предлагает три вопроса перед выпиской. Первый — не давит ли время: это двадцатый приём, и она замечает, что пропустила часть неврологического осмотра. Второй — какова стандартная тактика и подходит ли она этому пациенту: в анамнезе субфебрильная температура и недавнее употребление инъекционных наркотиков, подсказки, которые меняют вероятность инфекции позвоночника. Третий — что можно решить сейчас, а что можно передать: оценка тревожных признаков нужна сейчас, а не утренней смене.

Итоговое решение может остаться тем же, но оно становится осознанным выбором. В этом и цель сценария: вернуть аналитический режим тем решениям, которые больше всего в нём нуждаются, именно тогда, когда он обходится дороже всего. Стоит отметить, что все подсказки были в анамнезе с самого начала; не хватало энергии, чтобы внимательно на них посмотреть.

В преподавании

Для тех, кто преподаёт, час смены — переменная, которую стоит обсуждать со студентами и ординаторами. Разбор с ними случаев, принятых в конце дежурства, без чувства вины помогает показать, как контекст меняет решение. Такой отзыв о решении превращает обычный опыт в обучение.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для исследователей объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах кураторство и создатели, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировку дифференциальной диагностики по подсказкам и поиск верного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Что такое усталость от принятия решений?

Это потеря способности хорошо решать и контролировать поведение после множества решений подряд (Pignatiello, 2020). На дежурстве она проявляется предпочтением коротких путей, откладыванием решений или избыточной осторожностью.

Усталость от принятия решений — то же самое, что недосыпание?

Это разные явления, которые часто возникают вместе. Недосыпание происходит из-за отсутствия отдыха, а усталость от принятия решений — из-за накопления выборов и может возникнуть у отдохнувшего специалиста (Goudarzian, 2025).

Есть ли доказательства, что усталость от принятия решений вызывает врачебную ошибку?

Данные наблюдательные и показывают изменения тактики на протяжении смены, например больше антибиотиков и меньше обследований в конце периода (Linder, 2014). Точный механизм всё ещё обсуждается, а лабораторный эффект невелик (Dang, 2021).

Усталость от принятия решений всегда ведёт к тому, что делают больше?

Зависит от решения. В приёмном отделении назначение опиоида росло, когда он иногда показан, и снижалось, когда его обычно избегают (Agarwal, 2022). Общая закономерность — выбор более простого варианта.

Помогают ли короткие паузы?

Помогают, согласно имеющимся данным. В исследовании с медсёстрами решения становились более осторожными и менее эффективными с каждым решением после последней паузы (Goudarzian, 2025).

Что может изменить служба?

Запланированные паузы, протоколы для частых решений, пересмотр повторяющихся оповещений и хорошая передача дежурства — наиболее часто упоминаемые меры (Goudarzian, 2025). Культура, которая принимает просьбы о помощи, уменьшает число решений в одиночку в конце смены (Lauffenburger, 2022).

Главное для запоминания

• Усталость от принятия решений — это износ суждения после множества выборов подряд.
• Исследования клинической практики показывают разную тактику при одной и той же жалобе в начале и в конце смены.
• Эффект может идти в сторону большего или меньшего, но обычно следует более простому варианту.
• Лабораторный механизм всё ещё обсуждается, и это требует осторожности в выводах.
• Паузы, протоколы, меньше бесполезных оповещений и хорошая передача дежурства защищают последние часы.
• Час смены — подсказка, которая входит в клиническое рассуждение как фактор риска.

Хотите спокойно тренировать клинические решения, по одной подсказке за раз? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Addis DR, Moore BA, Garner CR, et al. Case Start Time Affects Intraoperative Transfusion Rates in Adult Cardiac Surgery: A Single-Center Retrospective Analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020. PMID 31882380. DOI 10.1053/j.jvca.2019.10.044.
2. Agarwal I, Joseph JW, Sanchez LD. Time on shift in the emergency department and decision to prescribe opioids to patients without chronic opioid use. Clin Exp Emerg Med. 2022. PMID 35843610. DOI 10.15441/ceem.22.212.
3. Ancker JS, Edwards A, Nosal S, et al. Effects of workload, work complexity, and repeated alerts on alert fatigue in a clinical decision support system. BMC Med Inform Decis Mak. 2017. PMID 28395667. DOI 10.1186/s12911-017-0430-8.
4. Dang J, Barker P, Baumert A, et al. A Multilab Replication of the Ego Depletion Effect. Soc Psychol Personal Sci. 2021. PMID 34113424. DOI 10.1177/1948550619887702.
5. Dong SS, Wang K, Zhang KQ, et al. Decision fatigue experience of front-line nurses in the context of public health emergency: an interpretative phenomenological analysis. BMC Nurs. 2024. PMID 39135083. DOI 10.1186/s12912-024-02163-w.
6. Goudarzian AH, Hatkehlouei SAT, Taebi M, et al. Decision Fatigue in Nursing: An Evolutionary Concept Analysis. Health Sci Rep. 2025. PMID 40837719. DOI 10.1002/hsr2.71166.
7. Hsiang EY, Mehta SJ, Small DS, et al. Association of Primary Care Clinic Appointment Time With Clinician Ordering and Patient Completion of Breast and Colorectal Cancer Screening. JAMA Netw Open. 2019. PMID 31074811. DOI 10.1001/jamanetworkopen.2019.3403.
8. Lauffenburger JC, Coll MD, Kim E, et al. Prescribing decision making by medical residents on night shifts: A qualitative study. Med Educ. 2022. PMID 35611564. DOI 10.1111/medu.14845.
9. Linder JA, Doctor JN, Friedberg MW, et al. Time of day and the decision to prescribe antibiotics. JAMA Intern Med. 2014. PMID 25286067. DOI 10.1001/jamainternmed.2014.5225.
10. Nasa P, Majeed NA. Decision Fatigue among Emergency Physicians: Reality or Myth. Indian J Crit Care Med. 2023. PMID 37719349. DOI 10.5005/jp-journals-10071-24526.
11. Pignatiello GA, Martin RJ, Hickman RL Jr. Decision fatigue: A conceptual analysis. J Health Psychol. 2020. PMID 29569950. DOI 10.1177/1359105318763510.
12. Trinh P, Hoover DR, Sonnenberg FA. Time-of-day changes in physician clinical decision making: A retrospective study. PLoS One. 2021. PMID 34534247. DOI 10.1371/journal.pone.0257500.