Упражнения при депрессии: вид, интенсивность, место

41-летняя учительница приходит на приём через шесть недель после начала приёма антидепрессанта по поводу умеренного депрессивного эпизода. Сон немного улучшился, но энергии по-прежнему нет, и она почти не выходит из дома. Она спрашивает, стоит ли ей «пойти в спортзал», потому что читала, что физические упражнения работают так же хорошо, как лекарства, и хочет узнать, можно ли одно заменить другим.

Вопрос распространённый, и ответ содержит больше нюансов, чем предполагают заголовки. Существуют сотни клинических испытаний физических упражнений при депрессии, и последние обзоры показывают устойчивые эффекты. В то же время качество этих испытаний ограничено, и клинические рекомендации ставят физические упражнения рядом с психотерапией и антидепрессантом, а не вместо них.

В этом тексте показано, что говорят испытания, какие виды и интенсивности имеют больше поддержки, как физические упражнения соотносятся с устоявшимися методами лечения, где они входят в последовательность помощи и какие меры предосторожности соблюдать при их назначении.

Основные положения

• В сетевом метаанализе 218 исследований ходьба или бег, йога и силовая тренировка дали наибольшие эффекты при депрессии (Noetel, 2024).
• Эффект был больше при более высокой интенсивности, но и лёгкая активность принесла клинически значимую пользу (Noetel, 2024).
• В сравнительных испытаниях физические упражнения дали эффект, сходный с эффектом психотерапии и антидепрессанта, при доказательствах ограниченной достоверности (Clegg, 2026).
• Канадские рекомендации предлагают физические упражнения под наблюдением в качестве первой линии при лёгкой депрессии и в качестве дополнения при умеренной (Lam, 2024).
• Большая физическая активность также связана с меньшим риском развития депрессии (Pearce, 2022).
• Оценка риска самоубийства остаётся обязательной и имеет собственный подход (Lam, 2024).

Содержание

• Почему стоит говорить о физических упражнениях при депрессии
• Что испытания показывают об эффекте
• Какой вид упражнений и какая интенсивность
• Где физические упражнения входят в лечение
• Ограничения доказательств
• Физические упражнения для профилактики депрессии
• Как назначать на практике
• Как NEXO помогает тренировать это рассуждение
• Частые вопросы
• Take-home messages

Почему стоит говорить о физических упражнениях при депрессии

Депрессия — одна из основных причин инвалидности в мире, и доступ к лечению неравномерен. Авторы крупнейшего недавнего метаанализа напоминают, что охват лечением достигает примерно половины людей с депрессией в странах с высоким доходом и одного из пяти в странах с низким и ниже среднего доходом (Noetel, 2024). Многие пациенты также отвечают на устоявшиеся методы лечения лишь частично.

Физические упражнения привлекательны по нескольким причинам. Они доступны почти везде, приносят физическую пользу независимо от настроения и могут сочетаться с другими методами лечения (Lam, 2024). Некоторые пациенты также предпочитают подход без лекарств, и обзор Cochrane 2026 года называет это предпочтение одной из причин изучать физические упражнения (Clegg, 2026).

Но привлекательное — не то же самое, что доказанное. Клинический вопрос состоит из нескольких частей: уменьшают ли физические упражнения симптомы? Насколько? Какой вид и какая интенсивность? Как они соотносятся с тем, что уже работает? И кому их следует выбирать в первую очередь, как дополнение или как второстепенный вариант? Следующие разделы отвечают на это по очереди.

Что испытания показывают об эффекте

Сетевой метаанализ

Метаанализ, опубликованный в BMJ в 2024 году, объединил 218 исследований с 14 170 участниками, соответствовавшими критериям большой депрессии (Noetel, 2024). По сравнению с активными контролями, такими как обычная помощь или таблетка плацебо, эффекты были умеренными для ходьбы или бега (g -0,62), йоги (-0,55), силовой тренировки (-0,49), смешанных аэробных упражнений (-0,43) и тай-чи или цигун (-0,42) (Noetel, 2024).

Физические упражнения оказались одинаково эффективными у людей с другими заболеваниями и без них и при разной исходной тяжести (Noetel, 2024). Авторы заключают, что эти виды можно рассматривать наряду с психотерапией и антидепрессантами как основные методы лечения.

Другие обзоры

Обзор обзоров 97 систематических обзоров, включающий 1039 испытаний и 128 119 участников, выявил медианный эффект физической активности при депрессии -0,43 у взрослых из разных популяций (Singh, 2023). Наибольшая польза проявилась именно у людей с депрессией.

Метаанализ 41 исследования с 2264 участниками оценил большой эффект со стандартизованной средней разностью -0,946, что соответствует числу больных, которых нужно пролечить, равному 2 (Heissel, 2023). Когда анализ ограничили 12 исследованиями с низким риском смещения, эффект снизился до -0,666, всё ещё умеренный, с числом больных, которых нужно пролечить, равным 2,8 (Heissel, 2023).

Обновлённый в 2026 году обзор Cochrane обнаружил в 57 испытаниях стандартизованную среднюю разность -0,67 в пользу физических упражнений по сравнению с отсутствием лечения или контролем (Clegg, 2026). В семи испытаниях со сокрытием распределения, анализом по намерению лечить и слепой оценкой эффект был меньше, -0,46 (Clegg, 2026).

Какой тип упражнений и какая интенсивность

Сетевой метаанализ позволил сравнить методики между собой. Ходьба или бег, йога и силовая тренировка выделились, а йога и силовая тренировка оказались наиболее хорошо переносимыми методиками, с меньшим числом отказов от участия, чем в активных контролях (Noetel, 2024).

Силовая тренировка заслуживает особого внимания. Метаанализ 33 испытаний с 1877 участниками обнаружил умеренное уменьшение депрессивных симптомов с эффектом 0,66 (Gordon, 2018). Назначенный объём нагрузки, состояние здоровья участников и прирост силы не были связаны с величиной эффекта. Это говорит о том, что польза для настроения появляется даже без больших приростов силы.

Есть признаки того, что идеальный тип упражнений зависит от человека. Эффекты силовой тренировки и велосипедной езды оказались больше у женщин, а эффекты йоги, тай-чи и аэробных упражнений в сочетании с психотерапией — больше у мужчин (Noetel, 2024). Йога и аэробные упражнения с психотерапией оказались эффективнее у участников старшего возраста, а силовая тренировка — у более молодых. Эти различия имеют большую неопределённость и служат скорее для направления разговора, чем для принятия решения.

На практике лучшей методикой обычно оказывается та, которую человек может поддерживать. Предпочтение пациента много значит в лечении, которое зависит от приверженности, как показывает опыт с выслушиванием планов пациента перед предложением любых изменений.

Какая интенсивность

В сетевом метаанализе эффекты были пропорциональны назначенной интенсивности (Noetel, 2024). Лёгкая активность, такая как ходьба и хатха-йога, всё же дала клинически значимый эффект с g -0,58, но ожидаемый эффект был больше для интенсивной активности, такой как бег и интервальная тренировка, с g -0,74 (Noetel, 2024).

Обзор обзоров пришёл к похожему выводу: физическая активность большей интенсивности была связана с большим улучшением симптомов (Singh, 2023). Он также отметил, что более длительные вмешательства давали меньшие эффекты, возможно из-за снижения приверженности со временем.

Это не значит, что каждый пациент с депрессией должен начинать с интенсивной тренировки. Нехватка энергии, ангедония и замедленность делают начало трудным, и слишком амбициозная цель может стать ещё одним поводом для разочарования. Канадское руководство рекомендует низкую и умеренную интенсивность как отправную точку (Lam, 2024), а повышение нагрузки приходит позже, по мере переносимости.

Упражнения в сравнении с психотерапией и антидепрессантом

Вопрос преподавательницы из начальной сцены — может ли физическая нагрузка заменить лекарство — зависит от этого сравнения. Обзор Cochrane 2026 года нашёл десять испытаний с 414 участниками, в которых упражнения сравнивали с психотерапией, с небольшим различием в эффекте к концу лечения или без него (Clegg, 2026). Пять испытаний с 330 участниками сравнивали упражнения с медикаментозным лечением и также нашли небольшое различие или его отсутствие.

Испытание SMILE — классический пример. Двести два взрослых с большим депрессивным расстройством были случайно распределены на групповые упражнения под наблюдением, упражнения дома, сертралин или плацебо на 16 недель (Blumenthal, 2007). Доли ремиссии составили 45 на 100 при упражнениях под наблюдением, 40 при упражнениях дома, 47 при сертралине и 31 при плацебо.

В том же исследовании указана главная оговорка. Разница между активными методами лечения и плацебо не была статистически значимой, и авторы подчёркивают, что часть ответа связана с ожиданием, вниманием и сопровождением (Blumenthal, 2007). При депрессии плацебо и неспецифические факторы имеют большой вес при любом лечении.

Кроме того, прямых сравнений мало, и они небольшие. Уверенность в доказательствах Cochrane для этих сравнений ограничена (Clegg, 2026). Самое честное прочтение таково: эффект упражнений имеет тот же порядок величины, что и у установленных методов лечения в краткосрочных испытаниях, а не то, что он эквивалентен во всех ситуациях.

Место упражнений в лечении

Канадское руководство 2023 года по большой депрессии — одно из самых подробных по этой теме (Lam, 2024). Оно рекомендует упражнения под наблюдением, низкой или умеренной интенсивности, по 30–40 минут, 3–4 раза в неделю, не менее 9 недель. В таком виде упражнения являются терапией первой линии в монотерапии при лёгкой депрессии и терапией второй линии, в качестве дополнения, при умеренной депрессии.

То же руководство подчёркивает, что упражнения могут уменьшать суицидальные мысли и дают хорошие результаты в сочетании с антидепрессантами (Lam, 2024). В нём также упоминаются преимущества аэробной активности под наблюдением умеренной или высокой интенсивности у подростков и молодых взрослых, низкой или умеренной интенсивности у женщин среднего и пожилого возраста и высокоинтенсивных интервальных тренировок у взрослых.

Рекомендации по упражнениям в руководстве ограничены лёгкой и умеренной депрессией (Lam, 2024). При тяжёлых состояниях, с психотическими симптомами или высоким риском самоубийства, установленное лечение идёт первым, а упражнения могут войти позже как дополнение.

В начальной сцене у учительницы умеренный эпизод, и она лечится уже шесть недель. Упражнения входят как дополнение: она продолжает принимать антидепрессант, а упражнения добавляют эффект на настроение, энергию и физическое здоровье. Решение снизить дозу или отменить препарат принимается по обычным критериям ответа и длительности лечения.

Ситуация	Место упражнений	Источник
Лёгкая депрессия	Первая линия в монотерапии, под наблюдением	Lam, 2024
Умеренная депрессия	Вторая линия, как дополнение к установленному лечению	Lam, 2024
Сравнение с психотерапией	Сходный эффект в небольших испытаниях	Clegg, 2026
Сравнение с антидепрессантом	Сходный эффект в немногих испытаниях, с ограниченной уверенностью	Clegg, 2026
Модальности с наибольшей поддержкой	Ходьба или бег, йога и силовая тренировка	Noetel, 2024
Формат	Под наблюдением и в группе, умеренной интенсивности	Heissel, 2023

Границы доказательств

Главная проблема — качество испытаний. В сетевом метаанализе только одно исследование соответствовало критериям Cochrane низкого риска смещения, и уверенность в доказательствах была низкой для ходьбы или бега и очень низкой для остальных модальностей (Noetel, 2024). В обзорном обзоре большинство обзоров имели критически низкое методологическое качество (Singh, 2023).

Ослепление почти невозможно. Кто занимается упражнениями, знает, что занимается, и ожидание улучшения может завышать эффект. Испытания со слепым распределением или слепой оценкой показали меньшие эффекты — как в силовой тренировке (Gordon, 2018), так и в совокупности испытаний (Clegg, 2026).

Долгосрочный эффект неясен. В девяти испытаниях с длительным наблюдением доказательства сохранения пользы были очень неопределёнными (Clegg, 2026). Многие пациенты прекращают заниматься, когда исследование заканчивается, а приверженность вне исследовательской среды обычно ниже.

Ничто из этого не отменяет главного вывода. Эффекты проявляются в разных обзорах, с разными методами, и сохраняются, хотя и меньшими, в испытаниях лучшего качества (Heissel, 2023). Взвешенное прочтение такое же, как у любых несовершенных доказательств: признавать вероятную пользу, не обещая сверх того, что позволяют данные, — об этом говорится в тексте о том, почему мы ошибаемся в оценке.

Упражнения для профилактики депрессии

Помимо лечения, физическая активность связана с меньшим риском развития депрессии. Метаанализ 49 проспективных когорт с 266 939 человек выявил меньшую вероятность депрессии у тех, у кого был высокий уровень активности, со скорректированным отношением шансов 0,83 (Schuch, 2018). Защитный эффект проявился у молодых, взрослых и пожилых людей и в разных регионах мира.

Другой метаанализ, охвативший 15 когорт и 191 130 человек, описал кривую с большим приростом на первых уровнях активности (Pearce, 2022). У тех, кто набирал половину рекомендованного объёма, риск был на 18 на 100 ниже, чем у тех, кто не проявлял никакой активности, а у тех, кто выполнял рекомендованный объём, риск был на 25 на 100 ниже. Выше этого дополнительный выигрыш был небольшим и неопределённым.

Эти данные получены из наблюдательных исследований и подвержены обратной причинности: люди с начальными депрессивными симптомами склонны меньше двигаться. Тем не менее картина совпадает с общей рекомендацией ВОЗ о том, что какая-либо активность лучше, чем никакой (Bull, 2020).

Как назначать на практике

Перед назначением

Оценка риска самоубийства предшествует любой рекомендации. Канадское руководство включает эту оценку в первые шаги помощи и напоминает, что риск попытки самоубийства у людей с большой депрессией в пять раз выше, чем в общей популяции (Lam, 2024). Это ведение самостоятельное и не зависит от упражнений; текст о том, что улавливает разговор и не улавливает шкала подробно разбирает эту логику.

Также стоит пересмотреть клинические состояния, ограничивающие нагрузку, и принимаемые лекарства. Некоторые психотропные препараты мешают регуляции температуры, и упражнения в жаркие дни требуют внимания, как обсуждается в разделе о лекарствах, которые ухудшают реакцию на жару. Жара также связана с ухудшением психиатрических состояний — тема текста о том, кто наиболее уязвим.

Назначение

Формат с наибольшей поддержкой — под наблюдением и в группе (Heissel, 2023). Наблюдение помогает приверженности, а группа добавляет социальный контакт, которого обычно не хватает при депрессии. Когда формат под наблюдением невозможен, ходьба в сочетании с небольшими целями и ведением записей — разумная отправная точка.

Начальная цель должна быть скромной и конкретной: дни, время и продолжительность, определённые вместе с пациентом. Канадское руководство предлагает от 30 до 40 минут 3–4 раза в неделю (Lam, 2024), но начать с меньшего и постепенно продвигаться лучше, чем не начинать. Выбор между ходьбой, йогой и силовой тренировкой может следовать предпочтениям и физическому состоянию пациента (Noetel, 2024).

Наблюдение

При повторном приёме следует оценивать симптомы и приверженность вместе. Если симптомы улучшаются и человек продолжает упражнения, стратегия работает. Если приверженность снизилась, стоит понять причину, прежде чем настаивать. Если симптомы не улучшаются за несколько недель, ответ — пересмотреть всё лечение, и время, использованное с умом, помогает в этом решении, как в тексте о том, как сообщать об ожидании.

Также нужно избегать превращения упражнений в чувство вины. Для человека с депрессией недостигнутая цель может усилить ощущение неудачи. Полезное сообщение — что любое увеличение имеет значение и что упражнения являются частью лечения, а не проверкой силы воли. Избегать преувеличенных обещаний — часть кватернарной профилактики.

Наконец, диагноз депрессии следует пересмотреть, когда состояние развивается не так, как ожидалось. Гипотиреоз, анемия, апноэ сна и эффекты лекарств могут вызывать усталость и уныние, и держать открытыми другие гипотезы — часть принципа пересматривать гипотезу при каждом новом данном.

Сценарий для учительницы из примера

Возвращаясь к 41-летней учительнице, разговор может следовать простому порядку. Во-первых, признать частичное улучшение и объяснить, что упражнения входят как усиление текущего лечения, а не как замена (Lam, 2024). Во-вторых, убедиться, что нет суицидальных мыслей и недавнего ухудшения, которые изменили бы приоритет консультации.

В-третьих, спросить, что ей уже нравилось делать и что вписывается в распорядок. Если ей нравится ходить, ходьба — начало с хорошей поддержкой в испытаниях; если она предпочитает что-то в закрытом помещении, йога и силовая тренировка хорошо переносились (Noetel, 2024). Группа под наблюдением рядом с работой или домом помогает поддерживать частоту (Heissel, 2023).

В-четвёртых, договориться о небольшой цели на ближайшие две недели, например о трёх коротких прогулках в фиксированные дни, и записывать сделанное. В-пятых, назначить повторный приём для оценки симптомов и приверженности, не превращая цель в испытание. Если ей не удаётся начать, следующий шаг — понять препятствие, а не усиливать требования.

С течением недель нагрузку можно наращивать по мере переносимости: больше минут, больше дней и, если она захочет, больше интенсивности, поскольку более высокая интенсивность ассоциировалась с более выраженным эффектом в исследованиях (Singh, 2023). Антидепрессант назначают по обычным критериям длительности и ответа.

Стоит также договориться с ней, что делать в плохие недели. Пропуск одной прогулки не отменяет договорённости, и возобновление на следующий день значит больше, чем компенсация длинным занятием. Когда депрессия усиливается, активность может стать легче и короче, сохраняя привычку до возвращения энергии. Такая предварительная договорённость снижает чувство вины и защищает приверженность, которая является слабым местом любого назначения упражнений.

Частые ошибки

Первая ошибка — обещать, что упражнения заменят лечение. Прямых сравнений мало, и их достоверность ограничена (Clegg, 2026), а замена работающего антидепрессанта упражнениями подвергает пациента риску рецидива без необходимости.

Вторая ошибка — назначать расплывчато. «Занимайтесь спортом» редко меняет поведение; вид, дни, длительность и формат, определённые вместе с пациентом, имеют больше шансов сработать, и канадское руководство даёт для этого конкретные параметры (Lam, 2024).

Третья ошибка — сдаваться слишком рано. Руководство говорит как минимум о 9 неделях упражнений под наблюдением (Lam, 2024), и улучшение может занять время, как и при других методах лечения депрессии.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, подбирая код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, на странице для Researcher объясняется, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. О самых частых поводах для обращения см. самые распространённые коды в первичной помощи.

Частые вопросы

Могут ли упражнения заменить антидепрессант?

В небольших исследованиях упражнения давали эффект, сходный с антидепрессантом, при ограниченной достоверности (Clegg, 2026). Канадское руководство ставит их на первое место только при лёгкой депрессии (Lam, 2024).

Какие упражнения работают лучше?

Ходьба или бег, йога и силовая тренировка дали наибольшие эффекты, а йога и силовая тренировка переносились лучше всего (Noetel, 2024).

Нужна ли высокая интенсивность?

Более высокая интенсивность давала больший эффект, но и лёгкая активность приносила клинически значимую пользу (Noetel, 2024).

Помогают ли силовые упражнения даже без прироста силы?

Помогают. Эффект силовой тренировки на депрессию не зависел от прироста силы (Gordon, 2018).

Сколько времени нужно до появления эффекта?

Канадское руководство рекомендует как минимум 9 недель упражнений под наблюдением (Lam, 2024).

Предотвращают ли упражнения депрессию?

В когортных исследованиях более активные люди имеют меньший риск депрессии, причём больший выигрыш приходится на первые уровни активности (Pearce, 2022).

Главные выводы

• В клинических исследованиях упражнения уменьшают симптомы депрессии, с умеренным эффектом в большинстве обзоров.
• Ходьба или бег, йога и силовая тренировка имеют больше подтверждений, и предпочтение пациента влияет на выбор.
• Более высокая интенсивность даёт больший эффект, но и лёгкая активность помогает и является хорошей отправной точкой.
• При лёгкой депрессии упражнения под наблюдением — вариант первой линии; при умеренной они применяются как дополнение.
• Качество исследований ограничено, ослепление затруднено, а долгосрочный эффект неясен.
• Оценка риска самоубийства предшествует любому назначению и имеет собственные подходы.
• Наблюдение, группа, небольшие цели и сопровождение повышают приверженность.

Сыграйте случай дня в NEXO.

Литература

1. Noetel M, Sanders T, Gallardo-Gómez D, et al. Effect of exercise for depression: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2024. PMID 38355154. DOI 10.1136/bmj-2023-075847.
2. Singh B, Olds T, Curtis R, et al. Effectiveness of physical activity interventions for improving depression, anxiety and distress: an overview of systematic reviews. Br J Sports Med. 2023. PMID 36796860. DOI 10.1136/bjsports-2022-106195.
3. Heissel A, Heinen D, Brokmeier LL, et al. Exercise as medicine for depressive symptoms? A systematic review and meta-analysis with meta-regression. Br J Sports Med. 2023. PMID 36731907. DOI 10.1136/bjsports-2022-106282.
4. Clegg AJ, Hill JE, Mullin DS, et al. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2026. PMID 41500513. DOI 10.1002/14651858.CD004366.pub7.
5. Gordon BR, McDowell CP, Hallgren M, et al. Association of Efficacy of Resistance Exercise Training With Depressive Symptoms: Meta-analysis and Meta-regression Analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Psychiatry. 2018. PMID 29800984. DOI 10.1001/jamapsychiatry.2018.0572.
6. Blumenthal JA, Babyak MA, Doraiswamy PM, et al. Exercise and pharmacotherapy in the treatment of major depressive disorder. Psychosom Med. 2007. PMID 17846259. DOI 10.1097/PSY.0b013e318148c19a.
7. Pearce M, Garcia L, Abbas A, et al. Association Between Physical Activity and Risk of Depression: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2022. PMID 35416941. DOI 10.1001/jamapsychiatry.2022.0609.
8. Schuch FB, Vancampfort D, Firth J, et al. Physical Activity and Incident Depression: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Am J Psychiatry. 2018. PMID 29690792. DOI 10.1176/appi.ajp.2018.17111194.
9. Lam RW, Kennedy SH, Adams C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Can J Psychiatry. 2024. PMID 38711351. DOI 10.1177/07067437241245384.
10. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med. 2020. PMID 33239350. DOI 10.1136/bjsports-2020-102955.