Профилактика падений у пожилых с помощью упражнений

Мужчина 79 лет приходит на приём, чтобы продлить рецепты. Только в конце, почти мимоходом, жена рассказывает, что за последний год он падал дважды, один раз в ванной, и что во второй раз он остался лежать на полу, пока она не вернулась с улицы. Он преуменьшает: поскользнулся, ничего не сломал. С тех пор он меньше ходит и избегает выходить один.

Сцена обычная. Падения случаются каждый год примерно у 30 из 100 человек старше 65 лет, и доля растёт с возрастом (Montero-Odasso, 2022). Многие из них даже не попадают в медицинскую карту, потому что пожилой человек считает падение частью старения или боится потерять самостоятельность, если расскажет (Montero-Odasso, 2022).

В этом тексте показано, как всемирное руководство 2022 года организует выявление и стратификацию риска, что обзоры Cochrane говорят о физических упражнениях и падениях, какие виды тренировок работают и для кого доказательства наиболее надёжны.

Главные пункты

• Всемирное руководство рекомендует спрашивать о падениях при любой возможности и стратифицировать риск на низкий, промежуточный и высокий (Montero-Odasso, 2022).
• В обзоре Cochrane 2019 года физические упражнения снизили частоту падений у пожилых людей, живущих в сообществе, с отношением частот 0,77 (Sherrington, 2019).
• Упражнения на равновесие и функциональные упражнения имеют наиболее надёжные доказательства, высокой определённости, с отношением частот 0,76 (Sherrington, 2019).
• Программы продолжительностью более 3 часов в неделю, включающие равновесие, были особенно эффективны, с расчётным отношением частот 0,58 (Sherrington, 2020).
• Физические упражнения также снизили падения с травмами, с отношением частот 0,63 для всех падений с травмами (El-Khoury, 2013).
• В учреждениях длительного ухода и больницах влияние физических упражнений на частоту падений пока неясно (Cameron, 2018).

Содержание

• Почему падения важны
• Кто в группе риска: выявление и стратификация
• Что показывают доказательства о физических упражнениях
• Какие упражнения работают
• Кому это приносит пользу
• Как назначать на практике
• Помимо упражнений: многофакторный подход
• Как NEXO помогает тренировать это рассуждение
• Частые вопросы
• Главное для запоминания

Почему падения важны

Падение кажется заурядным событием, но часто оно становится переломным моментом в жизни пожилого человека. Оно приносит травмы, потерю уверенности, меньше активности и нередко начало спирали зависимости.

Масштаб проблемы

Всемирное руководство напоминает, что около 30 из 100 человек старше 65 лет падают каждый год (Montero-Odasso, 2022). Авторы ожидают, что число падений и травм будет расти, потому что пожилых людей больше и потому что мультиморбидность, полипрагмазия и хрупкость встречаются чаще (Montero-Odasso, 2022).

Для врача это значит, что падение — рутинная проблема. В первичной помощи оно появляется вперемешку с другими жалобами, и его нужно активно искать.

Тяжёлое падение и время на полу

Некоторые падения весят больше. Руководство определяет тяжёлое падение как падение с травмой, требующей врачебной консультации, из-за которого человек остаётся на полу и не может встать не менее часа, которое приводит к обращению в приёмное отделение или сопровождается потерей сознания (Montero-Odasso, 2022).

Время на полу важно само по себе. Среди пожилых людей, которые падают, примерно 1 из 8 остаётся на полу более часа (Montero-Odasso, 2022). Такое длительное пребывание связано с обезвоживанием, пневмонией и другими осложнениями (Montero-Odasso, 2022). Когда падение попадает в приёмное отделение, ловушки другие, например падение с высоты собственного роста с травмой черепа.

Страх падения

После падения многие пожилые люди начинают избегать активности. Страх падения распространён и связан с серьёзными физическими и психосоциальными последствиями (Kendrick, 2014). При меньшей подвижности сила и равновесие ухудшаются, и риск нового падения растёт.

Этот цикл объясняет, почему физические упражнения становятся центральной частью профилактики. Они действуют на силу, походку и равновесие и отчасти на уверенность (Kendrick, 2014).

Кто в группе риска: выявление и стратификация

Всемирное руководство 2022 года предлагает простой путь. Каждый пожилой человек получает рекомендации по профилактике падений и физической активности, а тот, у кого риск выше, получает более интенсивную оценку и вмешательство (Montero-Odasso, 2022).

Выявление при любой возможности

Отправная точка — вопрос: «Вы падали за последние 12 месяцев?» (Montero-Odasso, 2022). Он очень специфичен для предсказания новых падений, но обладает низкой чувствительностью и пропускает многие случаи (Montero-Odasso, 2022).

Чтобы повысить чувствительность, руководство приводит три ключевых вопроса: падал ли человек за последний год, чувствует ли он неустойчивость, когда стоит или ходит, и боится ли он падать (Montero-Odasso, 2022). Положительный ответ ведёт к объективной оценке походки и равновесия (Montero-Odasso, 2022).

То, как задан вопрос, имеет значение. Многие пожилые люди рассказывают о падении, только когда чувствуют, что на приёме есть для этого время, и это подчёркивает ценность возможности высказать свои мысли, тревоги и ожидания.

Измерение походки

Руководство рекомендует скорость походки как основной тест с порогом ниже 0,8 м/с в рамках сильной рекомендации (Montero-Odasso, 2022). Timed Up and Go (TUG) указан как альтернатива с порогом выше 15 секунд, но с менее убедительными данными для стратификации риска (Montero-Odasso, 2022).

Эта осторожность с TUG основана на данных. В метаанализе среди пожилых людей, живущих в сообществе, TUG с порогом 13,5 секунды показал объединённую специфичность 0,74 и чувствительность всего 0,31 (Barry, 2014). Авторы заключили, что тест скорее подтверждает риск, чем исключает его (Barry, 2014).

Низкий, промежуточный и высокий риск

С учётом анамнеза и оценки походки пожилой человек попадает в одну из трёх категорий (Montero-Odasso, 2022):

Категория	Кто в неё попадает	Что предложить
Низкий риск	Отсутствие падений или одно лёгкое падение без изменений походки или равновесия (Montero-Odasso, 2022)	Информация о падениях и упражнения для общего здоровья с ежегодной повторной оценкой (Montero-Odasso, 2022)
Промежуточный риск	Одно лёгкое падение с изменениями походки или равновесия (Montero-Odasso, 2022)	Целенаправленные упражнения на силу и равновесие или направление к физиотерапевту (Montero-Odasso, 2022)
Высокий риск	Падение с травмой, два или более падений за 12 месяцев, хрупкость, пребывание на полу час или дольше либо подозрение на преходящую потерю сознания (Montero-Odasso, 2022)	Многофакторная оценка с индивидуальными вмешательствами (Montero-Odasso, 2022)

У мужчины из случая два падения за год и долгое пребывание на полу. По руководству он относится к группе высокого риска (Montero-Odasso, 2022).

Когда падение может быть синкопе

Подозрение на падение из-за синкопе меняет ход обследования. В этом сценарии руководство требует специфической оценки и ведения синкопе (Montero-Odasso, 2022). Рассуждение начинается с подтверждения синкопе и поиска причины, прежде чем всё списывать на равновесие.

Учреждения и больницы

В домах престарелых и больницах руководство считает всех пожилых людей относящимися к высокому риску (Montero-Odasso, 2022). В таких местах оно рекомендует стандартизированную широкую оценку с последующими вмешательствами в нескольких областях (Montero-Odasso, 2022).

Что данные показывают об упражнениях

Самая прочная основа — Кокрейновский обзор 2019 года об упражнениях у пожилых людей, живущих в сообществе. В него вошли 108 рандомизированных исследований с 23 407 участниками из 25 стран (Sherrington, 2019).

Меньше падений и меньше падающих людей

По сравнению с контролем упражнения снизили частоту падений с отношением частот 0,77 (Sherrington, 2019). Они также снизили число людей, падающих один или более раз, с относительным риском 0,85 (Sherrington, 2019).

Обзор, заказанный для руководств Всемирной организации здравоохранения по физической активности, обновил этот анализ. В него вошли 116 исследований и 25 160 участников, и эффект на частоту падений сохранился с отношением частот 0,77 и высокой определённостью доказательств (Sherrington, 2020).

Падения с травмой и переломы

Снижать падения хорошо, но важнее всего снижать падения, которые причиняют вред. Метаанализ El-Khoury объединил исследования с данными о падениях с травмой у пожилых людей, живущих в сообществе (El-Khoury, 2013).

Упражнения снизили все оцениваемые категории. Отношение частот составило 0,63 для всех падений с травмой, 0,70 для падений, потребовавших медицинской помощи, 0,57 для падений с тяжёлой травмой и 0,39 для падений с переломом (El-Khoury, 2013).

В обзоре Cochrane упражнения могут снижать риск переломов, связанных с падениями, при относительном риске 0,73, но уверенность была низкой (Sherrington, 2019). Падения, требующие медицинской помощи, также стали реже, относительный риск 0,61 (Sherrington, 2019).

Страх падения

Обзор Cochrane о страхе падения включил 30 исследований и 2 878 участников (Kendrick, 2014). Сразу после вмешательства упражнения дали небольшое или умеренное снижение страха со стандартизированной разностью средних 0,37 (Kendrick, 2014).

Уверенность была низкой, а эффект в более отдалённые сроки остался неопределённым при доказательствах очень низкого качества (Kendrick, 2014). Тем не менее этот результат помогает в разговоре с пациентом, который перестал выходить из дома.

Безопасность

Упражнения для профилактики падений безопасны для большинства пожилых людей. В обзоре Cochrane 27 испытаний сообщили о нежелательных явлениях, и только 2 были серьёзными: стрессовый перелом таза и операция по поводу грыжи (Sherrington, 2019). Остальные были, как правило, лёгкими жалобами со стороны опорно-двигательного аппарата (Sherrington, 2019).

Какой тип упражнений работает

Упражнение — широкое слово. Обзоры показывают, что тип тренировки сильно меняет результат.

Упражнения на равновесие и функциональные упражнения

Упражнения на равновесие и функциональные упражнения образуют группу с наиболее прочными доказательствами. Они снизили частоту падений с отношением частот 0,76 и число людей, которые падают, с относительным риском 0,87, в обоих случаях при высокой уверенности (Sherrington, 2019).

На практике это занятия, которые усложняют задачу для контроля тела в положении стоя: перенос веса, уменьшение площади опоры, шаги в разных направлениях, подъём и присаживание (Montero-Odasso, 2022). Цель — тренировать именно те ситуации, в которых происходит падение.

Программы с несколькими компонентами

Программы, сочетающие разные типы упражнений, обычно равновесие и функциональные упражнения с силовыми, также снижали падения (Sherrington, 2019). В обзоре Cochrane отношение частот составило 0,66 (Sherrington, 2019). В обновлении для Всемирной организации здравоохранения — 0,72 при умеренной уверенности (Sherrington, 2020).

Тай-чи

Тай-чи снизил частоту падений в обзоре Cochrane с отношением частот 0,81 (Sherrington, 2019). В обновлении для Всемирной организации здравоохранения значение составило 0,77 при умеренной уверенности (Sherrington, 2020).

Рандомизированное испытание с участием 670 пожилых людей из группы высокого риска проверило терапевтический вариант тай-цзи-цюань: два занятия по 60 минут в неделю в течение 24 недель (Li, 2018). По сравнению с растяжкой отношение частоты падений составило 0,42 (Li, 2018). По сравнению с обычной мультимодальной программой падений было меньше в группе тай-цзи-цюань, отношение 0,69 (Li, 2018). Ни одно серьёзное нежелательное явление не было связано с вмешательством (Li, 2018).

Только силовые упражнения, ходьба и танцы

Для изолированной силовой тренировки, танцев и ходьбы эффект в отношении падений в обзоре Cochrane остался неопределённым (Sherrington, 2019). Международный консенсус по физической активности пожилых людей добавляет, что программы, основанные только на ходьбе, уступают тем, что сочетают силу и равновесие (Izquierdo, 2021).

Это имеет прямое практическое значение. Совет «больше ходите» пожилому человеку с нарушением равновесия может оказаться недостаточным, а силовая тренировка сама по себе, хотя и полезна при саркопении, должна сопровождаться тренировкой равновесия, когда цель — профилактика падений (Izquierdo, 2021).

Сколько упражнений

Количество, по-видимому, имеет значение. Программы с большим числом часов в неделю дали большее снижение падений, хотя тенденция не достигла статистической значимости (Sherrington, 2020). Программы более 3 часов в неделю, включавшие упражнения на равновесие и функциональные упражнения, были особенно эффективны: расчётное отношение частот 0,58 (Sherrington, 2020).

Кому это полезно

Практический вопрос: должны ли упражнения для профилактики падений выполнять все пожилые люди или только те, кто уже падал. Доказательства дают разные ответы в зависимости от того, где живёт человек.

Пожилые люди, живущие дома

В сообществе польза проявилась как у тех, кого отобрали по повышенному риску, так и у тех, кого не отбирали (Sherrington, 2019). Анализ подгрупп в обзоре Cochrane не показал разницы в эффекте между двумя группами (Sherrington, 2019).

Поэтому всемирное руководство рекомендует тренировку равновесия и функциональную тренировку всем пожилым людям в сообществе с риском, а всем остальным — рекомендации по физической активности (Montero-Odasso, 2022). Пожилой человек с низким риском тоже выигрывает, потому что низкий риск — это не отсутствие риска (Montero-Odasso, 2022).

Учреждения длительного пребывания

В учреждениях картина меняется. Обзор Cochrane по учреждениям и больницам пришёл к выводу, что влияние упражнений на частоту падений неопределённо и что оно может давать мало или вовсе не давать разницы в риске падения (Cameron, 2018).

Всемирное руководство тем не менее рекомендует упражнения под наблюдением в учреждениях, условно (Montero-Odasso, 2022). Высокая хрупкость и когнитивные особенности этой группы помогают объяснить более слабые доказательства.

Больницы

В больнице три испытания проверяли дополнительную физиотерапию в отделениях реабилитации (Cameron, 2018). Качество доказательств было очень низким, и влияние на частоту падений осталось неопределённым (Cameron, 2018).

Во время госпитализации другие меры обычно весят больше, например профилактика и распознавание делирия. Текст о том, что делать у постели больного при делирии, подробно описывает эту помощь.

Хрупкость и высокий риск

Пожилому человеку с хрупкостью или с множественными падениями нужно больше, чем назначение упражнений. Руководство требует для него многофакторной оценки (Montero-Odasso, 2022). Упражнения остаются, но внутри более широкого набора вмешательств (Montero-Odasso, 2022).

Как назначать на практике

Всемирное руководство переводит доказательства в конкретные рекомендации для пожилых людей в сообществе (Montero-Odasso, 2022).

Содержание тренировки

В основе — сложная и функциональная тренировка равновесия, например вставание со стула и тренировка шагов (Montero-Odasso, 2022). По возможности добавляют тай-чи или прогрессивную силовую тренировку (Montero-Odasso, 2022).

Частота и длительность

Рекомендация — три или более занятий в неделю, индивидуальных и прогрессивных, не менее 12 недель, и продолжение после этого для сохранения пользы (Montero-Odasso, 2022). Сильная рекомендация с доказательствами высокого качества (Montero-Odasso, 2022).

Международный консенсус по упражнениям для пожилых добавляет силовую тренировку не менее 2 дней в неделю в многокомпонентные программы (Izquierdo, 2021). Он напоминает, что сочетание равновесия и силы — самое эффективное вмешательство для снижения падений (Izquierdo, 2021).

Прогрессия и наблюдение

Равновесие улучшается только тогда, когда его проверяют на прочность. Это требует постепенной прогрессии, со всё более сложными задачами, всегда с безопасностью. Тем, кто уже падал или у кого очень неустойчивая походка, в начале разумно наблюдение физиотерапевта.

Приверженность

Главное препятствие — продолжать упражнения месяцами. Польза зависит от непрерывности, и поэтому руководство рекомендует продолжать программу после первых 12 недель (Montero-Odasso, 2022). Приёмы разговора, которые исследуют мотивацию самого пациента, имеют собственные доказательства и могут помочь.

Направлять с ясностью

Когда случай требует физиотерапии, в направлении нужно указать причину, падения, результат тестов походки и цель тренировки. Есть руководство о том, что должно быть в письме специалисту.

Помимо упражнений: многофакторный подход

Для пожилого человека с высоким риском упражнения входят в более широкий набор. Многофакторная оценка ищет излечимые причины у каждого человека (Montero-Odasso, 2022).

Что говорят обзоры

В обзоре Cochrane 2018 года многофакторные вмешательства могут снижать частоту падений, отношение частот 0,77, но с доказательствами низкого качества (Hopewell, 2018). Для риска падения разница была малой или отсутствовала, относительный риск 0,96 (Hopewell, 2018).

Наиболее часто применяемыми вмешательствами после оценки были физические упражнения, адаптация среды, пересмотр лекарств и психологические вмешательства (Hopewell, 2018).

Домашняя среда

Кокрейновский обзор 2012 года о пожилых людях, живущих в сообществе, показал, что оценка и модификация безопасности жилья снизили частоту падений, отношение частот 0,81 (Gillespie, 2012). Эти вмешательства оказались более эффективными, когда их проводил эрготерапевт (Gillespie, 2012).

Лекарства

Полипрагмазия — один из двигателей роста падений, отмеченных в руководстве (Montero-Odasso, 2022). Пересмотр лекарств входит в число наиболее часто применяемых вмешательств после многофакторной оценки (Hopewell, 2018). У тех, кто принимает антикоагулянты, падение имеет другой вес, и текст о скрытом кровотечении у пожилого человека на антикоагулянтах показывает почему.

Витамин D

Всемирное руководство рекомендует добавлять витамин D только тем, у кого есть риск дефицита, а не как общую меру профилактики падений (Montero-Odasso, 2022).

Осторожно с избытком

Больше обследований и больше вмешательств не всегда дают больше защиты. Понятие каскадов помощи напоминает, что у каждого шага должна быть ясная причина.

Возвращаясь к случаю

У мужчины 79 лет два падения за год, и он долго оставался на полу, что относит его к группе высокого риска (Montero-Odasso, 2022). Ему нужна многофакторная оценка с вниманием к причине падений, лекарствам и дому (Montero-Odasso, 2022). Упражнения на равновесие и функциональные упражнения, три или более раз в неделю и с прогрессией, становятся центральной частью помощи (Montero-Odasso, 2022).

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. О самых частых поводах для обращения см. самые распространённые коды в первичной помощи.

Частые вопросы

Сколько пожилых людей падает за год?

Около 30 из каждых 100 человек старше 65 лет падают каждый год, и эта доля растёт с возрастом (Montero-Odasso, 2022).

Какой первый вопрос для выявления падений?

«Вы падали за последние 12 месяцев?» (Montero-Odasso, 2022). Он специфичен, но мало чувствителен, и его можно дополнить вопросами о неустойчивости и страхе падения (Montero-Odasso, 2022).

Достаточно ли TUG, чтобы исключить риск падения?

Он лучше подтверждает риск, чем исключает его, с объединённой чувствительностью 0,31 в метаанализе (Barry, 2014). Руководство предпочитает скорость ходьбы (Montero-Odasso, 2022).

Кто считается группой высокого риска?

Тот, кто падал и получил травму, падал два или более раз за 12 месяцев, является хрупким, оставался на полу час или дольше или имел подозрение на потерю сознания (Montero-Odasso, 2022).

Какие упражнения предотвращают падения?

Упражнения на равновесие и функциональные упражнения с доказательствами высокой достоверности (Sherrington, 2019). Тай-чи и программы, сочетающие силу и равновесие, тоже работают (Sherrington, 2019).

Помогает ли ходьба предотвращать падения?

Эффект ходьбы самой по себе на падения неясен (Sherrington, 2019). Программы только с ходьбой уступают тем, что сочетают силу и равновесие (Izquierdo, 2021).

Как часто тренироваться?

Три или более занятий в неделю, с прогрессией, не менее 12 недель и с продолжением после (Montero-Odasso, 2022).

Снижают ли упражнения переломы?

Могут снижать, с относительным риском 0,73 в кокрейновском обзоре, но с низкой достоверностью (Sherrington, 2019). В метаанализе падения с переломом имели отношение частот 0,39 (El-Khoury, 2013).

Работают ли упражнения в домах престарелых?

Эффект в обзорах неясен (Cameron, 2018). Руководство всё же условно рекомендует упражнения под наблюдением в таких местах (Montero-Odasso, 2022).

Ключевые выводы

• Падения происходят примерно у 30 из каждых 100 пожилых людей в год, и их нужно активно выявлять.
• Всемирное руководство делит риск на низкий, промежуточный и высокий.
• Скорость ходьбы ниже 0,8 м/с — предпочтительный тест (Montero-Odasso, 2022); TUG лучше подтверждает, чем исключает (Barry, 2014).
• Упражнения на равновесие и функциональные упражнения снижают число падений с доказательствами высокой достоверности.
• Тай-чи и программы, сочетающие силу и равновесие, тоже работают.
• Ходьба или силовые упражнения по отдельности дают неопределённый эффект в отношении падений.
• Три или более занятий в неделю, не менее 12 недель, и затем поддерживать.
• Высокий риск требует многофакторной оценки, в центре которой — упражнения.

Сыграйте случай дня в NEXO.

Литература

1. Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, et al. Exercise for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2019. PMID 30703272. DOI 10.1002/14651858.CD012424.pub2.
2. Montero-Odasso M, van der Velde N, Martin FC, et al. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age Ageing. 2022. PMID 36178003. DOI 10.1093/ageing/afac205.
3. Sherrington C, Fairhall N, Kwok W, et al. Evidence on physical activity and falls prevention for people aged 65+ years: systematic review to inform the WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Int J Behav Nutr Phys Act. 2020. PMID 33239019. DOI 10.1186/s12966-020-01041-3.
4. El-Khoury F, Cassou B, Charles MA, Dargent-Molina P. The effect of fall prevention exercise programmes on fall induced injuries in community dwelling older adults: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2013. PMID 24169944. DOI 10.1136/bmj.f6234.
5. Kendrick D, Kumar A, Carpenter H, et al. Exercise for reducing fear of falling in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2014. PMID 25432016. DOI 10.1002/14651858.CD009848.pub2.
6. Barry E, Galvin R, Keogh C, Horgan F, Fahey T. Is the Timed Up and Go test a useful predictor of risk of falls in community dwelling older adults: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2014. PMID 24484314. DOI 10.1186/1471-2318-14-14.
7. Li F, Harmer P, Fitzgerald K, et al. Effectiveness of a Therapeutic Tai Ji Quan Intervention vs a Multimodal Exercise Intervention to Prevent Falls Among Older Adults at High Risk of Falling: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2018. PMID 30208396. DOI 10.1001/jamainternmed.2018.3915.
8. Cameron ID, Dyer SM, Panagoda CE, et al. Interventions for preventing falls in older people in care facilities and hospitals. Cochrane Database Syst Rev. 2018. PMID 30191554. DOI 10.1002/14651858.CD005465.pub4.
9. Hopewell S, Adedire O, Copsey BJ, et al. Multifactorial and multiple component interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2018. PMID 30035305. DOI 10.1002/14651858.CD012221.pub2.
10. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2012. PMID 22972103. DOI 10.1002/14651858.CD007146.pub3.
11. Izquierdo M, Merchant RA, Morley JE, et al. International Exercise Recommendations in Older Adults (ICFSR): Expert Consensus Guidelines. J Nutr Health Aging. 2021. PMID 34409961. DOI 10.1007/s12603-021-1665-8.