В вымышленном случае женщина 58 лет поступает в отделение неотложной помощи с рвотой, слабостью и учащённым дыханием. У неё диабет, и она принимает ингибитор SGLT-2. Глюкоза не очень высокая, поэтому никто не подумал о кетоацидозе. Венозная газовая проба показывает низкий pH и бикарбонат 12 ммоль/л. Интерн смотрит на цифры и не знает, с чего начать.

Газовая проба пугает, потому что сразу приносит много цифр. Прочитанная по порядку, она становится последовательностью подсказок, каждая из которых сужает гипотезы. Обзор по нефрологии в интенсивной терапии сводит чтение к пяти шагам и говорит, что при систематическом подходе оно становится простым (Achanti и Szerlip, 2023).

Этот текст проходит эти шаги как упражнение в рассуждении по подсказкам: первичное нарушение, ожидаемая компенсация, анионный интервал с поправкой на альбумин, дельта и причины каждого паттерна. В конце он возвращается к случаю и показывает, что выявил каждый шаг.

Основные моменты

• Чтение начинается с анамнеза и pH, продолжается компенсацией и анионным интервалом и заканчивается дельтой, которая выявляет второе скрытое нарушение (Achanti и Szerlip, 2023).
• При метаболическом ацидозе формула Уинтерса оценивает ожидаемую PCO2 как 1,5 умножить на бикарбонат плюс 8, с допуском 2 (Duška et al., 2026).
• Нормальное значение анионного интервала зависит от метода лаборатории, а низкий альбумин скрывает неизмеренные анионы (Lee et al., 2006; Kraut и Nagami, 2013).
• Анионный интервал имеет низкую чувствительность к слегка повышенному лактату, поэтому лактат нужно измерять (Glasmacher и Stones, 2017).
• Диарея, потеря бикарбоната почками и большие объёмы физиологического раствора вызывают ацидоз с нормальным анионным интервалом (Achanti и Szerlip, 2023; Hamm et al., 2015).
• Бикарбонат натрия при тяжёлом остром ацидозе снизил потребность в заместительной почечной терапии у пациентов с острым повреждением почек, без явного влияния на 28-дневную смертность (Lind et al., 2026).

Содержание

• Почему нужно читать газовую пробу шаг за шагом
• Первые шаги: pH, первичное нарушение и компенсация
• Шаг 4: анионный интервал и его ловушки
• Шаг 5: дельта и скрытое нарушение
• Высокий анионный интервал: причины
• Нормальный анионный интервал: потеря бикарбоната и почки
• Лечить причину, и когда думать о бикарбонате
• Как NEXO помогает тренировать это рассуждение
• Частые вопросы
• Ключевые выводы

Почему нужно читать газовую пробу шаг за шагом

Проблема любой смены

Метаболический ацидоз встречается при очень разных причинах, от диареи у ребёнка до сепсиса у госпитализированного взрослого. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает, что диарея ежегодно убивает около 443 тысяч детей младше 5 лет и лишает тело воды и солей, необходимых для выживания (ВОЗ, диарейная болезнь). Та же организация регистрирует 830 миллионов человек с диабетом в 2022 году (ВОЗ, диабет), а кетоацидоз — одно из острых осложнений этого заболевания.

В интенсивной терапии от 8 до 14 процентов пациентов поступают с умеренным метаболическим ацидозом, при pH ниже 7,30 (Lind et al., 2026). Поэтому умение читать газовую пробу — базовый навык для любого врача в любой стране.

Почка и лёгкое делят работу

Организм производит кислоту каждый день. Почки восстанавливают потреблённый бикарбонат, выводя кислоту, около 70 мЭк в день в обычных условиях, в виде титруемой кислотности и аммония (Hamm et al., 2015). Когда кислотная нагрузка или потеря основания слишком велики, как при сильной диарее, почки не справляются, и развивается метаболический ацидоз (Hamm et al., 2015).

Лёгкое отвечает быстрее. Удаляя больше CO2, оно снижает PCO2 и ограничивает падение pH. Этот ответ имеет предсказуемый размер, и именно это предсказание позволяет обнаружить смешанные нарушения.

Газовая проба как игра в подсказки

Каждый шаг чтения работает как новая подсказка. Первая сужает проблему до ацидоза или алкалоза; вторая говорит, метаболический он или респираторный; третья показывает, есть ли второе нарушение, и так далее. Этот способ мышления тот же, что мы используем, чтобы тренировать дифференциальную диагностику с подсказками: каждая информация меняет вероятность гипотез, как при чтении анализов по предтестовой вероятности.

Первые шаги: pH, первичное нарушение и компенсация

Шаг 1: анамнез и физикальное обследование

Чтение начинается до газометрии. Анамнез и физикальное обследование дают подсказки о кислотно-основном нарушении и определяют, какой анализ запросить (Achanti e Szerlip, 2023). Рвота, диарея, диабет, приём лекарств, почечная недостаточность, шок и отравления уже подсказывают, какие нарушения искать.

Недавний алгоритм описывает этот этап как оценку предтестовой вероятности и тяжести (Duška et al., 2026). Экстремальные значения pH, ниже 7,2 или выше 7,6, требуют быстрого вмешательства (Duška et al., 2026).

Шаг 2: pH и первичное нарушение

Газометрия показывает, есть ли ацидемия или алкалемия и является ли нарушение метаболическим или респираторным. У стабильного пациента разница между артериальным и венозным образцом невелика, и подходят оба; при шоке обзор рекомендует артериальный образец (Achanti e Szerlip, 2023).

Помогает простое правило. Если PCO2 и бикарбонат изменяются в одном направлении, обычно имеется одно нарушение; если в противоположных, имеется смешанное нарушение или лабораторная ошибка (Achanti e Szerlip, 2023).

Шаг 3: ожидаемая компенсация

При метаболическом ацидозе формула Винтерса оценивает ожидаемую PCO2 как 1,5 умножить на бикарбонат плюс 8, с погрешностью 2 мм рт. ст. PCO2 выше ожидаемой указывает на недостаточную компенсацию или сопутствующий респираторный ацидоз; PCO2 ниже указывает на сопутствующий респираторный алкалоз (Duška et al., 2026).

Этот шаг имеет прямое клиническое значение. Когда компенсация нарушена, это может указывать на утомление дыхательной мускулатуры и неминуемую потребность в интубации (Duška et al., 2026). Компенсация также почти никогда не возвращает pH к норме; нормальный pH при низком бикарбонате указывает на другое нарушение (Achanti e Szerlip, 2023).

Шаг 4: анионный интервал и его ловушки

Расчёт

Анионный интервал следует рассчитывать при любом pH, как натрий минус сумма хлорида и общего CO2 (Achanti e Szerlip, 2023). Обзор напоминает, что общий CO2 берут из биохимии, он включает бикарбонат, карбонат и растворённый CO2 и обычно на 2 мЭкв больше бикарбоната, рассчитанного по газометрии (Achanti e Szerlip, 2023).

«Интервал» существует потому, что неизмеренных анионов, прежде всего альбумина, больше, чем неизмеренных катионов (Achanti e Szerlip, 2023). Когда накапливается органическая кислота, такая как лактат или бета-гидроксибутират, её анион занимает это пространство, и интервал растёт.

Нормальное значение зависит от лаборатории

Классическое значение 12 ± 4 мЭкв/л происходило из эпохи, когда натрий измеряли пламенной фотометрией. С ионоселективными электродами, используемыми с 1980-х годов, нормальное значение снизилось примерно до 6 ± 3 мЭкв/л (Lee et al., 2006). Обзор, сравнивший учебники и электронные источники, обнаружил разные нормальные диапазоны между ними (Kraut e Nagami, 2013).

На практике обзор по интенсивной терапии предлагает считать нормальным интервал от 6 до 12 мЭкв/л и использовать 10 как ориентир (Achanti e Szerlip, 2023). Лучше всего знать метод и диапазон своей лаборатории и, когда возможно, исходный интервал пациента (Kraut e Nagami, 2013).

Поправка на альбумин

Альбумин — главный неизмеренный анион, и гипоальбуминемия снижает интервал. На каждый 1 г/дл падения альбумина обзор рекомендует прибавлять 2,5 к анионному интервалу (Achanti e Szerlip, 2023). Без этой поправки у пациента с недостаточностью питания, циррозом или сепсисом органическая кислота может скрываться под внешне нормальным интервалом (Kraut e Nagami, 2013).

Анионный интервал выше 18 при любом pH почти всегда указывает на органическую кислоту (Achanti e Szerlip, 2023). Чем больше интервал, тем выше шанс определить причину.

Предел лактата

Анионный интервал часто не показывает лёгкий лактат-ацидоз. В группе из 272 пациентов неотложной помощи только 58 процентов тех, у кого лактат был выше 2,5 ммоль/л, имели интервал вне нормального диапазона (Kraut e Nagami, 2013). Метаанализ пришёл к выводу, что интервал имеет низкую чувствительность для лактата выше 2,5 ммоль/л, но хорошую дискриминацию для лактата выше 4 ммоль/л, с площадью под кривой 0,87 (Glasmacher e Stones, 2017).

Следствие простое: лактат нужно измерять напрямую, даже при скорректированном gap (Achanti e Szerlip, 2023). При скрининге сепсиса это измерение входит в первый час помощи.

Низкий gap тоже подсказка

Низкий gap обычно остаётся незамеченным, но может быть первым или единственным признаком такого заболевания, как парапротеинемия. Некоторые парапротеины, например IgG при множественной миеломе, имеют положительный заряд и увеличивают неизмеряемые катионы (Lee et al., 2006).

Шаг 5: дельта и скрытое нарушение

Логика дельты

Если органическая кислота нейтрализуется только бикарбонатом, каждому 1 mEq/L прироста gap должен соответствовать 1 mEq/L падения общего CO2. Чтобы это проверить, к общему CO2 прибавляют превышение gap над нормой, и результат оценивает бикарбонат, который был бы у пациента без кислоты (Achanti e Szerlip, 2023).

• Если этот расчётный бикарбонат превышает 28 mEq/L, вероятно, есть сопутствующий метаболический алкалоз (Achanti e Szerlip, 2023).
• Gap выше 30 при дельте выше 20 почти всегда указывает на скрытый метаболический алкалоз (Achanti e Szerlip, 2023).
• Если расчётный бикарбонат всё ещё низкий, возможен ацидоз с нормальным gap в дополнение к ацидозу с высоким gap.

Почему соотношение меняется

Связь между приростом gap и падением бикарбоната зависит от кислоты. В исследованиях на людях она составляла 1 к 1 при кетоацидозе и в среднем 1,5 при лактат-ацидозе (Kraut e Nagami, 2013). Часть профильтрованных анионов выводится с мочой, что снижает gap, не восстанавливая бикарбонат (Kraut e Nagami, 2013).

Поэтому дельта — подсказка, а не окончательный вердикт. Она даёт основание предположить второе нарушение, которое клиническая картина подтверждает или исключает, как при диагностической паузе перед закрытием случая.

Когда классической физиологии недостаточно

У пациентов отделения интенсивной терапии с множеством заболеваний несколько процессов могут сосуществовать и взаимно уравновешиваться (Duška et al., 2026). Подход Стюарта анализирует PCO2, разницу сильных ионов и слабые кислоты, и группа реаниматологов предложила упрощённый вариант под названием "Stewart light" для использования у постели больного и в обучении (Duška et al., 2026). По мнению нефрологического обзора, этот более сложный подход не даёт преимуществ перед традиционным методом (Achanti e Szerlip, 2023). Оба пути сосуществуют, и главное — следовать одному из них систематически.

Высокий анионный gap: причины

Мнемоника GOLDMARK

В обзоре интенсивной терапии используется мнемоника GOLDMARK, чтобы запомнить причины ацидоза с высоким анионным gap (Achanti e Szerlip, 2023).

Буква	Причина	Подсказка, которая помогает
G	Гликоли (этиленгликоль, пропиленгликоль)	Воздействие промышленных продуктов или лекарств с пропиленгликолем
O	Оксопролин (пироглутаминовая кислота)	Длительный приём парацетамола у пациента с недостаточностью питания
L	L-лактат	Шок, гипоксия, сепсис, лекарства
D	D-лактат	D-молочная кислота, вырабатываемая кишечными бактериями
M	Метанол	Фальсифицированный напиток или чистящее средство
A	Ацетилсалициловая кислота	Шум в ушах, тошнота, тахипноэ
R	Почечная недостаточность	Задержка сульфатов и фосфатов
K	Кетоацидоз	Диабет, чрезмерное употребление алкоголя

Подсказки в таблице взяты из источников, цитируемых в этом разделе (Achanti e Szerlip, 2023; Scafetta et al., 2024; Chow et al., 2023).

Лактат: самая частая причина у тяжёлого больного

Лактат-ацидоз определяется уровнем L-лактата выше 4 mmol/L и является самым частым метаболическим ацидозом у критически больного пациента, с сильной связью между повышением лактата и смертностью (Achanti e Szerlip, 2023). Тип A возникает из-за снижения доставки кислорода к тканям; тип B — из-за нарушения использования кислорода митохондриями, как это бывает при приёме метформина, линезолида, пропофола и других лекарств (Achanti e Szerlip, 2023).

Редко вспоминаемая причина — дефицит тиамина. Он встречается при недостаточности питания, диализе, приёме петлевых диуретиков, сепсисе и парентеральном питании без витаминов, и его восполнение быстро снижает лактат (Achanti e Szerlip, 2023).

Кетоацидоз, в том числе при нормальной гликемии

Эугликемический диабетический кетоацидоз — это кетоацидоз без классической гипергликемии. В одном обзоре предлагается определять его по гликемии ниже 200 mg/dL, бета-гидроксибутирату 3,0 mmol/L или выше и хотя бы одному из этих критериев: артериальный pH 7,3 или ниже, бикарбонат 18 mEq/L или ниже, анионный gap выше 10 (Chow et al., 2023).

Эта форма привлекла внимание в связи с растущим применением ингибиторов SGLT-2, и первые сообщения, связанные с этими препаратами, появились в 2015 году (Chow et al., 2023). Обзор также предостерегает от ранней отмены инфузии инсулина из-за высокого риска рецидива, пока действует препарат (Chow et al., 2023).

Пироглутаминовая кислота: скрытая причина в парацетамоле

Ацидоз, вызванный пироглутаминовой кислотой, или 5-оксопролином, встречается редко и протекает тяжело. Систематический обзор объединил 131 человека и выявил летальность около 20 процентов, причём около 70 процентов из них были женщины 51 года и старше (Scafetta et al., 2024).

Состояние возникает обычно на фоне текущей инфекции, у людей с недостаточностью питания, вредным употреблением алкоголя, предшествующим заболеванием почек или беременностью, и связано с парацетамолом более чем в 90 процентах сообщений, причём препарат применялся в терапевтической дозировке более 10 дней (Scafetta et al., 2024). Ацидоз обычно выраженный, бикарбонат нередко ниже 10 ммоль/л (Scafetta et al., 2024).

Салицилаты, гликоли и метанол

При отравлении салицилатами типичны шум в ушах, тошнота и тахипноэ, а тяжёлые случаи могут сопровождаться гипертермией, комой и отёком лёгких (Achanti e Szerlip, 2023). Обзор рекомендует натрия бикарбонат с целевым pH мочи между 7,5 и 8 и указывает на диализ при угнетении сознания, отёке лёгких или уровне салицилатов выше 100 мг/дл (Achanti e Szerlip, 2023).

При отравлении метанолом осмолярный промежуток появляется сразу после приёма и снижается по мере метаболизма алкоголя, тогда как анионный промежуток растёт (Achanti e Szerlip, 2023). Этот подход, характерный для токсичных спиртов, с антидотом и гемодиализом, изложен в тексте о метаноле и этиленгликоле.

Нормальный анионный промежуток: потеря бикарбоната и почки

Основные причины

Когда промежуток нормальный, хлорид занимает место потерянного бикарбоната, и такой ацидоз называют гиперхлоремическим. Основные причины таковы (Achanti e Szerlip, 2023; Hamm et al., 2015):

1. Диарея, которая снижает реабсорбцию бикарбоната в толстой кишке и увеличивает его потерю с калом.
2. Потери панкреатического, жёлчного или дуоденального сока, богатого бикарбонатом.
3. Острая или хроническая почечная недостаточность из-за сниженного образования аммиака и сниженного выведения кислоты.
4. Почечный тубулярный ацидоз, проксимальный или дистальный.
5. Инфузия больших объёмов физиологического раствора.

Диарея: ацидоз, от которого в мире умирает больше всего людей

По данным ВОЗ, диарея — третья причина смерти детей в возрасте от 1 до 59 месяцев, и значительную часть этих смертей можно предотвратить с помощью питьевой воды, санитарии и гигиены (OMS, doença diarreica). Обезвоживание и потеря солей были основными причинами смерти, а сегодня всё большую долю составляют септические бактериальные инфекции (OMS, doença diarreica).

В условиях гуманитарных чрезвычайных ситуаций диарея сочетается с недостаточностью питания и другими инфекциями, как показано в тексте о холере, кори и недостаточности питания в вооружённых конфликтах. Газовый анализ крови у таких детей показывает описанную выше картину с нормальным промежутком.

Физиологический раствор тоже вызывает ацидоз

Большие объёмы физиологического раствора часто вызывают ацидоз с нормальным промежутком. В двух небольших исследованиях инфузия 6 литров приводила к снижению артериального pH чуть ниже 7,35 (Achanti e Szerlip, 2023). Механизм — разведение бикарбоната без изменения PCO2, а не кислый pH самого раствора, который содержит малое количество кислоты (Achanti e Szerlip, 2023).

Хроническая болезнь почек

При хронической болезни почек метаболический ацидоз — одно из самых частых осложнений, и он связан с деминерализацией костей, инсулинорезистентностью, потерей мышечной массы и более быстрым прогрессированием до почечной недостаточности (Kaimori et al., 2022). В некоторых учреждениях диагноз ставят только по общему CO2 в биохимическом анализе, не измеряя pH (Kaimori et al., 2022).

Авторы предлагают также измерять венозный pH, что могло бы снизить целевые показатели щелочной терапии и побочные эффекты натрия бикарбоната (Kaimori et al., 2022). Этот текст посвящён нефрологическому амбулаторному приёму, где ацидоз хронический и логика иная, чем в дежурной практике.

Лечить причину, и когда думать о бикарбонате

Причина важнее pH

Ацидемия при сепсисе имеет совсем иной исход, чем такая же ацидемия при диабетическом кетоацидозе, что говорит о том, что причина важнее значения pH (Achanti e Szerlip, 2023). Поэтому лечение начинают с причины: объём и инсулин при кетоацидозе, перфузия и антибиотик при сепсисе, отмена виновного препарата, антидот и диализ при отравлениях.

При диабетическом кетоацидозе гидрокарбонат натрия не улучшил исходы даже при pH ниже 7,0 (Achanti e Szerlip, 2023).

Что говорят исследования

Систематический обзор 2026 года объединил 14 рандомизированных исследований о буферных растворах при острой метаболической ацидозе (Lind et al., 2026). У пациентов отделения интенсивной терапии с острым повреждением почек гидрокарбонат натрия не показал статистически значимого эффекта на смертность за 28 дней (отношение рисков 0,93), но, вероятно, снизил потребность в заместительной почечной терапии (отношение рисков 0,72) (Lind et al., 2026). Достоверность доказательств оценили как низкую или умеренную (Lind et al., 2026).

Обзор по интенсивной терапии приходит к похожему выводу: гидрокарбонат рекомендован при остром повреждении почек 2-й стадии или выше с pH около 7,15, а без тяжёлого ацидоза он не только не помогает, но и может вредить (Achanti e Szerlip, 2023).

Риски гидрокарбоната

Гидрокарбонат может вызывать гипернатриемию, гипокальциемию, усиление продукции лактата, повышение смешанного венозного PCO2, внутриклеточный ацидоз и снижение сердечного выброса (Achanti e Szerlip, 2023). Когда его применяют, рекомендуется вводить медленно, в изотоническом растворе, контролируя ионизированный кальций (Achanti e Szerlip, 2023).

Возвращаясь к случаю

Пациентка из начала иллюстрирует каждый шаг:

• Шаг 1: диабет, ингибитор SGLT-2, рвота и учащённое дыхание указывают на кетоацидоз даже при невысокой гликемии (Chow et al., 2023).
• Шаг 2: низкий pH при низком гидрокарбонате указывает на метаболический ацидоз.
• Шаг 3: при гидрокарбонате 12 формула Уинтерса предсказывает PCO2 26 ± 2 мм рт. ст.; заметно более высокая PCO2 потребовала бы внимания к вентиляции (Duška et al., 2026).
• Шаг 4: при натрии 136, хлориде 98 и общем CO2 12 анионный разрыв равен 26, что высоко ещё до поправки на альбумин (Achanti e Szerlip, 2023).
• Шаг 5: разрыв вырос на 16 выше 10; в сумме с общим CO2 12 это даёт 28, на границе метаболического алкалоза, что согласуется с рвотой (Achanti e Szerlip, 2023).

Определение бета-гидроксибутирата подтверждает эугликемический кетоацидоз, и наблюдение продолжается даже после нормализации гликемии. Запись такого пошагового рассуждения помогает следующей команде, как показывает текст о том, как организовать рассуждение в медицинской карте.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10. Пошаговое чтение газового анализа работает так же: каждая подсказка отсекает гипотезы, и диагноз складывается из целого. Игры на клиническое рассуждение и игры на тактику в ординатуре тренируют разные навыки, и понимание того, какого из них не хватает, помогает различить пробел в знаниях и пробел в рассуждении.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Поиск нужного кода в МКБ-10 завершает эту тренировку.

Частые вопросы

Подходит ли венозный газовый анализ для оценки метаболического ацидоза?

У стабильного пациента да, потому что разница между артериальной и венозной пробой невелика. При шоке обзор рекомендует артериальную пробу (Achanti e Szerlip, 2023).

Каково нормальное значение анионного разрыва?

Зависит от метода лаборатории. При ионоселективных электродах нормальное значение близко к 6 ± 3 мЭкв/л, ниже, чем 12 ± 4 мЭкв/л во времена пламенной фотометрии (Lee et al., 2006).

Нужно ли корректировать анионный разрыв по альбумину?

Да. Альбумин — основной неизмеряемый анион, и в обзоре рекомендуется прибавлять 2,5 к gap на каждый 1 г/дл снижения альбумина (Achanti e Szerlip, 2023).

Нормальный анионный gap исключает лактат-ацидоз?

Одного этого результата недостаточно. У многих пациентов с лактатом выше 2,5 ммоль/л gap нормальный, поэтому лактат нужно измерять (Kraut e Nagami, 2013; Glasmacher e Stones, 2017).

Для чего нужна дельта?

Чтобы искать второе метаболическое нарушение. Расчетный бикарбонат выше 28 мЭкв/л указывает на сопутствующий метаболический алкалоз (Achanti e Szerlip, 2023).

Когда давать бикарбонат натрия?

Наиболее обоснованное показание — тяжелый ацидоз с острым повреждением почек, при котором бикарбонат, вероятно, снижает потребность в диализе (Lind et al., 2026; Achanti e Szerlip, 2023).

Ключевые выводы

• Читайте газовый анализ крови всегда в одном порядке: анамнез, pH, компенсация, анионный gap и дельта (Achanti e Szerlip, 2023).
• Используйте формулу Уинтерса, чтобы выявить сопутствующее респираторное нарушение (Duška et al., 2026).
• Знайте нормальное значение gap в вашей лаборатории и корректируйте его по альбумину (Lee et al., 2006; Kraut e Nagami, 2013).
• Измеряйте лактат даже при нормальном gap (Glasmacher e Stones, 2017).
• Помните об эугликемическом кетоацидозе у тех, кто принимает ингибитор SGLT-2, и о пироглутаминовой кислоте у тех, кто долго принимает парацетамол (Chow et al., 2023; Scafetta et al., 2024).
• Сначала лечите причину, а бикарбонат оставляйте для тяжелого ацидоза с острым повреждением почек (Lind et al., 2026).

Хронология

• 1980-е: ионоселективные электроды начинают измерять электролиты и снижают нормальное значение анионного gap (Lee et al., 2006).
• 2004: появляется разделение избытка оснований, которое приносит концепции Stewart к постели больного (Duška et al., 2026).
• 2013: обзор указывает на ограничения анионного gap и предлагает определять исходный gap каждого пациента (Kraut e Nagami, 2013).
• 2015: первые сообщения о кетоацидозе, связанном с ингибиторами SGLT-2 (Chow et al., 2023).
• 2017: метаанализ измеряет чувствительность анионного gap к гиперлактатемии (Glasmacher e Stones, 2017).
• 2026: систематический обзор 14 исследований обновляет данные о бикарбонате при остром ацидозе (Lind et al., 2026).

Литература

1. World Health Organization. Diarrhoeal disease. Fact sheet. Genebra: OMS. Полный текст.
2. World Health Organization. Diabetes. Fact sheet. Genebra: OMS. Полный текст.
3. Achanti A, Szerlip HM. Acid-Base Disorders in the Critically Ill Patient. Clin J Am Soc Nephrol. 2023;18(1):102-112. PMID 35998977. DOI 10.2215/CJN.04500422.
4. Kraut JA, Nagami GT. The serum anion gap in the evaluation of acid-base disorders: what are its limitations and can its effectiveness be improved? Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(11):2018-2024. PMID 23833313. DOI 10.2215/CJN.04040413.
5. Hamm LL, Nakhoul N, Hering-Smith KS. Acid-Base Homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(12):2232-2242. PMID 26597304. DOI 10.2215/CJN.07400715.
6. Lee S, Kang KP, Kang SK. Clinical usefulness of the serum anion gap. Electrolyte Blood Press. 2006;4(1):44-46. PMID 24459484. DOI 10.5049/EBP.2006.4.1.44.
7. Glasmacher SA, Stones W. A systematic review and diagnostic test accuracy meta-analysis of the validity of anion gap as a screening tool for hyperlactatemia. BMC Res Notes. 2017;10(1):556. PMID 29100545. DOI 10.1186/s13104-017-2853-9.
8. Kaimori JY, Sakaguchi Y, Kajimoto S, et al. Diagnosing metabolic acidosis in chronic kidney disease: importance of blood pH and serum anion gap. Kidney Res Clin Pract. 2022;41(3):288-297. PMID 35172536. DOI 10.23876/j.krcp.21.200.
9. Scafetta T, Kovacs O, Milani GP, et al. Drug-Related Pyroglutamic Acidosis: Systematic Literature Review. J Clin Med. 2024;13(19):5781. PMID 39407841. DOI 10.3390/jcm13195781.
10. Chow E, Clement S, Garg R. Euglycemic diabetic ketoacidosis in the era of SGLT-2 inhibitors. BMJ Open Diabetes Res Care. 2023;11(5):e003666. PMID 37797963. DOI 10.1136/bmjdrc-2023-003666.
11. Lind PC, Hansen FG, Holmberg MJ, et al. Bicarbonate and Other Buffer Therapies in Acute Metabolic Acidosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 2026;70(4):e70212. PMID 41808275. DOI 10.1111/aas.70212.
12. Duška F, Krbec M, Heldeweg M, Elbers P, Giosa L. A pragmatic approach to complex acid base disturbances of critical illness: the "Stewart light". Intensive Care Med. 2026;52(6):1322-1325. PMID 41944868. DOI 10.1007/s00134-026-08416-3.

Сыграйте случай дня в NEXO.