Культурная скромность в медобразовании: как учить

Ординатор принимает пожилую женщину, которая отказывается от предложенного обследования. Он уже слышал на лекции, что люди такого происхождения обычно не доверяют больницам, и делает вывод, что отказ связан с культурой. После нескольких минут разговора он узнаёт настоящую причину: днём она присматривает за внуком, и обследование назначено как раз на это время. Готовая объяснительная схема чуть не оборвала приём.

Именно этого риска и пытается избежать культурная скромность. Вместо того чтобы заучивать списки особенностей групп, специалист учится спрашивать, слушать и пересматривать собственное место в отношениях с пациентом. В этом тексте объясняется, что такое культурная скромность, чем она отличается от культурной компетентности и культурной безопасности, что показывают исследования о преподавании этой темы и как включить её в учебную программу и в работу у постели больного.

Главное

• Культурная скромность — это пожизненная приверженность самооценке с вниманием к власти в отношениях врача и пациента (Ogunyemi, 2024).
• Неравенство в здоровье проистекает из неравных отношений власти, а не из недостатка знаний о культуре другого (Curtis, 2019).
• Семинары по культурному осознанию могут закреплять стереотипы, когда сводят группы к спискам черт (Shepherd, 2019).
• Короткие вмешательства улучшили восприятие и знания участников по этой теме (Ogunyemi, 2024).
• Ординаторы, готовившие презентации о неравенстве в здоровье, сообщали о более высокой культурной скромности (Tsuchida, 2023).
• Обучение работает лучше, когда включает рефлексию, практику и внимание к структурам, которые формируют помощь (Metzl, 2014).

Содержание

• Что такое культурная скромность
• Компетентность, безопасность и скромность: в чём разница
• Почему списки черт не работают и что объясняет власть
• Что говорят исследования о преподавании культурной скромности
• Культурная скромность в повседневной клинической работе
• Как включить тему в учебную программу
• Ограничения доказательств
• Как NEXO помогает тренировать это мышление
• Частые вопросы
• Главные выводы

Что такое культурная скромность

Культурная скромность — это пожизненная приверженность самооценке, исправлению перекосов власти в отношениях между пациентом и врачом и построению доверительного партнёрства (Ogunyemi, 2024). Внимание уходит от другого и возвращается к самому специалисту: что он привносит в приём, что предполагает и чего ещё не знает.

Термин был предложен в 1998 году и описывает динамичное и непрерывное самопознание, направленное на уменьшение перекоса власти и повышение межличностной чуткости (Smith, 2022). Главная мысль в том, что никто не становится специалистом по культуре другого человека. Специалист по жизни пациента — сам пациент.

Это меняет характер знаний, которые нужны врачу. Вместо того чтобы заучивать, что каждая группа думает о болезни, питании или смерти, он учится выяснять, как этот человек в этот момент понимает то, что чувствует. Культура перестаёт быть ярлыком, приклеенным к пациенту, и становится открытым вопросом на приёме.

Культура здесь понимается широко. Она включает происхождение и этническую принадлежность, но также религию, гендерную идентичность, сексуальную ориентацию, социальный класс, инвалидность, профессию, возраст и место жительства. Глухой человек, пользующийся жестовым языком, сельский работник, живущий далеко от медицинского учреждения, и подросток, пришедший на приём один, — каждый из них приносит свой собственный способ переживать здоровье и болезнь.

Авторы описывают три измерения (Ogunyemi, 2024). Первое — непрерывная приверженность обучению, самооценке и критической рефлексии. Второе — признание и преодоление перекосов власти. Третье — ответственность учреждений.

Третье измерение часто забывают. Культурная скромность — это личная установка, но также требование к службам и школам, которые определяют время приёма, доступ к переводчикам и то, чему учат.

Компетентность, безопасность и скромность: в чём разница

В этой дискуссии часто встречаются три термина, и они пересекаются. Стоит понять, на чём делает акцент каждый из них.

Культурная компетентность возникла с предложением обучать знаниям и навыкам для работы с людьми из разных культур. Частая критика в том, что слово «компетентность» подразумевает конечную точку, будто культурой другого можно овладеть.

Культурная безопасность смещает фокус на власть. Обзор литературы утверждает, что специалисты и службы должны ставить под сомнение структуры власти, воспринимаемые как естественные, и оспаривать собственную культуру, а не искать компетентность в культуре других (Curtis, 2019). Безопасность определяет пациент: именно он говорит, была ли помощь безопасной.

Эта смена того, кто оценивает, важна. Курс может подтвердить, что специалист прошёл модуль о культуре, но такое подтверждение мало говорит о том, как пациент чувствовал себя на приёме. Культурная безопасность требует, чтобы служба выслушивала опыт тех, кому оказали помощь, и использовала это для изменения практики (Curtis, 2019).

Культурная скромность подчёркивает позицию вечного ученика и самооценку. Она перекликается с двумя другими идеями и добавляет представление о бесконечном процессе. Обзор в хирургии предлагает, что компетентность, безопасность, скромность и ловкость в вопросах культуры — всё это необходимо для улучшения опыта и исходов у групп меньшинств (Smith, 2022).

Концепция	Основной акцент	Кто оценивает	Риск при плохом обучении
Культурная компетентность	Знания и навыки о группах	Специалист и курс	Списки черт и стереотипы
Культурная безопасность	Власть, структуры и опыт пациента	Пациент	Остаться только на уровне институциональных речей
Культурная скромность	Непрерывная самооценка и партнёрство	Специалист вместе с пациентом	Превратиться в индивидуальную вину без изменений в службе
Структурная компетентность	Социальные и институциональные силы, формирующие здоровье	Команда и служба	Отдалённость от конкретного приёма

Почему списки черт не работают и что объясняет власть

Многие тренинги по культуре начинаются с описания обычаев каждой группы. Намерение благое, но результат может оказаться противоположным желаемому.

Критический анализ мастерских по культурному осознанию указывает, что значительная часть времени уходит на стереотипы и поверхностную информацию (Shepherd, 2019). Автор напоминает, что историческая дискриминация в службах здравоохранения отчасти происходила именно потому, что у клиницистов были культурные стереотипы (Shepherd, 2019). Использование якобы типичных фраз или жестов для установления контакта может звучать фальшиво или покровительственно.

Списки также игнорируют различия внутри каждой группы. Два человека одного происхождения могут иметь очень разные религии, языки, уровни образования и жизненные истории. Прямой вопрос пациенту точнее любого обобщения.

Тот же текст предупреждает о другом побочном эффекте: определённая информация о группах может вызывать лишь жалость и укреплять образ беспомощных людей (Shepherd, 2019). Этот образ мешает партнёрству, потому что ставит пациента на место того, кого нужно спасать, а врача — на место того, кто знает всё.

Страдает и клиническое рассуждение. Когда готовая культурная объяснительная модель появляется рано, она работает как якорь и преждевременно прекращает поиск. Отказ от обследования, промедление с обращением за помощью или низкая приверженность лечению начинают приписываться группе, и конкретные причины перестают искать.

Тот же механизм проявляется в диагностике. Неявное предубеждение ведёт к связыванию симптомов с характеристиками группы, а стигма в языке меняет тактику. Культурная скромность действует как противоядие: заменяет предположение вопросом.

Если проблема редко заключается в недостатке информации, что же объясняет неравенство? Ответ проходит через власть и структуры, окружающие приём.

Культурная скромность требует, чтобы специалист посмотрел на власть, которой он обладает на приёме. Он решает, сколько времени, какие вопросы, какой словарь, какое обследование и какую запись. Пациент часто приходит уставшим, испуганным или с малым объёмом информации.

Обзор культурной безопасности ясно показывает, что неравенство в здравоохранении происходит прежде всего из неравных отношений власти, несправедливого распределения социальных детерминант, маргинализации, предубеждений, непроверенных привилегий и институционального расизма (Curtis, 2019). Проблема редко заключается в недостатке информации о культуре другого.

Структурная компетентность развивает эту идею дальше. Подход тренирует пять компетенций, среди них — распознавать структуры, которые формируют клиническое взаимодействие, и переформулировать «культурные» объяснения в структурных терминах (Metzl, 2014). Авторы также говорят о структурной скромности — признании того, что у специалиста есть пределы в том, чтобы видеть эти силы и менять их (Metzl, 2014).

В примере из начала отказ от обследования казался культурным, а был структурным: время приёма не совпадало с жизнью пациентки. Переформулировка объяснения открыла простое решение.

Пять компетенций подхода — распознавать структуры, которые формируют клиническое взаимодействие, выработать язык для разговора об этих структурах, переформулировать культурные объяснения в структурных терминах, наблюдать эти структуры и представлять вмешательства в них, а также развивать структурную скромность (Metzl, 2014). Для студента третья компетенция обычно самая полезная в повседневной работе: заменить вопрос «что в культуре этого человека объясняет это?» вопросом «что в жизни этого человека и в нашей службе объясняет это?».

Такая замена также защищает от чувства вины. Когда низкую приверженность видят как особенность группы, ответственность возлагают на пациента. Когда её видят как результат трудной дороги, стоимости лекарства или несовместимого времени приёма, у команды появляется конкретная задача, которую можно решить.

Что говорят исследования об обучении культурной скромности

Опубликованные образовательные вмешательства, как правило, короткие и оцениваются сразу после проведения. Результаты обнадёживают, но есть ограничения, о которых нужно сказать.

Интерактивный семинар на 90 минут собрал 133 студентов, ординаторов и преподавателей (Ogunyemi, 2024). Семинар включал презентацию о равенстве, исследование собственных идентичностей и разбор случаев. Оценка восприятия выросла с 3,89 до 4,22, а оценка знаний — с 0,52 до 0,67 (Ogunyemi, 2024).

Вмешательство длительностью один час для студентов третьего курса оценивали по успеваемости на последующих стажировках (Khoury, 2022). У участвовавших студентов было небольшое улучшение в оценке руководителей по тому, как они общаются с пациентами уважительно, внимательно и с эмпатией (Khoury, 2022).

В программе ординатуры по неотложной помощи 32 ординатора подготовили презентации о неравенстве в уязвимых группах населения, таких как темнокожие люди, сельские трудовые мигранты, трансгендерные люди и глухие люди (Tsuchida, 2023). Заявленная ответственность за обучение выросла с 4,17 до 4,73, а внимательность к другим культурам — с 4,42 до 4,89 (Tsuchida, 2023).

Одно занятие на 90 минут с 35 ординаторами терапевтического профиля использовало модель культурной скромности и смелости, чтобы познакомить с духовной заботой о пациентах (Drumright, 2024). Подход показывает, что понятие применимо к темам за пределами этнической принадлежности и происхождения, например к религии и духовности.

Форматы различаются, но есть общие элементы. Почти все вмешательства сочетают некоторый теоретический материал с занятиями, на которых участник смотрит на собственную идентичность и собственные предположения. Семинар на 90 минут, например, предлагал участникам исследовать свои социокультурные идентичности и позиции власти перед разбором случаев (Ogunyemi, 2024). Программа ординатуры, в свою очередь, ставила самих ординаторов в роль тех, кто исследует и обучает (Tsuchida, 2023).

Культурная скромность в повседневной клинической работе

Культурная скромность проявляется в конкретных установках. Подход к обучению, основанный на терапии принятия и ответственности, перечисляет такие качества, как открытость, самосознание, отсутствие эго, гибкость, уважение и поддержка во взаимодействиях (Lombardero, 2023).

Тот же подход подчёркивает позицию того, кто признаёт, что не знает, и открыт к тому, чтобы учиться у пациента (Lombardero, 2023). Эта позиция также облегчает признание своей ошибки, что полезно и для отношений, и для диагностики.

В качественном исследовании с участием 11 специалистов по логопедии, трудотерапии, физиотерапии и питанию в паллиативной помощи описано, как они применяют культурную скромность (Singh, 2023). Стратегии были внутренними, как саморефлексия, межличностными, как умение слушать, и контекстными, как поддержка со стороны службы (Singh, 2023).

Эта находка подтверждает, что культурная скромность — это набор наблюдаемых практик, а не только намерение. Спросить, прежде чем предполагать, проверить, понятно ли объяснение, признать, что что-то из жизни пациента неизвестно, и вернуться к теме на другом приёме — это действия, которым можно учить, которые можно наблюдать и корректировать.

На приёме помогают некоторые вопросы:

• «Как вы думаете, что это вызывает?»
• «Есть ли что-то в вашей жизни, в вашей семье или в вашей вере, о чём мне следует знать, чтобы заботиться о вас?»
• «Что для вас важнее всего в этом лечении?»
• «Есть ли в плане что-то, что будет трудно выполнить?»
• «На каком языке вам удобнее говорить о своём здоровье?»

Эти вопросы приближаются к поиску представлений, опасений и ожиданий. Когда язык становится преградой, профессиональный переводчик — часть помощи. Внимательное выслушивание истории пациента дополняет картину.

Ошибки — часть процесса. В какой-то момент специалист употребит ранящее слово, предположит что-то неверное или не задаст нужный вопрос. Культурная скромность требует признать ошибку просто, извиниться, если это уместно, и скорректировать разговор. Фраза вроде «кажется, я понял неправильно, можете объяснить ещё раз?» обычно открывает больше дверей, чем долгое оправдание.

Проверка понимания тоже приобретает другой смысл. Просьба к пациенту объяснить план своими словами показывает, вписываются ли рекомендации в его жизнь, а не только запомнил ли он сказанное.

Как включить тему в учебную программу

Культурную скромность трудно преподавать только лекциями. Она требует размышления о собственной идентичности, практики с пациентами и примеров от тех, кто учит.

В исследованиях и практике встречаются некоторые стратегии:

• интерактивные занятия с исследованием собственной идентичности и позиций власти;
• презентации, которые готовят сами ординаторы, о неравенстве в местных популяциях;
• разбор случаев, когда «культурное» объяснение скрывало структурную проблему;
• письменная рефлексия после трудных приёмов;
• наблюдение и обратная связь о том, как обучающийся спрашивает и слушает;
• участие пациентов и сообществ в разработке занятий.

Письменная рефлексия обретает силу, когда она направляется. Рефлексивное портфолио помогает превратить дискомфорт от приёма в обучение. Эмпатия на приёме тоже тренируется практикой и обратной связью.

Пример того, кто учит, весит больше любой лекции. Скрытая учебная программа показывает, как шутки, упрощения и комментарии при передаче смены учат больше, чем официальный план. Наставник, который спрашивает пациента, прежде чем предполагать, учит культурной скромности без лекции.

Оценка обучающегося должна следовать этой логике. Тесты с выбором ответа об обычаях групп мало измеряют то, что важно. Наблюдение за приёмом, просьба о письменной рефлексии и разговор о том, как обучающийся справился с трудной ситуацией, говорят гораздо больше о реальном прогрессе. Оценка супервизорами того, как обучающийся выстраивает отношения с пациентом уважительно и с эмпатией, использованная в одном из исследований, — пример измерения, близкого к практике (Khoury, 2022).

Тема также вписывается в уже существующие дисциплины. Семиология, общественное здоровье, этика, педиатрия и паллиативная помощь дают ситуации, в которых вопросы о убеждениях, распорядке и приоритетах пациента меняют тактику. Включение культурной скромности в эти моменты не даёт ей остаться изолированной в одном занятии, о котором вспоминают только в день экзамена.

Пример занятия помогает увидеть это наглядно. После приёма в поликлинике преподаватель просит каждого студента выбрать консультацию, в которой предположение оказалось неверным. Группа обсуждает, что привело к этому предположению, какой вопрос мог бы его предотвратить и что в работе службы затруднило ситуацию, например отсутствие переводчика или короткая консультация. За несколько минут разговор затрагивает три измерения культурной скромности: самооценку, власть и институциональную ответственность.

Участие пациентов в обучении тоже расширяет знания. Услышать от человека, каково было получать помощь, что заставило его почувствовать уважение и что заставило отказаться от повторного визита, обычно запоминается сильнее, чем текст на эту тему. Такое участие должно быть бережным: с подготовкой, по возможности справедливой оплатой и свободой рассказать только то, что человек хочет.

Школы и ординатуры тоже могут посмотреть на себя. Кто преподаёт, кого приглашают говорить, какие случаи появляются на экзаменах и как пациенты описаны в материалах — всё это передаёт послания о том, кто важен. Пересмотр этих моментов — часть институциональной ответственности, которой требует культурная скромность.

Общее у этих предложений одно: относиться к культурной скромности как к ежедневной практике, к которой возвращаются на протяжении всего обучения, а не как к теме отдельного занятия. Каждая консультация даёт новую возможность спрашивать, слушать и учиться у того, кому оказывают помощь.

Ограничения доказательств

Большинство исследований измеряют самоотчёт и знания сразу после вмешательства (Ogunyemi, 2024). Лишь немногие наблюдают за участниками месяцами, и почти никто не измеряет исходы у пациентов.

Выборки небольшие и взяты из отдельных программ (Tsuchida, 2023). Наблюдаемый эффект в поведении, когда его измеряли, был небольшим (Khoury, 2022). Это требует более длительных вмешательств, встроенных в учебную программу и оцениваемых в клинической практике.

Есть и риск свести тему к сугубо личной ответственности. Без изменений в работе службы — достаточного времени консультации, переводчиков и каналов, чтобы слушать пациентов, — скромность специалиста упирается в структуры, которые он один не изменит (Curtis, 2019).

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, находя код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, на странице для Researcher объясняется, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о проекте на странице для партнёрств. Тренировку дифференциальной диагностики по подсказкам и поиск верного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Что такое культурная скромность?

Это постоянная приверженность самооценке, исправлению дисбаланса власти в отношениях с пациентом и построению доверительных партнёрств (Ogunyemi, 2024).

В чём разница между скромностью и культурной компетентностью?

Культурная компетентность делает упор на знаниях о группах, а скромность — на позиции учащегося и самооценке. Обзоры утверждают, что эти понятия дополняют друг друга (Smith, 2022).

Что такое культурная безопасность?

Это подход, который ставит власть в центр и определяет безопасность помощи по опыту пациента (Curtis, 2019).

Помогают ли короткие семинары?

Они улучшают восприятие и знания сразу после них (Ogunyemi, 2024). Эффект в поведении при измерении был небольшим (Khoury, 2022).

Почему списки культурных особенностей — проблема?

Они тратят время на стереотипы и могут усиливать дискриминацию, с которой призваны бороться (Shepherd, 2019).

Как практиковать культурную скромность на консультации?

Спросите пациента, что, по его мнению, происходит, что для него важно и что может помешать плану. Признайте то, чего вы пока не знаете, и будьте открыты к обучению (Lombardero, 2023).

Главное запомнить

• Культурная скромность — непрерывный процесс самооценки и партнёрства без конечной точки.
• Неравенство проистекает из власти и структур, а не из недостатка знаний о другом.
• Списки культурных черт могут усиливать стереотипы и скрывать конкретные проблемы.
• Спросить пациента о его представлениях, приоритетах и трудностях точнее, чем предполагать.
• Короткие занятия помогают, но устойчивый эффект зависит от размышления, практики и примера.
• Ответственность лежит и на службе, которая определяет время, переводчиков и умение слушать.

Хотите тренировать клиническое мышление, выслушивая каждую подсказку до того, как сделать вывод? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Curtis E, Jones R, Tipene-Leach D, et al. Why cultural safety rather than cultural competency is required to achieve health equity: a literature review and recommended definition. Int J Equity Health. 2019. PMID 31727076. DOI 10.1186/s12939-019-1082-3.
2. Drumright B, Sacro Y, Nussbaum A. Enriching Spiritual Care in Medical Residents Through Cultural Humility and Courage. MedEdPORTAL. 2024. PMID 39070542. DOI 10.15766/mep_2374-8265.11423.
3. Khoury NM, Suser JL, Germain LJ, et al. A Study of a Cultural Competence and Humility Intervention for Third-Year Medical Students. Acad Psychiatry. 2022. PMID 34410628. DOI 10.1007/s40596-021-01518-8.
4. Lombardero A, Assemi KS, Jacobs NN, et al. An Acceptance and Commitment Training (ACT) Framework for Teaching Cultural Humility: A Guide for Translating ACT from a Therapeutic Context into a Medical Education Curriculum. J Clin Psychol Med Settings. 2023. PMID 36053403. DOI 10.1007/s10880-022-09909-1.
5. Metzl JM, Hansen H. Structural competency: theorizing a new medical engagement with stigma and inequality. Soc Sci Med. 2014. PMID 24507917. DOI 10.1016/j.socscimed.2013.06.032.
6. Ogunyemi D, Thind BS, Teixeira A, et al. Integrating Cultural Humility into Medical Education Using a Structured and Interactive Workshop. Adv Med Educ Pract. 2024. PMID 38911069. DOI 10.2147/AMEP.S460970.
7. Shepherd SM. Cultural awareness workshops: limitations and practical consequences. BMC Med Educ. 2019. PMID 30621665. DOI 10.1186/s12909-018-1450-5.
8. Singh H, Haghayegh AT, Shah R, et al. A qualitative exploration of allied health providers' perspectives on cultural humility in palliative and end-of-life care. BMC Palliat Care. 2023. PMID 37434238. DOI 10.1186/s12904-023-01214-4.
9. Smith CB, Purcell LN, Charles A. Cultural Competence, Safety, Humility, and Dexterity in Surgery. Curr Surg Rep. 2022. PMID 35039788. DOI 10.1007/s40137-021-00306-5.
10. Tsuchida RE, Doan J, Losman ED, et al. Cultural Humility Curriculum to Address Healthcare Disparities for Emergency Medicine Residents. West J Emerg Med. 2023. PMID 36976587. DOI 10.5811/westjem.2023.1.58366.