Скрытый учебный план в медицине: чему учатся без лекций

На первой неделе интернатуры студентка замечает то, о чём не упоминает ни один учебный план. Во время обхода резидент обращается к пациенту по номеру койки, и никто его не поправляет. Когда она спрашивает, зачем назначено обследование, кто-то смеётся и говорит, что «этому учатся на дежурстве». На выходе наставник, которым она восхищается больше всех, задерживается на пять минут, чтобы объяснить диагноз испуганной семье, не спеша, глядя в глаза. За несколько дней она усвоила уроки об иерархии, о ценности вопросов и о том, каким врачом хочет стать. Ни одного из них не было в программе.

У этого набора уроков, которые вуз преподаёт, не называя их, есть имя: скрытый учебный план. Термин описывает то, что усваивается через культуру, примеры и устройство учреждений, а не через занятия. Это руководство объясняет, что такое скрытый учебный план, где он проявляется в повседневной жизни обучения, что показывают исследования о его влиянии на этику, эмпатию и благополучие, какую положительную сторону он тоже имеет и как студент может распознать то, что он усваивает вне аудитории, и справляться с этим.

Главное

• Скрытый учебный план — это то, что усваивается через культуру и пример, а не через формальное содержание дисциплин.
• Он проявляется в иерархии, в том, как говорят о пациентах, в оценивании и в том, как распределяются время и ресурсы.
• Исследования связывают скрытый учебный план с эрозией этики, падением эмпатии и опытом плохого обращения во время учёбы.
• Примеры преподавателей и резидентов, положительные или отрицательные, — среди самых мощных сил обучения.
• Скрытый учебный план может учить и хорошему: приверженности делу, заботе и скромности.
• Называть то, что видишь, обсуждать это и выбирать хорошие образцы помогает студенту не впитать худшее.

Содержание

• Что такое скрытый учебный план
• Где проявляется скрытый учебный план
• Что показывают исследования
• Сила примеров
• Хорошая сторона скрытого учебного плана
• Как студент может с ним справляться
• Скрытый учебный план и клиническое мышление
• Как NEXO помогает относиться к ошибке как к информации
• Частые вопросы
• Чек-лист скрытого учебного плана

Что такое скрытый учебный план

Выражение пришло из социологии образования и было популяризировано в медицине социологом Фредериком Хафферти. В статье 1994 года он и Рональд Франкс поставили под сомнение идею, что для подготовки более этичных врачей достаточно увеличить число занятий по этике. Они утверждали, что большинство факторов, формирующих идентичность врача, действует не в формальном учебном плане, а в скрытом учебном плане, более тонком и менее признанном, и описали медицинское образование как процесс нравственного обучения.

Три учебных плана одновременно

В 1998 году Хафферти предложил разделить три компонента, которые сосуществуют в любой медицинской школе. Формальный учебный план — это то, что на бумаге: дисциплины, цели, занятия. Неформальный учебный план — это то, что передаётся в разговорах и незапланированных взаимодействиях, в коридоре и на обходе. Скрытый учебный план — это то, чему учит сама структура через политику, оценивание, распределение ресурсов и язык. По мнению Хафферти, школу следует рассматривать как среду обучения, а реформы должны смотреть на то, что студенты усваивают, а не только на то, чему их учат.

Учебный план	Где находится	Пример
Формальный	Учебный план, занятия, экзамены	Занятие о сообщении плохих новостей
Неформальный	Разговоры, обходы, коридоры	Замечание резидента о «сложном» пациенте
Скрытый	Правила, оценивание, ресурсы, язык	Экзамен, который ценит только запоминание и никогда — разговор с пациентом

Понятие со множеством смыслов

Термин распространился настолько, что стал означать разное для разных авторов. Обзорный обзор нашёл тысячи статей по теме и показал, что использование выражения сильно выросло после 2012 года. Авторы выделили четыре концептуальные границы: институциональную, межличностную, культурную и мотивационную. Они также отметили, что понятие обычно понимают как негативное, что способов его измерить мало и что данные школ Южной Америки и Африки почти отсутствуют.

Где проявляется скрытый учебный план

Скрытый учебный план не находится в одном месте. Он проявляется в деталях повседневности, которые в сумме учат тому, что учреждение действительно ценит.

• В языке: называть пациента по болезни или по койке, прозвища, шутки о группах пациентов.
• В иерархии: кто может задавать вопросы, кто может возражать, кто говорит первым во время обхода.
• В оценках: то, что входит в балл, говорит о том, что важно, а то, что не входит, говорит о том, что можно игнорировать.
• В использовании времени: сколько времени уделяется тому, чтобы выслушать пациента, и сколько — заполнению форм.
• В ресурсах: какие виды деятельности получают место, финансирование и престиж, а какие откладываются на потом.
• В отношении к ошибкам: скрывается ли ошибка, наказывается или обсуждается, чтобы учиться.

Коридоры и разговоры на дежурстве

Значительная часть скрытого учебного плана передаётся в коротких разговорах: замечание в лифте, беседа в ординаторской во время дежурства, сообщение в чате группы. Именно в такие моменты слышно, какая специальность «стоит того», какие пациенты «доставляют хлопоты» и какие преподаватели «придираются». Эти фразы кажутся безобидными, но, повторённые много раз, они становятся убеждениями. Стоит слушать внимательно и спрашивать себя, справедливое ли это замечание или просто ярлык, повторяемый по привычке.

Обход как учебная аудитория

Обход в палате — одно из мест, где скрытый учебный план становится наиболее заметным. Именно там студент видит, как врачи разговаривают с пациентами, как они обращаются с медсёстрами, как справляются с сомнением и ошибкой. Студент, который видит, как преподаватель признаёт «не знаю, давайте поищем вместе», учится тому, что неопределённость — часть работы. Студент, который видит, как над вопросами смеются, учится молчать.

Экзамены тоже учат

Хафферти предложил, чтобы школы изучали свои оценки, чтобы обнаружить скрытый учебный план. Если экзамены проверяют только изолированные факты, студенты делают вывод, что мышление, общение и забота второстепенны. Способ оценивания говорит о приоритетах учреждения больше, чем любая миссия, написанная на стене.

Учебные материалы

Даже случаи, используемые на занятиях, несут послания. Одно исследование проанализировало сотни клинических виньеток, используемых в обучении и на экзаменах медицинского факультета в Швейцарии, и обнаружило распределение, сильно отмеченное гендером в профессиях и семейных ролях пациентов, с врачами-мужчинами и медсёстрами-женщинами как нормой. Авторы пришли к выводу, что эти материалы передают скрытый учебный план с гендерным уклоном. Руководство о неявном уклоне в диагностике показывает, как эти стереотипы могут проникать в клиническое мышление.

Что показывают исследования

Исследования скрытого учебного плана сочетают качественные исследования, опросы и некоторые лонгитюдные измерения. Вместе они рисуют тревожную картину, но также указывают пути.

Этическая эрозия

В классическом опросе студентов третьего и четвёртого курсов шести школ Пенсильвании 58% сказали, что делали что-то, что считали неэтичным, а 98% сообщили, что слышали, как врачи отзываются о пациентах пренебрежительно, согласно исследованию этической эрозии у студентов на клинической практике. Авторы спрашивали, чувствуют ли студенты, что их принципы размываются, и многие ответили утвердительно.

Что преподают и чего ожидают

В Гонконге студенты последнего курса ответили на виньетку о сообщении правды пациенту. Сначала они выбрали то, что считали наиболее правильным. Затем — то, что, по их мнению, произошло бы в реальной практике. Разница между двумя голосованиями в пользу избегания полного раскрытия составила 50% (95% ДИ: 36%–64%), что показывает большое расхождение между тем, чему учит формальный учебный план, и тем, что студенты считают реальной практикой.

Иерархия и унижение

Интервью со студентами одной школы в Великобритании выявили много примеров хороших преподавателей, но также иерархическую и конкурентную среду с неорганизованным обучением и обучением через унижение, особенно на клинических курсах. Метаанализ десятков исследований показал, что 59,4% студентов и ординаторов сообщили как минимум об одной форме домогательства или дискриминации во время обучения, причём словесное домогательство было наиболее частой формой.

Плохое обращение и истощение

В национальном опросе среди студентов третьего курса в США большинство сообщили как минимум об одном эпизоде плохого обращения, 64% со стороны преподавателей и 76% со стороны ординаторов, с начала практики. Исследование также изучило связь между плохим обращением и истощением, одним из наиболее изученных эффектов учебной среды. Текст о выгорании на медицинском факультете приводит тревожные признаки и пути профилактики.

Падение эмпатии

Лонгитюдные исследования показывают, что эмпатия студентов, измеренная с помощью опросника, обычно остаётся стабильной в первые годы и значительно снижается в конце третьего курса, когда начинается интенсивная клиническая практика. Многие авторы связывают это падение со скрытым учебным планом: студент на примере усваивает, что разговор с пациентом менее важен, чем процедура.

Структура практики имеет значение

Есть признаки того, что изменение структуры практики может защитить от этой эрозии. В когортном исследовании студенты на практике с традиционной ротацией показали значительное снижение эмпатии в течение года, тогда как студенты на продольных интегрированных практиках не показали значительного снижения. На таких практиках студент сопровождает одних и тех же пациентов и одних и тех же наставников в течение длительного периода, что способствует связи и преемственности.

Стоит помнить, что скрытый учебный план — не дело злонамеренных людей. Чаще всего он возникает из-за нехватки времени, никогда не подвергавшихся сомнению традиций и структур, которые вознаграждают продуктивность выше преподавания. Понимание этого помогает смотреть на эпизоды критически, но не превращать каждого наставника в злодея.

Сила примеров

Если в скрытом учебном плане есть центральный механизм, то это пример. Студенты постоянно наблюдают, как действуют более опытные врачи, и учатся на этом сознательно и бессознательно.

Рассказы о профессионализме

В исследовании с сотнями рассказов, написанных студентами третьего курса во время практики по внутренним болезням, большинство описанных ситуаций касалось наблюдения положительных примеров профессиональных ценностей, а не ошибок. Центральными фигурами были лечащие врачи и ординаторы. Рассказы показали, что неформальный и скрытый учебный план учит как хорошим, так и плохим примером, во взаимодействии с пациентами, семьями и коллегами и в самой учебной среде.

Быть образцом осознанно

Канадские педагоги утверждают, что преподавателям нужно знать сознательные и бессознательные компоненты обучения на примере, чтобы итоговый эффект был положительным. Это включает объяснение хода мыслей, стоящего за собственными поступками, пояснение, почему поступили так, а не иначе, и выделение времени на размышление со студентами после значимых ситуаций.

Хорошая сторона скрытого учебного плана

Несмотря на дурную славу, скрытый учебный план — не только проблема. Он также передаёт положительные ценности, которым одни лишь лекции научить не могут.

Чему хорошему учатся без лекций

• Преданность делу: видеть, как кто-то остаётся после смены, чтобы поговорить с семьёй.
• Скромность: видеть, как преподаватель признаёт, что ошибся, и исправляет лечение.
• Любознательность: видеть, как команда ищет ответ на вопрос, которого никто не знал.
• Уважение к команде: видеть, как врачи слушают медсестёр как источник информации.
• Внимание к речи: видеть, как кто-то мягко исправляет неуважительное прозвище.

Как обратить скрытый учебный план на пользу обучению

Недавний систематический обзор рассмотрел скрытый учебный план как возможный помощник или помеху формальному учебному плану. Он обнаружил эффекты обоих типов и собрал стратегии, чтобы он работал на пользу обучению, такие как структурированная рефлексия, развитие преподавателей и внимание к учебной среде. Идея не в том, чтобы устранить скрытый учебный план, что было бы невозможно, а в том, чтобы сделать его видимым и согласованным с тем, что учебное заведение заявляет как ценность.

Как студенту с ним справляться

У студента мало власти над структурой учреждения, но немало власти над тем, что он выбирает впитывать. Некоторые подходы помогают не позволить худшему из скрытого учебного плана стать частью вас.

Называйте то, что видите

Первый шаг — заметить. Когда что-то задевает, например шутка о пациенте или осмеянный вопрос, запишите этот случай и то, что вы почувствовали. Назвать происходящее словами снижает вероятность того, что для вас это станет нормой.

Поговорите с теми, кому доверяете

Обсуждение таких случаев с коллегами, наставниками или доверенным преподавателем помогает отделить приемлемое от неприемлемого. Во многих вузах есть пространства для рефлексии, группы разбора случаев или менторство. Если ситуация связана с домогательством или плохим обращением, обратитесь за нужной помощью по каналам вашего учебного заведения.

Выбирайте образцы для подражания

За время учёбы вы будете общаться со многими врачами. Присматривайтесь, кто хорошо относится к пациентам и коллегам, кто объясняет ход мысли, кто признаёт сомнения. Сближайтесь с такими людьми, задавайте вопросы, просите разрешения сопровождать их. Хорошие примеры тоже часть скрытого учебного плана, и вы можете искать их намеренно.

Следите за тем, как вы говорите

Речь заразительна. Называть пациента по имени, избегать прозвищ и говорить о нём с уважением, даже когда его нет в кабинете, — это выбор, который вы можете делать с первого дня, независимо от того, что слышите вокруг.

Ведите дневник практики

Простой блокнот, по строке в день, очень помогает. Записывайте ситуацию, которая научила чему-то хорошему, ситуацию, которая задела, и вопрос, оставшийся без ответа. В конце каждого месяца перечитывайте. Вы заметите закономерности: какие условия поощряют вопросы, какие преподаватели объясняют ход мысли, какие ситуации повторяются. Эта запись полезна и для разговоров с наставниками, и для выбора места элективных практик, потому что показывает на фактах, что сработало для вашего обучения. Многие студенты, перечитывая, обнаруживают, что переняли привычки, которых даже не замечали, например стали быстрее говорить с некоторыми пациентами или перестали задавать вопросы в определённых отделениях.

Относитесь к ошибке как к учёбе

Один из самых вредных эффектов скрытого учебного плана — научить, что ошибку нужно скрывать. Когда вы ошибётесь, расскажите, разберитесь, что произошло, и сделайте вывод. Текст о сессиях по заболеваемости и смертности показывает, как извлекать уроки из ошибок, а руководство по метапознанию в медицине помогает пересматривать собственный ход мысли.

Скрытый учебный план и клиническое мышление

Скрытый учебный план обычно обсуждают как тему этики и поведения. Но он также формирует то, как студент учится думать у постели пациента. Привычки мышления передаются примером так же, как привычки поведения, и многие из них никогда не попадают в учебный план.

Прав тот, кто старше

В очень иерархичной среде студент усваивает, что гипотезу более опытного врача не обсуждают. В короткой перспективе это может быть удобно, но учит опираться на диагноз того, у кого больше власти, а не на данные. Когда новая находка не укладывается, её склонны игнорировать, а не ставить под сомнение. Среда, которая принимает вопрос "а если это не так?", учит обратному: гипотеза проверяется данными, кто бы её ни выдвинул.

Скопированная запись осмотра

Ещё одна привычка, передаваемая без слов, — копировать запись осмотра за предыдущий день и менять лишь несколько цифр. Студент видит, как это происходит, понимает, что так и делается, и начинает повторять. Влияние на мышление незаметное, но реальное: диагноз, записанный в первый день, становится установленной истиной, а ежедневная переоценка исчезает. Руководство о том, как организовать ход мысли в медицинской карте, показывает, как сохранить запись осмотра местом для размышления, а не для копирования.

Говорить "не знаю"

Пожалуй, самый важный скрытый урок — о неопределённости. Если студент видит врачей, которые никогда не признают сомнений, он усваивает, что сомнение — признак слабости, и начинает его скрывать. Если он видит врачей, которые говорят "не знаю, давайте разберёмся", он усваивает, что сомнение — отправная точка для поиска. Эта разница напрямую влияет на качество диагнозов, потому что тот, кто скрывает сомнение, склонен закрывать случай слишком рано. Текст о диагностической неопределённости предлагает стратегии, как принимать верные решения даже без уверенности.

Что студент может сделать здесь

Даже в закрытой среде можно самостоятельно тренировать полезные привычки мышления. Прежде чем услышать мнение наставника, сформулируйте свою гипотезу и запишите её. Затем сравните. Когда какая-то деталь не сходится, зафиксируйте сомнение, хотя бы в своём блокноте. За время практики это создаёт историю, которая показывает, где ваше мышление право, а где слишком опирается на чужой авторитет.

Как NEXO помогает относиться к ошибке как к информации

Одно из противоядий от скрытого учебного плана, который прячет ошибку, — практика в среде, где ошибаться — часть обучения. В NEXO случай дня приходит с максимум шестью подсказками, и каждая неверная гипотеза — это информация: близость по МКБ-10 на пяти уровнях показывает, насколько ваша гипотеза оказалась далека от диагноза, без унижения и без зрителей.

Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной, что позволяет ошибаться, разбирать и пробовать снова без риска для кого-либо. Руководство что такое NEXO объясняет начало игры, а ограничения использования описаны на странице экономики NEXO.

Преподаватели и координаторы, которые хотят обсуждать случаи в группе, в безопасной для вопросов среде, могут познакомиться с NEXO Closer. Исследователи могут предлагать исследования через NEXO Researcher, врачи-рецензенты участвуют через NEXO Curator, а создатели контента о здоровье — через NEXO Creators.

Частые вопросы

Скрытый учебный план всегда плох?

Нет. Он также учит ответственности, скромности и заботе через хорошие примеры. Проблема в том, когда он учит противоположному тому, что формальный учебный план объявляет ценностью.

В чём разница между неформальным и скрытым учебным планом?

Неформальный — в разговорах и незапланированных взаимодействиях. Скрытый — в структуре: правилах, оценках, ресурсах и языке учреждения. На практике оба смешиваются.

Можно ли измерить скрытый учебный план?

Инструментов немного. Большинство исследований использует интервью, письменные рассказы и опросы об учебной среде.

Что делать, если вы стали свидетелем плохого обращения?

Зафиксируйте эпизод, поговорите с тем, кому доверяете, и используйте каналы вашего факультета или больницы. Обратитесь за необходимой помощью, если ситуация влияет на ваше благополучие.

Может ли факультет изменить скрытый учебный план?

Может повлиять. Пересмотр оценок, подготовка преподавателей как образцов, создание пространств для размышления и перестройка практики, как в продольных практиках, — изученные стратегии.

Скрытый учебный план — это то же самое, что формирование профессиональной идентичности?

Нет. Профессиональная идентичность — это процесс становления врачом, объединения личных и профессиональных ценностей. Скрытый учебный план — одна из сил, влияющих на этот процесс, наряду с формальным учебным планом, личным опытом и отношениями с пациентами и коллегами.

У случаев, используемых на занятиях, тоже есть скрытый учебный план?

Есть. Случаи, написанные без внимания, могут повторять стереотипы, например в профессиях и ролях, приписываемых мужчинам и женщинам. Стоит внимательно смотреть, кто предстаёт врачом, кто пациентом и как описан каждый из них.

Чек-лист скрытого учебного плана

• Записывайте эпизоды, которые вас задели, и то, что вы почувствовали.
• Обсуждайте их с коллегами, тьюторами или наставниками.
• Находите и ищите хорошие образцы на своей практике.
• Называйте пациента по имени и избегайте прозвищ.
• Задавайте вопросы, даже когда среда этому не способствует.
• Относитесь к своей ошибке как к информации для обучения.
• Узнайте о каналах поддержки и обращения в вашем учреждении.

Хотите тренировать мышление в среде, где ошибка учит? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Hafferty FW. Beyond curriculum reform: confronting medicine's hidden curriculum. Acad Med. 1998. PubMed 9580717
2. Hafferty FW, Franks R. The hidden curriculum, ethics teaching, and the structure of medical education. Acad Med. 1994. PubMed 7945681
3. Feudtner C, Christakis DA, Christakis NA. Do clinical clerks suffer ethical erosion? Students' perceptions of their ethical environment and personal development. Acad Med. 1994. PubMed 8054117
4. Karnieli-Miller O, Vu TR, Holtman MC, Clyman SG, Inui TS. Medical students' professionalism narratives: a window on the informal and hidden curriculum. Acad Med. 2010. PubMed 20042838
5. Joynt GM, Wong WT, Ling L, Lee A. Medical students and professionalism - Do the hidden curriculum and current role models fail our future doctors?. Med Teach. 2018. PubMed 29268632
6. Ullah H, Huma S, Tahir N, Yasin G, Ashraf M, Shabana H, et al. Effects of Hidden Curriculum on Medical Education and Strategies to Reshape Hidden Curriculum as a Curriculum Promotor - A Systematic Review. Adv Med Educ Pract. 2025. PubMed 41257082
7. Hojat M, Vergare MJ, Maxwell K, Brainard G, Herrine SK, Isenberg GA, et al. The devil is in the third year: a longitudinal study of erosion of empathy in medical school. Acad Med. 2009. PubMed 19707055
8. Lempp H, Seale C. The hidden curriculum in undergraduate medical education: qualitative study of medical students' perceptions of teaching. BMJ. 2004. PubMed 15459051
9. Lawrence C, Mhlaba T, Stewart KA, Moletsane R, Gaede B, Moshabela M. The Hidden Curricula of Medical Education: A Scoping Review. Acad Med. 2018. PubMed 29116981
10. Cruess SR, Cruess RL, Steinert Y. Role modelling--making the most of a powerful teaching strategy. BMJ. 2008. PubMed 18369229
11. Fnais N, Soobiah C, Chen MH, Lillie E, Perrier L, Tashkhandi M, et al. Harassment and discrimination in medical training: a systematic review and meta-analysis. Acad Med. 2014. PubMed 24667512
12. Cook AF, Arora VM, Rasinski KA, Curlin FA, Yoon JD. The prevalence of medical student mistreatment and its association with burnout. Acad Med. 2014. PubMed 24667503
13. Dodsworth A, Alberti H, Hirsh DA, Paes P, Illing J. Longitudinal Integrated Clerkships, empathy and patient centredness: A prospective cohort study. Med Teach. 2025. PubMed 39652468
14. Arsever S, Broers B, Cerutti B, Wiesner J, Dao MD. A gender biased hidden curriculum of clinical vignettes in undergraduate medical training. Patient Educ Couns. 2023. PubMed 37595505