Мужчина 58 лет выписан через три дня после ангиопластики по поводу инфаркта. Назначения полные: антиагреганты, статин, бета-блокатор. В выписном эпикризе строка о кардиореабилитации осталась пустой. На приёме он рассказывает, что боится подниматься по лестнице, снова курит по две сигареты в день и не знает, можно ли ему опять ходить пешком.

Сцена обычная. Кардиореабилитация — одно из наиболее изученных вмешательств в кардиологии, и всё же участвует в ней лишь меньшинство подходящих людей (Thomas, 2019). Проблема редко заключается в одном пациенте: она начинается с направления, которого не происходит.

В этом тексте рассказывается, кому показана реабилитация, что нашли систематические обзоры в каждой группе пациентов, каковы наиболее частые барьеры и что работает для увеличения направления и приверженности.

Главные пункты

• При коронарной болезни сердца реабилитация с физическими упражнениями снизила сердечно-сосудистую смерть, инфаркт и госпитализации в метаанализе 85 испытаний (Dibben, 2023).
• Смертность от всех причин в этих испытаниях изменилась мало, и польза проявляется главным образом в сердечно-сосудистых событиях (Dibben, 2021).
• При сердечной недостаточности реабилитация снизила госпитализации по любой причине и улучшила качество жизни (Molloy, 2024).
• Автоматическое направление в медицинской карте привело к тому, что направление получили 85 из каждых 100 подходящих пациентов (Gravely-Witte, 2010).
• Женщины, представители меньшинств и жители сельских районов получают направление и участвуют реже (Mathews, 2021).
• Домашняя реабилитация дала прирост толерантности к физической нагрузке, сходный с программой в центре, у пациентов низкого и умеренного риска (Thomas, 2019).

Содержание

• Что такое кардиореабилитация
• Кому показана
• Что показывает Cochrane при коронарной болезни сердца
• Сердечная недостаточность, клапаны и фибрилляция предсердий
• Почему так немногие доходят до неё
• Что увеличивает направление и приверженность
• Как направлять на практике
• Как NEXO помогает тренировать это рассуждение
• Частые вопросы
• Take-home messages

Что такое кардиореабилитация

Больше, чем упражнения под наблюдением

Кардиореабилитация — это структурированная программа, и физические упражнения — лишь одна из её частей. Американские общества описывают пять основных компонентов: оценка пациента, физическая тренировка, рекомендации по питанию, контроль факторов риска и психосоциальное вмешательство (Thomas, 2019). Контроль факторов риска включает курение, липиды, артериальное давление, вес и диабет (Thomas, 2019).

На практике это означает, что пациент из примера нашёл бы в одном месте человека, который назначит и будет сопровождать упражнения, человека, который возобновит разговор о сигарете, и человека, который посмотрит на страх снова двигаться. Что касается сигареты, краткое вмешательство, описанное в тексте о совете на каждом приёме, также укладывается в реабилитацию.

Модели оказания

Классическая модель — очная, с занятиями под наблюдением в центре. Испытания также проверяли программы на дому с контактом по телефону, визитами или дистанционным мониторингом (Thomas, 2019). В метаанализе по коронарной болезни сердца 21 программа была домашней, и четыре из них проводились через мобильный телефон или интернет (Dibben, 2023).

Кому показана

Коронарная болезнь сердца

В международных руководствах реабилитация на основе упражнений — рекомендация класса I и уровня A при коронарной болезни сердца (Dibben, 2023). Это ставит её на один уровень с другими мерами, которые ожидаешь увидеть в выписных назначениях, и отсутствие направления должно привлекать столько же внимания, сколько отсутствие статина.

Наиболее изученная группа — люди с коронарной болезнью сердца. В испытания включали главным образом перенёсших инфаркт и людей, оперированных по поводу реваскуляризации или перенёсших ангиопластику (Dibben, 2021). Метаанализ также принимал стенокардию и коронарную болезнь, подтверждённую обследованием (Dibben, 2023).

Сердечная недостаточность

Второе крупное показание — сердечная недостаточность. Последний обзор Cochrane объединил 60 испытаний с 8728 участниками (Molloy, 2024). Показание отделено от коронарного, потому что профиль пациента, исходы и размер эффекта различаются.

Операция на клапанах и фибрилляция предсердий

Для перенёсших операцию на клапанах и для людей с фибрилляцией предсердий доказательств меньше. По хирургии клапанов обзор Cochrane нашёл только шесть испытаний с 364 участниками (Abraham, 2021). По фибрилляции предсердий было 20 испытаний с 2039 участниками (Buckley, 2024).

Эти группы объединяет рекомендация учитывать реабилитацию уже при планировании выписки. Американское заявление резюмирует, что программы снижают заболеваемость и смертность у взрослых с ишемической болезнью, сердечной недостаточностью или после операции на сердце (Thomas, 2019).

Что показывает Cochrane при коронарной болезни

Объём доказательств

Обзор Cochrane 2021 года включил 85 испытаний с 23 430 людьми с коронарной болезнью (Dibben, 2021). Медиана наблюдения составила 12 месяцев (Dibben, 2023). Результаты совпали с предыдущей версией обзора 2016 года (Dibben, 2021).

Сердечно-сосудистая смерть, инфаркт и госпитализация

При более длительном наблюдении реабилитация с физическими упражнениями снизила сердечно-сосудистую смерть, относительный риск 0,74 (Dibben, 2023). Госпитализации тоже сократились, относительный риск 0,77, а инфаркт имел относительный риск 0,82 (Dibben, 2023).

Число, необходимое для лечения, помогает перевести эти эффекты на язык практики. Потребовалось реабилитировать 37 человек, чтобы предотвратить одну сердечно-сосудистую смерть, и 37 — чтобы предотвратить одну госпитализацию (Dibben, 2023). Чтобы предотвратить один инфаркт, потребовалось 100 человек (Dibben, 2023).

При длительном наблюдении снижение сердечно-сосудистой смерти было большим, относительный риск 0,58 (Dibben, 2021). Смертельный или несмертельный инфаркт также заметно снизился в долгосрочной перспективе, относительный риск 0,67 (Dibben, 2021).

Что почти не изменилось

Смертность от всех причин изменилась мало. При более длительном наблюдении относительный риск составил 0,96, доверительный интервал пересекает 1 (Dibben, 2023). Потребность в повторной операции реваскуляризации также не различалась, относительный риск 0,96 (Dibben, 2023).

Это различие важно в разговоре с пациентом. Сказать, что реабилитация «спасает жизни» в общем смысле, менее точно, чем сказать, что она снижает инфаркт, госпитализацию и смерть от сердечных причин.

Качество жизни

Качество жизни улучшилось в шести из восьми доменов опросника SF-36 (Dibben, 2023). Сами авторы оговаривают, что прирост в каждом домене оказался ниже минимальной клинически значимой разницы, тогда как по визуальной шкале EQ-5D прирост мог быть значимым (Dibben, 2023).

Почему госпитализация так важна

Сокращение госпитализаций приносит пользу и системе здравоохранения за счёт использования ресурсов, и пациенту, который раньше возвращается домой, к семье и к сети поддержки (Dibben, 2023). Для тех, кто решает о предоставлении программ, это один из самых конкретных аргументов.

Программы в метаанализе различались по длительности, частоте и интенсивности, и эффект не имел значимых различий между профилями пациентов, моделями предоставления и интенсивностью программ (Dibben, 2023). Это позволяет адаптировать формат к местным условиям, а не ждать идеальной модели.

Вопрос о сегодняшних пациентах

Давнее возражение состоит в том, что испытания проводились на пациентах низкого риска, из богатых стран и до современной терапии (Dibben, 2023). Метаанализ исследовал этот вопрос и пришёл к выводу, что польза распространяется на разные профили пациентов и модели предоставления (Dibben, 2023).

Сердечная недостаточность, клапаны и фибрилляция предсердий

Сердечная недостаточность: госпитализации

При сердечной недостаточности реабилитация с физическими упражнениями вероятно снизила госпитализации по любой причине, относительный риск 0,69 (Molloy, 2024). Госпитализации по поводу сердечной недостаточности имели относительный риск 0,82 при широком интервале (Molloy, 2024).

Сердечная недостаточность: смертность

В течение до 12 месяцев смертность от всех причин не имела явного различия, относительный риск 0,93 (Molloy, 2024). В абсолютных числах это 58 смертей на 1000 человек при обычном уходе и 50 на 1000 при физических упражнениях, при низкой уверенности (Molloy, 2024).

Сердечная недостаточность: качество жизни

Самый заметный эффект был в качестве жизни, измеренном по опроснику Minnesota Living with Heart Failure (Molloy, 2024). Среднее улучшение составило 7,39 балла в краткосрочной перспективе, выше 5 баллов, считающихся клинически значимыми (Molloy, 2024). В долгосрочной перспективе улучшение составило 9,49 балла (Molloy, 2024).

Для тех, кто живёт с одышкой и усталостью, эта разница обычно и есть то, что человек чувствует в повседневной жизни. Разговор о новых лекарствах, как в тексте о финереноне при сердечной недостаточности, идёт рядом с реабилитацией, и одно не заменяет другое.

Сердечная недостаточность: кто остался за рамками исследований

Большинство исследований включали людей со сниженной фракцией выброса, во II и III функциональных классах, в очных программах (Molloy, 2024). Женщины, пожилые люди и люди с сохранённой фракцией выброса были представлены недостаточно (Molloy, 2024). Этот момент важен, потому что примерно у половины людей с сердечной недостаточностью фракция выброса сохранена (Molloy, 2024).

Более поздние исследования уже включают людей с сохранённой фракцией выброса, часто в домашних программах (Molloy, 2024). Для клинициста вывод в том, чтобы направлять и этих пациентов, зная, что оценка пользы происходит в основном из другого профиля.

После операции на клапанах

После операции на клапанах доказательства немногочисленны и неопределённы. В обзоре Cochrane качество жизни к концу вмешательства не показало явной разницы, с очень низкой уверенностью (Abraham, 2021). Переносимость нагрузки, измеренная в тесте максимальной нагрузки, улучшилась к концу вмешательства, но дистанция в тесте шестиминутной ходьбы осталась без явной разницы (Abraham, 2021). Поскольку исследований мало и они небольшие, решение о направлении после операции на клапанах опирается больше на функциональное восстановление, чем на твёрдые исходы (Abraham, 2021).

При фибрилляции предсердий

При фибрилляции предсердий реабилитация оказала малое или никакое влияние на смертность, с относительным риском 1,06 в девяти исследованиях (Buckley, 2024). Рецидив аритмии, измеренный по Холтеру, вероятно, снизился, с относительным риском 0,70 в четырёх исследованиях (Buckley, 2024). Тяжесть симптомов и переносимость нагрузки также могут улучшиться (Buckley, 2024). Максимальное потребление кислорода выросло в среднем на 3,18 мл/кг/мин, а дистанция в тесте шестиминутной ходьбы увеличилась на 50,79 метра, с низкой уверенностью (Buckley, 2024). Эффекты были схожими между очными и домашними программами и между изолированными упражнениями и полными программами (Buckley, 2024).

Серьёзные нежелательные явления остались без явной разницы, с относительным риском 1,30 и широким интервалом (Buckley, 2024). Это подкрепляет мысль о том, что упражнения под наблюдением — безопасный вариант, который стоит рассматривать, даже когда доказательства по твёрдым исходам пока ограничены.

Почему так немногие доходят до неё

Направление, которого не происходит

С 2007 по 2011 год только 16,3 из 100 получателей Medicare и 10,3 из 100 ветеранов участвовали в реабилитации после инфаркта, ангиопластики или операции реваскуляризации (Thomas, 2019). Отсутствие рекомендации врача входит в число барьеров, описанных много лет назад (Dunlay, 2009).

Барьеры, названные пациентами

В американском исследовании чаще всего пациенты называли расходы и отсутствие покрытия — 27,9 из 100 (Dunlay, 2009). Затем шли восприятие неудобства — 20,1 из 100, нехватка времени и нехватка транспорта — обе по 14,0 из 100 (Dunlay, 2009). Депрессия, низкий уровень образования и отсутствие мотивации также фигурируют как барьеры (Dunlay, 2009).

Выслушать эти барьеры — часть консультации. Приём выявления повестки пациента помогает обнаружить, например, что проблема в автобусе, а не в отсутствии желания.

Женщины

У женщин меньше шансов быть направленными, с отношением шансов 0,68, и записаться после направления, с отношением шансов 0,64 (Supervía, 2017). Они также реже завершают программу (Supervía, 2017). Среди описанных барьеров — больше сопутствующих заболеваний, отсутствие социальной поддержки и множество семейных обязанностей (Supervía, 2017).

Задержка, с которой женщины сталкиваются при диагностике инфаркта, описанная в тексте о задержке внутри системы здравоохранения, сохраняется и после выписки. Программы только для женщин проверялись в немногих исследованиях и могут дать больше гибкости (Supervía, 2017).

Меньшинства и сельская местность

В США пациентов негроидной расы, латиноамериканцев и азиатов направляли реже, чем белых пациентов (Mathews, 2021). Среди почти 360 000 получателей Medicare с показаниями эти группы также записывались реже (Mathews, 2021). Жители сельских районов, даже когда их направляют, реже завершают программу (Mathews, 2021).

Авторы указывают пути: программы, созданные вместе с сообществом, стратегии со стимулами и домашние программы, которые в небольших исследованиях, по-видимому, повышают частоту посещений и завершения (Mathews, 2021). В американских регистрах общее число направлений росло с годами, но различия между группами сохранялись (Mathews, 2021).

Что повышает направление и приверженность

Автоматическое направление

Автоматическое направление использует электронную медицинскую карту или стандартизированное назначение при выписке (Gravely-Witte, 2010). В исследованиях с этой стратегией направление получали 85 из 100 пациентов (Gravely-Witte, 2010). В одном из исследований автоматическое электронное направление получили 67 из 100, против 34 из 100 при обычном направлении (Gravely-Witte, 2010).

Разговор перед выпиской

Стратегия под названием «связующая беседа» — это личный разговор между медицинским работником и пациентом о реабилитации (Gravely-Witte, 2010). Наибольшая запись была получена при сочетании автоматического направления с таким разговором: от 78 до 86 из 100 пациентов (Gravely-Witte, 2010).

Форма разговора имеет значение. Спросить, что человек знает и чего опасается, вместо того чтобы просто выдать бумагу, следует логике мотивационного интервью.

Реабилитация на дому

Домашняя реабилитация расширяет доступ для тех, кто живёт далеко или работает. Как минимум в 20 рассмотренных исследованиях улучшение максимального потребления кислорода было сходным с программой в центре (Thomas, 2019). Безопасность также оказалась сходной, по крайней мере у пациентов низкого и умеренного риска, включённых в большинство исследований (Thomas, 2019).

Оговорка в том, что эти исследования отбирали пациентов низкого и умеренного риска, мотивированных и способных пользоваться техникой (Thomas, 2019). Пациенты более высокого риска остаются преимущественными кандидатами на программу в центре.

Как направлять на практике

Сводка по показаниям

Показание	Что показывают данные	Сила данных
Ишемическая болезнь сердца	Сердечно-сосудистая смерть с относительным риском 0,74 и госпитализация с 0,77 (Dibben, 2023)	85 испытаний (Dibben, 2023)
Сердечная недостаточность	Госпитализация по любой причине с относительным риском 0,69 и улучшение на 7,39 балла по качеству жизни (Molloy, 2024)	60 испытаний (Molloy, 2024)
Операция на клапанах	Качество жизни без явной разницы, с очень низкой уверенностью (Abraham, 2021)	6 испытаний (Abraham, 2021)
Фибрилляция предсердий	Рецидив с относительным риском 0,70, смертность без разницы (Buckley, 2024)	20 испытаний (Buckley, 2024)

Применение к случаю

Возвращаясь к мужчине 58 лет, показание ясно: инфаркт, леченный ангиопластикой, — наиболее изученный сценарий (Dibben, 2021). Недостающим шагом было направление, и наиболее действенное решение — чтобы он выписывался уже направленным, с разговором, объясняющим, для чего нужна программа (Gravely-Witte, 2010).

На приёме стоит спросить, что мешает участию. Если это транспорт или рабочий график, домашняя реабилитация может быть альтернативой для тех, у кого риск низкий или умеренный (Thomas, 2019). Курение снова в повестке как часть контроля факторов риска, одного из центральных компонентов программы (Thomas, 2019).

Что сказать пациенту

Многие пациенты выписываются из больницы с боязнью нагрузки, как мужчина из примера. Объяснение, что программа начинается с оценки и тренировок под наблюдением, подобранных под состояние каждого, отвечает на этот страх (Thomas, 2019). Помогает и конкретно сказать, что меняет реабилитация: меньше госпитализаций и меньше смертей от сердечных причин (Dibben, 2023).

При сердечной недостаточности самым сильным аргументом обычно становится качество жизни, которое улучшилось клинически значимо (Molloy, 2024). Тем, у кого уже были обморок или сердцебиение при нагрузке, нужна предварительная оценка, и рассуждение из текста о синкопе в приёмном отделении помогает отделить сердечные причины.

Наконец, человек должен знать, что реабилитация — часть лечения наряду с лекарствами и что решение участвовать принимает он сам. Вопрос о том, что он думает о программе, открывает разговор о барьерах (Dunlay, 2009).

Проверка при выписке

• Направление зафиксировано в выписном эпикризе?
• Направление выдано вместе с рецептом?
• Кто-то поговорил с пациентом о программе?
• Спросили о барьерах: транспорте, расходах и времени?
• Есть ли вариант на дому для тех, кто не может ездить в центр?

Границы доказательств

Значительная часть исследований проведена в странах с высоким доходом, с пациентами низкого риска (Dibben, 2023). При пороке клапана и фибрилляции предсердий обзоры небольшие, а выводы неопределённые (Abraham, 2021). Исследования о направлении в основном наблюдательные (Gravely-Witte, 2010). Чтобы избежать избытка обследований перед разрешением на нагрузку, стоит вспомнить принципы квартирной профилактики.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. О самых частых поводах для обращения см. самые распространённые коды в первичной помощи.

Частые вопросы

Кого следует направлять на кардиореабилитацию?

Люди с коронарной болезнью, включая инфаркт, ангиопластику и шунтирование, и люди с сердечной недостаточностью — группы с наибольшей доказательной базой (Thomas, 2019). При хирургии клапанов и фибрилляции предсердий доказательств меньше (Buckley, 2024).

Снижает ли реабилитация смертность?

Снижает сердечно-сосудистую смерть при коронарной болезни, относительный риск 0,74 (Dibben, 2023). Смертность от всех причин изменилась мало (Dibben, 2023).

Какая польза при сердечной недостаточности?

Меньше госпитализаций по любой причине и лучше качество жизни (Molloy, 2024). Влияние на смертность в течение года осталось неопределённым (Molloy, 2024).

Работает ли реабилитация на дому?

У пациентов низкого и умеренного риска улучшение переносимости нагрузки было сходным с программой в центре (Thomas, 2019). Пациенты более высокого риска остались за рамками большинства исследований (Thomas, 2019).

Что ещё увеличивает направление?

Автоматическое направление в медицинской карте, желательно вместе с разговором с пациентом перед выпиской (Gravely-Witte, 2010).

Заменяет ли реабилитация лекарства?

Она дополняет лечение. Реабилитация — часть комплексного лечения коронарной болезни наряду с лекарствами и контролем факторов риска (Dibben, 2023).

Почему женщины участвуют меньше?

Их реже направляют и они реже записываются, а также сталкиваются с барьерами: сопутствующими заболеваниями, нехваткой социальной поддержки и семейными обязанностями (Supervía, 2017).

Безопасна ли реабилитация?

В исследованиях фибрилляции предсердий серьёзные нежелательные явления не показали явной разницы между реабилитацией и контролем (Buckley, 2024). При реабилитации на дому безопасность оказалась сходной с программой в центре у пациентов низкого и умеренного риска (Thomas, 2019).

Получают ли пользу люди с фибрилляцией предсердий?

Вероятно, да — по симптомам и рецидивам аритмии, при относительном риске рецидива 0,70 (Buckley, 2024). Влияние на смертность осталось неопределённым (Buckley, 2024).

Главное из статьи

• Кардиореабилитация объединяет физические упражнения, питание, работу с факторами риска и психосоциальную поддержку.
• При ишемической болезни сердца она снижает сердечно-сосудистую смертность, инфаркт и госпитализации, почти не меняя общую смертность.
• При сердечной недостаточности она снижает число госпитализаций и улучшает качество жизни.
• По порокам клапанов и фибрилляции предсердий доказательства слабее и менее определённы.
• Главное узкое место — направление, которого не происходит.
• Автоматическое направление плюс разговор перед выпиской — самая действенная комбинация.
• Женщины, представители меньшинств и жители сельских районов нуждаются в активном внимании.
• Реабилитация на дому — альтернатива для пациентов с низким и умеренным риском.

Сыграйте случай дня в NEXO.

Источники

1. Dibben G, Faulkner J, Oldridge N, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID 34741536. DOI 10.1002/14651858.CD001800.pub4.
2. Dibben GO, Faulkner J, Oldridge N, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease: a meta-analysis. Eur Heart J. 2023. PMID 36746187. DOI 10.1093/eurheartj/ehac747.
3. Molloy C, Long L, Mordi IR, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2024. PMID 38451843. DOI 10.1002/14651858.CD003331.pub6.
4. Thomas RJ, Beatty AL, Beckie TM, et al. Home-Based Cardiac Rehabilitation: A Scientific Statement From the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, the American Heart Association, and the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2019. PMID 31097258. DOI 10.1016/j.jacc.2019.03.008.
5. Gravely-Witte S, Leung YW, Nariani R, et al. Effects of cardiac rehabilitation referral strategies on referral and enrollment rates. Nat Rev Cardiol. 2010. PMID 19997077. DOI 10.1038/nrcardio.2009.223.
6. Supervía M, Medina-Inojosa JR, Yeung C, et al. Cardiac Rehabilitation for Women: A Systematic Review of Barriers and Solutions. Mayo Clin Proc. 2017. PMID 28365100. DOI 10.1016/j.mayocp.2017.01.002.
7. Mathews L, Brewer LC. A Review of Disparities in Cardiac Rehabilitation: Evidence, Drivers, and Solutions. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2021. PMID 34727556. DOI 10.1097/HCR.0000000000000659.
8. Abraham LN, Sibilitz KL, Berg SK, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults after heart valve surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID 33962483. DOI 10.1002/14651858.CD010876.pub3.
9. Buckley BJ, Long L, Risom SS, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2024. PMID 39287086. DOI 10.1002/14651858.CD011197.pub3.
10. Dunlay SM, Witt BJ, Allison TG, et al. Barriers to participation in cardiac rehabilitation. Am Heart J. 2009. PMID 19853708. DOI 10.1016/j.ahj.2009.08.010.