Гипонатриемия при нагрузке: когда пить слишком много опасно

38-летняя бегунья завершает свой первый марафон за 5 часов 40 минут в прохладный день. Она пила воду на каждом пункте питания, потому что прочитала, что обезвоживание — главный риск на дистанции. В медицинской палатке она жалуется на головную боль, тошноту и дважды рвёт. Она в замешательстве, руки отёчные, измеренная температура нормальная. Кто-то предлагает физиологический раствор внутривенно, «потому что она наверняка обезвожена». Случай вымышленный, и эта сцена повторяется на марафонах, триатлонах, трейлах и военных тренировках.

Правильное решение, согласно международной согласительной конференции по этой теме, идёт вразрез с инстинктом: заподозрить гипонатриемию, связанную с физической нагрузкой, прекратить приём гипотонических и изотонических жидкостей, измерить натрий, когда это возможно, и при наличии признаков энцефалопатии лечить гипертоническим раствором внутривенно, не дожидаясь результата (Hew-Butler, 2015). Интуиция «дать больше жидкости» — именно то, что может ухудшить состояние.

Главные пункты

• Гипонатриемия, связанная с физической нагрузкой, — это уровень натрия в сыворотке ниже референсного значения, обычно ниже 135 ммоль/л, во время или в течение 24 часов после продолжительной физической активности (Bennett, 2020).
• Основной механизм, и он же механизм всех известных смертей, — приём гипотонической жидкости сверх потерь в сочетании с неосмотической секрецией вазопрессина (Hew-Butler, 2015).
• Набор или сохранение веса во время длинной гонки — признак избытка жидкости; почти все симптоматические случаи произошли у спортсменов именно в таком состоянии (Hew-Butler, 2015).
• Лечение определяется тяжестью симптомов, а не значением натрия (Hew-Butler, 2015).
• При признаках энцефалопатии консенсус рекомендует болюс 100 мл гипертонического раствора, содержащего 3 грамма хлорида натрия в каждых 100 мл, внутривенно, повторяемый каждые 10 минут до улучшения неврологических признаков (Hew-Butler, 2017).
• Пить по жажде — главная стратегия профилактики, рекомендованная консенсусом и Wilderness Medical Society (Bennett, 2020).

Содержание

• Что такое гипонатриемия, связанная с физической нагрузкой
• Как часто это происходит
• Почему падает натрий: слишком много воды и вазопрессин
• Кто в группе риска
• Распознать на месте: гипонатриемия, перегрев или что-то другое
• Лечение на месте: что делать и чего избегать
• Профилактика: пить по жажде
• Как NEXO помогает тренировать это мышление
• Частые вопросы
• Take-home messages

Что такое гипонатриемия, связанная с физической нагрузкой

Третья международная согласительная конференция, собравшаяся в Карлсбаде, Калифорния, в 2015 году, с 17 специалистами из 4 стран, определяет гипонатриемию, связанную с физической нагрузкой, как уровень натрия в крови ниже референсного значения лаборатории, обычно ниже 135 ммоль/л, связанный с типичными симптомами и признаками (Hew-Butler, 2015). Руководство Wilderness Medical Society, обновлённое в 2019 году, добавляет время: состояние возникает во время продолжительной активности или в течение 24 часов после неё (Bennett, 2020).

Консенсус разделяет две формы. Бессимптомная — это лабораторная находка, обычно в исследовательском анализе, взятом по прибытии. Симптомная простирается от нечётких жалоб, таких как головокружение и тошнота, до головной боли, рвоты и изменения психического состояния с замешательством и судорогами. При отёке мозга состояние называется гипонатриемической энцефалопатией, связанной с физической нагрузкой, которая может сопровождаться некардиогенным отёком лёгких (Hew-Butler, 2015).

Скорость падения важна не меньше итогового значения. Консенсус напоминает, что симптомы могут возникнуть, когда натрий падает на 7–10 на каждые 100 частей исходного значения за 24 часа, и поэтому значения между 125 и 130 ммоль/л, установившиеся быстро, тоже могут вызывать симптомы (Hew-Butler, 2015). Общие рассуждения о гипонатриемии, с осмоляльностью, объёмом и натрием мочи, изложены в посте о гипотонической гипонатриемии. Здесь в центре внимания спортсмен, дистанция и медицинская палатка.

Почему эта тема вышла из лаборатории

Это состояние было описано у спортсменов, занимающихся видами на выносливость, в 1980-х годах. Обзор 2017 года, подготовленный группой консенсуса, напоминает, что смерти двух бегуний на благотворительных марафонах в 2003 году привлекли внимание публики и спортивных врачей к этому осложнению (Hew-Butler, 2017). В следующее десятилетие пресса сообщала о смертях игроков в американский футбол из старшей школы после тренировки, солдата в первый день учений, полицейского во время 19-километровой велопрогулки, студента, которого заставили делать гимнастические упражнения на кроссовом забеге, триатлета и каноиста на сверхдлинной дистанции (Hew-Butler, 2017).

Форма	Что наблюдается	Типичный натрий	Начальная тактика по консенсусу
Бессимптомная	Находка при обследовании по другому поводу	Ниже 135 ммоль/л	Ограничить гипотонические и изотонические жидкости до мочеиспускания; приемлем гипертонический раствор соли внутрь, особенно при уровне ниже 130 ммоль/л
Легкая симптомная	Головокружение, тошнота, головная боль, недомогание, отеки	Вариабельно	Наблюдать до мочеиспускания, гипертонический раствор соли внутрь или болюс внутривенно
Тяжелая, с энцефалопатией	Рвота, спутанность сознания, судороги, кома, нехватка дыхания	Как правило, ниже 125 ммоль/л или быстрое снижение	Болюс гипертонического раствора соли внутривенно, не дожидаясь анализа, и транспортировка с бригадой

Источник: Hew-Butler, 2015 и Bennett, 2020.

Как часто встречается

Частота сильно зависит от вида и длительности нагрузки, места, климата и особенностей участников. Консенсус сообщает о бессимптомной гипонатриемии у 0–51 из 100 спортсменов, обследованных сразу после финиша, в зависимости от соревнования (Hew-Butler, 2015). Среди спортсменов, обратившихся за медицинской помощью, симптомная форма достигала 23 из 100 на Ironman и 38 из 100 на ультрамарафоне, но на большинстве соревнований, особенно на марафоне и короче, симптомных случаев не регистрируют.

Две крупные сводки помогают откалибровать оценку. В наборе из 2135 спортсменов с 8 соревнований на выносливость протяженностью от 42,2 до 161 километра симптомная форма встретилась у 1 из 100 участников исследования, а бессимптомная — у 6 из 100 (Hew-Butler, 2015). У 669 бегунов ультрамарафонов на 161 километр, наблюдавшихся 5 лет, был единственный симптомный случай; с учетом всех зарегистрированных за этот период реальная заболеваемость составила около 6 на 10 тысяч участников.

Короткие и очень длинные дистанции

На марафоне и полумарафоне в Джэксонвилле, штат Флорида, в 2008 году гипонатриемия выявлена у 8 из 161 бегуна до старта и у 16 из 195 на финише, примерно у 5 и 8 из 100 (Mohseni, 2011). Данные обращают на себя внимание, потому что часть бегунов стартовала уже с низким натрием. На противоположном полюсе, на Спартатлоне — непрерывном ультрамарафоне на 246 километров между Афинами и Спартой, — у 41 из 63 мужчин, финишировавших в гонке, была гипонатриемия на финише: легкая у 27 и тяжелая у 14 (Seal, 2019).

Обзор Knechtle и коллег напоминает, что гипонатриемия с натрием ниже 130 ммоль/л встречается главным образом на длинных и очень длинных дистанциях, у медленных участников и у женщин (Knechtle, 2019). Список видов активности с документированными случаями выходит далеко за пределы бега: плавание на открытой воде, маунтинбайк, пешие походы, йога в нагретом помещении и даже боулинг на траве у человека с муковисцидозом (Hew-Butler, 2017).

Почему падает натрий: слишком много воды и вазопрессин

Консенсус 2015 года прямолинеен: главная причина гипонатриемии, связанной с физической нагрузкой, и всех известных смертей — питье гипотонических жидкостей в количестве, превышающем способность выводить воду, вместе с секрецией вазопрессина, не отвечающей на осмоляльность (Hew-Butler, 2015). Эта рекомендация получила в документе наивысшую степень доказательности.

Вазопрессин, антидиуретический гормон, должен снижаться, когда кровь разбавляется. При длительной нагрузке такие стимулы, как тошнота, боль, падение глюкозы, жара и воспаление, поддерживают уровень гормона высоким даже при низком натрии, и почка продолжает задерживать воду (Hew-Butler, 2017). Обзор упоминает также рабдомиолиз и интерлейкин 6 как пути, способные еще больше повышать вазопрессин.

Что показывает вес

В исследовании Noakes и коллег взвесили 2135 спортсменов до и после соревнований на выносливость. Большинство финишировали с нормальной гидратацией или с потерей веса, но среди 231 человека, набравшего вес, у 19 из 100 натрий был между 129 и 135 ммоль/л, а у 11 из 100 натрий был ниже 129 ммоль/л (Noakes, 2005). Натрий на финише снижался линейно по мере роста прибавки веса. Авторы пришли к выводу, что прибавка веса из-за избытка жидкости была главной причиной низкого натрия.

Моделирование Montain, Cheuvront и Sawka пришло к тому же выводу другим путем. При симуляции бегунов весом от 50 до 90 килограммов, в прохладную и жаркую погоду, с разными скоростями потребления воды и потери натрия с потом, фактором, который сильнее всего влиял на падение натрия, было питье сверх скорости потоотделения (Montain, 2006). Соленый пот уменьшал количество избытка, необходимого для разбавления натрия, и сочетание частичного восполнения с большой потерей соли объясняло некоторые случаи гипонатриемии с обезвоживанием.

Гиповолемическая форма

Обзор 2017 года напоминает, что не во всех случаях есть прибавка веса. В чешском исследовании на ультрамарафонах у большинства спортсменов с низким натрием, судя по весу, объем был снижен (Hew-Butler, 2017). В этих случаях вносят вклад потеря натрия с потом и вазопрессин, стимулированный низким объемом. Пот сильно различается: у испанских марафонцев концентрация натрия в поте составила от 7 до 95,5 ммоль/л, и у 1 из 5 бегунов пот содержал более 60 ммоль/л (Lara, 2016).

Кто в группе риска

Консенсус перечисляет основные факторы риска: питье воды, изотоника или других гипотонических напитков в избытке; прибавка веса во время нагрузки; активность дольше 4 часов; малый опыт или недостаточная подготовка к соревнованию; медленный темп; высокий или низкий индекс массы тела; и легкодоступная жидкость, например пункты питания каждые несколько километров (Hew-Butler, 2015). Самый важный изолированный фактор — устойчивое потребление жидкости сверх потерь с потом, дыханием и мочой.

Практический портрет, по данным документа, — это человек меньшего размера, который бежит медленно и пьет больше, чем теряет. Заболеваемость выше у женщин, но разница между полами теряет значимость при поправке на индекс массы тела и время на дистанции (Hew-Butler, 2015). Обзор Knechtle также указывает женщин, медленных участников и очень длинные соревнования как группы наибольшего риска (Knechtle, 2019).

Защищает ли спортивный напиток?

Вопрос частый, и ответ консенсуса отрицательный. Все спортивные напитки гипотоничны по отношению к плазме, с содержанием натрия около 10–38 ммоль/л, и избыток объема перевешивает любой защитный эффект натрия из напитка (Hew-Butler, 2015). Руководство Wilderness Medical Society соглашается: соленая еда и натрий должны быть доступны на длинных и жарких соревнованиях, но эта стратегия не предотвращает гипонатриемию при избытке питья (Bennett, 2020).

Противовоспалительные средства и другие факторы

Нестероидные противовоспалительные средства уже называли фактором риска, возможно, потому что они усиливают действие вазопрессина в почке, но данные противоречивы, и консенсус призывает к дальнейшим исследованиям (Hew-Butler, 2015).

Фактор	Почему важен	Источник
Питье сверх жажды и потерь	Накопление свободной воды разбавляет натрий	Hew-Butler, 2015
Прибавка веса во время соревнования	Признак положительного водного баланса	Noakes, 2005
Соревнование дольше 4 часов и медленный темп	Больше времени и больше возможностей пить	Hew-Butler, 2015
Меньший размер тела	Тот же объем разбавляет меньшую массу воды в организме	Montain, 2006
Очень соленый пот	Снижает избыток воды, необходимый для понижения натрия	Lara, 2016

Распознать на месте: гипонатриемия, перегрев или что-то другое

Согласно консенсусу, любой спортсмен с признаками или симптомами, соответствующими острой гипонатриемии, должен быть обследован на это состояние (Hew-Butler, 2015). В руководстве Wilderness Medical Society признаки разделены на два списка. При лёгкой форме отмечаются слабость, недомогание, утомляемость, раздражительность, головная боль, ощущение отёчности с прибавкой веса, тошнота, рвота, головокружение и изменчивый диурез. При тяжёлой форме отмечаются коллапс, рвота, спутанность сознания, атаксия, нормальная температура, нехватка воздуха и пенистая мокрота из-за отёка лёгких, судороги и кома (Bennett, 2020).

Проблема в том, что многие из этих признаков совпадают с признаками теплового истощения, обезвоживания и теплового удара. В руководстве в самой таблице отмечено, какие симптомы путаются с каждым состоянием, и напоминается, что ошибка в этом различии — признанная причина ухудшения и смерти (Bennett, 2020). Пост о спектре заболеваний от перегрева помогает повторить тепловые состояния.

Признаки, которые разделяют

Температура — один из самых полезных признаков. При тепловом ударе центральная температура превышает 40 °C с изменением психического состояния; при тяжёлой гипонатриемии в руководстве нормальная температура указана среди признаков (Bennett, 2020). Другие признаки в пользу гипонатриемии — прибавка веса, отёкшие кисти и стопы, сообщение о большом количестве выпитой воды по ходу дистанции, финиш через много часов и ухудшение после финиша, когда спортсмен продолжает пить.

Сопоставление гипотез рядом друг с другом позволяет избежать самой опасной ошибки в этом случае: лечения как при обезвоживании. Марафон, прохладный день, медленная бегунья, пившая на каждом пункте питания и финишировавшая с спутанностью сознания при нормальной температуре, меняют предтестовую вероятность в пользу гипонатриемии ещё до любого обследования.

Определение натрия на месте

Консенсус считает идеальным иметь анализ натрия на месте, портативным прибором, на всех крупных соревнованиях на выносливость, и рекомендует, чтобы врачи команд и медицинские директора соревнований имели под рукой гипертонический раствор (Hew-Butler, 2015). На небольших, отдалённых соревнованиях или в дикой среде это не всегда возможно, и лечение начинает опираться на клиническое обследование.

Признак	В пользу гипонатриемии	В пользу теплового удара
Центральная температура	Нормальная	Выше 40 °C
Вес	Такой же или выше обычного	Обычно потеря
Приём жидкости	Много, на всех пунктах питания	Различный
Время	Конец длинной дистанции или через часы после неё	Во время интенсивной нагрузки в жару
Отёки	Отёкшие кисти и стопы, тесные кольца	Мало распространено
Дыхание	Пенистая мокрота при отёке лёгких	Тахипноэ

Источник: Bennett, 2020 и Hew-Butler, 2015.

Лечение на месте: что делать и чего избегать

Главный принцип консенсуса в том, что лечение должна определять тяжесть симптомов, а не значение натрия (Hew-Butler, 2015). Бегунья с натрием 128 ммоль/л и лишь недомоганием и другая с натрием 131 ммоль/л в судорогах требуют совершенно разных действий. Второй принцип в том, что команда должна избегать гипотонических и изотонических жидкостей, внутрь и внутривенно, пока у спортсмена не начнётся мочеотделение.

Бессимптомная и лёгкая форма

При бессимптомной гипонатриемии, выявленной на обследовании, консенсус рекомендует ограничить гипотонические и изотонические жидкости до начала диуреза, чтобы спортсмен не перешёл в симптоматическую форму. Гипертонический раствор внутрь — разумный вариант, особенно когда натрий ниже 130 ммоль/л (Hew-Butler, 2015). Прежде чем отпустить спортсмена, команда должна объяснить, что головная боль, рвота или спутанность сознания в следующие 24 часа требуют неотложной помощи, и лучше, чтобы он уходил в сопровождении.

При лёгкой форме консенсус допускает три пути: наблюдение до диуреза, гипертонический раствор внутрь или болюс гипертонического раствора внутривенно (Hew-Butler, 2015). Как вариант внутрь документ приводит, среди прочего, 4 кубика бульона, растворённых в половине чашки, около 125 мл, горячей воды, или 100 мл гипертонического раствора с 3 граммами хлорида натрия на каждые 100 мл. Руководство Wilderness Medical Society подчёркивает ограничение жидкости при лёгкой форме (Bennett, 2020).

Наблюдение за теми, кому становится лучше, тоже часть помощи. Чёткий план действий при ухудшении, с симптомами, требующими немедленного возвращения, и указанием, кто останется со спортсменом, ценнее, чем «если что — возвращайтесь». Время тоже служит проверкой: спонтанное мочеиспускание и улучшение симптомов при наблюдении — признаки того, что избыток воды выводится.

Тяжёлая форма и энцефалопатия

При признаках энцефалопатии, таких как спутанность сознания, судороги, кома или упорная рвота, консенсус рекомендует болюс 100 мл гипертонического раствора с 3 граммами хлорида натрия на каждые 100 мл внутривенно, который можно повторить ещё два раза при отсутствии клинического улучшения с интервалами около 10 минут (Hew-Butler, 2015). Каждый болюс обычно повышает натрий на 2–5 ммоль/л. Обзор 2017 года описывает ту же схему, повторяемую каждые 10 минут до исчезновения неврологических признаков, и сообщает о спортсмене, которому в сумме потребовалось 950 мл (Hew-Butler, 2017).

Консенсус указывает, что при судорогах или коме болюс вводят до любых анализов, когда натрий нельзя измерить сразу, и что эмпирическое лечение оправдано при сильном клиническом подозрении и недоступности местного анализа (Hew-Butler, 2015). Wilderness Medical Society относит эмпирическое лечение в этом сценарии к рекомендации 2B (Bennett, 2020). Бригада должна поддерживать доступ с физиологическим раствором для транспортировки и следить за дыхательными путями, поскольку рвота и судороги часты.

Физиологический раствор, который ухудшает состояние

Классическая ошибка — лечить спортсмена со спутанностью сознания как обезвоженного и вливать физиологический раствор или раствор Рингера. Консенсус противопоказан изотонические и гипотонические растворы при гипонатриемии, связанной с физической нагрузкой, поскольку повышенный вазопрессин заставляет почки задерживать свободную воду, и натрий падает ещё сильнее (Hew-Butler, 2015). Исключение — спортсмен с явными признаками потери объёма, например гипотензией, когда восполнение может быть необходимо, предпочтительно с измерением натрия и тщательным наблюдением.

Опасения по поводу синдрома осмотической демиелинизации, частого при хронической гипонатриемии, здесь гораздо меньше. Консенсус утверждает, что при применении гипертонического раствора при острой гипонатриемии, связанной с физической нагрузкой, такого осложнения не описано (Hew-Butler, 2015). Разница во времени: мозг спортсмена отекает за часы и ещё не успел выработать адаптации, которые делают быструю коррекцию опасной.

Ситуация	Консенсус рекомендует	Консенсус не рекомендует
Изменённый анализ, спортсмен в порядке	Ограничить жидкость до мочеиспускания; дать рекомендации и отпустить в сопровождении	Предложить больше воды или спортивного напитка
Лёгкие симптомы	Наблюдение, пероральный гипертонический раствор или болюс внутривенно	Рутинный физиологический раствор
Энцефалопатия	Болюс 100 мл гипертонического раствора, при необходимости повторяемый, до анализа, если анализ недоступен	Ждать результата, чтобы начать лечение
Транспортировка	Доступ с физиологическим раствором и бригада, следящая за дыхательными путями	Непрерывная инфузия изотонической жидкости

Источник: Hew-Butler, 2015 и Bennett, 2020.

В больнице и по возвращении домой

Спортсмен с энцефалопатией после начального лечения должен быть направлен в службу неотложной помощи. Консенсус описывает, что в больнице повторяют анализ натрия, оценивают неврологический ответ и ищут отёк лёгких и мозга, с визуализацией по показаниям (Hew-Butler, 2015). Когда спортсмен начинает выделять большие объёмы мочи, натрий может расти быстро, и бригада следит за темпом коррекции.

Обзор 2017 года напоминает, что гипонатриемия, связанная с физической нагрузкой, продолжает вызывать предотвратимые смерти, и консенсус относит к ошибкам, которых следует избегать, позднее распознавание и инфузию изотонических жидкостей (Hew-Butler, 2017). Эвристика «измождённый спортсмен — обезвоженный спортсмен» помогает в большинстве медицинских палаток и мешает именно в этой группе.

Возвращение к тренировкам и соревнованиям

Документы консенсуса мало говорят о возвращении, и решение обычно принимается индивидуально. Что источники проясняют: перенёсший эпизод должен пересмотреть стратегию гидратации, проверить план на длинных тренировках и взвешиваться до и после, чтобы понять собственную скорость потоотделения (Racinais, 2023). Совместное решение спортсмена и команды, учитывающее дистанцию соревнования, климат и предыдущий опыт, обычно полезнее фиксированных правил.

Профилактика: пить по жажде

Главная рекомендация по профилактике в консенсусе — пить по жажде. В документе напоминают, что жажда защищает от избытка жидкости и что потеря до примерно 3 из каждых 100 частей массы тела обычно хорошо переносится, без существенного ущерба для работоспособности на большинстве дистанций (Hew-Butler, 2015). Часть потерянной на длинной дистанции массы приходится на гликоген и связанную с ним воду, которая высвобождается во время нагрузки (Hew-Butler, 2017).

Kenefick рассмотрел, когда каждая стратегия имеет смысл. Пить по жажде хорошо работает при активности до 1 часа — 90 минут, в прохладную или умеренную погоду или при низкой интенсивности. План питья, рассчитанный по скорости потоотделения, больше подходит для активности дольше 90 минут, в жару, при высокой скорости потоотделения или когда цель — максимальная работоспособность (Kenefick, 2018). В обоих случаях предел один: пить меньше, чем теряешь, и никогда не до прибавки в весе.

Вес, моча и жажда

Консенсус Международного олимпийского комитета для соревнований в жару предлагает спортсмену изучить собственную реакцию методом вес, моча и жажда и проверять стратегию гидратации на тренировках, а не в день соревнования (Racinais, 2023). Колебание веса менее 1–2 из каждых 100 частей и светлая моча указывают на хорошую гидратацию. Консенсус по гипонатриемии дополняет: вес, равный исходному или выше него после нескольких часов активности, указывает на избыток жидкости (Hew-Butler, 2015).

Что входит в обязанности организатора

У организаторов тоже есть роль. Консенсус предлагает избегать избыточных пунктов выдачи жидкости на длинных дистанциях, обучать участников и команды рискам чрезмерного питья и обеспечивать, чтобы у медицинской команды был анализ натрия на месте и был доступен гипертонический солевой раствор (Hew-Butler, 2015). Руководство Wilderness Medical Society добавляет, что в удалённой среде восполнение должно следовать потерянному весу и жажде, а соль должна быть доступна при длительной активности в жару (Bennett, 2020).

Стратегия	Когда подходит	Источник
Пить по жажде	Активность до 90 минут, умеренная погода, низкая интенсивность; главное правило профилактики	Kenefick, 2018
Индивидуальный план питья	Более 90 минут, жара, сильное потоотделение, максимальная работоспособность	Kenefick, 2018
Взвешиваться до и после	Длительные тренировки, чтобы узнать скорость потоотделения	Racinais, 2023
Соль и солёная еда	Длинные дистанции в жару, без замены контроля объёма	Bennett, 2020

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, и вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10. Отличить гипонатриемию, связанную с физической нагрузкой, от обезвоживания, теплового удара или гипогликемии — это тот тип рассуждения, который тренируется подсказка за подсказкой. Пост о синкопе в приёмном отделении помогает отличить доброкачественный обморок от серьёзного.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Гипонатриемия при физической нагрузке — это то же самое, что обезвоживание?

Большинство тяжёлых случаев происходит наоборот: спортсмен выпил слишком много и прибавил в весе или сохранил его (Noakes, 2005). Существует форма с уменьшенным объёмом, более частая в ультрамарафонах, но механизм всех известных смертей — избыток жидкости (Hew-Butler, 2015).

Спортивный напиток предотвращает гипонатриемию?

Все спортивные напитки гипотоничны по отношению к плазме. В избытке они тоже разбавляют натрий, и консенсус утверждает, что они не предотвращают гипонатриемию, когда спортсмен пьёт больше, чем теряет (Hew-Butler, 2015).

Солевые капсулы решают проблему?

Соль может помочь при длительной активности в жару, но руководство Wilderness Medical Society утверждает, что она не предотвращает гипонатриемию при избытке питья (Bennett, 2020). Основное внимание по-прежнему уделяется объёму жидкости.

Почему команда не даёт физиологический раствор спортсмену в спутанном сознании?

При гипонатриемии, связанной с физической нагрузкой, повышенный вазопрессин заставляет почку задерживать свободную воду, и изотонический раствор может ещё больше снизить натрий. Консенсус противопоказывает изотонические и гипотонические жидкости в этой ситуации (Hew-Butler, 2015).

Это бывает только на марафоне?

Есть случаи в триатлоне, ультрамарафоне, плавании, велоспорте, ходьбе, военной подготовке, йоге в нагретом зале и даже у игроков в американский футбол после тренировки (Hew-Butler, 2017).

Ключевые выводы

• Гипонатриемия, связанная с физической нагрузкой, — это натрий ниже 135 ммоль/л во время или в течение 24 часов после продолжительной активности.
• Основной механизм — питьё сверх потерь при повышенном вазопрессине, который не даёт выводить воду.
• Прибавка или сохранение веса на длинной дистанции — тревожный признак.
• Тактику определяют симптомы, а не значение натрия.
• При энцефалопатии консенсус рекомендует внутривенный болюс гипертонического раствора, не дожидаясь анализа, когда его нет.
• Физиологический раствор и раствор Рингера ухудшают состояние и противопоказаны.
• Пить по жажде — главная стратегия профилактики.

Сыграйте случай дня в NEXO.

Источники

1. Hew-Butler T, Rosner MH, Fowkes-Godek S, et al. Statement of the Third International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference, Carlsbad, California, 2015. Clin J Sport Med. 2015;25(4):303-320. PMID 26102445. DOI 10.1097/JSM.0000000000000221.
2. Hew-Butler T, Loi V, Pani A, et al. Exercise-Associated Hyponatremia: 2017 Update. Front Med (Lausanne). 2017;4:21. PMID 28316971. DOI 10.3389/fmed.2017.00021.
3. Bennett BL, Hew-Butler T, Rosner MH, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Management of Exercise-Associated Hyponatremia: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 2020;31(1):50-62. PMID 32044213. DOI 10.1016/j.wem.2019.11.003.
4. Noakes TD, Sharwood K, Speedy D, et al. Three independent biological mechanisms cause exercise-associated hyponatremia: evidence from 2,135 weighed competitive athletic performances. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005;102(51):18550-18555. PMID 16344476. DOI 10.1073/pnas.0509096102.
5. Montain SJ, Cheuvront SN, Sawka MN. Exercise associated hyponatraemia: quantitative analysis to understand the aetiology. Br J Sports Med. 2006;40(2):98-105. PMID 16431994. DOI 10.1136/bjsm.2005.018481.
6. Knechtle B, Chlíbková D, Papadopoulou S, et al. Exercise-Associated Hyponatremia in Endurance and Ultra-Endurance Performance-Aspects of Sex, Race Location, Ambient Temperature, Sports Discipline, and Length of Performance: A Narrative Review. Medicina (Kaunas). 2019;55(9):537. PMID 31455034. DOI 10.3390/medicina55090537.
7. Kenefick RW. Drinking Strategies: Planned Drinking Versus Drinking to Thirst. Sports Med. 2018;48(Suppl 1):31-37. PMID 29368181. DOI 10.1007/s40279-017-0844-6.
8. Mohseni M, Silvers S, McNeil R, et al. Prevalence of hyponatremia, renal dysfunction, and other electrolyte abnormalities among runners before and after completing a marathon or half marathon. Sports Health. 2011;3(2):145-151. PMID 23016001. DOI 10.1177/1941738111400561.
9. Seal AD, Anastasiou CA, Skenderi KP, et al. Incidence of Hyponatremia During a Continuous 246-km Ultramarathon Running Race. Front Nutr. 2019;6:161. PMID 31681787. DOI 10.3389/fnut.2019.00161.
10. Racinais S, Hosokawa Y, Akama T, et al. IOC consensus statement on recommendations and regulations for sport events in the heat. Br J Sports Med. 2023;57(1):8-25. PMID 36150754. DOI 10.1136/bjsports-2022-105942.
11. Lara B, Gallo-Salazar C, Puente C, et al. Interindividual variability in sweat electrolyte concentration in marathoners. J Int Soc Sports Nutr. 2016;13:31. PMID 27478425. DOI 10.1186/s12970-016-0141-z.