Беременность и опиоиды: лечение и новорождённый

Женщина двадцати шести лет приходит на первую консультацию по ведению беременности на сроке шестнадцать недель. После нескольких минут разговора она рассказывает, что два года принимает опиоиды, купленные вне аптеки, и дважды пыталась бросить самостоятельно, но не смогла. Тихо она спрашивает, нужно ли ей прекращать сейчас, "чтобы не навредить ребёнку", и заберут ли у неё ребёнка после родов. У команды мало минут и много решений впереди. В этом тексте употребление опиоидов во время беременности служит сценарием клинического рассуждения: почему поддержание или начало приёма агониста опиоидов обычно является центральным выбором, почему отмена не является стандартным подходом, как думать о выборе между бупренорфином и метадоном в этом контексте и как уход за новорождённым изменился с подходом "Есть, спать, успокаивать". Сцена и примеры на протяжении текста вымышлены и написаны для обучения.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, до шести последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Текст также избегает быть протоколом дозировок. Индукция, корректировки на протяжении беременности, обезболивание в родах и ведение новорождённого следуют руководствам и протоколам каждого учреждения, с участием акушерства, медицины зависимостей и педиатрии. Здесь важен способ мышления: какие вопросы задавать, как взвешивать риски для беременной и для ребёнка и как удержать человека в системе помощи. Если вы играете случай дня в NEXO, вы узнаете этот ход: подсказка, которая будто требует быстрого действия, иногда требует более осторожного действия.

Главные пункты

• Во время беременности лечение агонистом опиоидов, бупренорфином или метадоном, является подходом, рекомендованным ведущими руководствами при расстройстве, связанном с употреблением опиоидов.
• Контролируемая отмена во время беременности имеет низкую долю завершения и высокую долю возврата к употреблению, согласно систематическому обзору, и поэтому не является стандартным выбором.
• Бупренорфин и метадон являются приемлемыми вариантами; исследования предполагают несколько более благоприятные неонатальные исходы с бупренорфином, и выбор принимается совместно.
• Подход "Есть, спать, успокаивать" сократил время до готовности новорождённого к выписке в рандомизированном исследовании, не увеличив указанные неблагоприятные исходы.
• Первый год после родов — период повышенного риска передозировки, и продолжение лечения является частью помощи.

Почему беременность меняет рассуждение

Беременность обычно является моментом большой мотивации к изменениям. В то же время она приносит страх, вину и опасение потерять опеку над ребёнком, что может отдалить человека от ведения беременности. American College of Obstetricians and Gynecologists описывает беременность как важную возможность выявить и лечить употребление опиоидов и рекомендует лечение агонистом опиоидов при расстройстве, связанном с употреблением опиоидов, во время беременности (ACOG, 2017).

Всемирная организация здравоохранения опубликовала в 2014 году руководства по выявлению и ведению употребления психоактивных веществ во время беременности, с указаниями спрашивать об употреблении веществ на всех консультациях, предлагать краткие вмешательства и поощрять лечение агонистом опиоидов для беременных с зависимостью от опиоидов (ВОЗ, 2014). Оба документа сходятся в одной идее: цель — стабилизировать беременную и защитить беременность, и агонист является главным инструментом.

Спрашивать всех беременных, а не только тех, кто "кажется" в группе риска, — это пункт рассуждения, который заслуживает внимания. Когда вопрос зависит от впечатления специалиста, он следует стереотипам о классе, цвете кожи и внешности, и многие беременные лишаются возможности рассказать. Вопрос, заданный рутинно, одной и той же фразой для всех, снижает это предубеждение и делает ответ менее угрожающим. Обычно достаточно простой фразы: "Мы спрашиваем всех беременных об алкоголе, табаке, лекарствах и других веществах, потому что это помогает лучше заботиться о вас и о ребёнке." То же касается одновременного употребления нескольких веществ: табак, алкоголь, бензодиазепины и стимуляторы меняют риск и помощь, и разговор об опиоидах открывает пространство, чтобы спросить о них.

Страх как барьер

Вопрос из вступительной сцены, "у меня заберут ребёнка?", — это клиническая подсказка. Он показывает, что может оттолкнуть человека от помощи. Часть тактики — честно отвечать о местных правилах, объяснять, что лечение обычно улучшает исходы, и осторожно подключать социальную службу. Язык, который используется в медицинской карте и в разговоре, здесь очень важен, как показывает пост о стигме и языке. Некоторые формулировки помогают:

• Говорить "беременная с расстройством из-за употребления опиоидов" вместо ярлыков вроде "наркоманка".
• Говорить "новорождённый, подвергшийся воздействию опиоидов" вместо "ребёнок-наркоман".
• Говорить "на лечении бупренорфином" вместо "заменяет один наркотик другим".
• Использовать "неонатальный абстинентный синдром" как диагноз, без обвинительного тона.

Почему отмена не является стандартным выбором

Интуиция многих специалистов и многих беременных подсказывает, что лучше как можно скорее прекратить все опиоиды. Данные указывают в другую сторону. Mishka Terplan и коллеги провели систематический обзор отмены опиоидов во время беременности и пришли к выводу, что данные не поддерживают отмену как рекомендуемое лечение из-за низкой доли завершения, высокой доли возврата к употреблению и ограниченных данных об исходах после родов (Terplan и коллеги, 2018).

Возврат к употреблению после отмены несёт особый риск: толерантность снижается, и прежняя доза может вызвать передозировку. При беременности передозировка угрожает сразу двум жизням. Поэтому клиническое рассуждение рассматривает агонист как способ стабилизировать беременную, сократить употребление непрописанных опиоидов и приблизить человека к наблюдению по беременности.

Когда человек просит прекратить. Некоторые беременные просят об отмене даже после разговора о рисках. Совместное решение включает выслушать причину, объяснить данные и, если человек сохраняет выбор, предложить близкое наблюдение с открытой дверью для начала агониста в любой момент. Пост о снижении вреда за пределами "всё или ничего" помогает продумать эти решения, не превращая помощь в ультиматум.

Бупренорфин или метадон при беременности

Выбор между бупренорфином и метадоном следует общим принципам совместного решения, изложенным в посте о бупренорфине или метадоне. При беременности в разговор входят некоторые специфические моменты.

Исследование MOTHER, проведённое Hendrée Jones и коллегами, рандомизировало беременных с зависимостью от опиоидов на метадон или бупренорфин. Новорождённым, подвергшимся воздействию бупренорфина, требовалось меньше морфина, у них была более короткая госпитализация и более короткое лечение неонатального абстинентного синдрома, и авторы пришли к выводу, что бупренорфин является приемлемым лечением при беременности (Jones и коллеги, 2010). Доля новорождённых, которым потребовалось лечение, и максимальный балл абстиненции были сходными в обеих группах (Jones и коллеги, 2010). В MOTHER 28 из 86 беременных в группе бупренорфина прекратили лечение против 16 из 89 в группе метадона (Jones и коллеги, 2010), и этот факт важен для индивидуального выбора.

Elizabeth Suarez и коллеги проанализировали большую когорту беременных в США и обнаружили меньший риск неблагоприятных неонатальных исходов с бупренорфином, чем с метадоном, при сходном риске неблагоприятных материнских исходов (Suarez и коллеги, 2022).

Таблица обобщает моменты, которые обычно входят в решение, всегда с поправкой на конкретный случай и на то, что предлагает служба.

Момент	Бупренорфин	Метадон
Неонатальные исходы	Меньше морфина и более короткая госпитализация новорождённого в MOTHER; меньший риск преждевременных родов и низкой массы тела в большой когорте (Suarez и коллеги, 2022)	Вариант с долгой клинической практикой
Начало лечения	Требует планирования, чтобы избежать ускоренной абстиненции	Начало без риска ускоренной абстиненции
Удержание	В MOTHER 28 из 86 прекратили лечение против 16 из 89 на метадоне	Структура выдачи может способствовать удержанию
Доступ	Назначение в амбулаторных условиях во многих странах	Часто зависит от специализированной службы
Предпочтение беременной	Прошлый опыт и повседневный уклад очень важны	Прошлый опыт и повседневный уклад очень важны

Кто уже на лечении

Беременной, которая уже стабильна на метадоне или бупренорфине, обычно следует сохранять работающий препарат. Смена агониста во время беременности несёт риск дестабилизации, и решение принимается индивидуально. Дозы часто требуют корректировки на протяжении беременности из-за изменений метаболизма, и эта корректировка идёт по протоколу учреждения.

Начало бупренорфина

Когда выбор — начать бупренорфин у человека, употребляющего сильнодействующие опиоиды, риск ускоренной абстиненции нужно учесть в плане. В статье о ускоренной абстиненции при начале бупренорфина объясняется логика индукции, которая действует и при беременности, с удвоенным вниманием к дискомфорту и безопасности.

Уход во время беременности и родов

Лечение расстройства, связанного с употреблением опиоидов, — лишь часть помощи. Беременной могут понадобиться тестирование на инфекции, помощь в области психического здоровья, социальная поддержка и наблюдение по другим веществам, таким как табак и алкоголь. ACOG рекомендует координировать дородовое наблюдение с лечением зависимости и планировать обезболивание родов заранее (ACOG, 2017).

Обезболивание в родах

Беременная на лечении агонистом чувствует боль, как и любая другая, и часто нуждается в более высоких дозах обезболивающих из-за толерантности. Сохранение базового агониста и планирование обезболивания вместе с анестезиологией не дают боли остаться недолеченной из-за опасений. Разговор об этом до родов помогает снизить тревогу и недоверие. Некоторые команды записывают в карту дородового наблюдения используемый агонист, дозу и контакт учреждения, которое его назначает, чтобы дежурная команда на родах имела информацию, не полагаясь на память роженицы в схватках. Заранее договориться, кто будет назначать агонист во время пребывания в роддоме, помогает избежать пропущенных доз, которые могут вызвать абстиненцию именно тогда, когда женщине нужно быть в комфорте, чтобы заботиться о ребёнке. Кесарево сечение и другие вмешательства следуют обычным акушерским показаниям, и послеоперационное обезболивание может требовать похожих корректировок.

Грудное вскармливание

Рекомендации ВОЗ и ACOG поощряют грудное вскармливание для женщин, стабильных на лечении агонистом опиоидов, за исключением специфических противопоказаний, таких как употребление других веществ или ВИЧ-инфекция (ВОЗ, 2014; ACOG, 2017). Грудное вскармливание также входит в нефармакологический уход за новорождённым, как будет показано далее.

Новорождённый: неонатальный абстинентный синдром

Новорождённые, подвергшиеся воздействию опиоидов во время беременности, могут иметь неонатальный абстинентный синдром, также называемый неонатальным абстинентным синдромом от опиоидов. Американская академия педиатрии описывает такие признаки, как раздражительность, тремор, чрезмерный плач, трудности с сосанием, короткий сон и желудочно-кишечные симптомы, и рекомендует нефармакологический уход как основу ведения (Patrick и соавторы, 2020).

Elisha Wachman и соавторы провели обзор диагностики и лечения синдрома и показали, что значительная часть доказательств происходила из небольших или низкокачественных исследований, сосредоточенных на промежуточных исходах, таких как потребность в фармакологическом лечении и длительность госпитализации (Wachman и соавторы, 2018). Этот пробел помогает понять, почему ведение так сильно изменилось за последнее десятилетие.

Прежде чем приписывать признаки абстиненции, в рассуждение включают дифференциальный диагноз. Раздражительность, тремор, трудности с сосанием и чрезмерный плач встречаются также при инфекции, гипогликемии, гипокальциемии, неонатальном гипертиреозе и неврологических проблемах. История воздействия повышает вероятность абстиненции, но ребёнок с лихорадкой, летаргией или быстрым ухудшением требует обследования. Время начала тоже подсказка: оно зависит от периода полувыведения опиоида воздействия, и картина, выходящая за ожидаемые рамки, заслуживает другого объяснения. Помнить, что может быть задействовано более одного вещества, включая табак и бензодиазепины, помогает интерпретировать признаки, которые не укладываются в картину.

Шкала Finnegan

Десятилетиями оценка опиралась на шкалу Финнегана, опубликованную в 1975 году: она суммирует баллы за различные признаки и определяет начало и коррекцию дозы морфина (Finnegan и соавторы, 1975). Шкала помогла стандартизировать оценку, но также подверглась критике: множество пунктов, влияние экзаменатора и склонность назначать лекарство новорождённым, которым могло бы помочь нефармакологическое лечение.

Есть, спать, успокаиваться: ещё один клинический вопрос

Подход «Есть, спать, успокаиваться» меняет сам вопрос. Вместо суммирования признаков команда спрашивает, может ли новорождённый хорошо сосать, спать достаточное время и быстро успокаиваться. Если ответ да, акцент остаётся на нефармакологическом уходе; если нет, команда сначала усиливает этот уход и, при необходимости, рассматривает лекарство.

Matthew Grossman и соавторы описали внедрение подхода в больнице и выступили за пересмотр тактики ведения синдрома (Grossman и соавторы, 2017). Испытание ESC-NOW, проведённое Leslie Young и соавторами, рандомизировало больницы на подход «Есть, спать, успокаиваться» или на обычный уход. Подход значительно сократил число дней до готовности новорождённого к выписке, не увеличив указанных неблагоприятных исходов (Young и соавторы, 2023).

Нефармакологический уход обычно включает простые меры, применяемые последовательно:

1. Совместное пребывание, когда ребёнок находится в палате матери.
2. Контакт «кожа к коже» и частые объятия.
3. Спокойная обстановка, приглушённый свет и тишина.
4. Грудное вскармливание, когда оно показано, или кормление по требованию.
5. Участие семьи как части команды ухода.

Логика перемен. Переход от шкалы к функции показывает важный момент клинического мышления: вопрос, который мы задаём, определяет ответ, который мы находим. Шкала со множеством пунктов склонна выявлять «отклонения» почти у каждого ребёнка. Вопрос о функции заставляет команду смотреть на то, что важно для ребёнка и семьи. Мать перестаёт быть лишь источником воздействия и становится центральной частью лечения. Для сестринской команды перемена меняет и распорядок: вместо оценки признаков каждые несколько часов решения направляет разговор с семьёй о том, как ребёнок сосал, спал и успокаивался, а семья получает активную роль в уходе.

После родов: период наибольшего риска

Уход продолжается после родов. Davida Schiff и соавторы изучили смертельные и несмертельные передозировки среди беременных и родильниц в Массачусетсе и показали, что год после родов — уязвимый период для женщин с опиоидным расстройством, требующий долгосрочной поддержки (Schiff и соавторы, 2018).

В этот период сходятся депривация сна, изменения распорядка, окончание наблюдения по беременности и иногда снижение дозы агониста из страха повлиять на ребёнка. Переход от акушерского наблюдения к непрерывному уходу нужно планировать до выписки из роддома.

Выписка новорождённого обычно включает участие социальной службы и, в некоторых местах, обязательные уведомления. Клиническое мышление требует, чтобы эти шаги выполнялись прозрачно и по одинаковым критериям для всех семей. Объяснение матери, что будет оцениваться, кто участвует и чего ей ожидать, снижает страх и сохраняет связь с командой. Само по себе лечение агонистом — признак заботы о беременности, и запись должна ясно это отражать. Когда описание в медицинской карте характеризует мать через диагноз и лечение, а не через ярлыки, следующая команда склонна принимать более справедливые решения.

Что согласовать при выписке из роддома

Несколько вопросов помогают организовать выписку:

• Кто будет назначать агонист в ближайшие недели?
• Была ли доза пересмотрена после родов согласно протоколу учреждения?
• Есть ли у семьи налоксон и умеет ли она им пользоваться?
• Есть ли у родильницы наблюдение по психическому здоровью и контрацепции?
• Записан ли новорождённый на педиатрический приём?

Предубеждения, которые мешают уходу

Пэт Кроскерри описывает когнитивные сокращения, влияющие на клинические решения (Croskerry, 2003). При уходе за беременной с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, некоторые из них встречаются часто. Аффективное искажение заставляет команду реагировать на историю употребления с осуждением, и решения начинают отражать это осуждение. Мышление по принципу «всё или ничего» ведёт к предпочтению отмены, даже когда данные указывают на агонист. Приписывание любого признака у новорождённого абстиненции может задержать диагностику других причин, таких как инфекция или гипогликемия. Пост об аффективном искажении объясняет, как эмоции специалиста входят в рассуждение.

Тема появляется также в оценках и в обучении ординаторов, а пост о том, как проверяют употребление психоактивных веществ, упорядочивает основные понятия в сравнительном виде.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок. Вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10, и получаете отклик о близости на пяти уровнях, который показывает, осталась ли гипотеза в точном коде, в той же категории, в той же группе, в той же главе или в другой главе. Этот формат перекликается с темой этого текста: такой признак, как раздражительность у новорождённого, может иметь несколько объяснений, и отклик показывает, рассмотрели ли вы альтернативы.

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед каждой гипотезой спросите, какие разные объяснения могли бы дать ту же подсказку. Когда ответ кажется очевидным, запишите вторую наиболее вероятную гипотезу. После результата отметьте, какую подсказку вы истолковали второпях.

Три упражнения со случаями

Расширьте дифференциальный ряд. В случае раздражительного новорождённого перечислите причины помимо абстиненции, такие как инфекция, гипогликемия и метаболические нарушения.

Перепишите разговор. Возьмите фразу из истории болезни с ярлыком, например «мать-наркоманка», и перепишите её на языке, ориентированном на человека.

Спланируйте переход. Для вымышленной родильницы на лечении напишите, что должно быть согласовано до выписки.

Пост об обучении на основе клинических случаев показывает, почему тренировка на случаях закрепляет такого рода решения, а пост о дифференциальной диагностике по подсказкам показывает, как расширять гипотезы с каждой новой информацией.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделе Curator и в разделе Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Должны ли беременные с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, сразу прекратить употребление?

Рекомендация основных руководств — лечение агонистом опиоидов, бупренорфином или метадоном. Отмена имеет низкую долю завершения и высокую долю возврата к употреблению (Terplan и соавторы, 2018).

Безопасен ли бупренорфин при беременности?

Исследование MOTHER пришло к выводу, что бупренорфин — приемлемое лечение при беременности: новорождённым требовалось меньше морфина и более короткие госпитализация и лечение, при сопоставимой доле получавших лечение по сравнению с метадоном (Jones и соавторы, 2010).

Может ли беременная на лечении агонистом кормить грудью?

Может, в большинстве ситуаций. Руководства ВОЗ и ACOG поощряют грудное вскармливание для женщин в стабильном состоянии на лечении, за исключением специфических противопоказаний.

Что такое подход «Есть, спать, успокаиваться»?

Это способ оценивать новорождённого по функции: сосёт ли он, спит ли и успокаивается ли. В исследовании ESC-NOW он сократил время до выписки (Young и соавторы, 2023).

Нужен ли морфин каждому ребёнку, подвергшемуся воздействию опиоидов?

Потребность в лекарстве индивидуальна. Немедикаментозный уход — основа, и лекарство подключается, когда этого ухода недостаточно.

Почему послеродовой период заслуживает особого внимания?

Год после родов сосредоточивает риск передозировки, и продолжение лечения агонистом защищает женщину (Schiff и соавторы, 2018).

Итоговый чек-лист

• Я спрашивал об употреблении психоактивных веществ на языке без осуждения.
• Я предложил лечение агонистом опиоидов как основной подход.
• Я обсудил с беременной бупренорфин и метадон, учитывая предпочтение и доступность.
• Я спланировал обезболивание родов заранее.
• Я согласовал совместное пребывание и немедикаментозный уход за новорождённым.
• Я организовал продолжение приёма агониста и назначение налоксона перед выпиской.
• Я назначил наблюдение для родильницы и для ребёнка.

Хотите потренировать мышление с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 711: Opioid Use and Opioid Use Disorder in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2017. PMID 28742676.
2. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
3. Finnegan LP, Connaughton JF Jr, Kron RE, Emich JP. Neonatal abstinence syndrome: assessment and management. Addict Dis. 1975. PMID 1163358.
4. Grossman MR, Osborn RR, Berkwitt AK. Neonatal Abstinence Syndrome: Time for a Reappraisal. Hosp Pediatr. 2017. PMID 28137921.
5. Jones HE, Kaltenbach K, Heil SH, et al. Neonatal abstinence syndrome after methadone or buprenorphine exposure. N Engl J Med. 2010. PMID 21142534.
6. Всемирная организация здравоохранения. Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy. 2014. who.int.
7. Patrick SW, Barfield WD, Poindexter BB, et al. Neonatal Opioid Withdrawal Syndrome. Pediatrics. 2020. PMID 33106341.
8. Schiff DM, Nielsen T, Terplan M, et al. Fatal and Nonfatal Overdose Among Pregnant and Postpartum Women in Massachusetts. Obstet Gynecol. 2018. PMID 29995730.
9. Suarez EA, Huybrechts KF, Straub L, et al. Buprenorphine versus Methadone for Opioid Use Disorder in Pregnancy. N Engl J Med. 2022. PMID 36449419.
10. Terplan M, Laird HJ, Hand DJ, et al. Opioid Detoxification During Pregnancy: A Systematic Review. Obstet Gynecol. 2018. PMID 29630016.
11. Wachman EM, Schiff DM, Silverstein M. Neonatal Abstinence Syndrome: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2018. PMID 29614184.
12. Young LW, Ounpraseuth ST, Merhar SL, et al. Eat, Sleep, Console Approach or Usual Care for Neonatal Opioid Withdrawal. N Engl J Med. 2023. PMID 37125831.