Хроническая боль и опиоидная зависимость

Мужчина лет пятидесяти с небольшим принимает оксикодон восемь лет из-за боли в пояснице после двух операций на позвоночнике. Доза росла постепенно. В последние месяцы он дважды просил продлить рецепт досрочно, и аптека сообщила, что он также получает рецепты от другого врача. На приёме он говорит, что боль хуже, чем когда-либо, и что без лекарства он не может встать с постели. Сцена вымышленная и написана для обучения. В этом тексте эта встреча используется как сценарий клинического рассуждения: как оценивать ситуацию, когда хроническая боль и расстройство, связанное с употреблением опиоидов, сосуществуют, не впадая в "всё или ничего", как осмыслить острую боль у человека, получающего терапию агонистом, и как безопасно снизить давнюю дозу.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, до шести последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Текст намеренно не является протоколом назначения. Дозы, пересчёты и схемы снижения следуют руководствам и протоколам каждого учреждения, под наблюдением. Выбор между бупренорфином и метадоном и начало бупренорфина уже обсуждались в других постах серии, и здесь в центре внимания способ осмысления встречи боли и расстройства. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете этот ход: каждая новая подсказка меняет вес гипотез, и ни одна подсказка в отдельности не закрывает случай.

Основные пункты

• Хроническая боль и расстройство, связанное с употреблением опиоидов, могут сосуществовать, и признание одного из них открывает возможность лечить оба.
• Физическая зависимость и толерантность ожидаемы при длительном применении и отличаются от расстройства, связанного с употреблением опиоидов.
• Руководство CDC 2022 года рекомендует индивидуальные решения, избегает резкой отмены и ориентирует предлагать лечение расстройства, когда оно присутствует.
• Наблюдательные исследования связывают снижение дозы и отмену опиоидов с повышенным риском передозировки и кризиса психического здоровья, что подчёркивает важность темпа и сопровождения.
• Острая боль у человека, получающего терапию агонистом, часто лечится недостаточно; бупренорфин, как правило, сохраняют в периоперационном периоде.

Почему "всё или ничего" не работает в этой встрече

Перед человеком с хронической болью и признаками проблемного употребления опиоидов часто возникают две крайние реакции. Первая — оставить всё как есть из страха абстиненции, конфликта или усиления боли. Вторая — прекратить сразу из страха причинить вред или стать соучастником. Обе оставляют человека без лечения хотя бы одной из проблем.

Руководство CDC 2022 года по назначению опиоидов при боли признаёт эту дилемму. Оно рекомендует принимать индивидуальные решения, переоценивать пользу и риски вместе с человеком, избегать резкой отмены у тех, кто длительно принимает более высокие дозы, и предлагать или обеспечивать лечение расстройства, связанного с употреблением опиоидов, когда оно присутствует (Dowell и соавторы, 2022). Пост о снижении вреда за пределами всё или ничего развивает эту логику для других сценариев.

Что говорят данные о длительном приёме опиоидов

Систематический обзор Chou и соавторов для National Institutes of Health выявил недостаточно доказательств пользы длительного приёма опиоидов при хронической боли и доказательства зависящего от дозы вреда, такого как передозировка, переломы и инфаркт (Chou и соавторы, 2015). Рандомизированное исследование SPACE сравнило опиоиды с неопиоидными анальгетиками у людей с хронической болью в пояснице или болью при артрозе тазобедренного или коленного сустава и показало, что опиоиды уступали неопиоидам по функции в течение двенадцати месяцев, без преимущества по связанной с болью функции (Krebs и соавторы, 2018).

Эти данные помогают понять, почему длительная высокая доза заслуживает переоценки. Они также напоминают, что переоценка отличается от отмены: у человека, который принимает опиоид уже годы, физиология адаптирована, и изменения должны это учитывать.

Физическая зависимость, толерантность и расстройство, связанное с употреблением

Различение физической зависимости и расстройства, вызванного употреблением опиоидов, имеет ключевое значение для рассуждения. Тот, кто принимает опиоид каждый день в течение месяцев, разовьёт толерантность и будет испытывать абстиненцию, если резко прекратит приём. Это ожидаемая физиологическая реакция, а не диагноз. Расстройство, вызванное употреблением опиоидов, включает потерю контроля, употребление несмотря на вред, нарушение важных ролей и сильную тягу, помимо толерантности и абстиненции.

Manhapra и коллеги описали серую зону между этими двумя полюсами, которую назвали сложной и стойкой зависимостью от опиоидов: люди при длительном употреблении, у которых развиваются симптомы, трудно разделимые между болью, абстиненцией между дозами и ухудшением настроения, без чёткого соответствия критериям расстройства, и состояние которых может ухудшаться как при продолжении, так и при снижении дозы (Manhapra и коллеги, 2020).

Признак	Физическая зависимость	Серая зона	Расстройство, вызванное употреблением опиоидов
Толерантность и абстиненция	Присутствуют, ожидаемы	Присутствуют, с абстиненцией между дозами	Присутствуют, но недостаточны для диагноза
Контроль над употреблением	Употребление согласно договорённости	Просьбы об увеличении дозы, трудности со схемой	Потеря контроля, употребление сверх назначенного
Функционирование	Сохранено или улучшается на фоне лечения	Постепенное ухудшение боли и настроения	Нарушение в работе, семье и здоровье
Другие источники опиоида	Отсутствуют	Иногда	Часты, но не обязательны
Наиболее полезная подсказка	Стабильность во времени	Ухудшение несмотря на увеличение дозы	Употребление несмотря на явный вред

Таблица служит опорой для рассуждения, а не диагностическим инструментом. Формальные критерии следуют руководству, принятому в учреждении, а оценка требует времени и доверительных отношений.

Подсказки, требующие более подробного разговора

• Частые просьбы о продлении рецепта до срока или повторяющиеся сообщения об утере рецептов.
• Рецепты от более чем одного назначившего врача или из нескольких аптек.
• Употребление опиоида для облегчения тревоги, бессонницы или тоски, а не только боли.
• Ухудшение боли несмотря на постепенное увеличение дозы.
• Употребление других веществ, особенно алкоголя и бензодиазепинов.
• Беспокойство близких по поводу употребления или эпизодов чрезмерной седации.

У каждой подсказки в отдельности есть несколько возможных объяснений. Досрочное продление рецепта может указывать на плохо контролируемую боль, абстиненцию между дозами или употребление вне договорённости. Рассуждение требует любопытства, а не обвинения.

Предвзятость недоверия к боли

Когда у человека есть расстройство, вызванное употреблением опиоидов, или даже когда есть подозрение на него, его боль начинают воспринимать с недоверием. Каждая жалоба становится возможным поиском наркотика. У этой предвзятости есть последствия: Alford и коллеги описали, как острая боль у людей на лечении метадоном или бупренорфином обычно недолечивается, и указали четыре распространённых ошибочных представления среди специалистов: что поддерживающий агонист уже лечит боль, что дополнительные опиоиды вызывают рецидив, что сочетание вызывает угнетение дыхания и что жалоба на боль — лишь поиск наркотика (Alford и коллеги, 2006).

Ярлык влияет на решение. Kelly и Westerhoff показали, что способ назвать человека, употребляющего психоактивные вещества, меняет суждение специалистов о вине и наказании (Kelly и Westerhoff, 2010). Пост о стигме и языке показывает, как заменить ярлыки описаниями, сосредоточенными на человеке.

Как предвзятость проявляется в медицинской карте

Закрепление на ярлыке. Слово "зависимый" в первой строке превращает любую жалобу в подозрение.

Приписывание всего расстройству. Новая боль в другом месте воспринимается как поиск наркотика, а физикальное обследование остаётся поверхностным.

Аффективная предвзятость. Раздражение из-за частых просьб снижает терпение слушать и обследовать.

Пост об аффективной предвзятости объясняет, как эмоции специалиста меняют рассуждение, и эта тема часто возникает на консультациях по опиоидам.

Начать разговор и оценивать без ярлыка

То, как начать разговор, меняет ответ. «Вы зависимы» обрывает диалог. «Я заметил несколько признаков того, что лекарство может приносить больше проблем, чем пользы, и хотел понять, как это для вас» открывает пространство. Мотивационное интервьюирование помогает при амбивалентности: человек боится боли без лекарства и в то же время замечает, что жизнь сузилась. Пост о мотивационном интервьюировании для студентов и ординаторов объясняет, как исследовать обе стороны, не оказывая давления.

Оценка включает боль, функцию, настроение, сон, употребление других веществ и цели человека. Измерение только интенсивности боли склоняет решение к увеличению дозы. Вопрос о том, что человек хочет снова делать, например дойти до булочной или спать всю ночь, даёт функциональную цель, которая служит мерилом для любых изменений.

Фразы, которые обычно помогают

• «Что боль мешает вам делать сегодня, что вы хотели бы снова делать?»
• «Как лекарство работало в последние месяцы — для боли и для остальной жизни?»
• «Иногда со временем лекарство перестаёт помогать так же сильно и начинает вызывать другие проблемы; это имеет для вас смысл?»
• «Если мы что-то изменим, я хочу делать это вместе с вами и в вашем темпе.»

Вымышленный пример, снова

Возвращаясь к мужчине из начала: досрочные продления, рецепты от другого врача и боль, которая усиливается, несмотря на растущую дозу, — это подсказки, которые требуют разговора, а не вывода. Одно из возможных прочтений — расстройство вследствие употребления опиоидов. Другое — плохо контролируемая боль с абстиненцией между дозами. Третье — серая зона, описанная Manhapra и коллегами. Следующая консультация может исследовать, что происходит за часы до следующей дозы, использует ли он лекарство, чтобы спать или чтобы облегчить тревогу, пытался ли он снижать дозу и что из этого вышло, и что он хотел бы вернуть в повседневной жизни. Ответы меняют вес каждой гипотезы и вместе с этим тактику.

Фиксировать открытые гипотезы, а не закрытый ярлык, защищает следующую консультацию. Тот, кто принимает после, находит рассуждение, недостающие пока подсказки и то, о чём договорились, и не начинает заново с недоверия.

Подходы помимо опиоида

Исследование SPACE напоминает, что неопиоидные анальгетики могут давать сопоставимую или лучшую функцию при некоторых хронических болях (Krebs и коллеги, 2018). Руководство CDC также рекомендует рассматривать нефармакологические методы и неопиоидные анальгетики как центральную часть помощи при хронической боли (Dowell и коллеги, 2022). Для человека, живущего с болью и расстройством вследствие употребления, это означает построить сеть помощи: направленная физическая активность, физиотерапия, работа со сном, внимание к настроению и психологическая поддержка — в соответствии с тем, что доступно в учреждении.

У этой сети есть дополнительная роль при снижении дозы. Когда у человека есть другие способы справляться с болью и тревогой, снижение перестаёт выглядеть как отнятие единственного доступного инструмента. Объединить эти подходы до изменения дозы обычно облегчает разговор.

Когда есть расстройство: лечить боль и употребление

Когда диагноз расстройства вследствие употребления опиоидов становится ясен, лечение агонистом становится частью помощи при боли, а не альтернативой ей. Руководство CDC рекомендует предлагать или облегчать доступ к лечению лекарствами от расстройства (Dowell и коллеги, 2022). Выбор между бупренорфином и метадоном зависит от контекста, предпочтений человека и доступа, а пост о бупренорфине или метадоне обсуждает, как сделать этот выбор вместе с человеком.

Переход с давнего опиоида на бупренорфин имеет особенности, например риск ускоренной абстиненции. Пост об ускоренной абстиненции в начале приёма бупренорфина объясняет логику индукции, а этот текст избегает повторения фармакологии рецептора.

Кто за что отвечает

Когда хроническая боль и расстройство вследствие употребления сосуществуют, человек обычно перемещается между несколькими службами: первичная помощь, клиника боли, служба лечения расстройства и приёмное отделение. Каждая видит часть картины. Договорённость о том, кто назначает агонист, кто сопровождает боль и как циркулирует информация, предотвращает дублирующиеся рецепты, противоречивые сообщения и пробелы в выходные. Эта договорённость также снижает шанс, что при каждом новом обращении к человеку будут относиться как к подозреваемому, потому что запись показывает, что есть организованная помощь и профильный специалист.

Разделение дозы в течение дня

Тем, кто принимает бупренорфин и одновременно страдает хронической болью, клинические рекомендации описывают вариант разделения обычной суточной дозы на приёмы каждые 6–8 часов для лучшего обезболивания (VA, 2022). Решение принимается по протоколу учреждения и после индивидуальной оценки.

Острая боль у человека, получающего агонист

Человек, получающий метадон или бупренорфин, может сломать ногу, заболеть аппендицитом или нуждаться в операции. В такие моменты поддерживающая доза снимает абстиненцию, но редко бывает достаточной для острой боли. Обзор Alford и соавторов рекомендует сохранять поддерживающую дозу, лечить острую боль мультимодальной анальгезией и при необходимости добавлять опиоиды в дозах, скорректированных с учётом толерантности (Alford и соавторы, 2006).

В периоперационном периоде практика отмены бупренорфина перед операциями долго была распространённой. Панель нескольких обществ анестезиологии и лечения боли рекомендовала в целом сохранять бупренорфин в периоперационном периоде без рутинного перерыва, а у отдельных людей его можно даже начинать в этот период (Kohan и соавторы, 2021). Окончательное решение принимается вместе с анестезиологической бригадой и учреждением с учётом объёма операции и используемой дозы.

Что обычно входит в рассуждение

1. Подтвердить поддерживающую дозу у учреждения, которое наблюдает человека.
2. Сохранить агонист и договориться, что делать, если человеку предстоит голодание.
3. Использовать мультимодальную анальгезию с неопиоидными анальгетиками и регионарными методами, когда это возможно.
4. Подбирать дополнительные опиоиды с учётом толерантности и под мониторингом.
5. Договориться о возврате к обычной схеме при выписке и сообщить об этом учреждению, направившему человека.

Снижение дозы опиоида при длительном приёме

Когда человек принимает опиоид годами и совместное решение указывает на снижение, темп снижения становится вопросом безопасности. Когортное исследование по данным страховых компаний США показало, что снижение дозы у тех, кто долго получал стабильные дозы, было связано с более высокой частотой передозировок и кризисов психического здоровья в последующие месяцы (Agnoli и соавторы, 2021). Более поздний анализ той же группы выявил эту связь вплоть до двух лет после начала снижения (Fenton и соавторы, 2022). У ветеранов США прекращение опиоидов было связано с более высоким риском смерти от передозировки или самоубийства, и риск был выше у тех, кто принимал опиоиды дольше (Oliva и соавторы, 2020).

Эти исследования наблюдательные и имеют ограничения: те, кому снижают дозу, могут отличаться от тех, кому её сохраняют. И всё же они изменили подход к снижению. Руководство CDC 2022 года рекомендует снижать дозу постепенно, индивидуально и под тщательным наблюдением, уделяя внимание настроению, риску самоубийства и появлению расстройства, связанного с употреблением (Dowell и соавторы, 2022).

Перед снижением: что проверить

Перед началом снижения стоит обсудить с человеком несколько моментов. Какой функциональной цели он хочет достичь? Есть ли депрессия, тревога или суицидальные мысли, которые нужно лечить до или одновременно? Есть ли употребление других веществ, например алкоголя и бензодиазепинов, повышающих риск передозировки? Есть ли у человека налоксон дома и умеет ли он им пользоваться? Кто тот специалист, к которому можно обратиться, если абстиненция или боль станут тяжёлыми? Эти ответы помогают договориться о реалистичном темпе и о пути быстрого возврата. В посте о передозировке опиоида и решении о налоксоне обсуждается, когда налоксон входит в рассуждение.

Признаки, требующие паузы или смены стратегии

• Выраженное ухудшение настроения или суицидальные мысли.
• Тяжёлая абстиненция, нарушающая функционирование.
• Поиск опиоидов из других источников или употребление запрещённых веществ.
• Усиление боли, приводящее к потере функционирования.

При таких признаках ответом может быть замедление, пауза или пересмотр диагноза. Когда появляется ранее скрытое расстройство, связанное с употреблением, переход на лечение агонистом может быть безопаснее, чем настаивать на снижении.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок. Вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10, и получаете ответ о близости по пяти уровням, который показывает, попала ли гипотеза в точный код, ту же категорию, ту же группу, ту же главу или в другую главу. Этот формат перекликается с темой текста: чтобы разделить физическую зависимость, плохо контролируемую боль и расстройство вследствие употребления, нужно читать перекрывающиеся подсказки, а ответ показывает, насколько гипотеза приблизилась.

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед каждой гипотезой спросите себя, не скрывает ли самый заметный ярлык другое объяснение. Когда жалоба кажется "поиском наркотика", запишите наиболее вероятную клиническую альтернативу. После результата отметьте, какую подсказку вы прочитали с излишним или недостаточным недоверием.

Три упражнения со случаями

Разделите три состояния. Для вымышленного случая длительного употребления напишите, что говорит в пользу физической зависимости, серой зоны и расстройства вследствие употребления.

Спланируйте острую боль. Для вымышленного человека на лечении бупренорфином, которому предстоит операция, напишите шаги, которые вы обсудили бы с командой.

Перепишите вступление. Возьмите обвинительную фразу из консультации и перепишите её с языком, ориентированным на человека, и с упором на функцию.

Пост об обучении на основе клинических случаев показывает, почему тренировка на случаях помогает закрепить такого рода решения.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Физическая зависимость означает расстройство вследствие употребления опиоидов?

Физическая зависимость — это ожидаемая адаптация к ежедневному и длительному употреблению, и она возникает у любого человека в такой ситуации. Расстройство вследствие употребления включает потерю контроля, употребление несмотря на вред и ущерб в жизни, и для диагноза нужна более широкая оценка.

Всем ли людям с высокой дозой на протяжении длительного времени нужно снижать дозу?

Рекомендация CDC советует переоценить пользу и риски вместе с человеком и решать индивидуально. Снижение — один из вариантов наряду с продолжением при наблюдении и переходом на лечение агонистом при наличии расстройства.

Каков безопасный темп снижения?

Темп индивидуален и следует протоколу учреждения. Как правило, постепенное снижение с паузами при необходимости и наблюдением за настроением и функцией предпочтительнее быстрого снижения.

Может ли человек на бупренорфине получить обезболивание в приёмном отделении?

Может и должен. Поддерживающую дозу обычно сохраняют, а острую боль лечат мультимодальной анальгезией и, при необходимости, дополнительными опиоидами с поправкой на толерантность и под мониторингом.

Нужно ли отменять бупренорфин перед операцией?

Панель нескольких обществ рекомендовала в целом сохранять бупренорфин в периоперационном периоде и решать вместе с командой анестезиологов. Доза и масштаб операции входят в разговор.

Как подходить к частым просьбам о продлении рецепта?

С любопытством. Досрочное продление может указывать на плохо контролируемую боль, абстиненцию между дозами, употребление сверх договорённости или другие источники опиоида. Вопрос о том, как использовалось лекарство, помогает выбрать следующий шаг.

Итоговый чек-лист

• Я оценил боль, функцию, настроение, сон и употребление других веществ, а также интенсивность боли.
• Я разделил физическую зависимость, серую зону и расстройство вследствие употребления перед принятием решения.
• Я начал разговор без ярлыка и с упором на функциональные цели.
• Я предложил лечение агонистом, когда расстройство стало очевидным.
• При острой боли я сохранил агонист и согласовал с командой мультимодальную анальгезию.
• Я спланировал любое снижение постепенно, с наблюдением за настроением и риском передозировки.

Хотите потренировать рассуждение с последовательными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Agnoli A, Xing G, Tancredi DJ, et al. Association of Dose Tapering With Overdose or Mental Health Crisis Among Patients Prescribed Long-term Opioids. JAMA. 2021. PMID 34342618.
2. Alford DP, Compton P, Samet JH. Acute pain management for patients receiving maintenance methadone or buprenorphine therapy. Ann Intern Med. 2006. PMID 16418412.
3. Chou R, Turner JA, Devine EB, et al. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: a systematic review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Ann Intern Med. 2015. PMID 25581257.
4. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, et al. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain, United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022. PMID 36327391.
5. Fenton JJ, Magnan E, Tseregounis IE, et al. Long-term Risk of Overdose or Mental Health Crisis After Opioid Dose Tapering. JAMA Netw Open. 2022. PMID 35696163.
6. Kelly JF, Westerhoff CM. Does it matter how we refer to individuals with substance-related conditions? A randomized study of two commonly used terms. Int J Drug Policy. 2010. PMID 20005692.
7. Kohan L, Potru S, Barreveld AM, et al. Buprenorphine management in the perioperative period: educational review and recommendations from a multisociety expert panel. Reg Anesth Pain Med. 2021. PMID 34385292.
8. Krebs EE, Gravely A, Nugent S, et al. Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain: The SPACE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018. PMID 29509867.
9. Manhapra A, Sullivan MD, Ballantyne JC, et al. Complex Persistent Opioid Dependence with Long-term Opioids: a Gray Area That Needs Definition, Better Understanding, Treatment Guidance, and Policy Changes. J Gen Intern Med. 2020. PMID 33159241.
10. Oliva EM, Bowe T, Manhapra A, et al. Associations between stopping prescriptions for opioids, length of opioid treatment, and overdose or suicide deaths in US veterans: observational evaluation. BMJ. 2020. PMID 32131996.
11. U.S. Department of Veterans Affairs, Pharmacy Benefits Management Services. Perioperative Pain Management Guidance for Patients on Chronic Buprenorphine Therapy Undergoing Elective or Emergent Procedures. 2022. va.gov.