Вымышленная сцена. Во время дежурства сопровождающий идёт в сторону ординатора с криком. Она не двигается и несколько секунд не может ответить. Коллега встаёт между ними и вызывает охрану. Позже ординатор говорит, что «застыла», и спрашивает себя, что это о ней говорит. Медбрат рассказывает, что в такой же ситуации вышел бы из кабинета. Другая коллега считает, что отреагировала бы гневом.
Все три описания соответствуют защитным реакциям, которые изучают уже более века: борьба, бегство и замирание, а также более крайние формы неподвижности. Они автоматические, задействуют всё тело и встречаются у многих видов. Вокруг них также много упрощений. В этой статье рассказывается, что описывают модели, как исследования отличают замирание от тонической неподвижности и почему ни одна из этих реакций не позволяет судить о смелости или компетентности.
Текст не является руководством по поведению в условиях стресса. Эта тема рассматривается в статье об остром стрессе и клиническом мышлении. Здесь в центре внимания сами защитные реакции, ограничения моделей и осторожность, необходимая при их истолковании у себя, у коллег и у пациентов.
Главное
Борьба и бегство — активные реакции; замирание — это внимательная неподвижность, которая готовит к действию, а не пассивный паралич.
Тоническая неподвижность отличается от замирания: она обычно возникает, когда бегство или борьба кажутся невозможными, и сопровождается утратой способности двигаться или кричать.
Эти реакции непроизвольны; они не измеряют характер, смелость или профессиональную подготовку.
После неподвижности часто сообщают о вине и стыде, и они могут сопровождать симптомы посттравматического стресса.
Тренировка не устраняет автоматические реакции; исследования с участием полицейских показывают, что они сохраняются даже у подготовленных специалистов.
Большая часть данных получена из моделей на животных, малых выборок, лабораторных условий и ретроспективных самоотчётов.
Выражение «борьба или бегство» связывают с физиологом Уолтером Кэнноном. В его книге 1915 года об изменениях в организме при боли, голоде, страхе и гневе он описал висцеральные изменения, сопровождающие экстренные состояния, и утверждал, что они готовят организм к усилию. Говоря о дыхании, Кэннон писал, что неотложная потребность при борьбе или бегстве — это щедрое снабжение кислородом (Cannon, 1915).
Более поздние модели расширили эту идею. Обзор Козловской и коллег описывает каскад защиты: континуум врождённых реакций, активируемых автоматически. Активация — первый шаг; борьба или бегство — активные защиты; замирание — реакция борьбы или бегства «в ожидании»; тоническая неподвижность и неподвижность в состоянии коллапса — реакции последнего средства перед лицом неизбегаемой угрозы; а спокойная неподвижность — состояние покоя, способствующее восстановлению (Kozlowska et al., 2015).
Другой набор моделей упорядочивает реакции по близости угрозы. Моббс и коллеги опираются на континуум неизбежности угрозы Фанселоу и Лестера, который различает фазы в зависимости от того, отсутствует ли опасность, обнаружена ли она или уже нападает. В предлагаемой ими системе, когда обнаружена потенциальная угроза, ориентировка определяет, игнорируется ли стимул или оценивается; при оценке организм отслеживает стимул, оценивает риск и ищет безопасности; при неизбежном нападении вступают в действие быстрые рефлекторные защиты, такие как борьба или бегство (Mobbs et al., 2015).
Эти модели не идентичны. Козловска и коллеги объясняют, что представляют борьбу или бегство раньше замирания, потому что понимают замирание как подавленную реакцию борьбы или бегства, тогда как модели, основанные на дистанции до хищника, обычно обсуждают замирание первым (Kozlowska et al., 2015). Это различие полезно, чтобы помнить: «каскад» — способ упорядочить наблюдения, а не обязательная последовательность, которую каждый человек проходит в одном и том же порядке.
Общая черта этих моделей в том, что защитные реакции автоматичны и задействуют всё тело: сердце, дыхание, мышечный тонус, внимание и восприятие. Козловская и коллеги добавляют важное клиническое наблюдение: в отличие от многих животных, которые возвращаются к обычному функционированию, когда опасность проходит, люди могут застрять в том же паттерне реакции, связанном с исходной опасностью или с травмой (Kozlowska et al., 2015).
Физиолог Уолтер Брэдфорд Кэннон, около 1908 года, за несколько лет до публикации книги, в которой он описал телесные изменения при страхе и гневе. Фрагмент оригинальной фотографии. Источник: Purdy and Co, CC0 1.0 (лицензия), через Wikimedia Commons (страница файла).
Замирание: настороженная неподвижность, а не паралич
В обзоре Рулофс замирание описано как состояние настороженной неподвижности, которое включается при среднем уровне угрозы, помогает избежать обнаружения и улучшает восприятие. Центральная особенность — замедление сердечного ритма парасимпатического происхождения, называемое брадикардией. Борьба или бегство, включающиеся при неминуемой угрозе, находятся под контролем симпатической системы и связаны с ускорением сердца (Roelofs, 2017).
Автор резюмирует идею в названии и аннотации работы: замирание — не пассивное состояние, а парасимпатический «тормоз» для двигательной системы, значимый для восприятия и подготовки к действию. Один из признаков этого в том, что во время замирания реакция вздрагивания усиливается, а не ослабевает (Roelofs, 2017).
У людей замирание изучают в лаборатории с помощью косвенных измерений. Одно из них — колебание тела, регистрируемое на силовой платформе: при виде угрожающих изображений, например разгневанных лиц, колебание уменьшается вместе с частотой сердечных сокращений. Рулофс также различает замирание и ориентировочную реакцию. Оба включают настороженную неподвижность, но ориентировочная реакция подвержена привыканию, а замирание — нет (Roelofs, 2017).
Недавние исследования проверили связь между замиранием и действием. Хашеми и коллеги применили задачу принятия решения о выстреле под угрозой удара током в двух исследованиях: одно с 22 гражданскими лицами, другое с 54 курсантами полиции. Подготовка к решению была связана с позным замиранием, брадикардией и активностью в среднем мозге, включая околоводопроводное серое вещество; более интенсивная активность в этой области во время подготовки предсказывала более быстрые правильные выстрелы. Переход к действию был связан с тахикардией (Hashemi et al., 2019).
Коппольд и коллеги изучили 235 участников и обнаружили, что под угрозой они отвечали быстрее и менее точно, чем в безопасных условиях. Угроза была одновременно связана с позным замиранием парасимпатического происхождения и с повышением кожной проводимости симпатического происхождения. Временная непредсказуемость угрозы не изменила эти реакции (Koppold et al., 2026).
Этот результат помогает исправить ещё одно упрощение. Популярная идея «борьбы или бегства» предполагает, что страх — это всегда ускорение, адреналин и движение. Рулофс описывает более сложную картину: перед лицом угрозы симпатическая и парасимпатическая ветви автономной нервной системы активируются одновременно, и замирание появляется, когда преобладает парасимпатическая (Roelofs, 2017). Человек может, таким образом, стоять неподвижно с потными ладонями или выглядеть спокойным, готовясь к действию. Внешний вид не позволяет надёжно судить о том, что происходит внутри.
Эти находки опровергают распространённое толкование: будто «застрять» — это всегда провал. В лаборатории краткая неподвижность может сопровождать подготовку реакции. Это не значит, что всякое замирание полезно в реальной ситуации и что существует известная оптимальная длительность. Это значит, что неподвижность сама по себе не говорит о том, что человек не готов.
Замирание: настороженная неподвижность, брадикардия, меньшее колебание тела и усиленное вздрагивание.
Ориентировочная реакция: внимание, направленное на нечто новое, тоже с малой подвижностью, но ослабевающее при повторении.
Борьба или бегство: активное действие с преобладанием симпатической системы и ускорением сердца.
В лабораторных исследованиях переход от замирания к действию был связан с измеримыми изменениями в сердце и мозге.
Компьютерная постурография в лаборатории NIH: платформа регистрирует колебания тела во время теста на равновесие. Исследования замирания у людей используют похожие силовые платформы для измерения снижения этих колебаний; на фотографии показан тест на равновесие, а не эксперимент с угрозой. Источник: National Institutes of Health (NIDCD), общественное достояние (лицензия), через Wikimedia Commons (страница файла).
Тоническая неподвижность и коллапс: когда бегство кажется невозможным
Тоническая неподвижность — это тоже отсутствие движения перед лицом серьёзной угрозы, но Рулофс настаивает, что её нужно отличать от замирания. Если замирание может возникать на раннем этапе каскада, то тоническая неподвижность появляется позже, например при физическом контакте во время нападения, когда борьба, бегство и замирание уже не являются полезными вариантами. Физические характеристики тонической неподвижности неясны и иногда противоречивы: есть исследования, сообщающие о повышении, и другие, сообщающие о снижении частоты сердечных сокращений. Гипотензия и отсутствие реакции помогают отличить её от замирания (Roelofs, 2017).
Козловска и её коллеги описывают, как тоническая неподвижность, по-видимому, проявляется у людей, опираясь на индивидуальные рассказы: утрата способности двигаться или кричать в ситуации большой и неминуемой опасности, когда убежать или победить в борьбе невозможно или не воспринимается как возможное. Люди сообщают о страхе, неподвижности, холоде, онемении и анальгезии, неконтролируемой дрожи, закрытых глазах и диссоциации, а также о чувстве заточения и безнадёжности. Авторы отмечают, что эта реакция описана прежде всего в литературе о сексуальном насилии, а также в рассказах солдат, пострадавших в авариях и переживших нападения (Kozlowska et al., 2015).
Те же авторы включают в каскад коллапсирующую неподвижность — вариант, при котором мышечный тонус утрачивается, а сознание нарушается из-за гипоксии мозга вследствие брадикардии. Они отмечают, что это явление носит и другие названия, например обморок, вызванный страхом, и вазовагальный синкопе (Kozlowska et al., 2015). В клинической практике обморок перед лицом угрозы не отменяет оценки других причин; статья о синкопе в приёмном отделении посвящена этому различению.
Шалински, Шауэр и Эльберт используют другую терминологию, производную от модели Шауэра и Эльберта: фазы «fright, flag, faint», которые можно было бы перевести как парализующий испуг, упадок сил и обморок. По описанию авторов, конечные стадии обладают диссоциативными свойствами с преобладанием парасимпатической активности, брадикардией, падением артериального давления и вазодилатацией и становятся адаптивными, когда нет воспринимаемой возможности борьбы или бегства. На основе этой модели они создали краткое интервью Shut-D для оценки уязвимости к диссоциации после травматических событий (Schalinski et al., 2015).
На другом конце каскада Козловска и её коллеги описывают спокойную неподвижность — состояние покоя, которое способствует восстановлению после того, как опасность миновала (Kozlowska et al., 2015). Сильная усталость, желание уединиться или потребность в тишине после эпизода угрозы не обязательно означают безразличие. Они могут быть частью возвращения к обычному функционированию, которое не всегда наступает сразу.
Таблица обобщает источники с разными основаниями, такими как модели на животных, лабораторные данные и рассказы людей, переживших травму. Она служит для изучения, а не для классификации чьей-либо реакции по короткому описанию (Kozlowska et al., 2015; Roelofs, 2017).
После угрозы: вина, стыд и симптомы
Одно из самых деликатных последствий иммобильности — смысл, который человек придаёт ей впоследствии. В нарративном исследовании Gbahabo и Duma четырнадцать женщин, назвавших себя пережившими изнасилование, описали переживания, характерные для тонической иммобильности. Среди выявленных тем были ощущение физического и психического паралича, мучительная утрата способности себя защитить и постоянное самообвинение: участницы воспринимали неспособность защититься как нечто постыдное. Авторы предупреждают, что ограниченные знания об этом явлении могут способствовать неправильному ведению таких пациентов и повторной виктимизации (Gbahabo и Duma, 2021).
Lloyd и коллеги разработали STOP — шкалу самоотчёта для тонической иммобильности, сохраняющейся после травмы; её применили к 462 участникам с историей такой реакции. Среди выявленных факторов — сенсомоторные и перцептивные изменения, диссоциативные переживания и негативный аффект, следующий за реакцией, включая вину и стыд (Lloyd et al., 2019).
Тоническая иммобильность в момент травмы также связывается с симптомами посттравматического стресса. В онлайн-опросе 1001 медицинского работника, подвергшихся травматическим событиям, связанным с пандемией COVID-19, Gama и коллеги обнаружили тоническую иммобильность при всех типах описанных событий и её связь с большей тяжестью симптомов. Авторы рекомендуют выявлять эту реакцию и проводить психообразование о её рефлекторной и биологической природе, чтобы уменьшить вину и стыд, которые могут её сопровождать. Исследование поперечное и ретроспективное, с удобной выборкой, что ограничивает выводы о причинности (Gama et al., 2022).
В лабораторных условиях Norte и коллеги изучали 17 пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. У тех, кто сообщал о большем числе признаков иммобильности при прослушивании сценария собственного травматического опыта, после громкого неожиданного звука наблюдались более сильные и продолжительные ускорения сердечного ритма. Авторы предполагают, что у части пациентов могут повторяться переживания иммобильности, но выборка мала (Norte et al., 2019).
Для тех, кто принимает пациентов, эта информация меняет манеру слушать. Человек, который говорит «я не отреагировал», может описывать непроизвольную реакцию, а не выбор. Вопросы вроде «почему вы не закричали?» могут звучать как обвинение. Статья о помощи при сексуальном насилии в первые 72 часа посвящена клинической помощи в таких случаях, а текст о стигме и клиническом языке обсуждает, как слова в записи влияют на дальнейшее оказание помощи.
Не воспринимайте отсутствие реакции как согласие, безразличие или слабость.
Избегайте вопросов, которые предполагают, что человек мог поступить иначе.
Записывайте рассказ словами самого человека, не добавляя оценок.
Помните, что вина и стыд часто упоминаются после иммобильности.
Медицинские работники тоже замирают
Roelofs открывает свой обзор эпизодом, произошедшим в 2007 году в Амстердаме: сотрудница полиции, на которую напали с ножом в отделении, на мгновение замерла, а затем выстрелила. В последующих разборах обсуждалось, что, если бы она замерла дольше, могли пострадать больше людей; если бы выстрелила сразу, возможно, не получила бы таких тяжёлых ранений. Автор отмечает, что полицейских учат справляться с острой угрозой и подавлять автоматические тенденции, но в стрессовых ситуациях большинство людей склонны возвращаться к первичным реакциям — замереть, бороться или бежать (Roelofs, 2017).
Пример полезен по двум причинам. Во-первых, он показывает, что тренировка не устраняет автоматическую реакцию. Во-вторых, он показывает, как трудно потом судить, какой была бы «правильная» длительность иммобильности. То же относится к медицинским работникам перед лицом нападения, неожиданной остановки сердца или тяжёлой новости. Ординатор из вступительной сцены не проявила недостатка подготовки, когда застыла; у неё была реакция, которая бывает и у обученных людей.
Козловская и коллеги напоминают также, что отношения с другим человеком могут помочь регулировать физиологическую активацию. Обсуждая лечение пациентов с травмой, они описывают, как вовлечённость, даже простыми средствами — взглядом, тоном голоса и ритмом речи, — может способствовать переходу в состояние большей связи и спокойствия (Kozlowska et al., 2015). Контекст работы — терапевтический, а не дежурная бригада, но наблюдение помогает понять, почему присутствие коллеги, который говорит спокойно, может иметь значение для того, кто только что застыл. В начальной сцене коллега, вставший между ординатором и сопровождающим и вызвавший охрану, действовал как команда, и именно такую коллективную реакцию помогают организовать процедуры и симуляции. Текст о симуляции оказания помощи обсуждает, как тренироваться в группе, не подвергая пациентов риску.
Реакции также различаются между людьми. Рулофс сообщает об исследованиях, в которых более интенсивные реакции замирания были связаны с тревогой и историей неблагоприятных событий, а Козловская и коллеги отмечают, что люди с историей неблагоприятных жизненных событий показывают более выраженную телесную иммобилизацию перед лицом аверсивных стимулов (Roelofs, 2017; Kozlowska et al., 2015). Эти связи получены в групповых исследованиях. Они не позволяют делать выводы об истории коллеги или пациента по тому, как он отреагировал.
Эта осторожность касается и студентов. Тот, кто описывает себя как человека, который «всегда застывает» на экзаменах, презентациях или первых приёмах, может обобщать разные переживания. Статья о экзаменационной тревоге у студента-медика рассматривает одну из таких ситуаций, опираясь на другую доказательную базу. Реальная физическая угроза и академическая оценка не равнозначны, даже если телесные ощущения кажутся похожими.
Они не позволяют и обратного: превращать реакцию в диагноз. Интенсивная и единичная реакция на реальную угрозу сама по себе не является признаком расстройства. Когда реакция сохраняется, возвращается с воспоминаниями о событии или мешает жизни и работе, оценку должны проводить специалисты в подходящих условиях, а не делать выводы тем, кто наблюдал эпизод.
После трудного эпизода поддержка важнее, чем анализ индивидуальной реакции. Текст о второй жертве рассматривает страдания специалистов после неблагоприятных событий, а статья о моральной травме обсуждает влияние ситуаций, в которых специалист чувствует, что не смог действовать так, как хотел бы. Для профилактики и институционального ответа на агрессию отправной точкой служит статья о насилии в отношении медицинских работников.
Кратковременная иммобилизация перед лицом угрозы сама по себе не указывает на недостаток компетентности.
Обучение помогает подготовить реакцию команды, но не устраняет автоматические реакции.
Связи с тревогой или травмой получены в групповых исследованиях и не позволяют делать индивидуальные выводы.
После эпизода главное — поддержка и анализ системы, а не осуждение реакции.
Учения с множеством условных пострадавших: спасатели оценивают состояние и готовят добровольцев к транспортировке. Подобные чрезвычайные ситуации подвергают обученных специалистов тем же автоматическим реакциям, что описаны в тексте. Локальное размытие текста. Источник: Elena Baladelli, U.S. Army, общественное достояние (лицензия), через Wikimedia Commons (страница файла).
Ограничения моделей и доказательств
Значительная часть известного получена на животных. Перенос на людей правдоподобен во многих отношениях, но не автоматичен. Рулофс отмечает, что феноменология и нейробиологические основы замирания у людей всё ещё изучены мало, и предлагает программу трансляционных исследований (Roelofs, 2017). Козловская и коллеги отмечают нехватку исследований тонической иммобилизации у людей, что затрудняет выяснение того, имеют ли описанные варианты общие механизмы (Kozlowska et al., 2015).
Исследования на людях используют лабораторные ситуации — изображения, угрозу слабого разряда и шумы, — сильно отличающиеся от реальной агрессии. Они измеряют косвенные реакции, такие как колебания тела и частота сердечных сокращений. Исследования тонической иммобилизации в значительной степени опираются на ретроспективные самоотчёты, подверженные искажению памяти, как признают Гама и коллеги (Gama et al., 2022). Многие выборки малы, как у Норти и коллег (Norte et al., 2019).
Термины тоже различаются. «Замирание» может обозначать внимательную неподвижность в лабораторных условиях или, в обыденной речи, любой паралич. «Тоническая неподвижность», «паралич», «fright» и «отключение» встречаются в разных моделях с частичными пересечениями. Сам порядок каскада меняется в зависимости от модели (Kozlowska et al., 2015; Schalinski et al., 2015). Читая исследование, стоит проверить, как была определена и измерена реакция, прежде чем сравнивать результаты.
Наконец, ни одна из этих моделей не позволяет классифицировать реакцию человека на расстоянии. Рассказ «я замер» может соответствовать ориентировке, замиранию, тонической неподвижности, обмороку или чему-то ещё. Необычные движения или потеря сознания могут иметь причины, требующие обследования; текст о функциональных приступах показывает, насколько клиническое различение зависит от тщательной оценки.
Проверьте, получен ли результат на животных, в лаборатории или из ретроспективного рассказа.
Уточните, как была определена и измерена реакция.
Обратите внимание на размер и тип выборки, прежде чем обобщать.
Не используйте модель, чтобы навешивать ярлык на реакцию конкретного человека.
Как NEXO связан с изучением реакций на угрозу
В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10. Игра не измеряет реакции на стресс и не моделирует ситуации угрозы. Связь с этой статьёй косвенная: понимание того, что одно и то же наблюдение, например «замер», может иметь разные объяснения в зависимости от появляющейся информации.
После игры вы можете записать, какая подсказка изменила вашу гипотезу и не была ли какая-то первоначальная трактовка поспешной. Эта привычка разделять наблюдение и трактовку помогает и читать рассказы о реакциях на угрозу без поспешных суждений. Случай дня вы найдёте в NEXO.
Частые вопросы
Замирание — это то же самое, что паника?
Нет. В лабораторных исследованиях замирание — это внимательная неподвижность с брадикардией, сопровождающая подготовку к действию. Паника — другой клинический термин. Человек может замереть на несколько секунд и затем действовать, как описано в обзоре Рулофс (Roelofs, 2017).
В чём разница между замиранием и тонической неподвижностью?
Замирание возникает раньше, при обнаруженной угрозе, и сохраняет у человека бдительность и готовность действовать. Тоническая неподвижность появляется позже, обычно когда бегство или борьба кажутся невозможными, и включает неспособность двигаться или кричать при слабой реакции на окружающее (Roelofs, 2017; Kozlowska et al., 2015).
Можно ли научить человека не замирать?
Источники не подтверждают такое обещание. Рулофс отмечает, что даже обученные полицейские склонны возвращаться к первичным реакциям в стрессовых ситуациях. Обучение может помочь подготовить процедуры и роли в команде, но нет данных, что оно устраняет автоматические реакции (Roelofs, 2017).
Означает ли неподвижность во время нападения, что человек дал согласие?
Нет. Тоническая неподвижность описана как непроизвольная реакция на интенсивную и неизбежную угрозу. Пережившие нападение часто рассказывают о вине и стыде за то, что не сопротивлялись, и авторы рекомендуют психообразование о рефлекторной природе реакции (Gbahabo e Duma, 2021; Gama et al., 2022).
Если человек замер однажды, он всегда будет замирать?
Для такого индивидуального прогноза нет оснований. Групповые исследования связывают более интенсивные реакции с тревожностью и предшествующими неблагоприятными событиями, а некоторые пациенты с посттравматическим стрессом, по-видимому, заново переживают неподвижность, но это не определяет, как отреагирует конкретный человек (Roelofs, 2017; Norte et al., 2019).
Главные выводы
Борьба, бегство и замирание — автоматические защитные реакции, описанные ещё Кэнноном и организованные в каскадные модели.
Замирание — это внимательная неподвижность, которая может подготовить действие; тоническая неподвижность — другая реакция, связанная с ощущением невозможности убежать.
Ни одна из этих реакций не измеряет смелость, характер или профессиональную компетентность.
После неподвижности часто возникают вина и стыд; выслушать без обвинений — часть помощи.
Обучение не устраняет автоматические реакции, а данных, полученных на людях, пока ещё мало.
Сыграйте случай дня и посмотрите, как каждая подсказка меняет трактовку одного и того же наблюдения.
