El informe Flexner y la historia de la educación médica
Índice
Ciclo básico con anatomía, fisiología y bioquímica en los primeros años. Laboratorios. Hospital universitario. Profesores que también investigan. Exigencia de formación previa para ingresar. Casi todo lo que un estudiante de Medicina considera natural en la carrera tiene una historia, y buena parte de ella pasa por un documento publicado en 1910 en Estados Unidos: el informe de Abraham Flexner.
NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.
Más de un siglo después, el informe sigue citándose como hito y como blanco de críticas. Esta guía cuenta qué encontró Flexner en las escuelas médicas, qué cambió después del informe, qué críticas recibió el modelo, cómo llegó a Brasil y qué de él sigue presente en tu carrera.
Puntos principales
- Flexner visitó 155 escuelas médicas en Estados Unidos y Canadá entre 1908 y 1910.
- El número de escuelas ya venía cayendo antes del informe y cayó aún más en la década siguiente.
- Flexner se apoyó en estándares creados antes por asociaciones médicas y consejos estatales.
- El modelo fue criticado por dar poco peso a la salud pública y a la comunidad, aunque el propio informe las trataba.
- La carrera de Medicina en Brasil, con seis años y ciclo básico seguido de ciclo clínico, lleva esa influencia.
Antes del informe
Demasiadas escuelas, poca formación
A finales del siglo 19, Estados Unidos tenía muchas escuelas médicas pequeñas, varias de ellas privadas y con fines de lucro, sin laboratorios, sin hospital propio y con requisitos de ingreso mínimos. Una revisión histórica recuerda que la mayoría de los médicos de la época no estaba preparada para adoptar los avances recientes de la medicina por causa de la formación débil (Barzansky, 2010).
La reforma ya había comenzado
Flexner no comenzó la reforma solo. En los 20 años anteriores al informe, el consejo de salud del estado de Illinois, la asociación médica estadounidense y la asociación de las facultades de Medicina ya habían evaluado escuelas con estándares definidos e identificado muchas de las deficiencias (Barzansky, 2010). El número de escuelas ya venía cayendo, de 160 en 1905 a 133 en 1910 (Barzansky, 2010).
El modelo de Johns Hopkins
La escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore, era la referencia del movimiento: exigía formación universitaria previa, integraba enseñanza, investigación y hospital propio y tenía profesores dedicados a la vida académica. Fue ese modelo el que Flexner tomó como estándar para las demás.
Qué hizo Flexner
Un educador, no un médico
Abraham Flexner era educador, y no médico. La Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza le encargó evaluar las escuelas médicas de América del Norte. El informe se publicó en 1910 con el título "Medical Education in the United States and Canada".
Las visitas
Flexner visitó 155 escuelas médicas en Estados Unidos y Canadá entre diciembre de 1908 y abril de 1910 (Barzansky, 2010). Se apoyó bastante, pero no solo, en los estándares ya desarrollados por las otras organizaciones (Barzansky, 2010).
Qué traía el informe
El informe tenía dos partes: un modelo conceptual de cómo debería funcionar la educación médica moderna y una descripción de cada escuela, con elogios y críticas explícitos (Barzansky, 2010). Los puntos centrales del modelo eran exigencia de formación científica previa, enseñanza de las ciencias básicas en laboratorio, práctica clínica en hospital ligado a la universidad y profesores que también hicieran investigación.
Una filosofía detrás
Un análisis reciente recuerda que Flexner dedicó una parte grande del informe a una explicación teórica del tipo de medicina que defendía, basada en la filosofía pragmatista de John Dewey (Heinbokel, 2024). En esa visión, el médico sería a la vez investigador y practicante, en un paradigma experimental con identidad social, cultural y ética (Heinbokel, 2024). Esa parte del informe suele quedar olvidada por los comentarios que se concentran solo en el impacto administrativo.
Qué cambió después
Menos escuelas, más exigencias
En la década siguiente al informe, el número de escuelas de medicina cayó de 133 a 85, y la decisión de los consejos estatales de no reconocer escuelas débiles selló su destino (Barzansky, 2010). Las escuelas que permanecieron pasaron a tener requisitos de ingreso más altos (Barzansky, 2010).
El curso que conocemos
A partir de ahí se consolidó el diseño que aún resulta familiar: primero las ciencias básicas, después la clínica en hospital universitario; profesores a tiempo completo; el laboratorio como lugar de aprendizaje; la investigación como parte de la misión de la escuela. En muchos países, ese diseño se volvió sinónimo de buena formación médica.
Un siglo después
En vísperas del centenario, una revisión en el New England Journal of Medicine analizó qué cambió y qué permaneció en la educación médica estadounidense cien años después del informe (Cooke et al., 2006). La conclusión general de esos análisis es que el modelo aportó rigor científico y estandarización, y que las necesidades de salud del siglo 21 piden ajustes que Flexner no podía prever.
Las críticas al modelo
¿Salud pública olvidada?
Como el informe defendía el rigor científico y la estandarización, pasó a ser visto como poco atento a la salud pública (Maeshiro et al., 2010). Una relectura hecha en el centenario muestra que el propio Flexner defendía al menos tres principios ligados a la salud pública (Maeshiro et al., 2010). Eran estos: la formación, la calidad y el número de médicos deben atender las necesidades de la población; los médicos tienen obligaciones sociales de prevenir enfermedades y promover la salud; y la colaboración entre medicina académica y salud pública beneficia a ambas (Maeshiro et al., 2010).
Demasiado hospital, poca comunidad
La crítica más repetida es que el modelo concentró la enseñanza en el hospital y en la enfermedad, con poco espacio para la atención primaria, la comunidad y los determinantes sociales de la salud. También se señala la separación rígida entre ciclo básico y ciclo clínico, que deja al estudiante años sin contacto con pacientes.
Una nueva generación de reformas
En 2010, una comisión internacional publicada en la revista The Lancet revisitó la formación de los profesionales de la salud en el centenario del informe (Frenk et al., 2010). La comisión describió tres generaciones de reformas: la científica, inaugurada por Flexner; la basada en problemas; y una tercera, orientada a los sistemas de salud y a las necesidades de la población, que propuso adoptar (Frenk et al., 2010).
Expansión sin regulación
En otros contextos, la lección de Flexner se lee al revés: la falta de estándares. Un análisis sobre el sur de Asia describió regulación débil, poco financiamiento público y crecimiento explosivo de escuelas privadas, con currículos estancados y poca exposición clínica (Amin et al., 2010). Los autores defienden estándares de acreditación más fuertes, exactamente como Flexner defendía en 1910 (Amin et al., 2010).
Flexner en Brasil y en el mundo
El curso de seis años
Un análisis de la educación médica brasileña recuerda que, como en la mayoría de los países europeos y bajo la influencia del informe Flexner, el curso de Medicina en Brasil dura seis años (Antunes dos Santos y Nunes, 2019). Los autores describen el movimiento reciente de pasar de una enseñanza centrada en el profesor y en el hospital a una enseñanza centrada en el estudiante y en la comunidad, con gran variación entre las escuelas (Antunes dos Santos y Nunes, 2019).
Expansión y acreditación en Brasil
El mismo artículo describe el rápido crecimiento del número de escuelas de medicina en el país y la alerta de profesores sobre los riesgos de abrir cursos sin tiempo para preparar docentes, currículos y estructura (Antunes dos Santos y Nunes, 2019). En respuesta, se creó un sistema independiente de acreditación reconocido por la Federación Mundial de Educación Médica (Antunes dos Santos y Nunes, 2019). La pregunta de Flexner, sobre qué estándares debe cumplir una escuela, sigue vigente.
El ejemplo de Corea
En Corea del Sur, el debate sobre la ampliación de plazas en Medicina reavivó el interés por el informe, cuya influencia moldeó el currículo, la acreditación y el énfasis académico de las escuelas del país (Yoon y Myung, 2024). Los autores plantean el dilema en términos que suenan familiares: formar más médicos para la atención práctica o mantener el énfasis en la medicina académica (Yoon y Myung, 2024).
Qué tiene esto que ver con tu carrera
Lo que viene de Flexner
El ciclo básico con laboratorio, el hospital universitario, la valorización de la investigación y la exigencia de estándares mínimos para las escuelas tienen raíz directa en el modelo. Cuando un profesor insiste en que entiendas el mecanismo antes de memorizar la conducta, está siguiendo una tradición que el informe ayudó a afianzar.
Lo que vino después
La inserción temprana en la comunidad, el aprendizaje basado en problemas, la integración entre ciclos y la evaluación por competencias, incluidas las actividades profesionales confiables que tienen guía propia en esta serie, son respuestas a las limitaciones del modelo. No borran a Flexner; construyen sobre él.
Lo que no está escrito
Parte de lo que enseña la carrera viene de valores y hábitos que ningún currículo registra, como la jerarquía entre especialidades o el prestigio del hospital sobre la atención primaria. Ese currículo oculto tiene guía propia en esta serie, y parte de él es herencia del modelo centrado en el hospital.
Cómo usar esta historia
Conocer el origen del currículo ayuda a entender por qué es como es y qué puede cambiar. Al discutir reformas en tu facultad, en ligas o en centros académicos, vale preguntar qué se quiere preservar del rigor científico y qué necesita abrirse a la comunidad y al sistema de salud.
Razonamiento clínico en el siglo 21 con NEXO
Flexner quería médicos que pensaran como científicos ante cada paciente. El caso del día de NEXO es ficticio, con presentación clínica real, y el diagnóstico llega en hasta seis pistas, con la proximidad en la CIE-10 mostrando a qué distancia quedó cada Sin hipótesis. Formular hipótesis, probarlas con nueva información y revisarlas es el mismo ejercicio, en formato corto.
La guía qué es NEXO explica la partida completa, y la liberación de los modos está en la página de economía de NEXO.
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Preguntas frecuentes
¿Qué fue el informe Flexner?
Una evaluación de las escuelas médicas de Estados Unidos y Canadá, publicada en 1910, que propuso un modelo de educación médica basado en ciencia y describió cada escuela visitada (Barzansky, 2010).
¿Flexner era médico?
Era educador, no médico. El trabajo fue encargado por la Fundación Carnegie.
¿El informe cerró escuelas?
Aceleró una caída que ya venía ocurriendo; los consejos estatales, al negar reconocimiento a escuelas débiles, sellaron su destino (Barzansky, 2010).
¿Flexner ignoraba la salud pública?
Una relectura del informe encontró principios de salud pública en el propio texto (Maeshiro et al., 2010).
¿La carrera brasileña sigue a Flexner?
La carrera de seis años tiene esa influencia, y las reformas recientes buscan más foco en el estudiante y en la comunidad (Antunes dos Santos y Nunes, 2019).
¿Qué vino después de Flexner?
Reformas basadas en problemas y, más recientemente, orientadas a los sistemas de salud (Frenk et al., 2010).
Línea de tiempo resumida
- Finales del siglo 19: muchas escuelas pequeñas y privadas, con formación débil.
- 1905 a 1910: asociaciones y consejos evalúan escuelas; su número empieza a caer.
- 1908 a 1910: Flexner visita las escuelas de Estados Unidos y Canadá.
- 1910: publicación del informe por la Fundación Carnegie.
- Década siguiente: las escuelas débiles cierran y las exigencias suben.
- Segunda mitad del siglo 20: aprendizaje basado en problemas e inserción en la comunidad.
- 2010: centenario y propuestas de reforma orientadas a los sistemas de salud.
¿Quieres ejercitar el razonamiento que defendía Flexner? Juega el caso del día en NEXO.
Referencias
- Barzansky B. Abraham Flexner and the era of medical education reform. Acad Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20736546/
- Heinbokel T. The Pragmatist roots of scientific medicine: Reassessing Abraham Flexner's report on medical education. Stud Hist Philos Sci. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39029139/
- Cooke M, Irby DM, Sullivan W, Ludmerer KM. American medical education 100 years after the Flexner report. N Engl J Med. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17005951/
- Maeshiro R, Johnson I, Koo D, Parboosingh J, Carney JK, Gesundheit N, et al. Medical education for a healthier population: reflections on the Flexner Report from a public health perspective. Acad Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20107345/
- Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21112623/
- Amin Z, Burdick WP, Supe A, Singh T. Relevance of the Flexner Report to contemporary medical education in South Asia. Acad Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20107364/
- Antunes dos Santos R, Nunes MDPT. Medical education in Brazil. Med Teach. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31282823/
- Yoon HB, Myung SJ. The Impact and Implications of the Flexner Report on Medical Education in Korea. J Korean Med Sci. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38859740/