In einem fiktiven Fall kommt ein 34-jähriger Mann an einem Freitagabend in die Notaufnahme, gebracht von einem Freund, der ihn schläfrig und mit langsamer Atmung im Badezimmer einer Pension gefunden hat. Er war am Montag aus dem Gefängnis entlassen worden. Er hatte dort zwei Jahre ohne Heroin verbracht und am ersten Tag in Freiheit wieder dieselbe Menge wie zuvor konsumiert. Der Freund hatte Naloxon in der Tasche.

Die Szene fasst zusammen, was die großen Kohorten seit mehr als einem Jahrzehnt zeigen: Die Entlassung aus dem Gefängnis öffnet ein kurzes Fenster mit sehr hohem Risiko, an einer Opioidvergiftung zu sterben. Dieser Text betrachtet die Größe dieses Fensters, wer am stärksten gefährdet ist, die Berichte derer, die entlassen wurden, und was die Quellen über die Behandlung mit Methadon oder Buprenorphin und über Naloxon sagen. Die Erkennung der Vergiftung steht im Beitrag über das Opioidtoxidrom und die Entscheidung für Naloxon, und die Wahl des Wirkstoffs im Beitrag über Buprenorphin oder Methadon.

Die wichtigsten Punkte

• In der Metaanalyse von sechs Gefängnissystemen war der Drogentod in den ersten zwei Wochen nach der Entlassung drei- bis achtmal häufiger als in den Wochen 3 bis 12 (Merrall et al., 2010).
• Im Bundesstaat Washington war die Drogenvergiftung die häufigste Todesursache nach der Entlassung, und Opioide waren an 14,8 Prozent aller Todesfälle beteiligt (Binswanger et al., 2013).
• In den Gefängnissen von New York war der Erhalt von Methadon oder Buprenorphin in den letzten Tagen vor der Entlassung mit weniger Todesfällen durch Vergiftung im ersten Monat verbunden, in einer Beobachtungsanalyse (Lim et al., 2023).
• In Schottland sank der Anteil der Opioidtodesfälle in den vier Wochen nach der Entlassung nach dem nationalen Naloxonprogramm, in einem Vorher-nachher-Vergleich ohne Randomisierung (Bird et al., 2016).
• Entlassene Personen, die in Denver und Massachusetts befragt wurden, nannten den Verlust der Toleranz und die stärkere Straßendroge als Gründe für das Risiko (Binswanger et al., 2012; Michener et al., 2024).

• Warum die ersten Wochen so stark wiegen
• Die Größe des Risikos in den großen Kohorten
• Die Rückkehr nach Hause, erzählt von denen, die entlassen wurden
• Methadon und Buprenorphin im Gefängnis und nach der Entlassung
• Naloxon zum Mitnehmen bei der Entlassung
• Wo die Kontinuität bricht
• Die Studien im Überblick
• Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren
• Häufige Fragen
• Take-home messages

Warum die ersten Wochen so stark wiegen

Die am häufigsten genannte Erklärung ist physiologisch. Während der Haft sinkt oder verschwindet der Zugang zu Opioiden, und die Toleranz nimmt ab. Nach der Entlassung neigt die Person, die Drogen konsumiert, dazu, zum früheren Muster zurückzukehren, und dieselbe Menge dämpft nun die Atmung eines Organismus, der nicht mehr angepasst ist. Der Mechanismus der Atemdepression ist im Beitrag über Sedierung vor dem Abfall der Sättigung ausführlich beschrieben.

Diese Erklärung zeigt sich in den Stimmen derer, die die Entlassung erlebt haben. In der qualitativen Studie aus Denver mit 29 befragten entlassenen Personen war die Unkenntnis über die niedrigere Toleranz der am häufigsten genannte Grund für Vergiftungen nach der Entlassung, neben der gestiegenen Wirkstärke der Straßendroge während der Haftjahre (Binswanger et al., 2012).

Die Toleranz erklärt jedoch nur einen Teil. Dieselben Teilnehmenden beschrieben Stress, Obdachlosigkeit, den Verlust von Bindungen und die überall verfügbare Droge schon in den ersten Tagen (Binswanger et al., 2012). In Massachusetts ergänzten die befragten Personen das giftigere Drogenangebot und den Konsum allein als Faktoren, die den Ausgang verschlechtern (Michener et al., 2024).

Als unsere Hypothese, ohne Studie, die sie in den gelesenen Quellen direkt prüft, lässt sich das Risikofenster als Summe zweier Effekte lesen, die zeitlich zusammenfallen: die verlorene Toleranz und der Bruch der Versorgung, wenn die in der Haft erhaltene Behandlung draußen nicht fortgesetzt wird.

Die Größe des Risikos in den großen Kohorten

Die Studien verknüpfen Entlassungsregister aus dem Gefängnis mit Sterberegistern. Die Analyseeinheit ändert sich von einer Studie zur anderen, und das ist für die Lesart wichtig: Manche zählen Personen, andere zählen Entlassungen, und dieselbe Person kann im Zeitraum mehrmals aus dem Gefängnis entlassen werden.

Washington: die Vergiftung als häufigste Ursache

Die Washington-Studie verknüpfte 192.944 Entlassungen von 76.461 Personen zwischen 1999 und 2009 mit dem National Death Index der Vereinigten Staaten; die Analyseeinheit waren die Entlassungen (Binswanger et al., 2013). Die Gesamtmortalität betrug 737 pro 100.000 Personenjahre, und die Drogenintoxikation war die häufigste Todesursache, mit 167 Todesfällen pro 100.000 Personenjahre (Binswanger et al., 2013).

Opioide waren an 14,8 Prozent aller Todesfälle beteiligt (Binswanger et al., 2013). Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung des Bundesstaates betrug die standardisierte Mortalitätsrate für Intoxikation 10,33 (95 Prozent KI 9,61 bis 11,10) (Binswanger et al., 2013). Die Rate der Todesfälle durch Intoxikation war in der ersten Woche nach der Entlassung höher als in den folgenden Wochen, was die Autoren für die anderen Todesursachen nicht beobachteten.

Die Autoren nennen Grenzen, die für die Interpretation gelten: Die Verknüpfung der Register, die mit strengen Kriterien erfolgte, kann einige Todesfälle nicht gefunden haben, und die Angabe der Todesursache im Totenschein bringt Unsicherheit mit sich (Binswanger et al., 2013).

Sechs Gefängnissysteme in derselben Rechnung

Die Metaanalyse von Merrall vereinte sechs Studien aus sechs Gefängnissystemen mit Personen im Alter von 18 bis 35 Jahren und insgesamt 69.093 Personenjahren Beobachtungszeit; in den 12 Wochen nach der Entlassung gab es 1.033 Todesfälle, davon 612 im Zusammenhang mit Drogen (Merrall et al., 2010). Der zentrale Vergleich war der zwischen den Wochen 1 und 2 und den Wochen 3 bis 12.

Das Verhältnis der Drogentodesfälle in den ersten beiden Wochen gegenüber den Wochen 3 bis 12 variierte zwischen den Gefängnissystemen, und die Autoren berichteten Heterogenität zwischen den Ländern (Merrall et al., 2010):

• Vereinigtes Königreich: 7,5 (95 Prozent KI 5,7 bis 9,9) (Merrall et al., 2010).
• Australien: 4,0 (95 Prozent KI 3,4 bis 4,8) (Merrall et al., 2010).
• Washington: 8,4 (95 Prozent KI 5,0 bis 14,2) (Merrall et al., 2010).
• New Mexico: 3,1 (95 Prozent KI 1,3 bis 7,1) (Merrall et al., 2010).

Auch das Risiko sank schrittweise. In den Wochen 3 und 4 war es noch höher als in den Wochen 5 bis 12, mit einem Verhältnis von 1,7 (95 Prozent KI 1,3 bis 2,2) (Merrall et al., 2010). Zusammengefasst öffnet sich das Zeitfenster bei der Entlassung abrupt und verengt sich über Wochen, ohne sich ganz zu schließen.

Schweden und Neuseeland: das Risiko, das bleibt

Die schwedische nationale Kohorte begleitete 47.326 entlassene Personen über einen Median von 5,1 Jahren und verzeichnete 2.874 Todesfälle, mit einer Mortalität von 1.205 pro 100.000 Personenjahre; die Analyseeinheit waren die Personen (Chang et al., 2015). Die Störung durch Drogenkonsum war mit mehr Mortalität verbunden, mit einem adjustierten Hazard Ratio von 1,67 (95 Prozent KI 1,53 bis 1,83), und die Störung durch Alkoholkonsum mit 1,62 (1,48 bis 1,77) (Chang et al., 2015).

Nach Schätzung der Autoren entfielen die Störungen durch Substanzkonsum auf 34 Prozent der Todesfälle bei Männern und 50 Prozent bei Frauen im populationsattributablen Anteil (Chang et al., 2015). Dieselben Autoren schränken ein, dass die Evidenz dafür, dass eine bestimmte Behandlung die Mortalität senkt, noch nicht schlüssig ist und dass das Risiko über die ersten Wochen hinaus bestehen bleibt.

Die nationale Kohorte Neuseelands begleitete 90.195 Personen über durchschnittlich 9,4 Jahre, mit 4.764 Todesfällen, und die Mortalität war 3,3-mal so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung (95 Prozent KI 3,2 bis 3,4) (Cunningham et al., 2022). Die standardisierte Mortalitätsrate für Vergiftung durch Alkohol und andere Drogen betrug 8,7 (7,7 bis 9,8) bei Männern und 25,5 (18,7 bis 33,9) bei Frauen (Cunningham et al., 2022).

Die höchsten Raten, für alle Ursachen, traten im ersten Monat nach der Entlassung auf, und die für Suizid erreichte 28,8 (95 Prozent KI 23,3 bis 35,4) (Cunningham et al., 2022). Über die gesamte Beobachtungszeit waren die häufigsten Ursachen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs und Suizid. Das Suizidrisiko in diesem Zeitfenster passt zum Beitrag über die Einschätzung des Suizidrisikos.

Wer das höchste Risiko trägt

Bei Frauen zeigt sich in mehr als einer Kohorte ein höheres Risiko. In Washington lag das Hazard Ratio für den Tod durch Intoxikation bei Frauen im Vergleich zu Männern bei 1,38 (95-Prozent-KI 1,12 bis 1,69) (Binswanger et al., 2013). In Neuseeland war der Geschlechtsunterschied bei Vergiftungen durch Alkohol und andere Drogen ebenfalls groß, obwohl Frauen nur 13 Prozent der Kohorte ausmachten (Cunningham et al., 2022).

Auch der Alkoholkonsum wiegt schwer. In Malaysia war bei 291 Männern mit HIV und Opioidkonsumstörung der Alkoholkonsum mit höherer Sterblichkeit nach der Entlassung verbunden, mit einem Hazard Ratio von 2,0 (95-Prozent-KI 1,1 bis 3,9) (Bazazi et al., 2022). Die Summe der dämpfenden Substanzen erscheint auch im Beitrag über Gabapentinoide und Opioide und im Beitrag über das Ausschleichen von Benzodiazepinen.

Die Ereignisse, die nicht töten

Auch die Intoxikation, die nicht tötet, konzentriert sich auf den Anfang. In Victoria, Australien, wurden 400 Männer, die vor der Haft Drogen injizierten, über eine Verknüpfung mit Rettungsdienstdaten nachverfolgt; die Analyseeinheit waren die Ereignisse, und 47 Teilnehmer hatten 70 nicht tödliche Ereignisse (Curtis et al., 2023). Die Gesamtinzidenz lag bei 57 pro 1.000 Personenjahre (95-Prozent-KI 45 bis 72) und erreichte 587 (306 bis 1.129) in den 14 Tagen nach der Entlassung (Curtis et al., 2023). Da nur die vom Rettungsdienst behandelten Ereignisse gezählt wurden, halten die Autoren die Zahlen für unterschätzt.

Die Rückkehr nach Hause, erzählt von denen, die entlassen wurden

In Denver wurden 29 entlassene Personen, neun davon Frauen, im Durchschnitt 42 Tage nach der Entlassung befragt; die Analyseeinheit waren die Interviews (Binswanger et al., 2012). Sechzehn von ihnen hatten miterlebt oder kannten jemanden, der nach der Haftentlassung eine Intoxikation hatte, und drei hatten die Erfahrung selbst gemacht (Binswanger et al., 2012).

Die meisten Teilnehmer kannten die Gefahr und beschrieben dennoch die Rückkehr zum Konsum als etwas, das angesichts von Stress, Obdachlosigkeit und der gleich bei der Entlassung angebotenen Droge schwer zu vermeiden war. Als Schutzfaktoren nannten sie strukturierte Behandlungsprogramme, Spiritualität und Gemeinderessourcen wie Selbsthilfegruppen (Binswanger et al., 2012).

Massachusetts: "es wird erwartet, dass es passiert"

In Massachusetts wurden 38 Personen mit Opioidkonsumstörung befragt, die aus acht Gefängnissen entlassen worden waren; die Analyseeinheit waren auch hier die Interviews (Michener et al., 2024). Der Titel stammt von der in den Aussagen wiederkehrenden Vorstellung, dass die Intoxikation nach der Entlassung erwartet wurde.

Die Teilnehmer beschrieben die veränderte Toleranz, ein giftigeres Drogenangebot und den Konsum allein gleich nach der Entlassung, ohne jeglichen "Blocker", als die Faktoren, die das Risiko am stärksten verschlechterten (Michener et al., 2024). Die Verfügbarkeit von Materialien zur Schadensminderung wie sterile Spritzen und Naloxon erschien unter den politischen Faktoren, die das Ergebnis beeinflussen.

Die von den Teilnehmern beschriebene Veränderung des Angebots passt zum Beitrag über Xylazin und Nitazene. Auch die Art, wie man Menschen nach der Haftentlassung bezeichnet, wiegt schwer: der Beitrag über Stigma und Sprache erörtert, wie "Person, die Drogen konsumiert" und "entlassene Person" das klinische Gespräch verändern.

Methadon und Buprenorphin in der Haft und nach der Entlassung

Die Behandlung mit einem Opioidagonisten, mit Methadon oder Buprenorphin, ist die wichtigste untersuchte Intervention für dieses Zeitfenster. Die Daten stammen aus Beobachtungskohorten und aus einer Studie mit einem Arm, in dem die Teilnehmer wählen konnten, was die Aussagekraft der Schlussfolgerungen einschränkt.

New York: der erste Monat

In den Gefängnissen der Stadt New York begleitete die Studie von Lim 15.797 Erwachsene mit Opioidkonsumstörung in 31.382 Inhaftierungen zwischen 2011 und 2017; die Analyseeinheit waren die Inhaftierungen (Lim et al., 2023). Die Exposition war der Erhalt von Methadon oder Buprenorphin in den letzten drei Tagen vor der Entlassung, was bei 17.119 Inhaftierungen geschah, gegenüber 14.263 ohne Behandlung; es gab 111 Todesfälle durch Intoxikation.

An den Tagen 1 bis 28 nach der Entlassung war die Behandlung mit einem geringeren Risiko für den Tod durch Intoxikation verbunden, mit einem adjustierten Hazard Ratio von 0,20 (95-Prozent-KI 0,08 bis 0,46), und mit einer geringeren Gesamtsterblichkeit, mit 0,22 (0,11 bis 0,42) (Lim et al., 2023). An den Tagen 29 bis 56 blieb der Zusammenhang mit der Gesamtsterblichkeit bestehen, mit 0,29 (95-Prozent-KI 0,09 bis 0,89) (Lim et al., 2023).

An den Tagen 57 bis 365 war das Ergebnis für die Gesamtmortalität nicht schlüssig, mit 1,20 (95-Prozent-KI 0,85 bis 1,70), und auch die anderen Intervalle für den Tod durch Vergiftung waren nicht schlüssig (Lim et al., 2023). Die Autoren beschreiben die Analyse als explorativ und ohne vorherige Registrierung. Der E-Wert von 3,8, berechnet für die Grenze des Konfidenzintervalls, gibt an, wie stark ein nicht gemessener Störfaktor wiegen müsste, der sowohl mit der Behandlung als auch mit dem Tod verbunden ist, um den Befund aufzuheben (Lim et al., 2023).

In derselben Kohorte war die Behandlung vor der Entlassung mit weniger Notaufnahmebesuchen wegen nicht tödlicher Vergiftung an den Tagen 1 bis 14 verbunden, mit einem adjustierten Risikoverhältnis von 0,49 (95-Prozent-KI 0,33 bis 0,74) (Cherian et al., 2024). Nach dem 14. Tag verschwand der Zusammenhang, und die Autoren erinnern daran, dass die Daten der Notaufnahme einen Teil der Ereignisse nicht mehr erfassen.

Massachusetts: zwei benachbarte Haftanstalten

In Massachusetts bildeten zwei benachbarte Haftanstalten ein natürliches Experiment: Die Anstalt im Franklin County bot Buprenorphin früher an, und die Anstalt im Hampshire County bot es erst später an (Evans et al., 2022). Es waren 469 Personen, 197 in Franklin und 272 in Hampshire, und die Analyseeinheit waren die Personen.

Die Rückfälligkeit in Straftaten war in der Gruppe aus Franklin geringer, mit einem adjustierten Risikoverhältnis von 0,68 (95-Prozent-KI 0,53 bis 0,86) (Evans et al., 2022). Etwa 3 Prozent der Teilnehmenden starben in jeder Anstalt, und die Studie verglich die Mortalität nicht zwischen den Gruppen (Evans et al., 2022).

Malaysia: wenn das Ergebnis nicht schlüssig ist

In Malaysia nahmen 291 Männer mit HIV und Opioidkonsumstörung an einer offenen Studie mit einem randomisierten Arm und einem Arm nach Wahl der Teilnehmenden teil; die Analyseeinheit waren die Personen (Bazazi et al., 2022). Es gab 62 Todesfälle in 872,5 Personenjahren der Nachbeobachtung (Bazazi et al., 2022).

Die Wirkung von vor der Entlassung begonnenem Methadon auf die Mortalität war nicht schlüssig, mit einem Risikoverhältnis von 1,2 (95-Prozent-KI 0,5 bis 2,8) (Bazazi et al., 2022). Die meisten Todesfälle waren auf infektiöse Ursachen zurückzuführen, was diese Population von den nordamerikanischen Kohorten unterscheidet und an das Gewicht von HIV und Hepatitis C testen und behandeln bei Menschen erinnert, die Drogen konsumieren.

Für alle, die kurz vor der Entlassung mit Buprenorphin beginnen, steht die Einleitungstechnik im Beitrag über ausgelöste Entzugserscheinungen.

Naloxon zum Mitnehmen bei der Entlassung

Naloxon ist der Antagonist, der die Atemdepression durch Opioide aufhebt. Die Idee, es bei der Entlassung aus dem Gefängnis auszugeben, beruht auf einer Beobachtung der Quellen: Die Vergiftung geschieht meist in Anwesenheit anderer Personen, und mehr als drei Viertel der Menschen, die Heroin injizieren, haben bereits eine miterlebt (Strang et al., 2013).

Die N-ALIVE-Studie

Die N-ALIVE-Studie in Großbritannien war darauf ausgelegt, die Ausgabe von Naloxon bei der Entlassung aus dem Gefängnis zu randomisieren und die Todesfälle in den folgenden vier Wochen zu messen. Der Grundlagenartikel beschreibt eine Pilotstudie mit 5.600 Teilnehmenden und eine geplante Hauptstudie mit 56.000 (Strang et al., 2013). Laut dem schottischen Bericht wurde die Randomisierung im Dezember 2014 vor der Hauptstudie abgebrochen (Bird et al., 2016).

Das nationale Programm in Schottland

Schottland begann 2011 ein nationales Naloxonprogramm, mit Sets, die auch bei der Entlassung aus dem Gefängnis ausgegeben wurden. Die Bewertung verglich den früheren Zeitraum von 2006 bis 2010 mit dem späteren von 2011 bis 2013; die Analyseeinheit waren die im Land registrierten Todesfälle durch Opioide (Bird et al., 2016).

Vor dem Programm ereigneten sich 9,8 Prozent der Todesfälle durch Opioide (193 von 1.970) in den vier Wochen nach der Entlassung aus dem Gefängnis; danach lag der Anteil bei 6,3 Prozent (76 von 1.212) (Bird et al., 2016). Die Reduktion betrug 36 Prozent (95-Prozent-KI 20 bis 51), was etwa 42 weniger Todesfällen entspricht (19 bis 65), in einem Zeitraum, in dem etwa 12.000 Sets ausgegeben wurden (Bird et al., 2016).

Das Konzept hat Grenzen, die die Autoren selbst einräumen: Der Vorher-Nachher-Vergleich beruht nicht auf einer Randomisierung, und Störfaktoren, die sich im selben Zeitraum verändert haben, lassen sich nicht ausschließen. Naloxon kommt im Text als eine landesweit untersuchte Maßnahme mit Beobachtungsdaten vor, und das Vorgehen bei Intoxikation steht im Beitrag über die Opioid-Toxidrom.

Wo die Kontinuität abbricht

Eine Behandlung, die im Gefängnis beginnt oder fortgesetzt wird, schützt nur, wenn die Person draußen die nächste Einnahme findet. In British Columbia, Kanada, verknüpfte eine Studie Gesundheits- und Gefängnisregister bei 13.380 Entlassungen von Menschen mit Opioidkonsumstörung zwischen 2015 und 2018; die Analyseeinheit waren die Entlassungen (Palis et al., 2022).

Etwa 25 Prozent der Entlassungen (3.328) endeten mit der Abgabe einer opioidagonistischen Behandlung innerhalb von zwei Tagen (Palis et al., 2022). Bei Menschen mit psychischer Erkrankung war die Stimulanzienkonsumstörung mit einer geringeren Chance auf die Behandlung verbunden, mit einer Odds Ratio von 0,73 (95 Prozent KI 0,64 bis 0,84) (Palis et al., 2022). Ohne psychische Erkrankung war das Ergebnis nicht schlüssig, mit 0,89 (95 Prozent KI 0,70 bis 1,13) (Palis et al., 2022). Die Autoren bezeichnen die Analyse als explorativ.

Der Bruch erinnert an andere Übergänge der Versorgung, wie den im Beitrag über die Krankenhausentlassung und die Primärversorgung diskutierten und den der Entlassung auf eigenen Wunsch im Beitrag über Endokarditis bei Menschen, die Drogen injizieren.

Ein Fragenleitfaden vor der Entlassung

Als unsere Zusammenfassung, ohne Validierung als Instrument, helfen fünf Fragen, das Gespräch mit der entlassenen Person oder mit dem Team, das die Entlassung vorbereitet, im Licht der oben genannten Quellen zu ordnen:

• War die Person in Behandlung mit Methadon oder Buprenorphin, und wo findet die nächste Einnahme nach der Entlassung statt (Lim et al., 2023; Palis et al., 2022)?
• Weiß sie, dass die Toleranz während der Haft gesunken ist (Binswanger et al., 2012)?
• Geht sie mit Naloxon hinaus, und weiß eine nahestehende Person, wie man es anwendet (Bird et al., 2016)?
• Gibt es Alkohol- oder anderen Depressorenkonsum zusammen mit dem Opioid (Bazazi et al., 2022)?
• Gibt es Anzeichen für Suizidrisiko, das sich ebenfalls im ersten Monat konzentriert (Cunningham et al., 2022)?

Der Leitfaden folgt der Logik der Schadensminderung: Er geht davon aus, wo die Person steht, auch wenn sie vorhat, wieder zu konsumieren.

Studien im Überblick

Studie	Design, Stichprobe und Einheit	Wichtigster Befund
Binswanger 2013	Kohorte, Washington, 192.944 Entlassungen von 76.461 Personen; Einheit Entlassung	SMR für Intoxikation 10,33 (Binswanger et al., 2013)
Merrall 2010	Metaanalyse, 6 Gefängnissysteme, 69.093 Personenjahre	Wochen 1 und 2 gegen 3 bis 12: 3,1 bis 8,4 (Merrall et al., 2010)
Chang 2015	Nationale Kohorte, Schweden, 47.326 Personen; Einheit Person	Drogen aHR 1,67 (Chang et al., 2015)
Cunningham 2022	Nationale Kohorte, Neuseeland, 90.195 Personen; Einheit Person	SMR gesamt 3,3 (Cunningham et al., 2022)
Lim 2023	Kohorte, Gefängnisse in New York, 31.382 Inhaftierungen; Einheit Inhaftierung	Tage 1 bis 28: aHR 0,20 (Lim et al., 2023)
Cherian 2024	Dieselbe Kohorte aus New York; Einheit Inhaftierung	Tage 1 bis 14: aHR 0,49 (Cherian et al., 2024)
Evans 2022	Natürliches Experiment, 2 Gefängnisse, 469 Personen; Einheit Person	Rückfall aHR 0,68 (Evans et al., 2022)
Bird 2016	Vorher und nachher, Schottland, Opioidtodesfälle; Einheit Todesfall	Rückgang um 36 Prozent (Bird et al., 2016)
Strang 2013	Begründung einer Studie, Pilot mit 5.600	Intoxikation hat meist einen Zeugen (Strang et al., 2013)
Bazazi 2022	Offene Studie, Malaysia, 291 Männer; Einheit Person	HR 1,2, nicht schlüssig (Bazazi et al., 2022)
Palis 2022	Kohorte, British Columbia, 13.380 Entlassungen; Einheit Entlassung	Behandlung in 2 Tagen bei etwa 25 Prozent (Palis et al., 2022)
Binswanger 2012	Qualitativ, Denver, 29 Teilnehmende; Einheit Interview	Verlorene Toleranz als häufigster Grund (Binswanger et al., 2012)
Michener 2024	Qualitativ, Massachusetts, 38 Teilnehmende; Einheit Interview	Alleiniger Gebrauch ist die toxischste Droge (Michener et al., 2024)
Curtis 2023	Datenverknüpfte Kohorte, Victoria, 400 Männer; Ereigniseinheit	587 pro 1.000 Personenjahre in den 14 Tagen (Curtis et al., 2023)

Quellen: Binswanger et al., 2013; Merrall et al., 2010; Chang et al., 2015; Cunningham et al., 2022; Lim et al., 2023; Cherian et al., 2024; Evans et al., 2022; Bird et al., 2016; Strang et al., 2013; Bazazi et al., 2022; Palis et al., 2022; Binswanger et al., 2012; Michener et al., 2024; Curtis et al., 2023.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit echter klinischer Präsentation und bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen, und du schlägst die Diagnose vor, indem du den Code in der ICD-10 suchst. Ein Hinweis kann lauten "schläfriger Mann mit langsamer Atmung und stecknadelkopfgroßen Pupillen"; ein anderer, "vor vier Tagen aus dem Gefängnis entlassen". Die Rückmeldung zur Nähe in fünf Stufen hilft, Opioidintoxikation, die summierte Wirkung anderer Dämpfer und strukturelle Ursachen der Bewusstseinsminderung zu unterscheiden, ohne das Training in ein Protokoll zu verwandeln. Die nützliche Übung ist, bei jedem Hinweis zu fragen, was das Entlassungsdatum zur Geschichte beiträgt.

Häufige Fragen

Warum ist das Risiko direkt nach der Entlassung so hoch?

In der Kohorte aus Washington war die Rate der Todesfälle durch Intoxikation in der ersten Woche höher als in den folgenden Wochen (Binswanger et al., 2013). In Denver befragte ehemalige Inhaftierte nannten die niedrigere Toleranz nach der Zeit ohne Zugang zu Drogen und die stärkere Straßendroge (Binswanger et al., 2012).

Wie lange dauert dieses erhöhte Risiko an?

In der Metaanalyse von Merrall war der Drogentod in den Wochen 1 und 2 häufiger als in den Wochen 3 bis 12, und in den Wochen 3 und 4 war er noch höher als in den Wochen 5 bis 12 (Merrall et al., 2010). In Schweden beobachteten die Autoren, dass das Risiko über die ersten Wochen hinaus bestehen bleibt (Chang et al., 2015).

Senkt die Behandlung mit Methadon oder Buprenorphin im Gefängnis die Todesfälle nach der Entlassung?

In den Gefängnissen von New York war die Behandlung in den letzten Tagen vor der Entlassung mit weniger Todesfällen durch Intoxikation in den ersten 28 Tagen verbunden, in einer beobachtenden und explorativen Analyse (Lim et al., 2023). In Malaysia war bei Männern mit HIV der Effekt von Methadon vor der Entlassung auf die Sterblichkeit nicht schlüssig (Bazazi et al., 2022).

Wirkt Naloxon, das bei der Entlassung ausgegeben wird?

In Schottland sank der Anteil der Opioidtodesfälle in den vier Wochen nach der Entlassung nach dem nationalen Naloxonprogramm, in einem Vorher-Nachher-Vergleich, bei dem Störfaktoren nicht ausgeschlossen werden können (Bird et al., 2016).

Wer hat das höchste Risiko?

In Washington hatten Frauen ein höheres Risiko für den Tod durch Intoxikation als Männer (Binswanger et al., 2013). In Malaysia war Alkoholkonsum mit mehr Sterblichkeit nach der Entlassung verbunden (Bazazi et al., 2022).

Take-home messages

• In den sechs Gefängnissystemen der Metaanalyse war der Drogentod in den ersten zwei Wochen nach der Entlassung häufiger als in den Wochen 3 bis 12 (Merrall et al., 2010).
• In Washington war die Drogenintoxikation die häufigste Todesursache nach der Entlassung aus dem Gefängnis (Binswanger et al., 2013).
• In den Gefängnissen von New York war die Behandlung mit Methadon oder Buprenorphin vor der Entlassung mit weniger Todesfällen im ersten Monat verbunden, in einer Beobachtungsstudie (Lim et al., 2023).
• In Schottland sank der Anteil der Opioidtodesfälle direkt nach der Entlassung nach dem nationalen Naloxonprogramm, ohne Randomisierung (Bird et al., 2016).
• In British Columbia endete nur etwa ein Viertel der Entlassungen mit einer opioidagonistischen Behandlung innerhalb von zwei Tagen (Palis et al., 2022).

Literatur

1. Binswanger IA, Blatchford PJ, Mueller SR, Stern MF. Mortality after prison release: opioid overdose and other causes of death, risk factors, and time trends from 1999 to 2009. Ann Intern Med. 2013;159(9):592-600. PMID: 24189594. PMC: PMC5242316.
2. Merrall EL, Kariminia A, Binswanger IA, et al. Meta-analysis of drug-related deaths soon after release from prison. Addiction. 2010;105(9):1545-54. PMID: 20579009. PMC: PMC2955973.
3. Chang Z, Lichtenstein P, Larsson H, Fazel S. Substance use disorders, psychiatric disorders, and mortality after release from prison: a nationwide longitudinal cohort study. Lancet Psychiatry. 2015;2(5):422-430. PMID: 26360286. PMC: PMC4579558.
4. Cunningham R, King PT, Telfer K, et al. Mortality after release from incarceration in New Zealand by gender: A national record linkage study. SSM Popul Health. 2022;20:101274. PMID: 36353095. PMC: PMC9638823.
5. Lim S, Cherian T, Katyal M, et al. Association between jail-based methadone or buprenorphine treatment for opioid use disorder and overdose mortality after release from New York City jails 2011-17. Addiction. 2023;118(3):459-467. PMID: 36305669. PMC: PMC9898114.
6. Cherian T, Lim S, Katyal M, et al. Impact of jail-based methadone or buprenorphine treatment on non-fatal opioid overdose after incarceration. Drug Alcohol Depend. 2024;259:111274. PMID: 38643529. PMC: PMC11111329.
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