Anämie bei CKD: Was KDIGO 2026 geändert hat

Ein 68-jähriger Mann mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium G4 durch diabetische Nephropathie kommt müde und bei mittlerer Belastung kurzatmig zur Konsultation. In einem fiktiven Fall wie diesem fällt das Hämoglobin in sechs Monaten um etwa 2 g/dl und erreicht knapp über 9 g/dl. Das Ferritin liegt bei 180 ng/ml und die Transferrinsättigung bei 18. Der behandelnde Arzt muss entscheiden, ob er Eisen ersetzt, einen Erythropoese-stimulierenden Wirkstoff beginnt, eine Blutung abklärt oder alles davon gleichzeitig tut.

Die KDIGO-Leitlinie zur Anämie bei chronischer Nierenerkrankung, veröffentlicht 2026, war die erste vollständige Überarbeitung des Themas seit 2012 (KDIGO Anemia Work Group, 2026). In mehr als einem Jahrzehnt kamen die Prolylhydroxylase-Inhibitoren des Hypoxie-induzierbaren Faktors (die HIF-PHI), neue Studien mit intravenösem Eisen und eine sorgfältigere Bewertung der Risiken eines hohen Hämoglobinziels hinzu. Das Dokument ordnete all dies in vier Kapiteln: Diagnostik, Eisen, Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe und Transfusion.

Dieser Text folgt dem Gedankengang der Leitlinie in der Reihenfolge, in der er in der Praxis und im Dialysesaal auftritt. Die Klassifikation der chronischen Nierenerkrankung nach Filtrationsrate und Albuminurie bleibt dem Text zur KDIGO 2024 vorbehalten; hier liegt der Schwerpunkt auf der Anämie.

Wichtigste Punkte

• Die KDIGO 2026 ersetzt den absoluten Eisenmangel durch den systemischen Eisenmangel und den funktionellen Mangel durch die durch Eisen eingeschränkte Erythropoese (KDIGO Anemia Work Group, 2026).
• Das initiale Screening wurde knapper: Blutbild, Retikulozyten, Ferritin und Transferrinsättigung.
• Außerhalb der Hämodialyse wird Eisen nun empfohlen bei Ferritin unter 100 und Sättigung unter 40 oder bei Ferritin zwischen 100 und 300 mit Sättigung unter 25.
• Bei der Hämodialyse kommt intravenöses Eisen proaktiv bei Ferritin bis 500 und Sättigung bis 30 zum Einsatz.
• Nach Korrektur reversibler Ursachen ist der Erythropoese-stimulierende Wirkstoff die erste Wahl, vor dem HIF-PHI.
• Bei behandelten Erwachsenen ist das Ziel, das Hämoglobin unter 11,5 g/dl zu halten (KDIGO Anemia Work Group, 2026).
• Die Transfusion wird nach den Symptomen entschieden, und wer transplantiert werden kann, sollte sie möglichst vermeiden.

Inhalt

• Warum die Anämie bei CKD ein Denkproblem ist
• Diagnostik: was anfordern und wie oft
• Eisen: neue Namen und neue Schwellenwerte
• Intravenöses Eisen in der Praxis
• ESA oder HIF-PHI: die erste Wahl
• Hyporesponse: wenn die Behandlung nicht wirkt
• Transfusion: Symptome, Transplantation und was zu vermeiden ist
• Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren
• Häufige Fragen
• Take-home messages

Warum die Anämie bei CKD ein Denkproblem ist

Die Anämie ist eine der häufigsten Komplikationen der chronischen Nierenerkrankung und wird häufiger, je weiter die Filtration sinkt. Die klassische Erklärung ist die unzureichende Produktion von Erythropoetin durch die kranke Niere, doch die Leitlinie betont, dass sie selten allein wirkt (KDIGO Anemia Work Group, 2026). Die chronische Entzündung erhöht Hepcidin, das Eisen in den Speichern festhält und die intestinale Aufnahme verringert. Blutverluste bei der Dialyse, häufige Blutentnahmen und Phosphatbinder vervollständigen das Bild.

Eine Anämie, die andere verdeckt

In der Praxis besteht das Risiko darin, jede Anämie der Niere zuzuschreiben. Die Übersicht reversibler Ursachen der KDIGO listet Mangel an Eisen, Vitamin B12 und Folat, Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus, gastrointestinale Blutung, Hämolyse, Infektion, Mangelernährung, unzureichende Dialyse, Krebs und Knochenmarkerkrankungen. Jede davon ändert das Vorgehen. Der Patient mit Myelom zum Beispiel kann gleichzeitig mit Anämie und Niereninsuffizienz zur Konsultation kommen, und die Nierenbetreuung beim Myelom hängt davon ab, die Grunderkrankung früh zu erkennen.

Was das Jahrzehnt gebracht hat

Zwischen 2012 und 2026 haben drei Evidenzgruppen das Thema verändert. Die Studien mit hohen Hämoglobinzielen wie TREAT, CHOIR und CREATE zeigten mehr Schlaganfälle und kardiovaskuläre Ereignisse ohne Überlebensvorteil und waren bereits 2012 die Grundlage für das niedrigere Ziel. Danach kamen die Studien zu proaktivem intravenösem Eisen bei der Hämodialyse wie PIVOTAL und die großen Phase-3-Programme der HIF-PHI wie die ASCEND-Studien mit Daprodustat und die INNO2VATE-Studien mit Vadadustat (KDIGO Anemia Work Group, 2026).

Eine kanadische Kohorte mit fast 29.000 Patienten hilft zu verstehen, welche Wirkung diese Entwicklung hat. Zwischen 2007 und 2017 sank das mittlere Hämoglobin von 12,2 auf 11,3 g/dl, der Einsatz von Erythropoese-stimulierenden Substanzen ging zurück, und die Wahrscheinlichkeit, ein Hämoglobin unter 9 g/dl zu haben, stieg mit jedem Jahr (Birks et al., 2026). Nur eine Minderheit der Patienten erfüllte die Kriterien der Studien, die die Vorsicht begründet hatten (Birks et al., 2026). Die Leitlinie von 2026 versucht, diesen übermäßigen Konservatismus zu korrigieren, ohne zu den hohen Zielwerten zurückzukehren.

Diagnostik: was anfordern und wie oft

Die KDIGO empfiehlt, bei der Überweisung, im Verlauf der Nachsorge und immer dann, wenn die Symptome es nahelegen, nach einer Anämie zu suchen. Das initiale Untersuchungspaket wurde schlanker: Blutbild, Retikulozyten mit Produktionsindex, Ferritin und Transferrinsättigung (Praxispunkt 1.2.1). Die Anämie ist weiterhin durch ein Hämoglobin unter 13 g/dl bei Männern und unter 12 g/dl bei Frauen definiert (KDIGO Anemia Work Group, 2026).

Die Mindestfrequenz

Die Leitlinie empfiehlt, das Hämoglobin mindestens einmal pro Jahr im Stadium G3, zweimal pro Jahr im Stadium G4 und alle drei Monate bei G5 oder an der Dialyse zu messen. Wer Erythropoese-stimulierende Substanzen oder HIF-PHI erhält, wer unter dem Zielwert liegt und wer einen schnellen Funktionsverlust hat, braucht engmaschigere Kontrollen.

Wann die Abklärung erweitert werden sollte

Vitamin B12 und Folat sind aus dem verpflichtenden initialen Screening herausgenommen worden. Der Kommentar der European Renal Best Practice (ERBP) weist darauf hin und erinnert daran, dass Folat durch die Dialyse entfernt wird und während der Behandlung mit Erythropoese-stimulierenden Substanzen abfallen kann (Del Vecchio et al., 2026). Wenn das erste Untersuchungspaket die Anämie nicht erklärt, empfiehlt die KDIGO, die Suche zu erweitern: Blutausstrich, Haptoglobin, Laktatdehydrogenase, C-reaktives Protein, B12, Folat, Leberfunktion, Proteinelektrophorese mit Immunfixation, freie Leichtketten, Thyreoidea-stimulierendes Hormon, Parathormon und okkultes Blut im Stuhl (Praxispunkt 1.2.2).

Die Liste funktioniert als Übung in Differenzialdiagnose: Die schweren Ursachen wie Krebs, Hämolyse und Myelom kommen früh ins Spiel. Eine ähnliche Lehre zeigt sich bei der chronischen Nierenerkrankung unklarer Ursache, bei der ein normaler Befund täuschen kann, wer nicht nach der Vorgeschichte fragt.

Sehr niedriges Eisen verlangt die Suche nach Blutungen

Bei einem Ferritin unter 45 ng/ml oder bei einer mikrozytären Anämie ohne andere Erklärung verlangt die Leitlinie eine Abklärung von Blutverlust und, falls nötig, eine Überweisung an Gastroenterologen, Gynäkologen oder Urologen (Praxispunkt 1.2.3). Der Gedanke ist einfach: Die Niere erklärt den Mangel an Erythropoetin, aber sie erklärt selten einen leeren Eisenspeicher.

Eisen: neue Namen und neue Schwellenwerte

Die Änderung der Nomenklatur ist die erste Neuerung im Eisen-Kapitel. Der absolute Eisenmangel heißt jetzt systemischer Eisenmangel, weil die Speicher des Körpers tatsächlich niedrig sind. Der funktionelle Mangel wurde zu einer durch Eisen eingeschränkten Erythropoese, weil die Speicher zwar vorhanden sein können, das Eisen aber durch Hepcidin gebunden bleibt und nicht ins Knochenmark gelangt (KDIGO Anemia Work Group, 2026). Die neuen Namen beschreiben besser, was geschieht, und helfen zu erklären, warum ein normales Ferritin mit einem Eisenmangel für die Bildung von Erythrozyten einhergehen kann.

Bei Hämodialyse

Für Patienten an der Hämodialyse empfiehlt Empfehlung 2.1, Eisen bei einem Ferritin bis 500 ng/ml und einer Transferrinsättigung bis 30 zu beginnen, und Empfehlung 2.2 bevorzugt den intravenösen gegenüber dem oralen Weg, beide mit Grad 2D. Praxispunkt 2.1 verlangt eine proaktive Strategie mit planmäßiger Substitution, um den Speicher stabil zu halten, und nicht nur eine reaktive, wenn die Laborwerte fallen. Die Idee stammt aus der PIVOTAL-Studie, die in der Leitlinie zitiert wird, in der das proaktive Schema den Bedarf an Erythropoese-stimulierenden Substanzen senkte, ohne dass Infektionen zunahmen.

Eine ungarische Studie zeigt, dass das proaktive Schema nicht immer ausreicht. Bei 91 Patienten mit vollständigen Daten in einer Hämodialyseeinheit wies mehr als die Hälfte trotz planmäßigen wöchentlichen Eisens weiterhin eine niedrige Sättigung auf; als das Team zusätzliche, an den Laborwerten ausgerichtete Substitutionen hinzufügte, stiegen Hämoglobin und Sättigung innerhalb von drei Monaten mit derselben Erythropoese-stimulierenden Substanz (Pribelszki et al., 2026).

Außerhalb der Hämodialyse

Für Personen, die nicht dialysieren oder Peritonealdialyse durchführen, empfiehlt Empfehlung 2.3 Eisen in zwei Situationen: Ferritin unter 100 ng/ml mit Sättigung unter 40, oder Ferritin zwischen 100 und 300 ng/ml mit Sättigung unter 25. Die Wahl zwischen oraler und intravenöser Gabe (Empfehlung 2.4) hängt von den Präferenzen der Person, der Schwere der Anämie und des Mangels, der Wirksamkeit, der Verträglichkeit und der Verfügbarkeit der jeweiligen Option ab.

Die Person aus dem Eröffnungsfall mit Ferritin 180 und Sättigung 18 fällt in die zweite Gruppe und hat eine Indikation für Eisen, bevor an ein anderes Mittel gedacht wird.

Eisenmangel ohne Anämie

Der Praxispunkt 2.11 legt nahe, auch ohne Anämie an Eisen zu denken, wenn der Mangel ausgeprägt ist, mit Ferritin unter 30 und Sättigung unter 20. Die ERBP stimmt dieser Haltung zu, erinnert aber daran, dass Studien fehlen, die einen klinischen Nutzen bei den höheren Schwellenwerten der Empfehlung 2.3 ohne Anämie zeigen (Del Vecchio et al., 2026). Eine systematische Übersicht über sechs Studien bei chronischer Nierenerkrankung ohne Dialyse fand eine Verbesserung von Sättigung und Ferritin mit intravenösem Eisen, aber keinen messbaren Gewinn beim Sechs-Minuten-Gehtest oder bei der Lebensqualität (Spencer et al., 2026).

Wann pausiert wird

Die Leitlinie hält es für vertretbar, das Routine-Eisen bei Ferritin über 700 ng/ml oder Sättigung von 40 oder mehr zu pausieren (Praxispunkt 2.2), und über eine vorübergehende Pause während einer systemischen Infektion nachzudenken (Praxispunkt 2.8). Kontrollen von Hämoglobin, Ferritin und Sättigung sollten außerhalb der Hämodialyse alle drei Monate erfolgen und bei Hämodialyse alle ein bis drei Monate, mit zusätzlichen Untersuchungen nach Blutung, Krankenhausaufenthalt oder Beginn eines Stimulators.

Intravenöses Eisen in der Praxis

Der Wechsel von oral auf intravenös ist angezeigt, wenn ein gut durchgeführtes orales Schema nach ein bis drei Monaten versagt oder die Person es nicht verträgt (Praxispunkt 2.7). Die Wahl der intravenösen Formulierung folgt den Präferenzen der Person, der Sicherheit, der Verfügbarkeit und der Logistik der Anwendungen (KDIGO Anemia Work Group, 2026).

Reaktionen und Vorbereitung

Der Praxispunkt 2.9 räumt mit einigen alten Gewohnheiten auf. Intravenöses Eisen sollte nur dort angewendet werden, wo die Möglichkeit besteht, Überempfindlichkeit und Hypotonie zu behandeln. Die Prämedikation mit Kortikosteroid oder Antihistaminikum ist keine Routine mehr, ebenso wenig die Testanwendung, denn das Ausbleiben einer Reaktion im Test sagt das Risiko nicht voraus. Die Leitlinie enthält ein Flussdiagramm nach Schweregrad: unspezifische Symptome erfordern, die Infusion zu stoppen, zu beobachten und langsamer wieder aufzunehmen; eine schwere Reaktion mit Giemen, Stridor oder Hypotonie erfordert intramuskuläres Adrenalin, Sauerstoff, Volumen, Krankenhausaufnahme und das endgültige Absetzen des intravenösen Eisens.

Das sinkende Phosphat

Ein weniger beachteter Effekt ist die Hypophosphatämie. Die Formulierungstabelle der KDIGO verzeichnet das Risiko bei Eisencarboxymaltose, vor allem bei Personen mit beginnender Nierenerkrankung und bei Nierentransplantierten. Eine Metaanalyse von drei randomisierten Studien fand ein etwa achtfach höheres Risiko für Hypophosphatämie nach fünf bis sechs Wochen mit Carboxymaltose als mit Eisenderisomaltose, und die schwere Form trat nur in der ersten Gruppe auf (Dangre et al., 2026). Bei Personen, die wiederholt Eisen erhalten, gehört die Phosphatmessung zur Nachsorge.

ESA oder HIF-PHI: die erste Wahl

Vor jedem Stimulator verlangt die KDIGO, die reversiblen Ursachen der Anämie zu beheben, beginnend mit dem Eisen (Praxispunkt 3.1.2). Die Entscheidung, zur Anhebung des Hämoglobins zu behandeln, wird mit der Person geteilt, unter Abwägung von Symptomen, dem Risiko von Transfusionen und dem Risiko von Schlaganfall, kardiovaskulärem Ereignis und Krebs (Praxispunkt 3.1.1).

Der Stimulator kommt zuerst

Empfehlung 3.1.1 legt nahe, einen Erythropoese-Stimulator und nicht einen HIF-PHI als Erstlinie zu verwenden (Grad 2D). Die Begründung ist die lange Erfahrung mit den injizierbaren Wirkstoffen und das Fehlen eines Belegs, dass die Tabletten sicherer sind (KDIGO Anemia Work Group, 2026). Der Praxispunkt 3.1.3 listet auf, wer HIF-PHI meiden sollte: aktive oder kürzliche Krebserkrankung, polyzystische Nierenerkrankung, proliferative Retinopathie, pulmonale Hypertonie, Schwangerschaft, frühere kardiovaskuläre oder thromboembolische Ereignisse, Thrombose des Gefäßzugangs und Lebererkrankung.

Was die HIF-PHI-Studien zeigen

Aktuelle Metaanalysen helfen, die Effektgröße einzuschätzen. Eine Übersicht über 36 Studien mit mehr als 27.000 Patienten zeigte, dass HIF-PHI den Transfusionsbedarf im Vergleich zu den Kontrollen senkten, ohne signifikante Zunahme schwerer kardiovaskulärer Ereignisse oder von Tod, mit einem Signal für Hyperkaliämie außerhalb der Dialyse (Huang et al., 2026). Eine Netzwerk-Metaanalyse von 46 Studien setzte Roxadustat an die Spitze beim Anstieg des Hämoglobins, aber auch unter die mit den meisten unerwünschten Ereignissen außerhalb der Dialyse, während der Stimulator das geringste Risiko in dieser Gruppe hatte (Niu et al., 2026).

In der Peritonealdialyse fand die Subanalyse von ASCEND-D mit 340 Patienten eine ähnliche Hämoglobinantwort und ähnliche kardiovaskuläre Ereignisse zwischen Daprodustat und Darbepoetin, ohne Unterschied bei Peritonitis (Dasgupta et al., 2025). Eine Analyse mit der Win-Statistik der INNO2VATE-Studien mit fast 3.900 Dialysepatienten fand ähnliche Mortalität und Krankenhausaufnahmen zwischen Vadadustat und Darbepoetin (Chertow et al., 2026). In Japan zeigte eine nationale Kohorte von Patienten mit Herzinsuffizienz außerhalb der Dialyse nicht mehr Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz mit HIF-PHI als mit dem Stimulator (Kunitsu et al., 2026).

Die Gesamtheit deutet auf Gleichwertigkeit bei mehreren Endpunkten hin, aber mit kurzer Nachbeobachtung für Krebs und Retinopathie, die die biologischen Fragen der Blockade des hypoxieinduzierbaren Faktors sind. Deshalb ließ die Leitlinie die Tablette als zweite Option.

Wann beginnen und bis wohin steigern

In der Dialyse empfiehlt Empfehlung 3.2.1, den Stimulator bei einem Hämoglobin zwischen 9,0 und 10,0 g/dl oder weniger zu beginnen (KDIGO Anemia Work Group, 2026). Außerhalb der Dialyse, einschließlich Transplantierter und Kinder, hängt der Zeitpunkt des Beginns von den Symptomen, dem erwarteten Nutzen und dem Risiko einer Transfusion oder der Behandlung selbst ab (Empfehlung 3.2.2). Bei behandelten Erwachsenen verlangt Empfehlung 3.3.1, die einzige mit Grad 1 im Kapitel, das Hämoglobin unter 11,5 g/dl zu halten (KDIGO Anemia Work Group, 2026). Für die HIF-PHI empfiehlt die Leitlinie dieselben Schwellenwerte.

Anpassungen und Überwachung

Nach Beginn oder Wechsel des Schemas muss das Hämoglobin alle zwei bis vier Wochen gemessen werden, wobei Anstiege über 1 g/dl in diesem Zeitraum vermieden werden sollen. Die Anpassungen sollen nicht in Abständen von weniger als vier Wochen erfolgen, außer wenn das Hämoglobin gleich zu Beginn zu schnell steigt, eine Situation, in der die Menge um 25 bis 50 Prozent gesenkt werden soll (KDIGO Anemia Work Group, 2026). In der Erhaltung erfolgt die Kontrolle dann vierteljährlich. Der Stimulator soll während eines Krankenhausaufenthalts wegen akutem Schlaganfall, Gefäßzugangsthrombose oder thromboembolischem Ereignis abgesetzt werden. Der subkutane Weg ist außerhalb der Hämodialyse angezeigt.

Für die HIF-PHI verlangt die Leitlinie, das Hämoglobin zwei bis vier Wochen nach Beginn und danach alle vier Wochen zu bestimmen, die Schilddrüse in den ersten drei Monaten mit Roxadustat zu überwachen und das Medikament abzusetzen, wenn die Antwort nicht innerhalb von drei bis vier Monaten kommt. Stimulator und HIF-PHI zusammen sind untersagt.

Tabelle: von den Untersuchungen zur Behandlung

Situation	Was KDIGO 2026 empfiehlt	Grad
Hämodialyse mit Ferritin bis 500 und Sättigung bis 30	Intravenöses Eisen proaktiv beginnen	2D
Außerhalb der Hämodialyse, Ferritin unter 100 und Sättigung unter 40	Orales oder intravenöses Eisen beginnen	2D
Außerhalb der Hämodialyse, Ferritin von 100 bis 300 und Sättigung unter 25	Orales oder intravenöses Eisen beginnen	2D
Ferritin über 700 oder Sättigung von 40 oder mehr	Routine-Eisen absetzen	Praxispunkt
Behobene reversible Ursachen und anhaltende Anämie	Stimulator als Erstlinie, vor HIF-PHI	2D
Dialyse mit Hämoglobin von 9 bis 10 g/dl oder weniger	Stimulator beginnen	2D
Erwachsener in Behandlung mit Stimulator	Hämoglobin unter 11,5 g/dl halten (KDIGO Anemia Work Group, 2026)	1D
Anhaltende Hyporesponse mit Symptomen	Versuch von drei bis vier Monaten HIF-PHI oder Transfusion	Praxispunkt

Hyporesponse: wenn die Behandlung nicht wirkt

Die Leitlinie nennt initiale Hyporesponse das Ausbleiben eines Hämoglobinanstiegs nach dem ersten Behandlungsmonat mit der dem Gewicht angepassten Menge. Die erworbene Hyporesponse tritt auf, wenn der Patient nach einer stabilen Phase zwei aufeinanderfolgende Erhöhungen braucht, um das Ziel zu halten (KDIGO Anemia Work Group, 2026).

Erst die Ursache suchen, bevor erhöht wird

Der erste Schritt ist die Rückkehr zur Liste der reversiblen Ursachen: Eisenmangel, Entzündung, Infektion, okkulte Blutung, Hyperparathyreoidismus, unzureichende Dialyse und geringe Adhärenz. KDIGO rät von wiederholten Erhöhungen über das Doppelte der Ausgangsmenge hinaus ab, weil hohe Mengen in den Studien mit mehr kardiovaskulären Ereignissen verbunden sind.

Der Versuch mit HIF-PHI

Wenn die Ursache nicht erkennbar ist und die Hyporesponsivität mit Symptomen oder Transfusionsrisiko anhält, schlägt das Flussdiagramm der Leitlinie einen Versuch von drei bis vier Monaten mit HIF-PHI vor, der abgebrochen wird, wenn keine Antwort eintritt (Praxisempfehlungen 3.7.2 bis 3.7.4). Wer aktiven Krebs, ein kürzliches kardiovaskuläres Ereignis oder eine kürzliche Thrombose hat, sollte von dieser Option ausgeschlossen bleiben. Bei Verdacht auf eine reine Aplasie der roten Reihe im Zusammenhang mit dem Stimulans ist das Vorgehen: das Mittel absetzen, bei Bedarf transfundieren und mit dem Hämatologen besprechen.

Eine ähnliche Überlegung gilt für andere Arzneimittel, die den Hämoglobinwert beeinflussen, wie Sotatercept bei pulmonaler Hypertonie, bei dem der schnelle Anstieg ebenfalls nahelegt, die nächste Anwendung aufzuschieben.

Transfusion: Symptome, Transplantation und was zu vermeiden ist

Das Kapitel zur Transfusion ist kurz und direkt. KDIGO verlangt, dass die Transfusion Teil einer umfassenden Strategie ist, gemeinsam mit dem Patienten entschieden (Praxisempfehlung 4.1) und auf Symptomen und Anzeichen der Anämie beruht, nicht auf einem festen Hämoglobinwert (Praxisempfehlung 4.4) (KDIGO Anemia Work Group, 2026).

Der Transplantationskandidat

Für wen eine Niere in Frage kommt, verlangt die Leitlinie, Transfusionen so weit wie möglich zu vermeiden, wegen des Risikos der Allosensibilisierung (Praxisempfehlung 4.2). Antikörper gegen humane Leukozytenantigene, die nach einer Transfusion entstehen, verringern die Chance, einen passenden Spender zu finden, und können nach der Transplantation eine antikörpervermittelte Abstoßung begünstigen (Li, 2026). Das Thema gewinnt mit den neuen Grenzen der Transplantation an Gewicht, etwa den Protokollen zur Xenotransplantation bei Dialysepatienten.

Wann eine Transfusion sinnvoll ist

Eine Transfusion wiegt ihre Risiken eher auf, wenn das Stimulans oder der HIF-PHI nicht wirkt, wie bei Hämoglobinopathien und Knochenmarkversagen, oder wenn diese Arzneimittel schaden können, wie bei Menschen mit Krebs oder Schlaganfall (Praxisempfehlung 4.3). Bei akuter Anämie kommt die Transfusion zum Einsatz, wenn schnell korrigiert werden muss, etwa bei akuter Blutung, instabiler koronarer Herzkrankheit oder vor einer Operation (Praxisempfehlung 4.5). Der Patient mit Nierenerkrankung hat zudem ein höheres Risiko für eine Kreislaufüberlastung, und TACO und TRALI unterscheiden zu können gehört zur Versorgung.

Blut im Krankenhaus sparen

Tabelle 11 der Leitlinie schlägt einfache Maßnahmen vor, um Transfusionen zu verringern: Blutentnahmen begrenzen, weniger invasive Verfahren bevorzugen, Eisen und Stimulans während des Krankenhausaufenthalts beibehalten, wenn keine Kontraindikation besteht, und den Verlauf des Hämoglobins statt eines Einzelwerts betrachten. In Katastrophensituationen, wenn Dialyse und Arzneimittel fehlen, verschlechtert sich die Anämie zusammen mit dem Kalium, und der Text über Dialyse bei fehlendem Strom und Wasser zeigt, wie man priorisiert. Kalium verdient übrigens Aufmerksamkeit, wenn HIF-PHI außerhalb der Dialyse eingesetzt wird, und die Hyperkaliämie im EKG zu erkennen hilft in jeder Situation. Bei Herzinsuffizienz mit Nierenerkrankung ist die Kaliumtabelle von Finerenon ein gutes Beispiel für eine durch Untersuchungen gesteuerte Anpassung.

Zurück in die Praxis

Der Mann aus dem Eröffnungsfall hat eine mittelschwere Anämie, Symptome und eine durch Eisen eingeschränkte Erythropoese, mit Ferritin von 180 und Sättigung von 18. Der erste Schritt ist, Eisen zu ersetzen und nach einer Blutung zu suchen, da der Abfall schnell war. Bleibt das Hämoglobin nach der Eisenkorrektur niedrig, folgt das Gespräch mit ihm über ein Stimulans mit einem Zielwert unter 11,5 g/dl (KDIGO Anemia Work Group, 2026). HIF-PHI bleibt als Alternative, wenn eine Hyporesponsivität besteht oder eine starke Vorliebe für den oralen Weg, sofern er nicht zu den Risikogruppen gehört.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit realer klinischer Präsentation und bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen, und Sie stellen die Diagnose, indem Sie den Code in der ICD-10 suchen.

Die Nutzungsgrenzen des Spiels sind auf der Seite Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wer die Vermittlung klinischen Denkens erforscht, findet auf der Seite für Researcher, wie man Kontakt aufnimmt. Fachleute, die Fälle schreiben oder prüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen. Die Suche nach dem richtigen ICD-10-Code rundet dieses Training ab.

Häufige Fragen

Was hat sich bei den Bezeichnungen des Eisenmangels geändert?

Die KDIGO 2026 nennt den absoluten Mangel nun systemischen Eisenmangel und den funktionellen Mangel eingeschränkte Eisenverfügbarkeit für die Erythropoese. Der erste bezeichnet niedrige Speicher; der zweite bezeichnet durch Entzündung gebundenes Eisen, das das Knochenmark nicht erreicht.

Schließt ein normaler Ferritinwert einen Eisenmangel bei Nierenerkrankung aus?

Ferritin steigt mit Entzündung, daher kann ein Wert im Normbereich einen Eisenmangel für das Knochenmark verdecken. Deshalb kombiniert die Leitlinie Ferritin und Transferrinsättigung und empfiehlt eine Eisengabe bei Ferritin bis 300, wenn die Sättigung unter 25 liegt, außerhalb der Hämodialyse.

Ersetzt die HIF-PHI-Tablette die Erythropoetin-Injektion?

Die Leitlinie empfiehlt den injizierbaren Stimulator als Erstlinie und lässt HIF-PHI als Alternative, vor allem bei Hyporesponse. Die Studien zeigen ähnliche Wirksamkeit, doch die Nachbeobachtung ist für Risiken wie Krebs und Retinopathie noch kurz.

Welches Hämoglobinziel gilt bei der Behandlung?

Bei Erwachsenen, die mit einem Stimulator behandelt werden, ist das Ziel, das Hämoglobin unter 11,5 g/dl zu halten (KDIGO Anemia Work Group, 2026). Innerhalb dieser Obergrenze ist der ideale Wert individuell und hängt von Symptomen, Lebensqualität und Transfusionsrisiko ab.

Ist eine Prämedikation vor intravenösem Eisen nötig?

Die Prämedikation mit Kortikosteroid oder Antihistaminikum ist keine Routine mehr, ebenso wenig die Testapplikation. Entscheidend ist, dort zu applizieren, wo das Team eine Überempfindlichkeitsreaktion behandeln kann.

Wann transfundiert man bei chronischer Nierenerkrankung?

Die Entscheidung folgt den Symptomen und Zeichen der Anämie und nicht einem festen Hämoglobinwert. Wer transplantiert werden kann, sollte wegen des Risikos, Antikörper zu bilden, möglichst ohne Transfusionen bleiben.

Take-home messages

• Die Anämie bei chronischer Nierenerkrankung hat fast immer mehr als eine Ursache, und das Eisen kommt zuerst.
• Die neuen Bezeichnungen, systemischer Eisenmangel und eingeschränkte Eisenverfügbarkeit für die Erythropoese, erklären, warum Ferritin täuschen kann.
• Außerhalb der Hämodialyse wird Eisen gegeben bei Ferritin unter 100 und Sättigung unter 40 oder bei Ferritin bis 300 und Sättigung unter 25.
• Bei der Hämodialyse erfolgt die intravenöse Eisengabe proaktiv, mit Ferritin bis 500 und Sättigung bis 30.
• Der injizierbare Stimulator ist die Erstlinie; HIF-PHI ist eine Alternative außerhalb der Risikogruppen.
• Hämoglobin unter 11,5 g/dl bei behandelten Erwachsenen, mit Anpassungen höchstens alle vier Wochen (KDIGO Anemia Work Group, 2026).
• Transfusion nach Symptomen, unter Schonung des Transplantationskandidaten.

Milestone inventory

• 2012: Die KDIGO veröffentlicht die erste Leitlinie zur Anämie bei chronischer Nierenerkrankung, bereits mit konservativem Hämoglobinziel.
• 2019: Die PIVOTAL-Studie stützt die proaktive intravenöse Eisengabe bei der Hämodialyse.
• 2021: Die Programme ASCEND und INNO2VATE vergleichen HIF-PHI und Stimulator in großen Populationen.
• 2026: Die KDIGO aktualisiert die Leitlinie, benennt den Eisenmangel um und stellt den Stimulator vor HIF-PHI.

Spiele den Fall des Tages bei NEXO.

Referenzen

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD). Kidney Int. 2026;109(1S):S1-S99. DOI 10.1016/j.kint.2025.06.006. Gelesen als vollständiges PDF auf kdigo.org.
2. Del Vecchio L, Cases A, Eisenga MF, et al. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD): a commentary from the European Renal Best Practice (ERBP). Nephrol Dial Transplant. 2026;41(8):1554-1572. PMID 41604211.
3. Spencer S, Skidmore M, McGing RM, Bhandari S. A systematic review investigating the safety and efficacy of intravenous iron in people with ND-CKD who are iron deficient but not anaemic. Clin Kidney J. 2026;19(7):sfag172. PMID 42441103.
4. Niu Y, Wang T, Zhan Y, et al. Efficacy and safety of prolyl hydroxylase inhibitors for anemia in chronic kidney disease: a network meta-analysis. Ren Fail. 2026;48(1):2616572. PMID 41633330.
5. Huang J, Wang Y, Zhang H, et al. Effects of hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitors on transfusion and intravenous iron use in chronic kidney disease anemia: a systematic review and meta-analysis. Front Pharmacol. 2026;17:1916346. PMID 42819330.
6. Birks P, Canney M, Djurdjev O, et al. Evaluation of Anemia Management in a Contemporary Population of Patients With Chronic Kidney Disease in Canada Since the Publication of Target Hemoglobin Trials: A Retrospective Observational Cohort Study. Can J Kidney Health Dis. 2026;13:20543581261468720. PMID 42466097.
7. Pribelszki P, Szász M, Tapolyai M. Proactive iron supplementation alone in patients on chronic hemodialysis is not sufficient. Ren Fail. 2026;48(1):2694788. PMID 42552952.
8. Dangre V, Rafiuddin M, Sriram K, et al. Time Course and Comparative Risk of Hypophosphatemia After Ferric Carboxymaltose versus Ferric Derisomaltose: A Systematic Review, Meta-analysis, and Clinical Cost Considerations. Hosp Pharm. 2026. PMID 42936098.
9. Li JSY. Short Course Immunosuppression to Prevent Transfusion-Related Human Leukocyte Antigen Sensitization in Kidney Transplant Candidates: Commentary. Kidney360. 2026;7(4):888-890. PMID 41032664.
10. Chertow GM, Agarwal R, Burke SK, et al. Comparing Vadadustat and Darbepoetin in Maintenance Dialysis with CKD-Related Anemia: A Win Statistics Analysis. J Am Soc Nephrol. 2026;37(6):1284-1286. PMID 41842948.
11. Kunitsu Y, Ikuta K, Hira D, et al. Risk of Heart Failure Hospitalization Associated With Hypoxia-Inducible Factor Prolyl Hydroxylase Inhibitors Versus Erythropoiesis-Stimulating Agents: A Nationwide Claims-Based Cohort Study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2026;35(9):e70453. PMID 42666150.
12. Dasgupta I, Meadowcroft AM, Bhatt PR, et al. Efficacy and safety of daprodustat in patients on peritoneal dialysis in the ASCEND-D trial. Nephrol Dial Transplant. 2025;40(7):1332-1341. PMID 39817409.