Отчёт Флекснера и история медицинского образования

Вы приходите на первый день занятий и получаете знакомое расписание: два года базового цикла с анатомией, физиологией, биохимией и гистологией, затем клинический цикл, затем интернатура в больнице. Кажется, что таков естественный порядок вещей, будто медицину всегда преподавали именно так. Это не так. Большая часть этой архитектуры родилась из отчёта, опубликованного в 1910 году Абрахамом Флекснером после посещения медицинских школ в США и Канаде с блокнотом и простым вопросом: чему эта школа на самом деле учит?

Этот материал рассказывает историю отчёта Флекснера, что он обнаружил, что предложил, что изменилось в последующие десятилетия и какую цену пришлось за это заплатить. Он также показывает, как модель распространилась по миру, какие претензии к ней предъявляют сегодня и почему понимание этой истории помогает вам, студенту или преподавателю, увидеть в учебной программе выбор, а не закон природы.

Главное

• Абрахам Флекснер посетил 155 медицинских школ в США и Канаде с декабря 1908 по апрель 1910 года (Barzansky, 2010).
• В десятилетие после отчёта число школ сократилось со 133 до 85, при этом требования к поступающим выросли, а сроки обучения удлинились (Barzansky, 2010).
• Модель поставила лабораторную науку в центр медицинского образования, и с тех пор её структура изменилась сравнительно мало (Irby et al., 2010).
• Реформа закрыла большинство школ, готовивших чернокожих врачей, и последствия этого ощущаются до сих пор (Campbell et al., 2020).
• Во многих странах, как в Бразилии, шестилетний курс несёт на себе влияние отчёта, но сегодняшняя дискуссия требует обучения, ориентированного на студента и на сообщество (Antunes dos Santos e Nunes, 2019).
• Спустя век сам фонд, финансировавший отчёт, призвал к новой реформе — с интеграцией и формированием профессиональной идентичности.

Содержание

• Медицина до 1910 года
• Флекснер и Фонд Карнеги
• Что предложил отчёт
• Что изменилось в последующие десятилетия
• Цена, которую отчёт не измерил
• Флекснер по миру
• Чему эта история учит вас
• Наука и клинический случай в NEXO
• Частые вопросы
• Чек-лист, чтобы читать свою учебную программу с историческим взглядом

Медицина до 1910 года

В конце XIX века открыть медицинскую школу в Северной Америке было сравнительно легко. Многие школы были частными предприятиями, существовавшими за счёт платы за обучение и самих преподавателей — городских врачей, которые читали лекции в конце дня. Многие не требовали полного среднего образования для зачисления. Курс можно было пройти за несколько месяцев лекций, повторённых на следующий год, без лаборатории, без собственной больницы и без регулярного контакта с пациентами. Диплом давал право заниматься практикой в большинстве штатов.

Проблема была известна ещё до Флекснера. За двадцать лет до отчёта Совет здравоохранения штата Иллинойс, Американская медицинская ассоциация и Ассоциация американских медицинских школ провели проверки по установленным стандартам и выявили многие из недостатков (Barzansky, 2010). Число школ уже сокращалось — со 160 в 1905 году до 133 в 1910-м, по данным того же анализа. Флекснер не изобрёл критику. Он её систематизировал, назвал школы по именам и сделал так, что игнорировать её стало невозможно.

Немецкая модель и наука в центре

Образцом для тех, кто хотел реформ, был немецкий университет, где медицина опиралась на лаборатории физиологии, патологии и химии, а преподаватели занимались исследованиями. Многие американские врачи и педагоги учились в Европе и возвращались очарованными этой системой (Duffy, 2011). Это европейское влияние помогает понять, почему после отчёта лабораторная наука стала отличительной чертой подготовки современного врача.

Флекснер и Фонд Карнеги

Доклад был заказан Фондом Карнеги по развитию преподавания (Irby et al., 2010). Перечитывание с точки зрения общественного здравоохранения показывает, что Флекснер уже отстаивал такие принципы, как подготовка врачей в количестве и качестве, соответствующих потребностям населения, и признание того, что у врача есть социальные обязательства предотвращать болезни и укреплять здоровье (Maeshiro et al., 2010).

Недавнее прочтение доклада утверждает, что у Флекснера был не только технический взгляд на науку. Он опирался на прагматистскую философию Джона Дьюи и видел в враче исследователя, применяющего экспериментальный метод к каждому пациенту, с социальной и этической идентичностью, выходящей за пределы лаборатории (Heinbokel, 2024). Такое прочтение помогает понять, почему доклад так много говорит о методе, а не только о содержании.

Как он проводил оценку

Флекснер посетил 155 школ в США и Канаде с декабря 1908 года по апрель 1910 года (Barzansky, 2010). При чтении доклада в оценке каждой школы повторяются пять пунктов:

• Требования к поступающим: какую предварительную подготовку школа требовала от студентов.
• Преподавательский состав: сколько преподавателей, с какой занятостью и с какой подготовкой.
• Финансовые ресурсы: откуда поступали деньги и зависела ли школа только от платы за обучение.
• Лаборатории: существовали ли они, использовались ли и как были оснащены.
• Доступ к больнице: имели ли студенты контакт с пациентами под наблюдением.

Доклад представил концептуальную модель того, каким должно быть современное медицинское образование, и описания каждой школы, откровенные как в похвале, так и в порицании (Barzansky, 2010). Прямота, с которой были названы плохие школы, была частью силы текста.

Что предложил доклад

Текст, опубликованный как Бюллетень номер четыре Фонда Карнеги, был переиздан десятилетия спустя за его историческую ценность (Flexner, 1910, переиздание 2002 года). Основные предложения можно свести к нескольким идеям, которые до сих пор определяют большинство учебных программ:

Предложение Флекснера	Как было раньше	Что осталось сегодня
Требовать предварительную научную подготовку для поступления	Многие школы принимали тех, у кого не было полного среднего образования	Вступительный экзамен или предварительное высшее образование, в зависимости от страны
Четырёхлетний курс, из которых два года базовых наук	Несколько месяцев повторяющихся занятий	Базовый цикл, за которым следует клинический цикл
Лаборатории и преподаватели, посвящающие себя работе	Преподаватели были городскими врачами на неполной занятости	Кафедры базовых наук и исследований
Клиническое обучение в больнице, связанной со школой	Мало контакта с пациентами или его отсутствие	Университетская больница и интернатура
Школа, связанная с университетом	Изолированные школы, работающие ради прибыли	Медицинские факультеты внутри университетов
Меньше школ и лучше	Много маленьких и неравных школ	Аккредитация и минимальные стандарты

Фраза, которая передаёт дух доклада и цитируется в разных разборах, состоит в том, что стране нужно меньше врачей и лучше (Steinecke e Terrell, 2010). Эта идея казалась техническим вопросом качества, но имела социальные последствия, которые стали ясны только со временем.

Что изменилось в последующие десятилетия

Эффект был быстрым. В следующее после доклада десятилетие число школ сократилось с 133 до 85, а у оставшихся были более высокие требования к поступающим, более длинные курсы и больше ресурсов (Barzansky, 2010). Закрытие было закреплено лицензионными советами штатов, которые перестали признавать дипломы более слабых школ. Частные фонды стали финансировать школы, принявшие новый стандарт.

В течение десятилетия научное и строгое медицинское образование утвердилось, и его структуры и процессы с тех пор изменились относительно мало, по мнению авторов доклада Фонда Карнеги 2010 года (Irby et al., 2010). Успех был большим: американская медицина стала ориентиром в исследованиях в XX веке, и модель распространилась по миру.

Дисбаланс между наукой и заботой

Вместе с приобретением пришёл дисбаланс. Акцент на лабораторной науке как идентичности современного врача создал, согласно анализу к столетию, дисбаланс между искусством и наукой медицины, и сейчас идёт исправление, чтобы вновь согласовать профессиональную приверженность с образованием (Duffy, 2011). Жёсткое разделение базового и клинического — часть этого наследия. Студент заучивает метаболические пути за два года до того, как увидит пациента, а потом должен заново выстроить связь между механизмом и симптомом, тема поста о связи механизма и симптома базового цикла с клиникой.

Университетская больница и рождение интернатуры

Одно из самых заметных наследий доклада — университетская больница. До 1910 года многие школы не имели регулярного доступа к палатам, и студент мог выпуститься, ни разу не обследовав пациента под наблюдением. Флекснер настаивал, чтобы школа контролировала больницу или имела с ней формальную связь, чтобы клиническое обучение было частью курса, а не одолжением со стороны городских врачей. Отсюда происходят организованное обучение у постели больного, обходы с наставником и позже интернатура как завершающий этап обучения.

У этой модели сильная педагогическая логика: чтобы научиться заботиться, нужно видеть многих пациентов, под наблюдением и со временем на обсуждение рассуждений. Но она также сосредоточила обучение в больнице третьего уровня, где встречаются самые тяжёлые и самые редкие случаи. Студент много узнаёт о запущенной болезни и мало — о первичной помощи, о доме пациента и о том, что заставляет человека заболеть. Значительная часть недавних реформ как раз пытается вернуть часть обучения в сообщество, не теряя строгости, которую принесла больница.

Цена, которую доклад не измерил

Часть истории, надолго забытая, — это те, кто проиграл от реформы. Внедрение доклада всего через 48 лет после Прокламации об освобождении закрыло возможности для афроамериканцев в медицине и ограничило подготовку врачей, способных обслуживать всё более разнообразное население (Steinecke и Terrell, 2010). Из школ, созданных для подготовки чёрных врачей в XIX и XX веках, большинство закрылось, и на целое поколение остались только Howard University College of Medicine и Meharry Medical College (Harley, 2006).

Деньги тоже сыграли роль. Между 1902 и 1919 годами на каждый доллар, который General Education Board Рокфеллера пожертвовал медицинским школам для чёрных, он пожертвовал 123 доллара школам для белых (Morsy, 2023). Без ресурсов для соответствия новым стандартам школы закрывались. Одно исследование оценило, что если бы исторически чёрные школы, закрытые в тот период, продолжали работать, число подготовленных афроамериканских врачей могло быть на 355 больше только в 2019 году — рост на 29% (Campbell et al., 2020).

Пол, регион и класс

Анализ, опубликованный в журнале о праве и медицине, описывает стандартизацию как построенную на иерархиях региона, пола и расы (Bailey, 2017). Требование дополнительных лет учёбы и предварительной подготовки без стипендий тоже закрыло дверь для тех, кто не мог платить. Эта критика не отменяет выигрыша в качестве, но напоминает, что технический стандарт всегда имеет социальные последствия. Сегодня школы и организации обсуждают, как ответить на это наследие, а выпускники исторически чёрных школ по-прежнему составляют непропорциональную часть американских чёрных врачей (Laws, 2021).

Читать доклад глазами сегодняшнего дня

Стоит прочитать хотя бы фрагменты оригинального доклада, доступного в переиздании (Flexner, 1910, переиздание 2002). Чтение показывает две вещи одновременно. Первая — ясность диагноза: Флекснер описывает школы без лаборатории, без библиотеки и без пациентов с точностью, которая до сих пор служит контрольным списком для любого курса. Вторая — взгляд эпохи: текст трактует подготовку чёрных врачей и женщин с допущениями, которые сегодня мы признаём дискриминационными.

Читать оба слоя вместе — хорошее упражнение в критическом чтении, то же, что требуется перед научной статьёй, как показывает пост о критическом чтении статей. Документ может быть прав в методе и ошибаться в последствиях, и признание одной стороны не стирает другую. Для тех, кто изучает медицинское образование, это, пожалуй, самый долговечный урок столетия: любая реформа должна с самого начала спрашивать, кого она оставит за бортом.

Флекснер по миру

Модель распространилась за пределы Северной Америки. В Корее, например, доклад определил учебную программу, систему аккредитации и акцент на академическом превосходстве, и сегодня страна обсуждает, следует ли отдавать приоритет врачам для оказания помощи или продолжать делать упор на академическую подготовку (Yoon e Myung, 2024). В Южной Азии авторы подчёркивали, насколько рекомендации 1910 года остаются актуальными при слабой аккредитации школ и малой клинической практике (Amin et al., 2010).

В Бразилии, как и в большинстве европейских стран и под влиянием доклада, курс медицины длится шесть лет (Antunes dos Santos e Nunes, 2019). Тот же анализ показывает, что исследования в области медицинского образования выступают за переход от обучения, сосредоточенного на преподавателе и больнице, к обучению, сосредоточенному на студенте и сообществе, и предупреждают о риске открытия множества школ без времени на подготовку преподавателей и педагогической структуры. Это предупреждение напоминает о ситуации, которую Flexner застал в 1910 году, а другие авторы к столетию говорили о признаках возврата к условиям, предшествовавшим докладу, с ростом числа небольших коммерческих школ (Karle, 2010).

Что из этого может вынести студент

Если вы учитесь на шестилетнем курсе, история помогает понять, что стоит на кону в изменениях учебной программы, которые вы, возможно, переживаете. Когда вуз заменяет лекции на тьюториалы, вводит ранний контакт с первичной помощью или объединяет дисциплины в модули, он меняет именно ту архитектуру, которую создал Flexner. Не всякое изменение лучше, и не всякая традиция плоха. Полезный вопрос — сохраняет ли изменение то хорошее, что принёс доклад, научную основу и практику под наблюдением, и исправляет ли то, что он оставил в стороне, — сообщество, интеграцию и доступ.

Реформы XXI века

В 2010 году, через сто лет, Фонд Карнеги опубликовал новый доклад Educating Physicians. Авторы предложили стандартизировать результаты обучения и индивидуализировать процесс, продвигать различные формы интеграции, внедрять привычки исследования и улучшения и сосредоточиться на постепенном формировании профессиональной идентичности (Irby et al., 2010). В том же году международная комиссия, опубликованная в Lancet, выступила за реформы, чтобы готовить медицинских работников, ориентированных на системы здравоохранения и потребности населения (Frenk et al., 2010).

Общественное здоровье — ещё один пробел, отмеченный к столетию. Группа авторов пересмотрела доклад под этим углом и выступила за то, чтобы количественные навыки и знание контекста, необходимые для решения проблем здоровья населения, таких как предотвратимые хронические заболевания, равенство в доступе и реагирование на катастрофы, были включены на протяжении всего медицинского образования (Maeshiro et al., 2010). Это способ сказать, что врач-исследователь Flexner должен смотреть не только на пациента перед собой, но и на сообщество, откуда этот пациент пришёл, и что этому лучше учиться, когда это появляется рано и часто в учебной программе, а не в отдельной дисциплине в конце курса.

Образование на основе компетенций — один из путей этой реформы. Обзор его истоков пришёл к выводу, что оно помогает определить знания и навыки и планировать оценивание, но было принято по консенсусу при слабых эмпирических данных, и его применение к наиболее сложным аспектам клинической работы неясно (Morcke et al., 2013). Доверенные профессиональные действия — попытка перенести компетентность в повседневную работу.

Чему эта история учит вас

Понимание доклада Flexner меняет взгляд на собственный курс. Учебный план, который вы получаете, — исторический выбор, сделанный для решения проблем 1910 года, с приобретениями и издержками. Несколько практических следствий:

• Базовый цикл — не плата за проезд: он задуман, чтобы дать научную основу для рассуждения, и стоит учиться, сразу связывая материал с клиническими ситуациями.
• Разделение на базовый и клинический этапы искусственно: вы можете и должны сами строить мост, с клиническими случаями и вопросами с самого начала.
• Наука — не единственная опора: коммуникация, этика и работа в команде тоже являются компетенциями, как показывает пост о скрытой учебной программе.
• Стандарты имеют социальные последствия: обсуждая аккредитацию, квоты или открытие школ, спрашивайте, кто выигрывает и кто остаётся за бортом.
• Оценка обучения требует метода: тот, кто хочет изменить программу, должен измерять эффект, как обсуждается в посте о модели Киркпатрика.

Для тех, кто преподаёт

Если вы прецептор или преподаватель, урок похож. Модель лекции с последующей отложенной практикой пришла из эпохи, когда знания были скудны, а лаборатория была новинкой. Сегодня такие методы, как обучение на основе клинических случаев и активное обучение, пытаются вернуть то, что Флекснер считал главным: студент думает как исследователь перед пациентом, а не просто накапливает материал.

Конкретное предложение к следующему занятию: начните с пациента, а не с главы. Представьте короткую картину, попросите группу выдвинуть гипотезы и только затем приведите физиологию или фармакологию, объясняющие увиденное. Этот небольшой поворот меняет унаследованный с 1910 года порядок, не отказываясь от науки, и обычно делает студенту ясным, почему этот предмет важен. Затем попросите каждого сказать, что он изменил бы в первоначальной гипотезе с учётом только что узнанного. Это цикл исследования, который отстаивал отчёт, проделанный за двадцать минут.

Наука и клинический случай в NEXO

Идея Флекснера, которая лучше всего выдержала испытание временем, — это врач, который рассуждает как исследователь: формулирует гипотезы, ищет данные, пересматривает гипотезу. NEXO работает именно с этим движением. В случае дня вы получаете до шести подсказок, по одной за раз, и при каждой подсказке решаете, знаете ли вы уже диагноз или нужно больше информации. Близость по МКБ-10 показывает, насколько каждая гипотеза оказалась далека от ответа.

Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной, и это позволяет делать то, что базовый цикл делает редко: использовать механизм для объяснения картины с первого курса. Руководство о том, что такое NEXO, объясняет всю игру, а блог NEXO собирает другие тексты о медицинском образовании.

Если вы координируете факультет, лигу или ординатуру и хотите использовать случаи на занятиях, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в области медицинского образования могут предлагать исследования через NEXO Researcher. Врачи, которые рецензируют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Часто задаваемые вопросы

Что представлял собой отчёт Флекснера?

Это отчёт, опубликованный в 1910 году Фондом Карнеги и написанный Абрахамом Флекснером после посещения 155 медицинских школ в США и Канаде (Barzansky, 2010). Он предложил модель подготовки, основанную на науке, лаборатории и больнице.

Кто заказал отчёт?

Фонд Карнеги по развитию преподавания, который сто лет спустя опубликовал новый отчёт с призывом к очередной реформе (Irby et al., 2010).

Каковы были основные последствия?

Число школ за следующее десятилетие сократилось со 133 до 85, а у остальных появились более высокие требования, более длительные курсы и больше ресурсов (Barzansky, 2010).

Почему отчёт критикуют сегодня?

Потому что реформа закрыла большинство школ, готовивших чёрных врачей, и усилила неравенство, которое сохраняется (Steinecke e Terrell, 2010). Критикуют также дисбаланс между наукой и заботой (Duffy, 2011).

Следует ли сегодняшний медицинский курс модели Флекснера?

Отчасти. Шестилетний курс отражает это влияние, а современная дискуссия выступает за обучение, больше ориентированное на студента и сообщество (Antunes dos Santos e Nunes, 2019).

Что пришло после Флекснера?

В 2010 году новый отчёт Фонда Карнеги предложил интеграцию, индивидуализацию, привычки к исследованию и формирование профессиональной идентичности (Irby et al., 2010).

Чек-лист, чтобы прочитать свою учебную программу с историческим взглядом

• Где наука: какие дисциплины поддерживают рассуждение и когда они появляются.
• Где пациент: на каком курсе начинается реальный контакт под наблюдением.
• Где интеграция: есть ли модули, объединяющие базовое и клиническое.
• Где сообщество: есть ли обучение вне больницы.
• Кто остаётся за бортом: какие барьеры доступа курс создаёт или снижает.

Хотите потренировать рассуждение исследователя, которое отстаивал Флекснер? Сыграйте случай дня в NEXO.

Ссылки

1. Flexner A. Medical education in the United States and Canada. From the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, Bulletin Number Four, 1910. Bull World Health Organ. 2002. PubMed
2. Barzansky B. Abraham Flexner and the era of medical education reform. Acad Med. 2010. PubMed
3. Duffy TP. The Flexner Report: 100 years later. Yale J Biol Med. 2011. PubMed
4. Heinbokel T. The Pragmatist roots of scientific medicine: reassessing Abraham Flexner's report on medical education. Stud Hist Philos Sci. 2024. PubMed
5. Irby DM, Cooke M, O'Brien BC. Calls for reform of medical education by the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching: 1910 and 2010. Acad Med. 2010. PubMed
6. Steinecke A, Terrell C. Progress for whose future? The impact of the Flexner Report on medical education for racial and ethnic minority physicians in the United States. Acad Med. 2010. PubMed
7. Harley EH. The forgotten history of defunct black medical schools in the 19th and 20th centuries and the impact of the Flexner Report. J Natl Med Assoc. 2006. PubMed
8. Morsy L. Carnegie and Rockefeller's philanthropic legacy: exclusion of African Americans from medicine. Acad Med. 2023. PubMed
9. Campbell KM, Corral I, Infante Linares JL, Tumin D. Projected estimates of African American medical graduates of closed historically Black medical schools. JAMA Netw Open. 2020. PubMed
10. Laws T. How should we respond to racist legacies in health professions education originating in the Flexner Report? AMA J Ethics. 2021. PubMed
11. Yoon HB, Myung SJ. The impact and implications of the Flexner Report on medical education in Korea. J Korean Med Sci. 2024. PubMed
12. Amin Z, Burdick WP, Supe A, Singh T. Relevance of the Flexner Report to contemporary medical education in South Asia. Acad Med. 2010. PubMed
13. Antunes dos Santos R, Nunes MDPT. Medical education in Brazil. Med Teach. 2019. PubMed
14. Karle H. How do we define a medical school? Reflections on the occasion of the centennial of the Flexner Report. Sultan Qaboos Univ Med J. 2010. PubMed
15. Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet. 2010. PubMed
16. Morcke AM, Dornan T, Eika B. Outcome (competency) based education: an exploration of its origins, theoretical basis, and empirical evidence. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2013. PubMed
17. Bailey M. The Flexner Report: standardizing medical students through region-, gender-, and race-based hierarchies. Am J Law Med. 2017. PubMed
18. Maeshiro R, Johnson I, Koo D, Parboosingh J, Carney JK, Gesundheit N, et al. Medical education for a healthier population: reflections on the Flexner Report from a public health perspective. Acad Med. 2010. PubMed