EPAs: доверяемые профессиональные виды деятельности

Понедельник, семь утра, первый день интерна в отделении. Преподаватель вручает список пациентов и говорит: "сегодня ты соберёшь анамнез у пациента в двенадцатой палате и представишь мне его до обхода". В среду фраза меняется: "проведи обход трёх пациентов из палаты и позови меня, если что-то пойдёт не так, как ожидалось". В пятницу снова перемены: "передай дежурство по двенадцатой палате ночной смене, я только слушаю". Никто не составил анкету, никто не поставил оценку, но важное решение было принято трижды за одну неделю. Каждый день кто-то решал, какую часть этой задачи можно доверить студенту.

Это решение, которое всегда существовало молча, за последние два десятилетия получило название и структуру: доверяемые профессиональные виды деятельности, известные по английской аббревиатуре EPAs (entrustable professional activities). Это руководство объясняет, что они собой представляют, откуда взялись, как работают уровни наблюдения, что влияет на решение доверить, что показал крупный американский пилотный проект, что добавляют новейшие исследования и, главное, как вы, студент или интерн, можете использовать логику EPAs, чтобы учиться больше и быстрее на практике.

Главные пункты

• EPA — это единица реальной клинической работы, наблюдаемая и завершённая, которую можно доверить обучающемуся, когда он демонстрирует необходимую компетентность.
• Оценка перестаёт быть только "сколько вы знаете" и становится "сколько наблюдения вам нужно, чтобы делать это безопасно".
• Уровни идут от простого наблюдения до наблюдения за более младшим коллегой, проходя через прямое и косвенное наблюдение.
• Доверие зависит от компетентности, но также от честности, от признания собственных границ и от своевременной просьбы о помощи.
• В американском пилотном проекте решение доверить стало возможным только тогда, когда в рабочей среде было достаточно наблюдений.
• Диагностическое мышление проходит через несколько EPAs, и его тренировка вне дежурства ускоряет доверие во время него.

Содержание

• Что такое EPAs
• Откуда пришла идея
• Уровни наблюдения
• Что влияет на решение доверить
• Что показал американский пилотный проект
• Границы и критика
• Как студент может подготовиться
• Как NEXO помогает тренировать мышление, стоящее за EPAs
• Частые вопросы
• Чек-лист для завоевания доверия на практике

Что такое EPAs

Доверенное профессиональное действие — это задача клинической практики, которую специалист выполняет от начала до конца и которую можно передать обучающемуся, когда для этого есть безопасность. Собрать анамнез и провести физикальный осмотр, составить список дифференциальных диагнозов, назначить и интерпретировать анализы, выписать рецепт, задокументировать приём, представить случай устно, передать дежурство: каждая из этих задач — возможная EPA. Их объединяет то, что все они могут быть увидены другим человеком, имеют узнаваемый результат и требуют нескольких компетентностей одновременно.

Эта последняя характеристика — ключевая. Такие компетентности, как коммуникация, медицинские знания, профессионализм и клиническое мышление, — это качества человека. EPAs — это описания работы. Хорошо проведённая передача дежурства, например, сочетает знания о пациенте, расстановку приоритетов, ясную коммуникацию и осознание рисков. Оценивать передачу дежурства — значит оценивать несколько компетентностей в комплексе, так, как они проявляются в реальной жизни.

EPA — это не чек-лист процедуры

Частая ошибка — думать, что EPA это список процедур, вроде "поставить венозный катетер" или "наложить шов". Процедуры могут входить в EPA, но идея шире. Вопрос не в том, умеет ли студент выполнить отдельную технику, а в том, может ли он отвечать за часть ухода за пациентом при определённой степени наблюдения. Руководство AMEE по этой теме настаивает, что оценка в рабочей среде выражается в решениях о доверии для определённых уровней автономии, а не в разрозненных оценках навыков.

Примеры EPAs в обучении

Самый известный набор для выпускного курса — тринадцать основных EPA для входа в резидентуру, опубликованных ассоциацией американских медицинских школ в 2014 году. Он включает, среди прочего, сбор анамнеза и физикальный осмотр, расстановку приоритетов среди дифференциальных диагнозов после приёма, назначение и интерпретацию обследований, выписывание рецептов, ведение документации, представление случаев, формулирование клинических вопросов и поиск доказательств, передачу и приём дежурства, работу в команде, распознавание пациента, которому нужна срочная помощь, получение согласия и выявление системных сбоев, угрожающих безопасности. Другие страны создали собственные списки, адаптированные к своим учебным программам, но логика та же.

Пример EPA	Задействованные компетенции	Как это можно наблюдать
Сбор анамнеза и физикальный осмотр	Коммуникация, знания, клиническое мышление	Прямое наблюдение за приёмом
Расстановка приоритетов среди дифференциальных диагнозов	Клиническое мышление, знания, управление неопределённостью	Представление случая с обоснованными гипотезами
Назначение и интерпретация обследований	Вероятностное мышление, рациональное использование ресурсов	Обсуждение диагностического плана
Ведение документации приёма	Письменная коммуникация, организация мышления	Проверка записи о динамике в медицинской карте
Передача и приём дежурства	Расстановка приоритетов, коммуникация, безопасность пациента	Наблюдение за передачей между командами
Распознавание тяжёлого пациента	Знания, суждение, обращение за помощью	Симуляция и наблюдаемые реальные ситуации

Откуда взялась идея

Концепцию предложил нидерландский педагог Олле тен Кате в 2005 году в короткой статье, которая пыталась решить практическую проблему образования, основанного на компетенциях. Учебные программы были переполнены длинными списками компетенций, которые трудно наблюдать в повседневной работе, и преподаватели не очень понимали, как превратить это в конкретные решения. Предложение состояло в том, чтобы перевернуть вопрос: вместо оценки абстрактных компетенций оценивать профессиональные действия, которые можно доверить тому, кто проходит обучение.

Пирамида Миллера и уровень «делает»

Медицинское образование десятилетиями использует пирамиду Миллера, которая разделяет четыре уровня оценки: знает, знает как, показывает как и делает. Письменные экзамены хорошо оценивают первые два, а симуляция — третий. Вершина, то, что обучающийся действительно делает в работе, всегда была самой трудной для измерения. Тен Кате с коллегами предложили расширить пирамиду решением о доверии, утверждая, что финальный вопрос обучения — может ли этот человек быть ответственным за действие при определённых уровнях надзора, например при прямом надзоре, косвенном или без него.

Из резидентуры в выпускной курс

EPA задумывались для последипломного этапа, но вскоре пришли и в выпускной курс. Переход от конца обучения к резидентуре — известный момент риска: выпускник берётся за задачи, которые часто никогда не выполнял самостоятельно. Определить, какие действия студент должен уметь выполнять при косвенном надзоре в первый день резидентуры, стало способом сделать этот переход безопаснее и прозрачнее.

Уровни надзора

Сердце EPA — шкала надзора. Она описывает, сколько присутствия руководителя нужно обучающемуся, чтобы безопасно выполнить действие. Между программами есть различия, но чаще всего используется структура из пяти уровней.

1. Может наблюдать, не выполняя действие.
2. Может выполнять при прямом надзоре, когда руководитель находится в кабинете.
3. Может выполнять при косвенном надзоре, когда руководитель доступен и проверяет afterwards.
4. Может выполнять без надзора, как самостоятельный специалист.
5. Может руководить другим, менее опытным человеком в том же действии.

Эта шкала меняет разговор между преподавателем и студентом. Вместо «вы хорошо справились» или «вам нужно больше заниматься» вопрос становится конкретным: завтра в этой задаче мне нужно быть в кабинете или я могу только проверить afterwards? Ответ направляет, что студенту нужно тренировать, и делает прогресс видимым.

Точечное доверие и формальное доверие

Исследователи различают два типа решений. Точечное доверие (ad hoc) происходит каждый день, когда руководитель решает в эту смену позволить ординатору вести приём. Формальное доверие (суммативное) — это зафиксированное решение, принятое группой на основе нескольких наблюдений, которое подтверждает, что обучающийся может выполнять эту деятельность с определённым уровнем надзора в дальнейшем. Хорошая практика рекомендует, чтобы формальное решение принимала обученная группа на основе лонгитюдных оценок от нескольких оценщиков и с учётом повседневных решений.

Когда доверие приходит раньше времени

Точечное доверие тоже может давать сбой. Качественное исследование с ординаторами в Швейцарии описало, что на практике решение о доверии часто принимается по умолчанию, без явного разговора. Ординаторы сообщали о ситуациях чрезмерного доверия, когда им дают задачи, к которым они не чувствуют себя готовыми, и недостаточного доверия, когда они застревают на задачах, которые уже освоили. Авторы настаивают, что такие решения по умолчанию нужно открыто обсуждать, чтобы избежать преждевременного доверия и удовлетворить реальную потребность в надзоре.

Что влияет на решение доверять

Если бы доверие зависело только от знаний, хватило бы одного экзамена. Но это не так. Исследования решений о доверии показывают, что supervisors учитывают набор факторов, многие из которых связаны с поведением обучающегося в работе.

• Компетентность в задаче, наблюдаемая более одного раза и в разных контекстах.
• Добросовестность, то есть сообщать о том, что сделал и чего не сделал, не приукрашивая данные.
• Осознание собственных пределов и готовность просить помощи.
• Надёжность: выполнять договорённое, возвращаться к пациенту, закрывать незавершённые дела.
• Характеристики задачи и пациента, такие как тяжесть, сложность и время.
• Характеристики самого руководителя, такие как опыт, стиль и нагрузка.

Знание собственных пределов значит много

Группа, руководившая американским пилотом, выделила один момент: чтобы доверять, руководителю нужны свидетельства того, что студент знает свои пределы и обращается за помощью, когда это необходимо. Это имеет практическое следствие, которое удивляет многих студентов. Сказать "не знаю" или "не уверен, можете посмотреть вместе со мной?" не снижает доверие. Наоборот, это один из сигналов, которые больше всего его повышают, потому что показывает, что человек не пойдёт один, когда окажется вне безопасной зоны.

Доверие к роли, поддержка в задачах

В внутренней медицине, где меньше процедур, связь между доверием и надзором тоньше. Исследование с руководителями старших ординаторов в канадских отделениях показало, что они доверяют ординатору в роли руководителя команды после начального периода пристальной оценки, за которым следует постепенное снятие поддержки для развития самостоятельности. Доверие, таким образом, не выключатель. Оно строится слоями, и руководитель может доверять общей роли, продолжая поддерживать конкретные задачи.

Что показал американский пилот

В 2014 году ассоциация американских медицинских школ пригласила десять школ проверить в течение нескольких лет, возможно ли преподавать и оценивать тринадцать ключевых EPA на уровне выпуска. Этот пилот дал серию исследований, которые помогают отделить то, что работает, от того, что пока лишь обещание.

Первые решения о доверии

В 2019 году обученные группы из четырёх школ изучили данные оценки выпускников и приняли теоретические решения о доверии, без последствий для выпуска. Из решений по конкретным EPA 41,3% были "готов" к косвенному надзору, а в 28,4% решить не удалось, как правило из-за нехватки данных. Для десяти из тринадцати EPA наличие оценок в рабочей среде было связано с возможностью принять решение. Иными словами, без реального наблюдения доверять невозможно.

Второй год данных

В следующем году те же школы улучшили свои системы. Доля решений "готов к косвенному надзору" выросла с 43,4% в 2019 году до 60,1% в 2020 году, и доля решений, опирающихся на четыре и более оценки в работе, также выросла. Тем не менее пять EPA остались позади, с малым числом студентов, признанных готовыми, и малым числом доступных оценок: назначение лечения, передача смены, неотложная помощь, информированное согласие и безопасность пациента. Это именно те виды деятельности, которые студент редко выполняет самостоятельно на уровне выпуска.

Возвращаясь к списку

Анализируя результаты каждой EPA, авторы пилотного проекта пришли к выводу, что одни виды деятельности хорошо работают как единицы оценки, а другие нет. Для проблемных они обсудили, были ли трудности практическими, например нехватка возможностей для наблюдения, или теоретическими, например плохо очерченная деятельность. Этот критический разбор тринадцати EPA показывает, что список не догма, а инструмент, который настраивается.

Опыт школ

Интервью с командами девяти школ пилотного проекта выявили, что облегчило внедрение: приверженность команды, принятие EPA вместе с реформой учебной программы и то, что виды деятельности естественно вписываются в клинические стажировки. Школы также сообщили, что процесс заставил их задуматься о собственной учебной программе и скорректировать способ оценки. У ординаторов первого года, окончивших эти школы, также спросили, насколько они чувствуют себя готовыми выполнять EPA под косвенным наблюдением и как прошёл переход в ординатуру.

Границы и критика

EPA распространились быстро, и литература росла вместе с ними. Недавний систематический обзор включил сотни исследований и обнаружил большое разнообразие методов разработки, внедрения и оценки EPA. Большая часть относится к последипломному образованию и к США, а качество исследований было признано скромным, с немногими работами о затратах и эффективности. Это не опровергает идею, но требует осторожности с обещаниями.

Бюрократия и формуляры

Частая критика в том, что EPA могут превратиться в ещё один формуляр для заполнения. Когда наставнику нужно регистрировать десятки оценок на студента, возникает соблазн отмечать всё автоматически, что уничтожает ценность информации. Успешные программы вкладываются в короткие формуляры, простые приложения и обучение оценщиков.

Неравные возможности

Ещё одно ограничение в том, что не у всех студентов одинаковые возможности выполнять виды деятельности. В переполненных больницах или там, где много ординаторов, студент может неделями не собрать анамнез полностью самостоятельно. Без наблюдения нет данных, а без данных нет решения о доверии. Поэтому предложение EPA должно сопровождаться изменениями в организации стажировок.

EPA с начала курса

Есть обнадёживающие признаки того, что логика работает даже рано. В Университете Миннесоты студенты первого и второго курсов просили ординаторов и преподавателей оценивать EPA во время совместного приёма. Оценок были тысячи, и кривые роста следовали ожидаемой картине обучения: медленная начальная фаза, быстрый рост, затем замедление. Для некоторых EPA четырёх оценщиков в четырёх случаях оказалось достаточно для надёжного измерения.

Как студент может подготовиться

Даже если ваш вуз не использует EPA официально, их логика полезна для вас. Она показывает, что наблюдают наставники и как превратить стажировку в череду небольших шагов к самостоятельности.

Просите, чтобы за вами наблюдали

Многие студенты избегают наблюдения из страха ошибиться перед наставником. Логика EPA показывает, что наблюдение — сырьё для доверия. Прямо и заранее договоритесь, чтобы наставник посмотрел часть вашего приёма и сказал, что сделал бы иначе. Фраза вроде «можно я соберу анамнез у следующего пациента при вас в кабинете, а потом вы скажете, чего не хватило?» открывает двери.

Представляйте с рассуждением, а не только с данными

Устное представление случая — одно из самых ясных окон в ваше рассуждение. Недостаточно перечислить находки. Завершите одной основной гипотезой, двумя альтернативами и тем, что вы сделали бы, чтобы их разделить. Текст о клиническом рассуждении в интернатуре даёт для этого схему, а руководство как организовать рассуждение в медицинской карте помогает в EPA по документации.

Говорите, чего не знаете

Как мы видели, признание границ — один из факторов, которые сильнее всего повышают доверие. Когда сомневаетесь, скажите об этом ясно и предложите следующий шаг: «я не уверен, что это обследование изменит тактику; можно я уточню у вас, прежде чем его назначать?». Такой вопрос показывает клиническое суждение, а именно его супервизор и хочет увидеть, прежде чем снизить уровень надзора.

Закрывайте циклы

Вернитесь к пациенту, проверьте результат назначенного вами обследования, сообщите, когда вопрос решён. Надёжность проявляется в этих небольших действиях. Студент, который закрывает циклы, — это студент, которому можно доверить больше.

Тренируйте мышление вне дежурства

Многие EPA зависят от диагностического мышления: расставить приоритеты среди дифференциальных диагнозов, выбрать обследования, распознать тяжёлого пациента. Это мышление можно тренировать вне больницы, на письменных случаях и в обсуждениях. Руководство по дифференциальной диагностике с подсказками и текст о принятии клинических решений показывают способы практиковаться.

Как NEXO помогает тренировать мышление, лежащее в основе EPA

NEXO — это тренировка диагностического мышления, поэтому он напрямую связан с EPA, которые зависят от расстановки приоритетов среди гипотез. В случае дня информация поступает в виде до шести подсказок, и при каждой подсказке вы решаете, оставить свою гипотезу или сменить её. Это действие — пересмотр гипотезы при появлении новых данных — то же самое, что хочет увидеть наставник, когда просит вас расставить приоритеты среди дифференциальных диагнозов после приёма.

При каждой гипотезе близость по МКБ-10 на пяти уровнях показывает, насколько ваша гипотеза оказалась далека от диагноза, что помогает понять, были ли вы в правильной главе или далеко от неё. Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной, а руководство что такое NEXO подробно объясняет начало игры. Как открываются режимы, описано на странице экономики NEXO.

Для тех, кто координирует стажировки, студенческие лиги или ординатуру и хочет использовать случаи в группе, есть NEXO Closer. Исследователи в области медицинского образования могут предложить исследования через NEXO Researcher, врачи, которые проверяют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

EPA — это то же самое, что компетенция?

Нет. Компетенция — это качество человека, например коммуникация или знания. EPA — это задача клинической работы, которая требует нескольких компетенций одновременно. Оценивать EPA — значит оценивать интегрированные компетенции в том виде, в каком они проявляются на практике.

Кто решает, что я готов?

В повседневной работе наставник решает по конкретному случаю. В программах, где EPA применяются формально, зафиксированное решение принимает группа на основе множества наблюдений разных оценщиков за длительное время.

Просьба о помощи вредит моей оценке?

Как правило, помогает. Признавать собственные границы и вовремя просить поддержки — один из факторов, которые супервизоры ценят больше всего, когда решают доверять.

В моём вузе EPA не используются. Стоит ли с ними познакомиться?

Стоит. Логика EPA показывает, что наблюдают наставники, и помогает вам конкретно просить о возможностях, превращая стажировку в ясную последовательность шагов к росту самостоятельности.

Гарантируют ли EPA, что выпускник подготовлен?

Гарантий нет. Американский пилотный проект показал прогресс, но также и виды деятельности, в которых лишь немногие студенты были признаны готовыми. EPA помогают сделать видимым то, чего не хватает, а это уже важный шаг.

Сколько наблюдений необходимо?

Зависит от вида деятельности и программы. Исследование со студентами младших курсов выявило надёжную оценку при четырёх оценщиках в четырёх случаях для некоторых EPA, но это число подходит не для всех.

Чек-лист, чтобы обрести уверенность на стажировке

• Составьте список видов деятельности, которые вы хотите научиться выполнять под косвенным надзором к концу стажировки.
• Договоритесь с наставником, когда он будет наблюдать за вами в каждом из них.
• Завершайте каждую презентацию основной гипотезой, альтернативами и следующим шагом.
• Ясно говорите, когда не знаете, и предлагайте, как это выяснить.
• Закрывайте циклы: возвращайтесь к пациенту, проверяйте результаты, сообщайте о решённых вопросах.
• Просите короткую обратную связь после каждого наблюдения и записывайте, что изменить.
• Тренируйте диагностическое мышление на случаях вне дежурства.

Хотите тренировать расстановку приоритетов среди гипотез при каждой подсказке? Сыграйте случай дня в NEXO.

Источники

1. ten Cate O. Entrustability of professional activities and competency-based training. Med Educ. 2005. PubMed 16313574
2. Ten Cate O, Chen HC, Hoff RG, Peters H, Bok H, van der Schaaf M. Curriculum development for the workplace using Entrustable Professional Activities (EPAs): AMEE Guide No. 99. Med Teach. 2015. PubMed 26172347
3. Brown DR, Warren JB, Hyderi A, Drusin RE, Moeller J, Rosenfeld M, et al. Finding a Path to Entrustment in Undergraduate Medical Education: A Progress Report From the AAMC Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency Entrustment Concept Group. Acad Med. 2017. PubMed 28557941
4. Ten Cate O, Carraccio C, Damodaran A, Gofton W, Hamstra SJ, Hart DE, et al. Entrustment Decision Making: Extending Miller's Pyramid. Acad Med. 2021. PubMed 33060399
5. Amiel JM, Andriole DA, Biskobing DM, Brown DR, Cutrer WB, Emery MT, et al. Revisiting the Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency. Acad Med. 2021. PubMed 34183597
6. Brown DR, Moeller JJ, Grbic D, Andriole DA, Cutrer WB, Obeso VT, et al. Comparing Entrustment Decision-Making Outcomes of the Core Entrustable Professional Activities Pilot, 2019-2020. JAMA Netw Open. 2022. PubMed 36156144
7. Encandela JA, Shaull L, Jayas A, Amiel JM, Brown DR, Obeso VT, et al. Entrustable professional activities as a training and assessment framework in undergraduate medical education: A case study of a multi-institutional pilot. Med Educ Online. 2023. PubMed 36794397
8. Brown DR, Moeller JJ, Grbic D, Biskobing DM, Crowe R, Cutrer WB, et al. Entrustment Decision Making in the Core Entrustable Professional Activities: Results of a Multi-Institutional Study. Acad Med. 2022. PubMed 34261864
9. Obeso V, Grbic D, Emery M, Parekh K, Phillipi C, Swails J, et al. Core Entrustable Professional Activities (EPAs) and the Transition from Medical School to Residency: the Postgraduate Year One Resident Perspective. Med Sci Educ. 2021. PubMed 34956699
10. Lerch SP, Huwendiek S, Nendaz M, Klöppel S, Pinilla S. Perceptions of Ad Hoc Entrustment, the Need for Supervision, and Coping Strategies in Clinical Residents: A Qualitative Study. Acad Med. 2025. PubMed 40048732
11. Hatala R, Ginsburg S, Gauthier S, Melvin L, Taylor D, Gingerich A. Supervising the senior medical resident: Entrusting the role, supporting the tasks. Med Educ. 2022. PubMed 35869566
12. Fernandes N, Neves C, Donato H, Pêgo JM, Ribeiro JC. Entrustable professional activities in medical education: strategies and results - a systematic review. Med Educ Online. 2026. PubMed 42857963
13. Nixon LJ, Poeppelman RS, Traxler M, Violato C. Assessing core entrustable professional activities in the pre-clerkship phase of undergraduate medical education. Acad Med. 2026. PubMed 41812055