Анафилаксия после вакцины: редкость, признаки, тактика

Пятнадцатилетняя девочка получает вакцину, и через две минуты бледнеет, покрывается холодным потом и сползает со стула. В соседнем кабинете мужчина 40 лет с аллергией на лекарства через восемь минут после инъекции начинает чесать шею, голос становится хриплым, а на туловище появляются красные пятна. Обе сцены пугают, но требуют разных действий.

Анафилаксия после вакцины встречается редко. Она также развивается быстро, может привести к смерти и эффективно лечится при раннем распознавании. Вазовагальная реакция, напротив, гораздо более распространена, обычно доброкачественна и может вызвать падение и травму. Уметь различать эти две реакции и действовать без колебаний, когда сомнение сохраняется, — базовый навык того, кто вакцинирует.

В этом тексте рассказывается, что системы надзора сообщают о частоте, как проявляется анафилаксия, почему внутримышечный адреналин стоит на первом месте и что делать со следующей вакциной.

Основные пункты

• В крупной американской базе анафилаксия после вакцины возникала примерно у 1,3 человека на миллион введений (McNeil, 2019).
• Большинство случаев начинается в первые 15–30 минут, что обосновывает период наблюдения (Shimabukuro, 2021).
• Стрессовые реакции на инъекцию, такие как вазовагальный обморок, встречаются гораздо чаще анафилаксии (Imai, 2022).
• Внутримышечный адреналин — препарат первой линии, и в этой ситуации у него нет противопоказаний (Shimabukuro, 2021; Dribin, 2023).
• Положение пациента имеет значение: нахождение стоя во время сосудистого коллапса связано с ухудшением состояния и смертью (Pouessel, 2024).
• Большинство людей с подозрением на аллергию к вакцине могут быть повторно вакцинированы после обследования (Rasmussen, 2021; Barth, 2023).

Содержание

• Насколько редка анафилаксия после вакцины
• Как проявляется анафилаксия
• У кого выше риск
• Анафилаксия или вазовагальная реакция
• Первый час: что делать
• Повторная вакцинация после реакции
• Ошибки мышления, которые возникают в прививочном кабинете
• Как NEXO помогает тренировать это мышление
• Частые вопросы
• Ключевые выводы

Насколько редка анафилаксия после вакцины

Наиболее цитируемая оценка получена из Vaccine Safety Datalink в США. С 2009 по 2011 год исследователи изучили медицинские карты людей, получивших 25 178 965 введений вакцин, и подтвердили анафилаксию у 33 человек по определению Brighton Collaboration. Заболеваемость составила 1,31 на миллион введений и 1,59 на миллион для трехвалентной вакцины против гриппа. Смертельных исходов не было, а у 85 из 100 пострадавших в анамнезе была атопия (McNeil, 2019).

В Южной Корее национальное агентство подтвердило анафилаксию с установленной связью с вакциной у 13 человек в период с 2001 по 2016 год, с ежегодной заболеваемостью от 0,036 до 0,188 на миллион введений. Медиана возраста составила 9 лет, медиана начала — 11 минут. Обращает внимание, что адреналин применялся менее чем в половине этих подтвержденных случаев анафилаксии — 46 из 100, что указывает на недостаточное лечение даже при распознанных состояниях (Roh, 2020).

Вакцины против covid

Кампании вакцинации против covid позволили измерить анафилаксию с беспрецедентной скоростью. В первые недели применения мРНК-вакцины в США VAERS выявила анафилаксию у 21 человека после первого введения, что соответствует 11,1 на миллион введений. Смертельных исходов не было (Shimabukuro, 2021).

В Южной Корее с февраля по апрель 2021 года было 3,8 млн введений, 173 уведомления о подозрении и 44 подтвержденных случая анафилаксии. Показатели составили 18,2 на миллион для аденовирусной векторной вакцины и 6,2 на миллион для мРНК-вакцины (Lee, 2021). В Германии частота уведомлений была выше у женщин при первом введении мРНК-вакцин — около 1 на 100 000 вакцинаций (Barth, 2023).

Почему цифры так различаются

Различия между исследованиями отражают вакцину, популяцию и прежде всего метод. База с проверкой медицинских карт, такая как VSD, лучше измеряет риск. Система уведомлений, такая как VAERS, охватывает больше сообщений, но без надежного знаменателя. И используемое определение случая меняет то, что попадает в подсчет, как показывает следующий раздел. Логика та же, что и для любой базовой частоты: число имеет смысл только тогда, когда известно, откуда оно взялось.

Как проявляется анафилаксия

Анафилаксия — это системная реакция гиперчувствительности, острая и потенциально смертельная, с вовлечением нескольких органов. Чаще всего поражаются кожа, сердечно-сосудистая, дыхательная и пищеварительная системы, с генерализованной крапивницей, отёком дыхательных путей, затруднением дыхания, гипотензией, тошнотой и рвотой (McNeil, 2019).

При анафилаксии после мРНК-вакцины наиболее частыми признаками были крапивница, ангиоотёк, сыпь и ощущение сжатия в горле. Медиана начала составила 13 минут; у 71 из 100 человек симптомы появились в первые 15 минут, а у 86 из 100 — в первые 30 (Shimabukuro, 2021). В Корее медиана составила 14 минут, и большинство людей к моменту обзора уже выздоровели (Lee, 2021). В американской серии анафилаксии после мРНК-вакцины большинство обратились в отделение неотложной помощи, и почти все были выписаны или выздоровели (Shimabukuro, 2021).

Механизм в двух словах

В классической форме аллерген связывается с антителами IgE на поверхности тучных клеток и базофилов, которые за секунды высвобождают гистамин и другие медиаторы. Эти медиаторы расширяют сосуды, повышают проницаемость капилляров и сокращают бронхиальную мускулатуру. Та же последовательность наблюдается в патофизиологии пищевой анафилаксии.

С вакцинами механизм не всегда таков. В Германии лишь у 22 из 100 обследованных случаев анафилаксии после вакцин против covid был выявлен IgE-опосредованный механизм, а большинство осталось без ясного объяснения (Barth, 2023).

Подозрительные компоненты

Среди компонентов, implicated в острых реакциях на вакцины, — белок яйца, желатин, белки молока и остатки производственного процесса. Натуральный латекс, присутствующий в некоторых поршнях шприцев и крышках флаконов, — ещё один возможный триггер (McNeil, 2019). В вакцинах против covid наиболее изученными вспомогательными веществами были полиэтиленгликоль и полисорбат 80 (Wolfson, 2021).

У кого выше риск

У большинства людей с анафилаксией после вакцины есть аллергологический анамнез. Среди случаев анафилаксии после мРНК-вакцины у 81 из 100 была документированная аллергия, а у трети анафилаксия уже была раньше (Shimabukuro, 2021). В VSD у 85 из 100 была атопия (McNeil, 2019).

Однако эта связь не защищает тех, у кого нет такого анамнеза. В 26-летнем обзоре VAERS с 828 сообщениями об анафилаксии в 41 из 100 описывались люди без истории гиперчувствительности. Было 8 сообщений о смерти, некоторые — у людей без предшествующей аллергии (McNeil, 2019). Поэтому любая служба, проводящая вакцинацию, должна быть готова лечить анафилаксию, а не только те, что принимают аллергиков.

В крупном центре вакцинации в Японии факторами, связанными с реакциями немедленной гиперчувствительности, были женский пол, астма, атопический дерматит, заболевание щитовидной железы и аллергологический анамнез. Авторы заключили, что повышение риска слишком мало, чтобы оправдать особые меры для этих людей (Imai, 2022). Астма вновь выступает маркером более реактивных дыхательных путей.

Анафилаксия или вазовагальная реакция

Вазовагальный обморок и другие стрессовые реакции, связанные с инъекцией, встречаются гораздо чаще анафилаксии. В том же японском центре при 1 201 688 инъекциях стрессовые реакции составили 2 129 на миллион, вазовагальный обморок — 72 на миллион, а анафилаксия — лишь 2 на миллион. Факторы риска стрессовой реакции включали более молодой возраст, женский пол, психические расстройства и историю вазовагального рефлекса (Imai, 2022).

В другом японском исследовании зарегистрированная вазовагальная реакция составила 9,6 на миллион инъекций и чаще встречалась в возрасте от 10 до 29 лет. В этой возрастной группе показатель составил 57,4 на миллион при первой инъекции и 8,8 при второй. Прогноз благоприятный, но падение может привести к травме (Okuyama, 2022).

Как различить у постели больного

Таблица обобщает признаки, помогающие разделить две ситуации. Она служит ориентиром, а не абсолютным правилом: когда сомнение сохраняется и есть признаки тяжести, лечение проводят как при анафилаксии.

Аспект	Вазовагальная реакция	Анафилаксия
Начало	Секунды — несколько минут, часто до или во время инъекции	Как правило, через минуты после введения, у большинства — в первые 30 минут
Кожа	Бледность, холодный пот	Крапивница, покраснение, зуд, ангиоотёк
Дыхание	Возможна гипервентиляция, без свистящего дыхания	Осиплость, стридор, свистящее дыхание, кашель, ощущение смыкания горла
Пульс	Медленный, иногда очень медленный	Быстрый и слабый
Давление	Низкое недолго, улучшается в положении лёжа	Низкое и стойкое, может ухудшаться при вставании
Динамика	Улучшение за минуты в положении лёжа	Прогрессирует без лечения
Тактика	Уложить, приподнять ноги, наблюдать	Немедленное внутримышечное введение адреналина и вызов помощи

Обморок может сопровождаться короткими подёргиваниями, что вызывает путаницу с судорогами. Первый шаг тот же, что при обмороке в приёмном отделении: выяснить, что произошло, и найти причину. Диссоциативные или функциональные симптомы после введения также входят в дифференциальный диагноз, как обсуждается в тексте о функциональных приступах.

Проблема определения случая

Определение Brighton Collaboration — стандарт для надзора, но его критикуют. Hurley и коллеги показывают, что оно может классифицировать как анафилаксию неаллергические симптомы, такие как вазовагальные эпизоды, парестезии, изолированную крапивницу и функциональные симптомы, суммируя большие и малые критерии. Авторы предлагают использовать более простые определения, например NIAID или Всемирной организации по аллергии, в том числе при надзоре за вакцинами (Hurley, 2022).

Обзор 2024 года напоминает, что разные определения скорее похожи, чем различаются, и каждое добавляет полезную перспективу (Shaker, 2024). В клинической практике важен критерий, который ведёт к адреналину без промедления.

Первый час: что делать

Рекомендации для мест вакцинации сводят подготовку к пяти пунктам: иметь средства для лечения анафилаксии, прежде всего адреналин в готовом шприце или автоинъекторе; проводить отбор противопоказаний и мер предосторожности; наблюдать всех привитых 15 или 30 минут в зависимости от аллергологического анамнеза; обучать персонал раннему распознаванию признаков; и немедленно лечить подозрение внутримышечным адреналином, у которого в этой ситуации нет противопоказаний (Shimabukuro, 2021).

Сначала внутримышечный адреналин

Международные руководства ставят внутримышечный адреналин на первое место в лечении, у него хороший профиль безопасности. Наблюдательные исследования связывают задержку введения с большим числом двухфазных реакций, госпитализаций и смертей, хотя определение задержки различается. Плохой ответ после двух введений адреналина — полезный маркер тяжести и указывает на срочную эскалацию помощи (Dribin, 2023).

Те же авторы обсуждают ещё неясные вопросы: какие симптомы должны запускать введение адреналина, нужно ли вызывать скорую помощь, когда пациент отвечает на одно введение, и снижает ли автоинъектор смертность. Они напоминают, что адреналин, даже когда не предотвращает смертельную реакцию, может выиграть время до реанимации в условиях здравоохранения (Dribin, 2023).

Доза подбирается по весу согласно местному протоколу, введение выполняется в наружную поверхность бедра. Антигистаминные облегчают зуд и крапивницу, но не заменяют адреналин, как показано в разделе тактика при пищевой анафилаксии.

Положение пациента

При нарушении кровообращения пациент должен оставаться лёжа с приподнятыми ногами. Переход из положения лёжа в положение стоя связан с ухудшением коллапса и даже смертью. Если преобладают дыхательные нарушения, пациент может предпочесть сидеть с приподнятыми ногами (Pouessel, 2024).

Когда внутримышечного адреналина недостаточно

Рекомендация внутримышечного адреналина опирается на консенсус, а не на рандомизированные исследования. Исследование 2026 года вызывало гипотензию инфузией гистамина у здоровых добровольцев. Внутримышечный адреналин в дозе от 300 до 500 микрограммов не устранил гипотензию у большинства участников: лишь у 5 из 20 давление временно восстановилось (Weiss-Tessbach, 2026).

Исследование небольшое и использовало искусственную модель, но оно подкрепляет урок из руководств: внутримышечный адреналин — это начало лечения, а отсутствие ответа требует быстрого наращивания терапии. При рефрактерной анафилаксии руководства рекомендуют агрессивное восполнение объёма и внутривенное введение адреналина в условиях мониторинга, с другими вазопрессорами как вариантом. Какой вазопрессор использовать вторым, пока неясно. Большинство руководств предлагает внутривенный глюкагон для тех, кто принимает бета-блокаторы, несмотря на недостаток доказательств, а некоторые упоминают метиленовый синий или экстракорпоральную поддержку кровообращения как средство спасения (Pouessel, 2024).

Тот же обзор напоминает, что индивидуальные факторы могут объяснять отсутствие ответа на начальный адреналин. Дефицит фермента, разрушающего фактор активации тромбоцитов, наследственная альфа-триптаземия и мастоцитоз могут влиять на тяжесть реакции или на ответ на лечение (Pouessel, 2024). В когорте подозрений на анафилаксию, принятых в отделении неотложной помощи, почти 8 из 100 взрослых имели мастоцитоз, связанный с более тяжёлыми реакциями (Pouessel, 2024). Это ещё один повод направить к аллергологу того, у кого была тяжёлая анафилаксия.

После приступа

Пациентам следует рекомендовать немедленно обращаться за помощью при появлении признаков аллергии после того, как они покинули место вакцинации (Shimabukuro, 2021). Наблюдение после лечения и забор триптазы следуют той же логике, что описана в разделе после реакции. Уведомление системы надзора — часть оказания помощи.

Наблюдение после введения

Период наблюдения существует по двум причинам. Первая — анафилаксия, которая в большинстве случаев начинается в первые 15–30 минут (Shimabukuro, 2021). Вторая — обморок: американское руководство рекомендует рассматривать 15 минут наблюдения после любой вакцины, чтобы снизить риск травмы при падении (McNeil, 2019).

Во время вакцинации против covid был принят 30-минутный период для людей с историей аллергической реакции и 15-минутный для остальных (Shimabukuro, 2021). Для тех, у кого тяжёлая аллергия на яйца, американская рекомендация стала такой: вакцинировать против гриппа в условиях наблюдения специалистом, способным лечить тяжёлые реакции, без особого периода наблюдения (McNeil, 2019).

Наблюдение также для тех, кто боится

У подростков и молодых взрослых, особенно при первом введении новой вакцины, самые высокие показатели вазовагальной реакции (Okuyama, 2022). Вакцинация сидя или лёжа, вопросы о предыдущих обмороках и пребывание человека на месте в течение рекомендованного времени снижают риск падения. Студент, состояние которого незаметно ухудшается, напоминает о том, что обсуждается в тексте про ребёнка, которому становится хуже: повторная оценка — часть наблюдения.

Повторная вакцинация после реакции

Следующий вопрос всегда один и тот же: может ли человек получить следующую вакцину? Данные по вакцинам против covid показали, что ответ в большинстве случаев — да, после оценки.

В одном американском центре 80 человек с заявленной аллергической реакцией после первого введения мРНК-вакцины прошли кожные пробы с вспомогательными веществами. Из 70 получивших второе введение у 62 не было реакции или была лёгкая реакция, купированная антигистаминным препаратом, а 2 потребовался адреналин. Результат кожной пробы не предсказал, кто перенесёт вакцину (Wolfson, 2021).

На юге Дании среди 199 377 введений 9 человек соответствовали критериям Brighton для анафилаксии. Из 55 человек с реакцией на первое введение 52 были повторно вакцинированы без нежелательной реакции. Обследование выявило три аллергии на вспомогательные вещества лекарств и один случай мастоцитоза, что показывает ценность консультации аллерголога (Rasmussen, 2021).

В Германии 73 из 100 пациентов с подтверждённой анафилаксией после вакцин против covid были повторно вакцинированы с мерами предосторожности и без рецидива (Barth, 2023).

Что влияет на решение

Решение учитывает уверенность в первоначальном диагнозе, подозреваемый компонент, наличие альтернатив и риск заболевания, которое предотвращает вакцина. Многие реакции, обозначенные как аллергические, на самом деле были стрессовыми ответами или неспецифическими симптомами, а ошибочный ярлык может оставить человека без защиты. В то же время тех, у кого была подтверждённая анафилаксия, нужно обследовать перед следующим введением в подготовленных условиях.

Ошибки рассуждений, которые возникают в прививочном кабинете

Первая ошибка — это подсказка доступности: тот, кто только что видел обморок, склонен назвать следующий случай вазовагальным, а тот, кто только что читал об анафилаксии, склонен видеть аллергию в любой бледности. Классические эвристики помогают распознать это искажение.

Вторая — ждать подтверждения, чтобы начать лечение. Поскольку внутримышечный адреналин не имеет противопоказаний при анафилаксии, а задержка ухудшает исход, введение при разумном сомнении — правильное решение (Dribin, 2023). Решать без уверенности — навык, который тренируется, как обсуждается в тексте о диагностической неопределённости.

Третья — навсегда навешивать ярлык. Запись «аллергия на вакцину» без описания того, что произошло, может без необходимости помешать будущим прививкам. Фиксация признаков, времени, лечения и ответа позволяет другому специалисту оценить случай позже. В разговоре с семьёй стоит проверить, что понято, с помощью teach-back и скорректировать уверенность используемых слов, как предлагает диагностическая калибровка.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10. Отличить бледность с медленным пульсом от крапивницы с быстрым пульсом — та подсказка, которая меняет гипотезу от раунда к раунду.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в Curator и в Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице Closer. Чтобы тренировать поиск кода, смотрите как составляется код МКБ-10.

Частые вопросы

Какова частота анафилаксии после вакцины?

В крупной американской базе — около 1,3 на миллион введений (McNeil, 2019). Для вакцин против covid показатели варьировали от нескольких до нескольких десятков на миллион в зависимости от вакцины и метода (Shimabukuro, 2021; Lee, 2021).

Через сколько времени после вакцины начинается анафилаксия?

В большинстве случаев — через минуты. После мРНК-вакцины медиана составила 13 минут, и у 86 из 100 человек симптомы появились в первые 30 минут (Shimabukuro, 2021).

Как отличить анафилаксию от обморока?

Вазовагальный обморок обычно сопровождается бледностью, холодным потом и медленным пульсом и улучшается при укладывании. Анафилаксия даёт прогрессирующие кожные, респираторные или циркуляторные признаки. Вазовагальная реакция встречается гораздо чаще (Imai, 2022).

Каково первое лечение?

Внутримышечный адреналин, без промедления и без противопоказаний в этой ситуации (Shimabukuro, 2021; Dribin, 2023).

Антигистаминный препарат решает проблему?

Антигистаминный препарат облегчает кожные симптомы, но адреналин идёт первым. Даже он может не сработать при тяжёлой гипотензии, что требует эскалации (Weiss-Tessbach, 2026; Pouessel, 2024).

Может ли человек с реакцией получить следующую вакцину?

Многие могут — после оценки аллергологом. В сериях вакцин против covid большинство было ревакцинировано без рецидива (Rasmussen, 2021; Barth, 2023).

Аллергия на яйца препятствует вакцинации против гриппа?

Американская рекомендация позволяет вакцинировать людей с аллергией на яйца; тех, у кого была тяжёлая реакция, следует вакцинировать в условиях наблюдения (McNeil, 2019).

Ключевые выводы

• Анафилаксия после вакцины редка — порядка от 1 до нескольких десятков на миллион введений в зависимости от вакцины.
• Большинство начинается в первые 15–30 минут, что оправдывает наблюдение.
• Вазовагальная реакция встречается гораздо чаще и улучшается при укладывании; анафилаксия прогрессирует.
• При сомнении с признаками тяжести — немедленный внутримышечный адреналин.
• Уложить с приподнятыми ногами; никогда не поднимать пациента в коллапсе.
• Отсутствие ответа после двух введений адреналина требует эскалации.
• Фиксация того, что произошло, и оценка аллергологом позволяют ревакцинировать большинство.

Сыграйте случай дня в NEXO.

Источники

1. McNeil MM. Vaccine-Associated Anaphylaxis. Curr Treat Options Allergy. 2019. PMID 31815089. DOI 10.1007/s40521-019-00215-0.
2. Shimabukuro T, Nair N. Allergic Reactions Including Anaphylaxis After Receipt of the First Dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. JAMA. 2021. PMID 33475702. DOI 10.1001/jama.2021.0600.
3. Roh EJ, Lee MH, Song KB, Lee YK, et al. Vaccine-related Anaphylaxis Cases Confirmed by KCDC from 2001–2016. J Korean Med Sci. 2020. PMID 32989932. DOI 10.3346/jkms.2020.35.e337.
4. Lee E, Lee YK, Kim TE, Hwang I, et al. Reports of anaphylaxis after coronavirus disease 2019 vaccination, South Korea, 26 February to 30 April 2021. Euro Surveill. 2021. PMID 34414880. DOI 10.2807/1560-7917.ES.2021.26.33.2100694.
5. Hurley S, Hourihane JO. We should abandon the Brighton Collaboration criteria for vaccine-associated anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2022. PMID 35717131. DOI 10.1016/j.anai.2022.01.016.
6. Shaker MS, Golden D, Wang J, Waserman S, et al. Anaphylaxis: Definition and criteria. J Food Allergy. 2024. PMID 39257603. DOI 10.2500/jfa.2024.6.240002.
7. Dribin TE, Waserman S, Turner PJ, Cardona V, et al. Who Needs Epinephrine? Anaphylaxis, Autoinjectors, and Parachutes. J Allergy Clin Immunol Pract. 2023. PMID 36796511. DOI 10.1016/j.jaip.2023.02.002.
8. Pouessel G, Dribin TE, Tacquard C, Tanno LK, et al. Management of Refractory Anaphylaxis: An Overview of Current Guidelines. Clin Exp Allergy. 2024. PMID 38866583. DOI 10.1111/cea.14514.
9. Weiss-Tessbach M, Dizdarevic AM, Bischof T, Firbas C, et al. Effect of Intramuscular Adrenaline on Histamine-Induced Hypotension: A Randomised Placebo-Controlled Pilot Trial. Allergy. 2026. PMID 41771778. DOI 10.1111/all.70277.
10. Imai K, Tanaka F, Kawano S, Esaki K, et al. Incidence and Risk Factors of Immediate Hypersensitivity Reactions and Immunization Stress-Related Responses With COVID-19 mRNA Vaccine. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022. PMID 35953016. DOI 10.1016/j.jaip.2022.07.027.
11. Okuyama M, Morino S, Tanaka K, Nakamura-Miwa H, et al. Vasovagal reactions after COVID-19 vaccination in Japan. Vaccine. 2022. PMID 36068111. DOI 10.1016/j.vaccine.2022.08.056.
12. Wolfson AR, Robinson LB, Li L, McMahon AE, et al. First-Dose mRNA COVID-19 Vaccine Allergic Reactions: Limited Role for Excipient Skin Testing. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021. PMID 34166844. DOI 10.1016/j.jaip.2021.06.010.
13. Rasmussen TH, Mortz CG, Georgsen TK, Rasmussen HM, et al. Patients with suspected allergic reactions to COVID-19 vaccines can be safely revaccinated after diagnostic work-up. Clin Transl Allergy. 2021. PMID 34331522. DOI 10.1002/clt2.12044.
14. Barth I, Weißer K, Gaston-Tischberger D, Mahler V, et al. Anaphylactic reactions after COVID-19 vaccination in Germany. Allergol Select. 2023. PMID 37056447. DOI 10.5414/ALX02374E.