Der Flexner-Bericht und die Geschichte der Medizinausbildung

Grundstudium mit Anatomie, Physiologie und Biochemie in den ersten Jahren. Labore. Universitätsklinikum. Professoren, die auch forschen. Voraussetzung eines vorherigen Abschlusses für die Zulassung. Fast alles, was ein Medizinstudent am Studium für selbstverständlich hält, hat eine Geschichte, und ein guter Teil davon führt zu einem 1910 in den Vereinigten Staaten veröffentlichten Dokument: dem Bericht von Abraham Flexner.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Mehr als ein Jahrhundert später wird der Bericht weiterhin als Meilenstein und als Ziel von Kritik genannt. Dieser Leitfaden erzählt, was Flexner an den medizinischen Schulen vorfand, was sich nach dem Bericht änderte, welche Kritik das Modell erhielt, wie es nach Brasilien kam und was davon in Ihrem Studium noch vorhanden ist.

Wichtigste Punkte

• Flexner besuchte zwischen 1908 und 1910 155 medizinische Schulen in den Vereinigten Staaten und in Kanada.
• Die Zahl der Schulen war bereits vor dem Bericht gesunken und sank im folgenden Jahrzehnt noch weiter.
• Flexner stützte sich auf Standards, die zuvor von medizinischen Verbänden und staatlichen Behörden geschaffen worden waren.
• Das Modell wurde dafür kritisiert, der öffentlichen Gesundheit und der Gemeinschaft wenig Gewicht zu geben, obwohl der Bericht selbst sie behandelte.
• Das Medizinstudium in Brasilien mit sechs Jahren und einem Grundstudium, gefolgt vom klinischen Studium, trägt diesen Einfluss.

Vor dem Bericht

Zu viele Schulen, zu wenig Ausbildung

Ende des 19. Jahrhunderts hatten die Vereinigten Staaten viele kleine medizinische Schulen, mehrere davon privat und gewinnorientiert, ohne Labore, ohne eigenes Krankenhaus und mit minimalen Zulassungsanforderungen. Eine historische Übersicht erinnert daran, dass die meisten Ärzte der damaligen Zeit wegen der schwachen Ausbildung nicht darauf vorbereitet waren, die jüngsten Fortschritte der Medizin zu übernehmen (Barzansky, 2010).

Die Reform hatte bereits begonnen

Flexner begann die Reform nicht allein. In den 20 Jahren vor dem Bericht hatten das Gesundheitsamt des Staates Illinois, der amerikanische Ärzteverband und der Verband der medizinischen Fakultäten bereits Schulen anhand festgelegter Standards bewertet und viele der Mängel benannt (Barzansky, 2010). Die Zahl der Schulen war bereits gesunken, von 160 im Jahr 1905 auf 133 im Jahr 1910 (Barzansky, 2010).

Das Modell von Johns Hopkins

Die medizinische Fakultät der Johns Hopkins University in Baltimore war die Referenz der Bewegung: Sie verlangte einen vorherigen Hochschulabschluss, verband Lehre, Forschung und ein eigenes Krankenhaus und hatte Professoren, die sich dem akademischen Leben widmeten. Dieses Modell nahm Flexner als Standard für die übrigen.

Was Flexner tat

Ein Pädagoge, kein Arzt

Abraham Flexner war Pädagoge und nicht Arzt. Die Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching beauftragte ihn, die medizinischen Schulen Nordamerikas zu bewerten. Der Bericht wurde 1910 unter dem Titel "Medical Education in the United States and Canada" veröffentlicht.

Die Besuche

Flexner besuchte zwischen Dezember 1908 und April 1910 155 medizinische Schulen in den Vereinigten Staaten und in Kanada (Barzansky, 2010). Er stützte sich stark, aber nicht nur, auf die bereits von den anderen Organisationen entwickelten Standards (Barzansky, 2010).

Was der Bericht enthielt

Der Bericht hatte zwei Teile: ein konzeptionelles Modell, wie die moderne medizinische Ausbildung funktionieren sollte, und eine Beschreibung jeder Schule mit ausdrücklichem Lob und ausdrücklicher Kritik (Barzansky, 2010). Die zentralen Punkte des Modells waren die Voraussetzung einer vorherigen wissenschaftlichen Ausbildung, die Lehre der Grundlagenwissenschaften im Labor, die klinische Praxis in einem mit der Universität verbundenen Krankenhaus und Professoren, die auch forschten.

Eine Philosophie dahinter

Eine aktuelle Analyse erinnert daran, dass Flexner einen großen Teil des Berichts einer theoretischen Erklärung der Art von Medizin widmete, die er vertrat, gestützt auf die pragmatistische Philosophie von John Dewey (Heinbokel, 2024). In dieser Sicht wäre der Arzt zugleich Forscher und Praktiker, in einem experimentellen Paradigma mit sozialer, kultureller und ethischer Identität (Heinbokel, 2024). Dieser Teil des Berichts wird von Kommentaren, die sich nur auf die administrative Wirkung konzentrieren, oft vergessen.

Was sich danach änderte

Weniger Schulen, mehr Anforderungen

Im Jahrzehnt nach dem Bericht sank die Zahl der medizinischen Fakultäten von 133 auf 85, und die Entscheidung der staatlichen Kammern, schwache Fakultäten nicht anzuerkennen, besiegelte deren Schicksal (Barzansky, 2010). Die verbliebenen Fakultäten führten höhere Zulassungsanforderungen ein (Barzansky, 2010).

Der Studiengang, den wir kennen

Von da an festigte sich das Modell, das noch heute vertraut ist: zuerst die Grundlagenwissenschaften, dann die Klinik im Universitätskrankenhaus; hauptamtliche Lehrkräfte; das Labor als Lernort; die Forschung als Teil des Auftrags der Fakultät. In vielen Ländern wurde dieses Modell zum Inbegriff einer guten medizinischen Ausbildung.

Ein Jahrhundert später

Kurz vor dem hundertjährigen Jubiläum untersuchte eine Übersichtsarbeit im New England Journal of Medicine, was sich in der amerikanischen medizinischen Ausbildung hundert Jahre nach dem Bericht verändert hat und was geblieben ist (Cooke et al., 2006). Das Gesamtergebnis dieser Analysen lautet, dass das Modell wissenschaftliche Strenge und Standardisierung brachte und dass die Gesundheitsbedürfnisse des 21. Jahrhunderts Anpassungen verlangen, die Flexner nicht vorhersehen konnte.

Die Kritik am Modell

Öffentliche Gesundheit vergessen?

Weil der Bericht wissenschaftliche Strenge und Standardisierung forderte, gilt er als wenig aufmerksam gegenüber der öffentlichen Gesundheit (Maeshiro et al., 2010). Eine Neubewertung zum hundertjährigen Jubiläum zeigt, dass Flexner selbst mindestens drei Grundsätze mit Bezug zur öffentlichen Gesundheit vertrat (Maeshiro et al., 2010). Diese waren: Ausbildung, Qualität und Zahl der Ärztinnen und Ärzte müssen den Bedürfnissen der Bevölkerung entsprechen; Ärztinnen und Ärzte haben soziale Pflichten, Krankheiten vorzubeugen und Gesundheit zu fördern; und die Zusammenarbeit zwischen akademischer Medizin und öffentlicher Gesundheit nützt beiden (Maeshiro et al., 2010).

Zu viel Krankenhaus, zu wenig Gemeinschaft

Die am häufigsten wiederholte Kritik lautet, dass das Modell die Lehre auf das Krankenhaus und die Krankheit konzentrierte, mit wenig Raum für die Primärversorgung, die Gemeinschaft und die sozialen Determinanten der Gesundheit. Ebenso wird die starre Trennung zwischen vorklinischem und klinischem Abschnitt kritisiert, die Studierende jahrelang ohne Kontakt zu Patientinnen und Patienten lässt.

Eine neue Generation von Reformen

Im Jahr 2010 befasste sich eine internationale Kommission in der Zeitschrift The Lancet zum hundertjährigen Jubiläum des Berichts erneut mit der Ausbildung der Gesundheitsberufe (Frenk et al., 2010). Die Kommission beschrieb drei Generationen von Reformen: die wissenschaftliche, von Flexner eingeleitete; die problembasierte; und eine dritte, auf die Gesundheitssysteme und die Bedürfnisse der Bevölkerung ausgerichtete, deren Einführung sie vorschlug (Frenk et al., 2010).

Ausbau ohne Regulierung

In anderen Kontexten wird die Lehre Flexners umgekehrt gelesen: als Fehlen von Standards. Eine Analyse zu Südasien beschrieb schwache Regulierung, wenig öffentliche Finanzierung und ein explosionsartiges Wachstum privater Fakultäten, mit stagnierenden Lehrplänen und wenig klinischer Praxis (Amin et al., 2010). Die Autorinnen und Autoren fordern stärkere Akkreditierungsstandards, genau wie Flexner sie 1910 forderte (Amin et al., 2010).

Flexner in Brasilien und in der Welt

Der sechsjährige Studiengang

Eine Analyse der brasilianischen medizinischen Ausbildung erinnert daran, dass das Medizinstudium in Brasilien, wie in den meisten europäischen Ländern und unter dem Einfluss des Flexner-Berichts, sechs Jahre dauert (Antunes dos Santos und Nunes, 2019). Die Autorinnen und Autoren beschreiben die jüngste Entwicklung von einer lehrenden- und krankenhauszentrierten Ausbildung hin zu einer studierenden- und gemeinschaftszentrierten Ausbildung, mit großen Unterschieden zwischen den Fakultäten (Antunes dos Santos und Nunes, 2019).

Ausbau und Akkreditierung in Brasilien

Derselbe Artikel beschreibt den schnellen Anstieg der Zahl medizinischer Fakultäten im Land und die Warnung von Lehrenden vor den Risiken, Studiengänge zu eröffnen, ohne Zeit für die Vorbereitung von Lehrkräften, Lehrplänen und Infrastruktur zu haben (Antunes dos Santos und Nunes, 2019). Als Antwort darauf wurde ein unabhängiges Akkreditierungssystem geschaffen, das von der World Federation for Medical Education anerkannt ist (Antunes dos Santos und Nunes, 2019). Flexners Frage, welche Standards eine Fakultät erfüllen muss, bleibt aktuell.

Das Beispiel Korea

In Südkorea hat die Debatte über die Ausweitung der Medizinstudienplätze das Interesse an dem Bericht neu entfacht, dessen Einfluss den Lehrplan, die Akkreditierung und den akademischen Schwerpunkt der Hochschulen des Landes geprägt hat (Yoon und Myung, 2024). Die Autoren fassen das Dilemma in Worten, die vertraut klingen: mehr Ärzte für die praktische Versorgung ausbilden oder den Schwerpunkt auf die akademische Medizin beibehalten (Yoon und Myung, 2024).

Was das mit deinem Studium zu tun hat

Was von Flexner kommt

Der vorklinische Abschnitt mit Labor, das Universitätsklinikum, die Aufwertung der Forschung und die Forderung nach Mindeststandards für die Hochschulen haben ihren direkten Ursprung in diesem Modell. Wenn ein Dozent darauf besteht, dass du den Mechanismus verstehst, bevor du das Vorgehen auswendig lernst, folgt er einer Tradition, die der Bericht mitbegründet hat.

Was danach kam

Die frühe Einbindung in die Gemeinde, das problembasierte Lernen, die Verzahnung der Abschnitte und die Bewertung nach Kompetenzen, einschließlich der anvertraubaren professionellen Tätigkeiten, die in dieser Reihe einen eigenen Leitfaden haben, sind Antworten auf die Grenzen des Modells. Sie löschen Flexner nicht aus, sie bauen auf ihm auf.

Was nicht geschrieben steht

Ein Teil dessen, was das Studium lehrt, stammt aus Werten und Gewohnheiten, die kein Lehrplan festhält, etwa die Rangordnung zwischen Fachgebieten oder das höhere Ansehen des Krankenhauses gegenüber der Primärversorgung. Dieser heimliche Lehrplan hat in dieser Reihe einen eigenen Leitfaden, und ein Teil davon ist Erbe des krankenhauszentrierten Modells.

Wie man diese Geschichte nutzt

Die Herkunft des Lehrplans zu kennen hilft zu verstehen, warum er so ist, wie er ist, und was sich ändern kann. Wenn du über Reformen an deiner Fakultät, in Fachschaften oder in akademischen Zentren diskutierst, lohnt die Frage, was von der wissenschaftlichen Strenge erhalten bleiben soll und was sich für die Gemeinde und das Gesundheitssystem öffnen muss.

Klinisches Denken im 21. Jahrhundert mit NEXO

Flexner wollte Ärzte, die bei jedem Patienten wie Wissenschaftler denken. Der Fall des Tages bei NEXO ist fiktiv, mit realer klinischer Präsentation, und die Diagnose kommt in bis zu sechs Hinweisen, wobei die Nähe in der ICD-10 zeigt, wie weit jede Hypothese entfernt lag. Hypothesen aufstellen, sie mit neuen Informationen prüfen und überarbeiten, das ist dieselbe Übung in kurzem Format.

Der Leitfaden Was ist NEXO erklärt das ganze Spiel, und die Freischaltung der Modi steht auf der Seite Wirtschaft von NEXO.

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Häufige Fragen

Was war der Flexner-Bericht?

Eine Bewertung der medizinischen Hochschulen der Vereinigten Staaten und Kanadas, veröffentlicht 1910, die ein wissenschaftsbasiertes Modell der medizinischen Ausbildung vorschlug und jede besuchte Hochschule beschrieb (Barzansky, 2010).

War Flexner Arzt?

Er war Pädagoge und nicht Arzt. Die Arbeit wurde von der Carnegie-Stiftung in Auftrag gegeben.

Hat der Bericht Hochschulen geschlossen?

Er beschleunigte einen Rückgang, der bereits im Gange war; die staatlichen Kammern besiegelten das Schicksal der schwachen Hochschulen, indem sie ihnen die Anerkennung verweigerten (Barzansky, 2010).

Hat Flexner die öffentliche Gesundheit ignoriert?

Eine Neulektüre des Berichts fand Prinzipien der öffentlichen Gesundheit im Text selbst (Maeshiro et al., 2010).

Folgt das brasilianische Studium Flexner?

Das sechsjährige Studium ist von diesem Einfluss geprägt, und die jüngsten Reformen zielen auf mehr Ausrichtung auf die Studierenden und die Gemeinde (Antunes dos Santos und Nunes, 2019).

Was kam nach Flexner?

Reformen auf problembasierter Grundlage und, in jüngerer Zeit, mit Ausrichtung auf die Gesundheitssysteme (Frenk et al., 2010).

Kurzgefasste Zeitleiste

1. Ende des 19. Jahrhunderts: viele kleine private Hochschulen mit schwacher Ausbildung.
2. 1905 bis 1910: Verbände und Kammern bewerten Hochschulen; ihre Zahl beginnt zu sinken.
3. 1908 bis 1910: Flexner besucht die Hochschulen der Vereinigten Staaten und Kanadas.
4. 1910: Veröffentlichung des Berichts durch die Carnegie-Stiftung.
5. Das folgende Jahrzehnt: schwache Hochschulen schließen und die Anforderungen steigen.
6. Zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts: problembasiertes Lernen und Einbindung in die Gemeinde.
7. 2010: hundertjähriges Jubiläum und Reformvorschläge mit Ausrichtung auf die Gesundheitssysteme.

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Literatur

1. Barzansky B. Abraham Flexner and the era of medical education reform. Acad Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20736546/
2. Heinbokel T. The Pragmatist roots of scientific medicine: Reassessing Abraham Flexner's report on medical education. Stud Hist Philos Sci. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39029139/
3. Cooke M, Irby DM, Sullivan W, Ludmerer KM. American medical education 100 years after the Flexner report. N Engl J Med. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17005951/
4. Maeshiro R, Johnson I, Koo D, Parboosingh J, Carney JK, Gesundheit N, et al. Medical education for a healthier population: reflections on the Flexner Report from a public health perspective. Acad Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20107345/
5. Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21112623/
6. Amin Z, Burdick WP, Supe A, Singh T. Relevance of the Flexner Report to contemporary medical education in South Asia. Acad Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20107364/
7. Antunes dos Santos R, Nunes MDPT. Medical education in Brazil. Med Teach. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31282823/
8. Yoon HB, Myung SJ. The Impact and Implications of the Flexner Report on Medical Education in Korea. J Korean Med Sci. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38859740/