Отчёт Флекснера и история медицинского образования

Базовый цикл с анатомией, физиологией и биохимией в первые годы. Лаборатории. Университетская больница. Преподаватели, которые также занимаются исследованиями. Требование предварительной подготовки для поступления. Почти всё, что студент-медик считает естественным в курсе, имеет свою историю, и значительная её часть связана с документом, опубликованным в 1910 году в США: отчётом Абрахама Флекснера.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Спустя более века отчёт по-прежнему цитируют как веху и как объект критики. Это руководство рассказывает, что Флекснер обнаружил в медицинских школах, что изменилось после отчёта, какую критику получила модель, как она пришла в Бразилию и что из неё до сих пор присутствует в вашем курсе.

Главные пункты

• Флекснер посетил 155 медицинских школ в США и Канаде между 1908 и 1910 годами.
• Число школ уже сокращалось до отчёта и упало ещё сильнее в следующем десятилетии.
• Флекснер опирался на стандарты, созданные ранее медицинскими ассоциациями и советами штатов.
• Модель критиковали за то, что она придавала мало значения общественному здравоохранению и работе с сообществом, хотя сам отчёт о них говорил.
• Курс медицины в Бразилии, шестилетний, с базовым циклом, за которым следует клинический, несёт на себе это влияние.

До отчёта

Слишком много школ, слишком мало подготовки

В конце 19 века в США было много небольших медицинских школ, многие из них частные и коммерческие, без лабораторий, без собственной больницы и с минимальными требованиями к поступлению. Исторический обзор напоминает, что большинство врачей того времени не были готовы воспринять недавние достижения медицины из-за слабой подготовки (Barzansky, 2010).

Реформа уже началась

Флекснер не начал реформу в одиночку. За 20 лет до отчёта совет здравоохранения штата Иллинойс, Американская медицинская ассоциация и ассоциация медицинских колледжей уже оценивали школы по определённым стандартам и выявили многие недостатки (Barzansky, 2010). Число школ уже сокращалось: со 160 в 1905 году до 133 в 1910 году (Barzansky, 2010).

Модель Джонса Хопкинса

Медицинская школа Университета Джонса Хопкинса в Балтиморе была ориентиром движения: она требовала предварительного университетского образования, объединяла обучение, исследования и собственную больницу, а её преподаватели были посвящены академической жизни. Именно эту модель Флекснер взял за образец для остальных.

Что сделал Флекснер

Педагог, а не врач

Абрахам Флекснер был педагогом, а не врачом. Фонд Карнеги по развитию преподавания поручил ему оценить медицинские школы Северной Америки. Отчёт был опубликован в 1910 году под названием "Medical Education in the United States and Canada".

Визиты

Флекснер посетил 155 медицинских школ в США и Канаде с декабря 1908 по апрель 1910 года (Barzansky, 2010). Он в значительной мере, но не только, опирался на стандарты, уже разработанные другими организациями (Barzansky, 2010).

Что содержал отчёт

Отчёт состоял из двух частей: концептуальной модели того, как должно работать современное медицинское образование, и описания каждой школы с явными похвалами и критикой (Barzansky, 2010). Ключевыми пунктами модели были требование предварительной научной подготовки, преподавание базовых наук в лаборатории, клиническая практика в больнице, связанной с университетом, и преподаватели, которые также занимались исследованиями.

Философия в основе

Недавний анализ напоминает, что Флекснер посвятил большую часть отчёта теоретическому объяснению того типа медицины, который он отстаивал, основанному на прагматистской философии Джона Дьюи (Heinbokel, 2024). В этом взгляде врач был бы одновременно исследователем и практиком в экспериментальной парадигме с социальной, культурной и этической идентичностью (Heinbokel, 2024). Эту часть отчёта обычно забывают комментарии, сосредоточенные только на административном воздействии.

Что изменилось после

Меньше школ, больше требований

В следующее после доклада десятилетие число медицинских школ сократилось с 133 до 85, и решение советов штатов не признавать слабые школы решило их судьбу (Barzansky, 2010). У школ, которые остались, требования к приёму стали выше (Barzansky, 2010).

Курс, который мы знаем

С этого момента закрепилась структура, которая знакома нам до сих пор: сначала базовые науки, затем клиника в университетской больнице; преподаватели на полной ставке; лаборатория как место обучения; исследование как часть миссии школы. Во многих странах эта структура стала синонимом хорошего медицинского образования.

Спустя век

Накануне столетия обзор в New England Journal of Medicine проанализировал, что изменилось и что осталось в американском медицинском образовании через сто лет после доклада (Cooke et al., 2006). Общий вывод этих обзоров таков: модель принесла научную строгость и стандартизацию, а потребности здравоохранения 21 века требуют изменений, которых Flexner не мог предвидеть.

Критика модели

Забытое общественное здоровье?

Поскольку доклад отстаивал научную строгость и стандартизацию, его стали считать недостаточно внимательным к общественному здоровью (Maeshiro et al., 2010). Перечитывание к столетию показывает, что сам Flexner отстаивал по меньшей мере три принципа, связанных с общественным здоровьем (Maeshiro et al., 2010). Это были: подготовка, качество и число врачей должны отвечать потребностям населения; у врачей есть социальные обязательства предотвращать болезни и укреплять здоровье; и сотрудничество между академической медициной и общественным здоровьем приносит пользу обоим (Maeshiro et al., 2010).

Слишком много больницы, слишком мало сообщества

Самая частая критика состоит в том, что модель сосредоточила обучение в больнице и на болезни, оставив мало места первичной помощи, сообществу и социальным детерминантам здоровья. Отмечают также жёсткое разделение базового и клинического циклов, из-за которого студент годами не контактирует с пациентами.

Новое поколение реформ

В 2010 году международная комиссия, опубликованная в журнале The Lancet, пересмотрела подготовку медицинских работников к столетию доклада (Frenk et al., 2010). Комиссия описала три поколения реформ: научное, начатое Flexner; основанное на проблемах; и третье, ориентированное на системы здравоохранения и потребности населения, которое она предложила принять (Frenk et al., 2010).

Расширение без регулирования

В других контекстах урок Flexner читают наоборот: нехватка стандартов. Анализ по Южной Азии описал слабое регулирование, недостаточное государственное финансирование и взрывной рост частных школ со застойными учебными планами и малой клинической практикой (Amin et al., 2010). Авторы выступают за более строгие стандарты аккредитации, именно так, как Flexner отстаивал в 1910 году (Amin et al., 2010).

Flexner в Бразилии и в мире

Шестилетний курс

Анализ бразильского медицинского образования напоминает, что, как и в большинстве европейских стран и под влиянием доклада Flexner, курс медицины в Бразилии длится шесть лет (Antunes dos Santos и Nunes, 2019). Авторы описывают недавнее движение от обучения, сосредоточенного на преподавателе и больнице, к обучению, сосредоточенному на студенте и сообществе, с большими различиями между школами (Antunes dos Santos и Nunes, 2019).

Расширение и аккредитация в Бразилии

Та же статья описывает быстрый рост числа медицинских школ в стране и предупреждение преподавателей о рисках открытия курсов без времени на подготовку преподавателей, учебных планов и инфраструктуры (Antunes dos Santos и Nunes, 2019). В ответ была создана независимая система аккредитации, признанная Всемирной федерацией медицинского образования (Antunes dos Santos и Nunes, 2019). Вопрос Flexner о том, каким стандартам должна соответствовать школа, остаётся актуальным.

Пример Кореи

В Южной Корее дискуссия о расширении приёма в медицинские вузы вновь вызвала интерес к докладу, влияние которого сформировало учебную программу, аккредитацию и академический акцент медицинских школ страны (Yoon и Myung, 2024). Авторы формулируют дилемму в знакомых терминах: готовить больше врачей для практической помощи или сохранять акцент на академической медицине (Yoon и Myung, 2024).

При чём здесь ваша программа обучения

Что идёт от Флекснера

Базовый цикл с лабораторией, университетская клиника, ценность исследований и требование минимальных стандартов для школ имеют прямые корни в этой модели. Когда преподаватель настаивает, чтобы вы поняли механизм прежде, чем заучивать тактику, он следует традиции, которую помог утвердить доклад.

Что появилось позже

Раннее включение в работу с сообществом, проблемно-ориентированное обучение, интеграция между циклами и оценка по компетенциям, включая доверенные профессиональные действия, у которых есть отдельное руководство в этой серии, — это ответы на ограничения модели. Они не отменяют Флекснера; они строятся на нём.

Что не написано

Часть того, чему учит программа, идёт от ценностей и привычек, которые не фиксирует ни одна учебная программа, например иерархия между специальностями или престиж больницы выше первичной помощи. У этой скрытой программы есть отдельное руководство в этой серии, и часть её, наследие модели с центром в больнице.

Как использовать эту историю

Знание происхождения учебной программы помогает понять, почему она такая, какая есть, и что может измениться. Обсуждая реформы в своём вузе, в студенческих лигах или академических центрах, стоит спрашивать, что из научной строгости хочется сохранить и что нужно открыть для сообщества и системы здравоохранения.

Клиническое мышление в 21 веке с NEXO

Флекснер хотел врачей, которые думают как учёные перед каждым пациентом. Случай дня в NEXO вымышленный, с реальной клинической картиной, а диагноз открывается за шесть подсказок, и близость по МКБ-10 показывает, насколько далёк каждый ответ без гипотезы. Выдвигать гипотезы, проверять их новой информацией и пересматривать, то же самое упражнение в коротком формате.

Руководство что такое NEXO объясняет всю игру, а разблокировка режимов описана на странице Экономика NEXO.

Если вы руководите вузом, лигой или ординатурой и хотите случаи для учебной программы, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в медицинском образовании могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, которые рецензируют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что представлял собой доклад Флекснера?

Оценка медицинских школ США и Канады, опубликованная в 1910 году, которая предложила модель медицинского образования на основе науки и описала каждую посещённую школу (Barzansky, 2010).

Флекснер был врачом?

Он был педагогом, а не врачом. Работу заказал Фонд Карнеги.

Доклад закрыл школы?

Он ускорил спад, который уже происходил; медицинские советы штатов, отказывая слабым школам в признании, решили их судьбу (Barzansky, 2010).

Флекснер игнорировал общественное здоровье?

Новое прочтение доклада обнаружило принципы общественного здоровья в самом тексте (Maeshiro et al., 2010).

Следует ли бразильская программа Флекснеру?

Шестилетняя программа испытывает это влияние, а недавние реформы стремятся к большему вниманию к студенту и сообществу (Antunes dos Santos и Nunes, 2019).

Что появилось после Флекснера?

Реформы на основе проблем и, в последнее время, ориентированные на системы здравоохранения (Frenk et al., 2010).

Краткая хронология

1. Конец 19 века: множество мелких частных школ со слабой подготовкой.
2. 1905, 1910: ассоциации и советы оценивают школы; их число начинает падать.
3. 1908, 1910: Флекснер посещает школы США и Канады.
4. 1910: публикация доклада Фондом Карнеги.
5. Следующее десятилетие: слабые школы закрываются, требования растут.
6. Вторая половина 20 века: проблемно-ориентированное обучение и включение в работу с сообществом.
7. 2010: столетие и предложения реформ, ориентированных на системы здравоохранения.

Хотите потренировать мышление, которое отстаивал Флекснер? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Barzansky B. Abraham Flexner and the era of medical education reform. Acad Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20736546/
2. Heinbokel T. The Pragmatist roots of scientific medicine: Reassessing Abraham Flexner's report on medical education. Stud Hist Philos Sci. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39029139/
3. Cooke M, Irby DM, Sullivan W, Ludmerer KM. American medical education 100 years after the Flexner report. N Engl J Med. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17005951/
4. Maeshiro R, Johnson I, Koo D, Parboosingh J, Carney JK, Gesundheit N, et al. Medical education for a healthier population: reflections on the Flexner Report from a public health perspective. Acad Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20107345/
5. Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21112623/
6. Amin Z, Burdick WP, Supe A, Singh T. Relevance of the Flexner Report to contemporary medical education in South Asia. Acad Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20107364/
7. Antunes dos Santos R, Nunes MDPT. Medical education in Brazil. Med Teach. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31282823/
8. Yoon HB, Myung SJ. The Impact and Implications of the Flexner Report on Medical Education in Korea. J Korean Med Sci. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38859740/