От теории к практике: неравный доступ к случаям

В конце стажировки в отделении неотложной помощи двое коллег сравнивают записи. Один принял десятки пациентов с болью в груди, одышкой и болью в животе и присутствовал при двух остановках сердца. Другой провёл большую часть недель на спокойных дежурствах, видел много случаев низкой тяжести и ни разу не осматривал пациента с подозрением на инфаркт. У обоих была одинаковая нагрузка, один и тот же куратор и одинаковая оценка. Они выпустятся с очень разным опытом.

Это и есть разрыв между теорией и клинической практикой, который мало кто называет вслух: каждый студент видит разных пациентов, и учебная программа редко гарантирует, что все увидят главное. В этом руководстве вы узнаете, что показывают исследования о разбросе клинического опыта в вузе, что рассказывают выпускники о подготовке к практике, почему увидеть случай — не то же самое, что вести его, и как отметить и восполнить то, чего не хватило в вашем обучении.

Главное

• В исследовании отделения неотложной помощи 248 студентов приняли от 1 до 32 пациентов каждый, и никто не увидел все жалобы, рекомендованные для стажировки (Hoxha et al., 2024).
• Контакт с пациентами с раком во время стажировок описывается как очень разный и зависящий от случая (Starmer et al., 2020).
• Выпускники в Великобритании выглядели подготовленными к сбору анамнеза и осмотру, но не к назначению лечения, диагностическому рассуждению и неотложным ситуациям (Monrouxe et al., 2017).
• В Германии около 60% врачей со стажем до двух лет чувствовали себя плохо подготовленными к ординатуре (Ochsmann et al., 2011).
• Ответственность за ведение пациента была фактором, который сильнее всего объяснял уверенность студентов в каждом приёме (Harrell et al., 1993).
• Вы можете отметить свой опыт и восполнить пробелы с помощью случаев, симуляции и выбранных стажировок.

Содержание

• Что такое разрыв между теорией и практикой
• Каждый студент видит разных пациентов
• Что рассказывают выпускники
• Почему увидеть — не то же самое, что сделать
• Как отметить свой клинический опыт
• Как восполнить опыт
• Случаи NEXO для расширения опыта
• Частые вопросы
• Чек-лист для отметки своего клинического опыта

Что такое разрыв между теорией и практикой

В аудитории все изучают один и тот же список болезней. На практике каждый студент встречает тех пациентов, которые приходят в тот день, в то отделение и в те часы, когда он там находится. Эта разница создаёт разрыв между тем, что учебная программа говорит, будто вы выучили, и тем, что вы действительно увидели и сделали. Это ничья вина: это следствие обучения, основанного на приёме пациентов, а он зависит от того, кто обращается в отделение.

Проблема появляется, когда этот разрыв не измеряют. Если никто не записывает, что видел каждый студент, пробел может пройти через весь курс незамеченным. Студент, который ни разу не осматривал ребёнка с температурой, может прийти на стажировку по педиатрии, думая, что знает тему, потому что её изучал. И может обнаружить пробел перед первым пациентом.

Знать, видеть и делать

Стоит разделить три уровня контакта с клинической темой:

• Знать: изучить болезнь, картину и ведение.
• Видеть: наблюдать за пациентом с этой проблемой как наблюдатель.
• Делать: вести приём под наблюдением, от анамнеза до ведения.

Каждый уровень готовит по-своему. Учебная программа обычно обеспечивает первый, даёт второй неравномерно и оставляет третий на те немногие случаи, когда у студента есть настоящая ответственность.

Каждый студент видит разных пациентов

Ретроспективное исследование в академическом отделении неотложной помощи в США проанализировало приёмы студентов второго и третьего курса на двухнедельных стажировках с 2018 по 2022 год (Hoxha et al., 2024). 248 студентов приняли 2 994 пациента. Медиана составила 12 пациентов на студента, но диапазон был от 1 до 32 (Hoxha et al., 2024).

Самыми частыми жалобами были боль в животе, боль в груди и нехватка воздуха — 15,6%, 8,7% и 5,5% приёмов соответственно (Hoxha et al., 2024). Проблемы гинекологии и акушерства, гематологические и экологические встречались реже всего. Ни один студент не принял пациентов со всеми жалобами, рекомендованными ассоциацией руководителей стажировок по специальности. Авторы пришли к выводу, что объём и тип пациентов заметно различались.

Случай с раком

Исследование с дневниками приёмов и фокус-группами изучило контакт студентов клинических курсов с пациентами с раком (Starmer et al., 2020). Студенты третьего курса видели таких пациентов в основном в хирургии и общей практике, а студенты последнего курса — в паллиативной помощи и оториноларингологии. Качество взаимодействия сильно различалось между сценариями, а в амбулаториях и хирургическом стационаре роль студента была прежде всего наблюдательной.

Студенты сообщали о неуверенности при сборе анамнеза, осмотре и разговоре о смерти. Многие беспокоились, что после выпуска им придётся осматривать первичную опухоль, хотя за время учёбы они этого ни разу не делали. Авторы описали опыт как крайне изменчивый и зависящий от случая и выступили за более структурированный подход.

Почему возникает вариация

У вариации есть предсказуемые причины:

• Сезонность: некоторые болезни концентрируются в определённые времена года.
• Время суток: ночное и дневное дежурство принимают разных пациентов.
• Учреждение: референсная больница и поликлиника принимают разные профили пациентов.
• Роль студента: в одних отделениях вы ведёте пациента, в других только наблюдаете.
• Инициатива: тот, кто просит принимать новых пациентов, накапливает больше опыта.

Пример невидимого пробела

Представьте вымышленную студентку, которая всю интернатуру по внутренним болезням прошла в кардиологическом референсном центре. Она видела десятки пациентов с сердечной недостаточностью, аритмиями и коронарными синдромами и чувствует себя уверенно в этих темах. Но почти не принимала пациентов с инфекциями, частыми в первичной помощи, — например, с осложнённой инфекцией мочевых путей или пневмонией у хрупкого пожилого человека. На экзамене она отвечает на вопросы об инфекциях, потому что готовилась. Однако на первом дежурстве в отделении неотложной помощи ей трудно распознать сепсис урологического происхождения, который коллега с другим опытом определил бы за минуты.

Ничто в этой истории не говорит о недостатке усилий. Пробел возник из условий обучения и проявился только тогда, когда условия изменились. Поэтому запись того, что вы видели и делали, стоит столько же, сколько оценка: она показывает то, чего экзамен не измеряет.

Чего не показывает экзамен

Оценки измеряют то, что вы умеете ответить, а не то, что вы уже делали. Обзор о подготовке выпускников напомнил, что мало исследований определяют, что значит быть подготовленным, и большинство опирается на самоотчёт (Monrouxe et al., 2017). У этого есть практическая сторона: только вы точно знаете, каких пациентов вы уже вели. Если не записывать, никто не заметит пробел, пока он не проявится на приёме.

Что рассказывают выпускники

Если опыт различается, то и подготовка к практике различается. Краткий обзор подготовки выпускников в Великобритании проанализировал 87 статей, опубликованных с 2009 по 2014 год (Monrouxe et al., 2017). Большинство опиралось на самоотчёт молодых врачей — 65 из 87 исследований, или 75% (Monrouxe et al., 2017). Выпускники казались подготовленными к сбору анамнеза, физикальному осмотру и некоторым навыкам, но не к назначению лечения, диагностическому мышлению, ведению неотложных состояний, работе в многопрофильной команде, передаче дежурства и разбору инцидентов безопасности.

Другой обзор, включавший девять исследований о переходе от студента к врачу, обнаружил недостаток знаний и навыков, прежде всего в назначении лечения и процедурах, среди наиболее часто упоминаемых факторов (Alexander et al., 2014). Ранний клинический опыт и сопровождение врачей на работе до выпуска улучшали подготовку, а недостаток поддержки более опытных коллег мешал.

Цифры Германии и Великобритании

В исследовании с участием 637 немецких врачей со стажем до двух лет около 60% чувствовали себя плохо подготовленными к ординатуре (Ochsmann et al., 2011). Самооценённые пробелы в интерпретации электрокардиограммы, планировании лечения и интубации независимо ассоциировались с этим ощущением. Авторы призвали уделять больше внимания этим темам в учебной программе.

В опросе 45 врачей в первый год после выпуска в Великобритании уверенность различалась по оцениваемым областям: более низкие оценки были по системе направлений и лечебным процедурам, чем по наблюдению за жизненными показателями (Michaelides et al., 2020). Уверенность не была равномерной: один и тот же врач может чувствовать себя уверенно в одной задаче и потерянно в другой.

Таблица обобщает, что исследования называют сильными и слабыми сторонами:

Область	Заявленная подготовка	Исследование
Анамнез и физикальное обследование	Хорошая	Monrouxe et al., 2017
Назначение лечения	Слабая	Monrouxe et al., 2017; Alexander et al., 2014
Диагностическое мышление	Слабая	Monrouxe et al., 2017
Неотложные состояния	Слабая	Monrouxe et al., 2017
Электрокардиограмма	Пробел, связанный с плохой подготовкой	Ochsmann et al., 2011
Лидерство в команде	Частичная	Barnes et al., 2020

Лидерство тоже зависит от опыта

Систематический обзор подготовки студентов и молодых врачей к клиническому лидерству включил 16 исследований и показал, что они чувствуют себя подготовленными лишь частично (Barnes et al., 2020). Подготовка ассоциировалась с большей ответственностью, большим опытом и большим стажем. Выпускники склонны были не задавать вопросов более опытным коллегам из-за отсутствия коммуникативных навыков, присущих лидерству. Подробнее эта тема раскрыта в посте о клиническом лидерстве для интернов и выпускников.

Роль поддержки в переходе

Обзор Alexander и коллег также указал на личные факторы, такие как низкая уверенность, среди влияющих на переход, и отметил, что недостаток поддержки более опытных коллег ухудшал подготовку (Alexander et al., 2014). На практике это означает, что пробел в опыте не обязательно преодолевать в одиночку. Сказать ординатору или наставнику, что вы никогда не вели случай определённого типа, — законный способ попросить более пристального наблюдения, и это защищает пациента. Если ситуация выходит за пределы того, что вы можете решить, обратитесь за необходимой помощью до того, как принимать решение.

Как говорить о пробеле с наставником

Многие студенты избегают говорить, что никогда чего-то не делали, боясь показаться неподготовленными. Но наставник не может знать, что вы видели на других стажировках. Простая фраза, сказанная в начале смены, уже меняет наблюдение: «я никогда не вёл такой случай от начала до конца; можно я сделаю это с вами рядом?». Это показывает, что вы знаете свои пределы, а именно этого и ждут от того, кто учится.

Стоит также просить, когда есть возможность, чтобы вас звали, когда появится тип пациента, которого вы ещё не принимали. Многие наставники соглашаются, потому что знают, что опыт различается от группы к группе. Со временем такие просьбы помогают заполнить пробелы, оставленные случаем.

Запись как привычка

Запись опыта работает, только если она простая. Записать тип проблемы, что вы сделали и понадобилась ли помощь, занимает меньше минуты на пациента. В конце каждого месяца быстрый просмотр показывает, что повторяется, а что так и не появилось. Именно этот список отсутствий направляет учёбу и просьбы к наставнику в следующем месяце. Без идентификации пациентов запись можно также делиться с коллегами, и каждый узнаёт, что видел другой.

Когда пробел появляется после выпуска

Некоторые пробелы проявляются только на первой работе, когда у выпускника уже нет наставника рядом всё время. Поэтому первые месяцы заслуживают такой же заботы, как интернатура: записывать то, что появляется, изучать в тот же день то, что вызвало сомнение, и поддерживать контакт с более опытными коллегами для обсуждения случаев. Просить второе мнение на этом этапе — не признак слабости. Это часть процесса превращения того, что вы выучили в теории, в безопасную практику, пациент за пациентом.

Почему видеть — не то же самое, что делать

Старое, но всё ещё полезное исследование наблюдало за 60 студентами третьего курса на стажировке в первичном звене в США (Harrell et al., 1993). Каждый студент фиксировал каждый приём и оценивал собственную уверенность при постановке основного диагноза. В среднем вышло 99 приёмов на студента. Три фактора вместе объяснили 54% вариации уверенности: ответственность за ведение проблемы, встреча с проблемой раньше и проведение обследований во время приёма (Harrell et al., 1993). Ответственность за ведение была безусловно самым сильным фактором.

Это помогает понять, почему студент, который только наблюдает, выходит менее подготовленным, чем тот, кто ведёт приём. Увидеть пациента с сердечной недостаточностью учит тому, как она проявляется. Ведение приёма под наблюдением заставляет решать, какое обследование назначить, какое лекарство скорректировать и когда провести повторную оценку. Именно во втором случае знание становится практикой.

Роль контекста стажировки

Формат стажировки меняет тип опыта. Во время пандемии одна южноафриканская школа распределила студентов по сельским и городским службам вне академической больницы на интегрированную 12-недельную стажировку (Couper et al., 2024). Студенты описали более практический опыт, который повысил уверенность в клинических навыках и дал им почувствовать себя частью команды. Они также описали его как неоднородный, с отсутствием стандартизации между площадками.

В австралийской программе студенты с длительными периодами обучения в сельских местах показали в целом сходные результаты с коллегами из столицы на практических экзаменах и оказались лучше в коммуникации: в среднем 84% против 67% (Khoo et al., 2026). По некоторым областям наблюдались различия между площадками. Обстановка меняет то, что вы видите, но сама по себе не определяет, сколько вы усваиваете.

Продольные стажировки

Интегрированные продольные стажировки, при которых студент сопровождает одних и тех же пациентов на протяжении месяцев, — ответ на фрагментацию. Но они тоже оставляют пробелы. Обзорный обзор таких стажировок и преподавания хирургии нашёл 37 исследований, касавшихся какого-либо хирургического аспекта, и в большинстве не были подробно описаны опыт, ожидания и навыки, приобретённые студентами (Moya-Mendez et al., 2024). Лишь в 3 исследованиях сообщалось о формальной оценке хирургических навыков, таких как наложение швов. Ни один формат сам по себе не гарантирует полного охвата.

Как составить карту вашего клинического опыта

Первый шаг к тому, чтобы восполнить недостающее, — узнать, чего не хватает. Исследования, измерявшие охват, использовали записи о приёмах, и вы можете делать то же самое. Достаточно блокнота или простой таблицы:

1. Перечислите основные жалобы и состояния по каждой области. Используйте цели стажировки или программу экзамена в ординатуру.
2. Записывайте каждый приём одной строкой. Жалоба, диагноз, наблюдали вы или вели.
3. Отмечайте уровень контакта. Знать, видеть или делать.
4. Пересматривайте карту каждый месяц. Ищите пустые строки.
5. В первую очередь закрывайте пробелы высокого риска. Неотложные состояния и состояния, которые нельзя пропустить.
6. Просите у преподавателя конкретные случаи. Говорите, что ещё не вели случай определённого типа.
7. Восполняйте то, чего не даёт служба. С помощью случаев, симуляции и элективных стажировок.

Пост о том, как следить за своим прогрессом в учёбе, рассказывает о способах вести такой учёт, а пост об элективных стажировках помогает выбрать, где искать недостающее.

Как восполнить охват

Не всякий пробел можно закрыть с помощью пациентов. Некоторые состояния редки, другие слишком тяжёлые, чтобы оставлять их на волю случая. Для них литература предлагает альтернативы. Систематический обзор обучения на основе случаев в профессиях здравоохранения описал его как метод, который связывает базовые, социальные и клинические науки с презентациями пациентов, соединяя учёбу с реальными ситуациями (Thistlethwaite et al., 2012). Обзор включил 104 статьи, из которых 23 были признаны более качественными, и пришёл к выводу, что студентам и преподавателям метод нравится и кажется мотивирующим, хотя данные о его влиянии на обучение по сравнению с другими видами деятельности неубедительны (Thistlethwaite et al., 2012). Случаи — способ расширить охват, при условии что вы не путаете удовлетворённость с эффектом.

Симуляция с целенаправленной практикой показала преимущество перед традиционным клиническим обучением в достижении конкретных целей по навыкам — в метаанализе 14 исследований (McGaghie et al., 2011). Для процедур и неотложных ситуаций, которые вы, возможно, не увидите за время учёбы, она даёт хотя бы первый контакт. В посте о симуляции приёма рассказано, как организовать такую тренировку.

Случаи для того, чего вы не видели

Клинические случаи, написанные или оформленные как игра, не заменяют пациента, но позволяют увидеть множество вариантов за короткое время и потренировать решение до того, как оно понадобится. В посте об обучении на основе клинических случаев объясняется, как работает метод, а в посте о симуляторах клинических случаев для ординатуры сравниваются форматы. Главное — выбирать случаи по своей карте, а не случайно.

Kassirer утверждает, что клиническое мышление лучше всего осваивается при повторном и целенаправленном разборе настоящих случаев, подобранных так, чтобы показать разные стороны рассуждения, и с наставником, который указывает на ошибки и обсуждает их сразу, как только они появляются. По его мнению, настоящие случаи предпочтительнее составленных по памяти, потому что они несут ложные подсказки и обманчивые результаты обследований из повседневной практики (Kassirer, 2010).

От наблюдения к действию

Когда вы находитесь в отделении, можно превратить наблюдение в нечто близкое к ведению пациента. Прежде чем наставник примет решение, скажите вслух, каким было бы ваше действие. Затем сравните. Эта простая привычка сближает наблюдение и действие, потому что заставляет вас принять решение, даже если выполняете его не вы. В посте о клиническом мышлении в интернатуре приведены другие способы активно участвовать.

Случаи NEXO для расширения опыта

NEXO публикует новый клинический случай каждый день, одинаковый для всех игроков, что даёт всей группе одну и ту же картину для обсуждения. Случай раскрывается вплоть до шести подсказок, и при каждой гипотезе вы видите близость по МКБ-10 на пяти уровнях, что заставляет принять гипотезу до того, как увидите ответ. Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной.

На экране «Режимы» раздел «Архив» собирает прошлые ежедневные случаи — полезно, чтобы закрыть область, оставшуюся пустой в вашем списке. «Мультимедиа» предлагает случаи с визуализационными исследованиями и аускультацией, а «Континенты» меняют эпидемиологический контекст случая. Как открывается каждый режим, описано на странице экономики NEXO. Руководство о том, что такое NEXO, объясняет всю игру, а блог NEXO собирает другие тексты о медицинском образовании.

Если вы координируете факультет, студенческий клуб или ординатуру и хотите дать группе одну и ту же базу случаев, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи, изучающие клинический опыт и подготовку к практике, могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, рецензирующие случаи по своей специальности, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, — через NEXO Creators.

Частые вопросы

Все студенты видят одни и те же случаи?

Нет. В исследовании неотложной помощи каждый студент принял от 1 до 32 пациентов, и никто не увидел все рекомендованные жалобы (Hoxha et al., 2024).

Чувствуют ли себя подготовленными выпускники?

Отчасти. Они сообщают о хорошей подготовке к сбору анамнеза и осмотру, но не к назначению лечения, диагностическому мышлению и неотложным ситуациям (Monrouxe et al., 2017).

Что больше всего придаёт уверенности при приёме?

Ответственность за ведение пациента, а не только наблюдение (Harrell et al., 1993).

Вредит ли стажировка вне университетской больницы?

В австралийской программе студенты, обучавшиеся в сельской местности, показали в целом сходные результаты на практических экзаменах (Khoo et al., 2026).

Как узнать, чего я не видел?

Записывайте каждый приём с жалобой, диагнозом и тем, наблюдали вы или вели пациента, и ежемесячно просматривайте пробелы.

Заменяет ли симуляция пациента?

Не заменяет, но помогает достичь целей по навыкам, которые традиционное обучение не всегда обеспечивает (McGaghie et al., 2011).

Чек-лист для карты вашего клинического опыта

• Список: определите основные жалобы для каждой стажировки.
• Запись: фиксируйте каждый приём одной строкой.
• Уровень: отмечайте, знали вы, видели или делали.
• Проверка: каждый месяц ищите пустые строки.
• Приоритет: начните с пробелов высокого риска.
• Запрос: скажите преподавателю, что вы ещё не освоили.
• Дополнение: используйте клинические случаи, симуляцию и элективы.

Хотите начать закрывать пробелы уже сегодня? Сыграйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Hoxha I, Hekman DJ, Schnapp B. Second- and third-year medical students' clinical encounters in the emergency department. AEM Educ Train. 2024. PubMed
2. Starmer DL, House CL, Langworthy KM. Student Exposure to Cancer Patients: an Analysis of Clinical Logbooks and Focus Groups in Clinical Year Medical Students. J Cancer Educ. 2020. PubMed
3. Monrouxe LV, Grundy L, Mann M, John Z, Panagoulas E, Bullock A, et al. How prepared are UK medical graduates for practice? A rapid review of the literature 2009-2014. BMJ Open. 2017. PubMed
4. Alexander C, Millar J, Szmidt N, Hanlon K, Cleland J. Can new doctors be prepared for practice? A review. Clin Teach. 2014. PubMed
5. Ochsmann EB, Zier U, Drexler H, Schmid K. Well prepared for work? Junior doctors' self-assessment after medical education. BMC Med Educ. 2011. PubMed
6. Michaelides A, Mahr M, Pydisetty G, Loyala JV. Assessing the preparedness of foundation year 1 (FY1) doctors during the transition from medical school to the foundation training programme. BMC Med Educ. 2020. PubMed
7. Barnes T, Yu TW, Webster CS. Preparedness of medical students and junior doctors for their role as clinical leaders: A systematic review. Med Teach. 2020. PubMed
8. Harrell PL, Kearl GW, Reed EL, Grigsby DG, Caudill TS. Medical students' confidence and the characteristics of their clinical experiences in a primary care clerkship. Acad Med. 1993. PubMed
9. Couper I, van Schalkwyk S, Blitz J, Fish T, Viljoen K, Smith L. It's all about the patients: a shift in medical students' approach to learning during a novel distributed integrated clinical rotation. BMC Med Educ. 2024. PubMed
10. Khoo A, Michelmore P, Joseph S, Szep M, Wozniak M, Gleadle J. Clinical examination performance in rural longitudinal medical programmes. Educ Prim Care. 2026. PubMed
11. Moya-Mendez ME, Thornton S, Rhodin KE, Gao Q, Leraas HJ, Vatsaas CJ. Longitudinal Integrated Clerkships and Undergraduate Surgical Education: A Scoping Review and Gap Analysis. J Surg Educ. 2024. PubMed
12. Thistlethwaite JE, Davies D, Ekeocha S, Kidd JM, MacDougall C, Matthews P, et al. The effectiveness of case-based learning in health professional education. A BEME systematic review: BEME Guide No. 23. Med Teach. 2012. PubMed
13. McGaghie WC, Issenberg SB, Cohen ER, Barsuk JH, Wayne DB. Does simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education? A meta-analytic comparative review of the evidence. Acad Med. 2011. PubMed
14. Kassirer JP. Teaching clinical reasoning: case-based and coached. Acad Med. 2010. PubMed

В конце стажировки в отделении неотложной помощи двое коллег сравнивают записи. Один принял десятки пациентов с болью в груди, одышкой и болью в животе и присутствовал при двух остановках сердца. Другой провёл большую часть недель на спокойных дежурствах, видел много случаев низкой тяжести и ни разу не осматривал пациента с подозрением на инфаркт. У обоих была одинаковая нагрузка, один и тот же куратор и одинаковая оценка. Они выпустятся с очень разным опытом.

Это и есть разрыв между теорией и клинической практикой, который мало кто называет вслух: каждый студент видит разных пациентов, и учебная программа редко гарантирует, что все увидят главное. В этом руководстве вы узнаете, что показывают исследования о разбросе клинического опыта в вузе, что рассказывают выпускники о подготовке к практике, почему увидеть случай — не то же самое, что вести его, и как отметить и восполнить то, чего не хватило в вашем обучении.

Главное

• В исследовании отделения неотложной помощи 248 студентов приняли от 1 до 32 пациентов каждый, и никто не увидел все жалобы, рекомендованные для стажировки (Hoxha et al., 2024).
• Контакт с пациентами с раком во время стажировок описывается как очень разный и зависящий от случая (Starmer et al., 2020).
• Выпускники в Великобритании выглядели подготовленными к сбору анамнеза и осмотру, но не к назначению лечения, диагностическому рассуждению и неотложным ситуациям (Monrouxe et al., 2017).
• В Германии около 60% врачей со стажем до двух лет чувствовали себя плохо подготовленными к ординатуре (Ochsmann et al., 2011).
• Ответственность за ведение пациента была фактором, который сильнее всего объяснял уверенность студентов в каждом приёме (Harrell et al., 1993).
• Вы можете отметить свой опыт и восполнить пробелы с помощью случаев, симуляции и выбранных стажировок.

Содержание

• Что такое разрыв между теорией и практикой
• Каждый студент видит разных пациентов
• Что рассказывают выпускники
• Почему увидеть — не то же самое, что сделать
• Как отметить свой клинический опыт
• Как восполнить опыт
• Случаи NEXO для расширения опыта
• Частые вопросы
• Чек-лист для отметки своего клинического опыта

Что такое разрыв между теорией и практикой

В аудитории все изучают один и тот же список болезней. На практике каждый студент встречает тех пациентов, которые приходят в тот день, в то отделение и в те часы, когда он там находится. Эта разница создаёт разрыв между тем, что учебная программа говорит, будто вы выучили, и тем, что вы действительно увидели и сделали. Это ничья вина: это следствие обучения, основанного на приёме пациентов, а он зависит от того, кто обращается в отделение.

Проблема появляется, когда этот разрыв не измеряют. Если никто не записывает, что видел каждый студент, пробел может пройти через весь курс незамеченным. Студент, который ни разу не осматривал ребёнка с температурой, может прийти на стажировку по педиатрии, думая, что знает тему, потому что её изучал. И может обнаружить пробел перед первым пациентом.

Знать, видеть и делать

Стоит разделить три уровня контакта с клинической темой:

• Знать: изучить болезнь, картину и ведение.
• Видеть: наблюдать за пациентом с этой проблемой как наблюдатель.
• Делать: вести приём под наблюдением, от анамнеза до ведения.

Каждый уровень готовит по-своему. Учебная программа обычно обеспечивает первый, даёт второй неравномерно и оставляет третий на те немногие случаи, когда у студента есть настоящая ответственность.

Каждый студент видит разных пациентов

Ретроспективное исследование в академическом отделении неотложной помощи в США проанализировало приёмы студентов второго и третьего курса на двухнедельных стажировках с 2018 по 2022 год (Hoxha et al., 2024). 248 студентов приняли 2 994 пациента. Медиана составила 12 пациентов на студента, но диапазон был от 1 до 32 (Hoxha et al., 2024).

Самыми частыми жалобами были боль в животе, боль в груди и нехватка воздуха — 15,6%, 8,7% и 5,5% приёмов соответственно (Hoxha et al., 2024). Проблемы гинекологии и акушерства, гематологические и экологические встречались реже всего. Ни один студент не принял пациентов со всеми жалобами, рекомендованными ассоциацией руководителей стажировок по специальности. Авторы пришли к выводу, что объём и тип пациентов заметно различались.

Случай с раком

Исследование с дневниками приёмов и фокус-группами изучило контакт студентов клинических курсов с пациентами с раком (Starmer et al., 2020). Студенты третьего курса видели таких пациентов в основном в хирургии и общей практике, а студенты последнего курса — в паллиативной помощи и оториноларингологии. Качество взаимодействия сильно различалось между сценариями, а в амбулаториях и хирургическом стационаре роль студента была прежде всего наблюдательной.

Студенты сообщали о неуверенности при сборе анамнеза, осмотре и разговоре о смерти. Многие беспокоились, что после выпуска им придётся осматривать первичную опухоль, хотя за время учёбы они этого ни разу не делали. Авторы описали опыт как крайне изменчивый и зависящий от случая и выступили за более структурированный подход.

Почему возникает вариация

У вариации есть предсказуемые причины:

• Сезонность: некоторые болезни концентрируются в определённые времена года.
• Время суток: ночное и дневное дежурство принимают разных пациентов.
• Учреждение: референсная больница и поликлиника принимают разные профили пациентов.
• Роль студента: в одних отделениях вы ведёте пациента, в других только наблюдаете.
• Инициатива: тот, кто просит принимать новых пациентов, накапливает больше опыта.

Пример невидимого пробела

Представьте вымышленную студентку, которая всю интернатуру по внутренним болезням прошла в кардиологическом референсном центре. Она видела десятки пациентов с сердечной недостаточностью, аритмиями и коронарными синдромами и чувствует себя уверенно в этих темах. Но почти не принимала пациентов с инфекциями, частыми в первичной помощи, — например, с осложнённой инфекцией мочевых путей или пневмонией у хрупкого пожилого человека. На экзамене она отвечает на вопросы об инфекциях, потому что готовилась. Однако на первом дежурстве в отделении неотложной помощи ей трудно распознать сепсис урологического происхождения, который коллега с другим опытом определил бы за минуты.

Ничто в этой истории не говорит о недостатке усилий. Пробел возник из условий обучения и проявился только тогда, когда условия изменились. Поэтому запись того, что вы видели и делали, стоит столько же, сколько оценка: она показывает то, чего экзамен не измеряет.

Чего не показывает экзамен

Оценки измеряют то, что вы умеете ответить, а не то, что вы уже делали. Обзор о подготовке выпускников напомнил, что мало исследований определяют, что значит быть подготовленным, и большинство опирается на самоотчёт (Monrouxe et al., 2017). У этого есть практическая сторона: только вы точно знаете, каких пациентов вы уже вели. Если не записывать, никто не заметит пробел, пока он не проявится на приёме.

Что рассказывают выпускники

Если опыт различается, то и подготовка к практике различается. Краткий обзор подготовки выпускников в Великобритании проанализировал 87 статей, опубликованных с 2009 по 2014 год (Monrouxe et al., 2017). Большинство опиралось на самоотчёт молодых врачей — 65 из 87 исследований, или 75% (Monrouxe et al., 2017). Выпускники казались подготовленными к сбору анамнеза, физикальному осмотру и некоторым навыкам, но не к назначению лечения, диагностическому мышлению, ведению неотложных состояний, работе в многопрофильной команде, передаче дежурства и разбору инцидентов безопасности.

Другой обзор, включавший девять исследований о переходе от студента к врачу, обнаружил недостаток знаний и навыков, прежде всего в назначении лечения и процедурах, среди наиболее часто упоминаемых факторов (Alexander et al., 2014). Ранний клинический опыт и сопровождение врачей на работе до выпуска улучшали подготовку, а недостаток поддержки более опытных коллег мешал.

Цифры Германии и Великобритании

В исследовании с участием 637 немецких врачей со стажем до двух лет около 60% чувствовали себя плохо подготовленными к ординатуре (Ochsmann et al., 2011). Самооценённые пробелы в интерпретации электрокардиограммы, планировании лечения и интубации независимо ассоциировались с этим ощущением. Авторы призвали уделять больше внимания этим темам в учебной программе.

В опросе 45 врачей в первый год после выпуска в Великобритании уверенность различалась по оцениваемым областям: более низкие оценки были по системе направлений и лечебным процедурам, чем по наблюдению за жизненными показателями (Michaelides et al., 2020). Уверенность не была равномерной: один и тот же врач может чувствовать себя уверенно в одной задаче и потерянно в другой.

Таблица обобщает, что исследования называют сильными и слабыми сторонами:

Область	Заявленная подготовка	Исследование
Анамнез и физикальное обследование	Хорошая	Monrouxe et al., 2017
Назначение лечения	Слабая	Monrouxe et al., 2017; Alexander et al., 2014
Диагностическое мышление	Слабая	Monrouxe et al., 2017
Неотложные состояния	Слабая	Monrouxe et al., 2017
Электрокардиограмма	Пробел, связанный с плохой подготовкой	Ochsmann et al., 2011
Лидерство в команде	Частичная	Barnes et al., 2020

Лидерство тоже зависит от опыта

Систематический обзор подготовки студентов и молодых врачей к клиническому лидерству включил 16 исследований и показал, что они чувствуют себя подготовленными лишь частично (Barnes et al., 2020). Подготовка ассоциировалась с большей ответственностью, большим опытом и большим стажем. Выпускники склонны были не задавать вопросов более опытным коллегам из-за отсутствия коммуникативных навыков, присущих лидерству. Подробнее эта тема раскрыта в посте о клиническом лидерстве для интернов и выпускников.

Роль поддержки в переходе

Обзор Alexander и коллег также указал на личные факторы, такие как низкая уверенность, среди влияющих на переход, и отметил, что недостаток поддержки более опытных коллег ухудшал подготовку (Alexander et al., 2014). На практике это означает, что пробел в опыте не обязательно преодолевать в одиночку. Сказать ординатору или наставнику, что вы никогда не вели случай определённого типа, — законный способ попросить более пристального наблюдения, и это защищает пациента. Если ситуация выходит за пределы того, что вы можете решить, обратитесь за необходимой помощью до того, как принимать решение.

Как говорить о пробеле с наставником

Многие студенты избегают говорить, что никогда чего-то не делали, боясь показаться неподготовленными. Но наставник не может знать, что вы видели на других стажировках. Простая фраза, сказанная в начале смены, уже меняет наблюдение: «я никогда не вёл такой случай от начала до конца; можно я сделаю это с вами рядом?». Это показывает, что вы знаете свои пределы, а именно этого и ждут от того, кто учится.

Стоит также просить, когда есть возможность, чтобы вас звали, когда появится тип пациента, которого вы ещё не принимали. Многие наставники соглашаются, потому что знают, что опыт различается от группы к группе. Со временем такие просьбы помогают заполнить пробелы, оставленные случаем.

Запись как привычка

Запись опыта работает, только если она простая. Записать тип проблемы, что вы сделали и понадобилась ли помощь, занимает меньше минуты на пациента. В конце каждого месяца быстрый просмотр показывает, что повторяется, а что так и не появилось. Именно этот список отсутствий направляет учёбу и просьбы к наставнику в следующем месяце. Без идентификации пациентов запись можно также делиться с коллегами, и каждый узнаёт, что видел другой.

Когда пробел появляется после выпуска

Некоторые пробелы проявляются только на первой работе, когда у выпускника уже нет наставника рядом всё время. Поэтому первые месяцы заслуживают такой же заботы, как интернатура: записывать то, что появляется, изучать в тот же день то, что вызвало сомнение, и поддерживать контакт с более опытными коллегами для обсуждения случаев. Просить второе мнение на этом этапе — не признак слабости. Это часть процесса превращения того, что вы выучили в теории, в безопасную практику, пациент за пациентом.

Почему видеть — не то же самое, что делать

Старое, но всё ещё полезное исследование наблюдало за 60 студентами третьего курса на стажировке в первичном звене в США (Harrell et al., 1993). Каждый студент фиксировал каждый приём и оценивал собственную уверенность при постановке основного диагноза. В среднем вышло 99 приёмов на студента. Три фактора вместе объяснили 54% вариации уверенности: ответственность за ведение проблемы, встреча с проблемой раньше и проведение обследований во время приёма (Harrell et al., 1993). Ответственность за ведение была безусловно самым сильным фактором.

Это помогает понять, почему студент, который только наблюдает, выходит менее подготовленным, чем тот, кто ведёт приём. Увидеть пациента с сердечной недостаточностью учит тому, как она проявляется. Ведение приёма под наблюдением заставляет решать, какое обследование назначить, какое лекарство скорректировать и когда провести повторную оценку. Именно во втором случае знание становится практикой.

Роль контекста стажировки

Формат стажировки меняет тип опыта. Во время пандемии одна южноафриканская школа распределила студентов по сельским и городским службам вне академической больницы на интегрированную 12-недельную стажировку (Couper et al., 2024). Студенты описали более практический опыт, который повысил уверенность в клинических навыках и дал им почувствовать себя частью команды. Они также описали его как неоднородный, с отсутствием стандартизации между площадками.

В австралийской программе студенты с длительными периодами обучения в сельских местах показали в целом сходные результаты с коллегами из столицы на практических экзаменах и оказались лучше в коммуникации: в среднем 84% против 67% (Khoo et al., 2026). По некоторым областям наблюдались различия между площадками. Обстановка меняет то, что вы видите, но сама по себе не определяет, сколько вы усваиваете.

Продольные стажировки

Интегрированные продольные стажировки, при которых студент сопровождает одних и тех же пациентов на протяжении месяцев, — ответ на фрагментацию. Но они тоже оставляют пробелы. Обзорный обзор таких стажировок и преподавания хирургии нашёл 37 исследований, касавшихся какого-либо хирургического аспекта, и в большинстве не были подробно описаны опыт, ожидания и навыки, приобретённые студентами (Moya-Mendez et al., 2024). Лишь в 3 исследованиях сообщалось о формальной оценке хирургических навыков, таких как наложение швов. Ни один формат сам по себе не гарантирует полного охвата.

Как составить карту вашего клинического опыта

Первый шаг к тому, чтобы восполнить недостающее, — узнать, чего не хватает. Исследования, измерявшие охват, использовали записи о приёмах, и вы можете делать то же самое. Достаточно блокнота или простой таблицы:

1. Перечислите основные жалобы и состояния по каждой области. Используйте цели стажировки или программу экзамена в ординатуру.
2. Записывайте каждый приём одной строкой. Жалоба, диагноз, наблюдали вы или вели.
3. Отмечайте уровень контакта. Знать, видеть или делать.
4. Пересматривайте карту каждый месяц. Ищите пустые строки.
5. В первую очередь закрывайте пробелы высокого риска. Неотложные состояния и состояния, которые нельзя пропустить.
6. Просите у преподавателя конкретные случаи. Говорите, что ещё не вели случай определённого типа.
7. Восполняйте то, чего не даёт служба. С помощью случаев, симуляции и элективных стажировок.

Пост о том, как следить за своим прогрессом в учёбе, рассказывает о способах вести такой учёт, а пост об элективных стажировках помогает выбрать, где искать недостающее.

Как восполнить охват

Не всякий пробел можно закрыть с помощью пациентов. Некоторые состояния редки, другие слишком тяжёлые, чтобы оставлять их на волю случая. Для них литература предлагает альтернативы. Систематический обзор обучения на основе случаев в профессиях здравоохранения описал его как метод, который связывает базовые, социальные и клинические науки с презентациями пациентов, соединяя учёбу с реальными ситуациями (Thistlethwaite et al., 2012). Обзор включил 104 статьи, из которых 23 были признаны более качественными, и пришёл к выводу, что студентам и преподавателям метод нравится и кажется мотивирующим, хотя данные о его влиянии на обучение по сравнению с другими видами деятельности неубедительны (Thistlethwaite et al., 2012). Случаи — способ расширить охват, при условии что вы не путаете удовлетворённость с эффектом.

Симуляция с целенаправленной практикой показала преимущество перед традиционным клиническим обучением в достижении конкретных целей по навыкам — в метаанализе 14 исследований (McGaghie et al., 2011). Для процедур и неотложных ситуаций, которые вы, возможно, не увидите за время учёбы, она даёт хотя бы первый контакт. В посте о симуляции приёма рассказано, как организовать такую тренировку.

Случаи для того, чего вы не видели

Клинические случаи, написанные или оформленные как игра, не заменяют пациента, но позволяют увидеть множество вариантов за короткое время и потренировать решение до того, как оно понадобится. В посте об обучении на основе клинических случаев объясняется, как работает метод, а в посте о симуляторах клинических случаев для ординатуры сравниваются форматы. Главное — выбирать случаи по своей карте, а не случайно.

Kassirer утверждает, что клиническое мышление лучше всего осваивается при повторном и целенаправленном разборе настоящих случаев, подобранных так, чтобы показать разные стороны рассуждения, и с наставником, который указывает на ошибки и обсуждает их сразу, как только они появляются. По его мнению, настоящие случаи предпочтительнее составленных по памяти, потому что они несут ложные подсказки и обманчивые результаты обследований из повседневной практики (Kassirer, 2010).

От наблюдения к действию

Когда вы находитесь в отделении, можно превратить наблюдение в нечто близкое к ведению пациента. Прежде чем наставник примет решение, скажите вслух, каким было бы ваше действие. Затем сравните. Эта простая привычка сближает наблюдение и действие, потому что заставляет вас принять решение, даже если выполняете его не вы. В посте о клиническом мышлении в интернатуре приведены другие способы активно участвовать.

Случаи NEXO для расширения опыта

NEXO публикует новый клинический случай каждый день, одинаковый для всех игроков, что даёт всей группе одну и ту же картину для обсуждения. Случай раскрывается вплоть до шести подсказок, и при каждой гипотезе вы видите близость по МКБ-10 на пяти уровнях, что заставляет принять гипотезу до того, как увидите ответ. Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной.

На экране «Режимы» раздел «Архив» собирает прошлые ежедневные случаи — полезно, чтобы закрыть область, оставшуюся пустой в вашем списке. «Мультимедиа» предлагает случаи с визуализационными исследованиями и аускультацией, а «Континенты» меняют эпидемиологический контекст случая. Как открывается каждый режим, описано на странице экономики NEXO. Руководство о том, что такое NEXO, объясняет всю игру, а блог NEXO собирает другие тексты о медицинском образовании.

Если вы координируете факультет, студенческий клуб или ординатуру и хотите дать группе одну и ту же базу случаев, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи, изучающие клинический опыт и подготовку к практике, могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, рецензирующие случаи по своей специальности, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, — через NEXO Creators.

Частые вопросы

Все студенты видят одни и те же случаи?

Нет. В исследовании неотложной помощи каждый студент принял от 1 до 32 пациентов, и никто не увидел все рекомендованные жалобы (Hoxha et al., 2024).

Чувствуют ли себя подготовленными выпускники?

Отчасти. Они сообщают о хорошей подготовке к сбору анамнеза и осмотру, но не к назначению лечения, диагностическому мышлению и неотложным ситуациям (Monrouxe et al., 2017).

Что больше всего придаёт уверенности при приёме?

Ответственность за ведение пациента, а не только наблюдение (Harrell et al., 1993).

Вредит ли стажировка вне университетской больницы?

В австралийской программе студенты, обучавшиеся в сельской местности, показали в целом сходные результаты на практических экзаменах (Khoo et al., 2026).

Как узнать, чего я не видел?

Записывайте каждый приём с жалобой, диагнозом и тем, наблюдали вы или вели пациента, и ежемесячно просматривайте пробелы.

Заменяет ли симуляция пациента?

Не заменяет, но помогает достичь целей по навыкам, которые традиционное обучение не всегда обеспечивает (McGaghie et al., 2011).

Чек-лист для карты вашего клинического опыта

• Список: определите основные жалобы для каждой стажировки.
• Запись: фиксируйте каждый приём одной строкой.
• Уровень: отмечайте, знали вы, видели или делали.
• Проверка: каждый месяц ищите пустые строки.
• Приоритет: начните с пробелов высокого риска.
• Запрос: скажите преподавателю, что вы ещё не освоили.
• Дополнение: используйте клинические случаи, симуляцию и элективы.

Хотите начать закрывать пробелы уже сегодня? Сыграйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Hoxha I, Hekman DJ, Schnapp B. Second- and third-year medical students' clinical encounters in the emergency department. AEM Educ Train. 2024. PubMed
2. Starmer DL, House CL, Langworthy KM. Student Exposure to Cancer Patients: an Analysis of Clinical Logbooks and Focus Groups in Clinical Year Medical Students. J Cancer Educ. 2020. PubMed
3. Monrouxe LV, Grundy L, Mann M, John Z, Panagoulas E, Bullock A, et al. How prepared are UK medical graduates for practice? A rapid review of the literature 2009-2014. BMJ Open. 2017. PubMed
4. Alexander C, Millar J, Szmidt N, Hanlon K, Cleland J. Can new doctors be prepared for practice? A review. Clin Teach. 2014. PubMed
5. Ochsmann EB, Zier U, Drexler H, Schmid K. Well prepared for work? Junior doctors' self-assessment after medical education. BMC Med Educ. 2011. PubMed
6. Michaelides A, Mahr M, Pydisetty G, Loyala JV. Assessing the preparedness of foundation year 1 (FY1) doctors during the transition from medical school to the foundation training programme. BMC Med Educ. 2020. PubMed
7. Barnes T, Yu TW, Webster CS. Preparedness of medical students and junior doctors for their role as clinical leaders: A systematic review. Med Teach. 2020. PubMed
8. Harrell PL, Kearl GW, Reed EL, Grigsby DG, Caudill TS. Medical students' confidence and the characteristics of their clinical experiences in a primary care clerkship. Acad Med. 1993. PubMed
9. Couper I, van Schalkwyk S, Blitz J, Fish T, Viljoen K, Smith L. It's all about the patients: a shift in medical students' approach to learning during a novel distributed integrated clinical rotation. BMC Med Educ. 2024. PubMed
10. Khoo A, Michelmore P, Joseph S, Szep M, Wozniak M, Gleadle J. Clinical examination performance in rural longitudinal medical programmes. Educ Prim Care. 2026. PubMed
11. Moya-Mendez ME, Thornton S, Rhodin KE, Gao Q, Leraas HJ, Vatsaas CJ. Longitudinal Integrated Clerkships and Undergraduate Surgical Education: A Scoping Review and Gap Analysis. J Surg Educ. 2024. PubMed
12. Thistlethwaite JE, Davies D, Ekeocha S, Kidd JM, MacDougall C, Matthews P, et al. The effectiveness of case-based learning in health professional education. A BEME systematic review: BEME Guide No. 23. Med Teach. 2012. PubMed
13. McGaghie WC, Issenberg SB, Cohen ER, Barsuk JH, Wayne DB. Does simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education? A meta-analytic comparative review of the evidence. Acad Med. 2011. PubMed
14. Kassirer JP. Teaching clinical reasoning: case-based and coached. Acad Med. 2010. PubMed