Здоровье в России

Патофизиология

Нестабильная стенокардия относится к острому коронарному синдрому без подъёма сегмента ST (ОКСбпST) и развивается при разрыве или эрозии нестабильной атеросклеротической бляшки коронарной артерии (рис. 1) с последующим формированием неокклюзирующего пристеночного тромба. В отличие от инфаркта миокарда без подъёма ST (NSTEMI), уровень кардиоспецифичных тропонинов остаётся в пределах референсных значений, поскольку некроз кардиомиоцитов не происходит, а ишемия носит транзиторный характер. Вспомогательными механизмами выступают вазоконстрикция, микроэмболизация дистального русла и временное снижение коронарного кровотока.

Клиническая картина

Типичные жалобы: впервые возникшая ангинозная боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, нижнюю челюсть или эпигастрий, продолжительностью свыше 20 минут, либо стенокардия покоя, либо прогрессирующее (crescendo) учащение и утяжеление приступов на фоне ранее стабильной стенокардии напряжения. У пожилых пациентов, больных сахарным диабетом и женщин чаще регистрируют атипичные эквиваленты: одышку, слабость, диспепсию. Объективное обследование вне приступа малоинформативно; во время болевого эпизода могут выслушиваться III и IV тоны, преходящий шум митральной регургитации, появиться холодный пот.

Лабораторно-инструментальная диагностика

ЭКГ покоя в 12 отведениях выполняется в течение первых 10 минут после первого медицинского контакта; характерны преходящая депрессия ST ≥ 0,5 мм (рис. 2), инверсия зубцов T (рис. 3) или нормальная ЭКГ при сохранении симптомов. Высокочувствительные сердечные тропонины I или T определяют по протоколу 0/1 ч либо 0/3 ч; стабильно нормальные значения в сочетании с низким баллом по шкале GRACE подтверждают именно нестабильную стенокардию, а не NSTEMI. Эхокардиография в покое позволяет оценить регионарную сократимость, исключить расслоение аорты и оценить функцию левого желудочка перед коронарографией.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно клиническим рекомендациям «Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST электрокардиограммы» (одобрены Минздравом России в 2024 г.), в начальной терапии назначают ацетилсалициловую кислоту 150–300 мг (разжевать), нагрузочную дозу ингибитора P2Y12 (тикагрелор 180 мг с последующими 90 мг 2 раза в сутки либо клопидогрел 300–600 мг с последующими 75 мг/сут, если выбрана консервативная стратегия), парентеральный антикоагулянт (фондапаринукс 2,5 мг подкожно или эноксапарин 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки), β-адреноблокатор и нитраты при отсутствии противопоказаний. Стратификация риска проводится по шкале GRACE: при высоком риске (GRACE > 140 баллов, динамика тропонина, рецидив ишемии) показана ранняя инвазивная стратегия с коронароангиографией (рис. 4, 5) и реваскуляризацией в течение 24 ч, при промежуточном — в пределах 72 ч. Препараты статинов высокой интенсивности (аторвастатин 80 мг/сут или розувастатин 20–40 мг/сут) назначают всем пациентам с первых суток. Двойная антиагрегантная терапия продолжается 12 месяцев.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Пациент с впервые возникшей или дестабилизированной стенокардией обращается в поликлинику по месту прикрепления к участковому терапевту или кардиологу; при затяжной боли вызывается бригада скорой медицинской помощи (СМП) с эвакуацией в ближайшее первичное сосудистое отделение (ПСО) или региональный сосудистый центр (РСЦ). В РСЦ выполняется коронароангиография и при необходимости чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с имплантацией стента в круглосуточном режиме. После выписки больной направляется на медицинскую реабилитацию II этапа и наблюдается кардиологом поликлиники с льготным лекарственным обеспечением; при сложных формах поражения коронарного русла или необходимости коронарного шунтирования возможно направление в НМИЦ кардиологии им. ак. Е. И. Чазова Минздрава России по квоте высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

Источники

• Клинические рекомендации «Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST электрокардиограммы» (Минздрав России, 2024). https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_360008/
• Указ Президента РФ № 309 от 07.05.2024 «О национальных целях развития Российской Федерации».

Клинический ориентир NEXO: Нестабильная стенокардия.

Патофизиология

Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST) развивается при полной тромботической окклюзии эпикардиальной коронарной артерии вследствие разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки и каскадной активации тромбоцитов и коагуляционного звена с формированием окклюзирующего фибрин-тромбоцитарного тромба. Локализация I21.0 соответствует поражению передней стенки левого желудочка при окклюзии передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Трансмуральная ишемия в течение 20–30 минут запускает необратимый некроз кардиомиоцитов, который распространяется от субэндокарда к субэпикарду (рис. 1) по принципу «волны фронта», достигая полного объёма зоны риска через 6 часов при отсутствии реперфузии.

Клиническая картина

Ведущая жалоба — интенсивная давящая или жгучая загрудинная боль продолжительностью свыше 20 минут, не купируемая нитроглицерином, с иррадиацией в левую руку, нижнюю челюсть, межлопаточную область; сопровождается холодным потом, страхом смерти, тошнотой и рвотой (особенно при нижне-задних инфарктах). При обширном переднем поражении быстро развиваются признаки острой левожелудочковой недостаточности: одышка, влажные хрипы в лёгких, ортопноэ, тахикардия. Объективно: бледность, цианоз губ, акроцианоз, артериальная гипотензия или гипертензия, ритм галопа за счёт IV тона, систолический шум митральной регургитации при дисфункции папиллярных мышц.

Лабораторно-инструментальная диагностика

ЭКГ в 12 отведениях, выполненная в первые 10 минут от первого медконтакта, выявляет элевацию ST ≥ 1 мм в двух смежных отведениях (рис. 2) (≥ 2 мм в V2–V3 у мужчин ≥ 40 лет), реципрокные изменения и в ряде случаев — впервые возникшую блокаду левой ножки пучка Гиса. Высокочувствительный тропонин I или T нарастает в первые 1–3 часа и достигает пика через 12–24 часа; для постановки диагноза ИМ по 4-му универсальному определению требуется хотя бы одно значение выше 99-го перцентиля при наличии клинико-инструментальных признаков ишемии. Эхокардиография выявляет региональный гипо- или акинез передней стенки и межжелудочковой перегородки; коронароангиография уточняет инфаркт-связанную артерию и одновременно является лечебной процедурой.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно клиническим рекомендациям «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы» (утв. Минздравом России 26 сентября 2024 г.), стратегия реперфузии выбирается по времени, прошедшему от начала симптомов и от первого медицинского контакта (FMC). Первичное ЧКВ предпочтительно (рис. 3), если ожидаемое время от FMC до проводника в инфаркт-связанной артерии не превышает 120 минут; при ожидаемой задержке свыше 120 минут показан догоспитальный или стационарный тромболизис (тенектеплаза болюсно с поправкой на массу тела, альтеплаза по ускоренному протоколу или стрептокиназа) с последующей фармакоинвазивной стратегией — ангиографией в течение 2–24 ч. Сопроводительная антиагрегантная терапия включает ацетилсалициловую кислоту 150–300 мг и нагрузочную дозу ингибитора P2Y12 (тикагрелор 180 мг с поддерживающей 90 мг × 2 раза/сут либо прасугрел 60 мг с поддерживающей 10 мг/сут у пациентов после ЧКВ моложе 75 лет и массой ≥ 60 кг). Антикоагуляция в периоперационном периоде — нефракционированный гепарин под контролем АЧТВ или эноксапарин. С первых суток начинают β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины высокой интенсивности и, при сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40 %, эплеренон.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

При появлении затяжной ангинозной боли вызывается бригада СМП (телефон 103); врач СМП регистрирует ЭКГ, передаёт её по телемедицинскому каналу в РСЦ, при подтверждении ИМпST начинает антиагрегантную и при показаниях фибринолитическую терапию ещё на этапе транспортировки. Госпитализация осуществляется напрямую в РСЦ (минуя приёмные отделения общего профиля), где в круглосуточном режиме функционирует рентгенэндоваскулярная операционная для выполнения первичного ЧКВ. После реваскуляризации больной переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии РСЦ, затем — в кардиологическое отделение, далее на 2-й этап реабилитации и амбулаторное диспансерное наблюдение кардиолога поликлиники с льготным лекарственным обеспечением сроком до 2 лет в рамках федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями». При сложных трёхсосудистых поражениях, требующих коронарного шунтирования, пациент направляется в НМИЦ кардиологии им. ак. Е. И. Чазова Минздрава России по квоте ВМП.

Источники

• Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы» (утв. Минздравом РФ 26.09.2024). https://base.garant.ru/410995878/
• НМИЦ кардиологии им. ак. Е. И. Чазова Минздрава России. https://www.cardio.ru/

Клинический ориентир NEXO: Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

Патофизиология

Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки (постинфарктная ДМЖП) формируется при трансмуральном некрозе и последующем разрыве межжелудочковой перегородки, чаще на 3–7 сутки (рис. 1) от начала ИМпST, и встречается приблизительно у 0,2 % пациентов в эру первичного ЧКВ. Передние разрывы возникают при окклюзии передней межжелудочковой ветви и располагаются в апикальной части перегородки, нижне-задние — при окклюзии правой коронарной артерии в области базальной перегородки и сопровождаются более высокой смертностью. Гемодинамически дефект приводит к шунту слева направо с резким увеличением преднагрузки правого желудочка, лёгочной гипертензии и снижению эффективного сердечного выброса, что быстро переходит в кардиогенный шок.

Клиническая картина

Клиника манифестирует внезапным ухудшением состояния пациента, находящегося в стационаре по поводу ИМпST: появлением громкого, грубого пансистолического шума по левому краю грудины с сопутствующим систолическим дрожанием, прогрессирующей одышкой, ортопноэ, артериальной гипотензией и признаками право- и левожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, отёк лёгких). У части пациентов остро развивается кардиогенный шок с олигурией, периферической вазоконстрикцией и нарушением сознания. Дифференциальный диагноз с острой митральной регургитацией вследствие разрыва папиллярной мышцы проводят по локализации шума, эхокардиографии и катетеризации правых отделов.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Трансторакальная и при необходимости чреспищеводная эхокардиография с цветным допплеровским картированием — метод выбора: визуализируется дефект перегородки, направление и величина шунта (рис. 2), оценивается объём шунта по соотношению Qp/Qs и систолическое давление в лёгочной артерии. Катетеризация правых отделов сердца документирует «скачок» сатурации (рис. 3) О₂ между правым предсердием и правым желудочком (повышение SpO₂ ≥ 5–10 %), что патогномонично для лево-правого шунта на уровне желудочков. Контрастная коронароангиография и левая вентрикулография уточняют коронарную анатомию и точное расположение дефекта перед хирургическим или эндоваскулярным закрытием.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы» (Минздрав РФ, 2024 г.), постинфарктная ДМЖП относится к жизнеугрожающим механическим осложнениям и требует немедленной кардиохирургической консультации. Стартовая интенсивная терапия включает вазодилататоры (натрия нитропруссид при систолическом АД > 90 мм рт. ст.) для снижения постнагрузки и уменьшения шунта, инотропную поддержку (добутамин), а также механическую циркуляторную поддержку — внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК) (рис. 4) и при тяжёлом кардиогенном шоке — вено-артериальную экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ВА-ЭКМО) либо системы Impella в качестве моста к хирургии. Хирургическое закрытие дефекта (пластика заплатой по Daggett или David) выполняется одновременно с коронарным шунтированием по жизненным показаниям; у отобранных гемодинамически стабильных пациентов с подходящей анатомией возможно эндоваскулярное закрытие окклюдером. Антитромботическая терапия (двойная антиагрегантная) продолжается согласно протоколу ИМпST с коррекцией у хирургических пациентов.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Пациент с подозрением на постинфарктную ДМЖП находится в ОРИТ РСЦ, где осуществляется первичная диагностика и стабилизация. Сразу после подтверждения диагноза дежурный кардиохирург и анестезиолог-реаниматолог совместно с эндоваскулярным хирургом принимают решение о тактике; при отсутствии в РСЦ кардиохирургической службы организуется экстренная санитарно-авиационная эвакуация в федеральный кардиохирургический центр — НМИЦ кардиологии им. ак. Е. И. Чазова Минздрава России (г. Москва), НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева либо ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» (г. Санкт-Петербург) с использованием квоты ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия». Послеоперационная реабилитация и диспансерное наблюдение проводятся в специализированном кардиологическом отделении по месту жительства.

Источники

• Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы» (утв. Минздравом РФ 26.09.2024) — раздел «Механические осложнения». https://base.garant.ru/410995878/
• Постановление Правительства РФ № 1437 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год».

Клинический ориентир NEXO: Разрыв межжелудочковой перегородки.

Патофизиология

Разрыв папиллярной мышцы — катастрофическое механическое осложнение ИМ, встречающееся у 0,05–0,1 % пациентов и развивающееся преимущественно на 2–7 сутки заболевания. Заднемедиальная папиллярная мышца поражается в 6–12 раз чаще переднелатеральной из-за моноваскулярного кровоснабжения от задней нисходящей артерии, поэтому осложнение типично для нижнего ИМ при окклюзии правой коронарной или огибающей артерии. Полный или частичный отрыв головки папиллярной мышцы приводит к молниеносной острой митральной регургитации тяжёлой степени (рис. 1), резкому повышению давления в левом предсердии и лёгочных венах, развитию кардиогенного отёка лёгких и обструктивного шока.

Клиническая картина

Внезапное прогрессирующее ухудшение через несколько суток после стабильного течения ИМ: остро возникающая одышка с переходом в ортопноэ, розовая пенистая мокрота, артериальная гипотензия. Аускультативно появляется новый систолический шум на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область; шум может быть мягким или вовсе отсутствовать при выраженной регургитации из-за быстрого выравнивания давлений между левым желудочком и левым предсердием, что часто вводит в заблуждение. Быстро развивается двусторонний альвеолярный отёк лёгких (рис. 2), рефрактерный к стандартной диуретической терапии, и кардиогенный шок с олигурией и нарушением периферической перфузии.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Трансторакальная и особенно чреспищеводная эхокардиография с цветным допплеровским картированием — метод выбора: визуализируется болтающаяся (flail) створка митрального клапана с фрагментом разорванной папиллярной мышцы (рис. 3), эксцентричная струя митральной регургитации высокой степени, гиперкинез нескомпрометированных сегментов левого желудочка. Рентгенография грудной клетки выявляет картину альвеолярного отёка лёгких. Катетеризация лёгочной артерии (катетер Свана-Ганца) демонстрирует высокую гигантскую волну V на кривой давления заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА), что отличает разрыв папиллярной мышцы от изолированной острой левожелудочковой недостаточности. Коронароангиография выполняется перед операцией для планирования сочетанного шунтирования.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы» (Минздрав РФ, 2024 г.), разрыв папиллярной мышцы требует экстренного хирургического вмешательства — пластики или (чаще) протезирования митрального клапана механическим либо биологическим протезом (рис. 4), одновременно с коронарным шунтированием. До операции проводят интенсивную терапию: оксигенотерапия и неинвазивная либо инвазивная ИВЛ при тяжёлой гипоксемии, петлевые диуретики, периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид) для снижения постнагрузки и уменьшения регургитационной фракции, инотропная поддержка (добутамин или левосимендан), внутриаортальная баллонная контрпульсация. При рефрактерном шоке применяется ВА-ЭКМО в качестве моста к экстренной операции. Стандартная антиагрегантная и антикоагулянтная терапия по протоколу ИМпST корректируется с учётом предстоящего хирургического вмешательства.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Пациент находится в ОРИТ РСЦ, где сразу после эхокардиографического подтверждения собирается мультидисциплинарный консилиум (кардиолог, кардиохирург, реаниматолог). Учитывая молниеносное течение, при отсутствии собственной кардиохирургии в РСЦ организуется экстренная санитарно-авиационная эвакуация средствами территориального центра медицины катастроф в ближайший федеральный кардиохирургический центр — НМИЦ кардиологии им. ак. Е. И. Чазова Минздрава России, НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» — с активацией квоты ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» (протезирование клапанов с одномоментным аортокоронарным шунтированием). После операции — кардиореанимация, II этап реабилитации, диспансерное наблюдение по месту жительства с контролем функции протеза и подбором антикоагулянтной терапии (варфарин под контролем МНО при механическом протезе).

Источники

• Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы» (утв. Минздравом РФ 26.09.2024). https://base.garant.ru/410995878/
• Harrison T. R. et al. Principles of Internal Medicine, 22nd ed., ch. 316.

Клинический ориентир NEXO: Разрыв папиллярной мышцы после ИМ.

Патофизиология

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это излитие крови в субарахноидальное пространство головного мозга (рис. 1). В 50–70 % случаев причиной является разрыв интракраниальной мешотчатой аневризмы; рубрика I60.8 объединяет неаневризматические и атипично локализованные источники кровотечения — разрыв церебральных артериовенозных мальформаций (АВМ), дуральных артериовенозных фистул, перимезенцефальную (пресечную) идиопатическую САК, кровоизлияния на фоне коагулопатий, васкулитов, кокаиновой и амфетаминовой интоксикации, диссекции артерий и редких сосудистых аномалий. Гематома в субарахноидальном пространстве вызывает резкое повышение внутричерепного давления, химическое раздражение мозговых оболочек и запускает каскад патологических процессов: ранний ишемический инсульт за счёт глобальной гипоперфузии, отсроченный церебральный вазоспазм с пиком на 4–14 сутки, нейрогенный отёк лёгких, гипонатриемию по типу синдрома церебральной потери соли.

Клиническая картина

Классическая картина — внезапная (thunderclap) интенсивная головная боль, описываемая как «удар по голове» или «худшая боль в жизни», достигающая пика за секунды и сопровождающаяся тошнотой, рвотой, кратковременной утратой сознания. Развивается менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), фотофобия, психомоторное возбуждение или, напротив, заторможенность. Тяжесть состояния оценивается по шкалам Hunt–Hess (I–V) и WFNS (I–V); очаговый неврологический дефицит наблюдается реже, чем при внутримозговом кровоизлиянии, но может включать парез III или VI пары черепных нервов, гемипарез при сопутствующей внутримозговой гематоме (синдром Терсона — преретинальное и витреальное кровоизлияние — встречается у 10–40 %).

Лабораторно-инструментальная диагностика

КТ головного мозга без контрастирования — метод выбора в первые сутки (чувствительность > 95 % при выполнении в течение 6 часов от дебюта); кровь визуализируется как гиперденсивный сигнал в базальных цистернах (рис. 2), сильвиевых щелях, межполушарной щели. При негативной КТ и сохраняющемся клиническом подозрении выполняется люмбальная пункция через 6–12 ч после дебюта с поиском ксантохромии цереброспинальной жидкости и оценкой эритроцитов в 3 пробирках. КТ-ангиография либо классическая селективная церебральная цифровая субтракционная ангиография (DSA) — золотой стандарт для выявления источника кровотечения (рис. 3), оценки конфигурации аневризмы или АВМ и планирования хирургического либо эндоваскулярного лечения. МРТ в режимах FLAIR и SWI применяется при подостром САК (рис. 4).

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно клиническим рекомендациям Ассоциации нейрохирургов России «Хирургическое лечение аневризм сосудов головного мозга в остром периоде субарахноидального кровоизлияния» и порядкам оказания нейрохирургической помощи Минздрава России, базисная терапия в нейрореанимации включает: контроль артериального давления (целевое систолическое АД ≤ 160 мм рт. ст. до выключения аневризмы из кровотока), поддержание эуволемии, нормонатриемии и нормогликемии, профилактику тромбоэмболических осложнений механическими средствами компрессии. С первых суток назначают нимодипин внутрь 60 мг каждые 4 часа в течение 21 дня (или внутривенно 1–2 мг/ч у пациентов, неспособных к энтеральному приёму) для профилактики отсроченной церебральной ишемии. При установлении источника кровотечения выполняется в течение первых 72 часов микрохирургическое клипирование шейки аневризмы либо эндоваскулярная эмболизация микроспиралями (койлинг), при АВМ — эмболизация, микрохирургическое удаление либо стереотаксическая радиохирургия в зависимости от шкалы Спецлера-Мартина. При развитии острой гидроцефалии устанавливается наружный вентрикулярный дренаж, при вазоспазме — внутриартериальное введение спазмолитиков и баллонная ангиопластика.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

При внезапной интенсивной головной боли с менингеальным синдромом вызывается СМП с обязательной доставкой в стационар с круглосуточной КТ — РСЦ или многопрофильный стационар с нейрохирургической службой. После КТ-подтверждения САК и КТ-ангиографии больной переводится в нейрореанимацию РСЦ; при отсутствии в данном РСЦ возможности эндоваскулярного или микрохирургического выключения аневризмы пациент эвакуируется санитарной авиацией в федеральный нейрохирургический центр — НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н. Н. Бурденко Минздрава России (г. Москва) или ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» (г. Санкт-Петербург) — с активацией квоты ВМП. После выключения источника кровотечения и купирования вазоспазма больной направляется на II–III этапы медицинской реабилитации и амбулаторное диспансерное наблюдение невролога и нейрохирурга по месту жительства.

Источники

• Клинические рекомендации «Геморрагический инсульт» (одобрены Минздравом России, 2022 г.). https://base.garant.ru/406000759/
• Ассоциация нейрохирургов России. https://ruans.org/Text/Guidelines/aneurysms.pdf

Клинический ориентир NEXO: Субарахноидальное кровоизлияние (САК).

Патофизиология

Внутримозговое кровоизлияние (ВМК) субкортикальной (глубинной) локализации в типичных областях — скорлупа, таламус, внутренняя капсула, мост, мозжечок — патогенетически связано с длительной артериальной гипертензией. Хроническое повышение давления вызывает дегенерацию мелких пенетрирующих артерий (лентикулостриарные ветви средней мозговой артерии, таламоперфорирующие ветви задней мозговой артерии) с образованием микроаневризм Шарко-Бушара и фибриноидного некроза стенки. Разрыв такой артерии приводит к формированию гематомы (рис. 1), которая в первые часы может увеличиваться (раннее расширение гематомы — early hematoma expansion наблюдается у 20–40 % больных), вызывая дислокацию срединных структур, обструктивную гидроцефалию при прорыве крови в желудочковую систему и вторичное повреждение перифокальной зоны вследствие отёка и воспаления.

Клиническая картина

Гипертензивное ВМК развивается остро, чаще днём на фоне физической нагрузки или эмоционального стресса, у пациента с длительным анамнезом плохо контролируемой артериальной гипертензии. Симптоматика нарастает в течение минут — десятков минут (в отличие от внезапного дебюта САК и более медленного развития ишемического инсульта): головная боль, рвота, прогрессирующее угнетение сознания вплоть до комы, контралатеральный гемипарез и гемигипестезия (рис. 2) (при поражении скорлупы и внутренней капсулы), нарушение взора в сторону очага, при таламической локализации — расстройства чувствительности и взора вниз. На ранних сроках регистрируются высокие цифры артериального давления (систолическое часто > 180 мм рт. ст.), при больших гематомах — нарушение дыхания, аритмии, вегетативные кризы.

Лабораторно-инструментальная диагностика

КТ головного мозга без контрастирования — метод первой линии, выполняется немедленно: гематома визуализируется как гиперденсивный (60–80 ед. Хаунсфилда) очаг с чёткими контурами (рис. 3), оценивается её объём (формула ABC/2), наличие прорыва в желудочковую систему, дислокация срединных структур, перифокальный отёк. Симптом «пятна» (spot sign) при КТ-ангиографии — экстравазация контраста внутри гематомы — предсказывает её дальнейшее расширение. МРТ в режимах T2*-GRE и SWI позволяет выявить хронические микрокровоизлияния, характерные для гипертонической микроангиопатии или церебральной амилоидной ангиопатии (последняя более типична для лобарных кровоизлияний). Лабораторно: коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген, тромбоциты) для исключения коагулопатии, глюкоза, креатинин, токсикологический скрининг.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно клиническим рекомендациям «Геморрагический инсульт» (одобрены Минздравом России, 2022 г.), интенсивная терапия в нейрореанимации направлена на стабилизацию витальных функций и предотвращение вторичного повреждения мозга. Целевое систолическое артериальное давление снижают до 140 мм рт. ст. в течение первого часа (с помощью урапидила, эсмолола или никардипина внутривенно) при условии исходного систолического АД 150–220 мм рт. ст. и отсутствии противопоказаний. Коррекция коагулопатии: при передозировке варфарина — концентрат протромбинового комплекса (ПКК) и витамин К, при приёме прямых пероральных антикоагулянтов — специфические антидоты (идаруцизумаб для дабигатрана, андексанет альфа для ингибиторов фактора Ха). Контроль внутричерепного давления (приподнятый головной конец, осмотерапия маннитолом или гипертоническим раствором натрия хлорида), профилактика судорог при их клинических проявлениях (леветирацетам), профилактика тромбоэмболий механическими средствами с переводом на низкомолекулярные гепарины не ранее 24–48 ч после стабилизации гематомы. Хирургическое лечение — наружный вентрикулярный дренаж при острой гидроцефалии и прорыве в желудочки; декомпрессивная гемикраниэктомия и эвакуация гематомы рассматриваются при больших полушарных или мозжечковых кровоизлияниях с дислокацией.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

СМП доставляет пациента с подозрением на инсульт по принципу «time is brain» в РСЦ или ПСО с круглосуточной КТ, минуя промежуточные стационары. После КТ-подтверждения ВМК больной поступает в нейрореанимацию, ведётся мультидисциплинарной бригадой (невролог, нейрохирург, реаниматолог). При показаниях к нейрохирургическому вмешательству, отсутствующему в данном РСЦ, организуется перевод в нейрохирургическое отделение многопрофильной больницы либо в федеральный центр — НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н. Н. Бурденко Минздрава России — по квоте ВМП. После стабилизации проводится II этап нейрореабилитации в специализированном отделении, далее III этап амбулаторно или в санаторно-курортных учреждениях; диспансерное наблюдение невролога поликлиники с обязательной коррекцией антигипертензивной терапии и контролем целевого артериального давления.

Источники

• Клинические рекомендации «Геморрагический инсульт» (одобрены Минздравом России, 2022 г.). https://base.garant.ru/406000759/
• Ассоциация нейрохирургов России. https://ruans.org/Text/Guidelines/hemorrhagic_stroke.pdf

Клинический ориентир NEXO: Гипертоническое внутримозговое кровоизлияние.

Патофизиология

Кортикальное (лобарное) внутримозговое кровоизлияние локализуется в белом веществе долей полушарий — лобной, теменной, височной, затылочной — у границы серого и белого вещества и патогенетически отличается от глубинных гипертензивных ВМК. У пациентов старше 60 лет ведущей причиной является церебральная амилоидная ангиопатия (рис. 2) (ЦАА) — отложение β-амилоида в стенках кортикальных и лептоменингеальных артериол (рис. 1) с их фрагментацией и склонностью к разрыву. У молодых пациентов и при отсутствии типичной ЦАА следует исключить разрыв артериовенозной мальформации, кавернозной ангиомы, дуральной артериовенозной фистулы, опухоли с геморрагической трансформацией, васкулит, церебральный венозный синус-тромбоз с венозным инфарктом и геморрагической трансформацией, а также вторичные коагулопатические кровоизлияния на фоне антикоагулянтной терапии.

Клиническая картина

Клиническая картина определяется локализацией: при лобной локализации — контралатеральный гемипарез с преобладанием в руке, нарушения речи Брока при доминантном полушарии, изменения личности и абулия; при теменной — нарушения чувствительности, агнозии, апраксии; при височной — афазия Вернике, гомонимная верхнеквадрантная гемианопсия; при затылочной — гомонимная гемианопсия. Общемозговые симптомы (головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания) выражены менее значительно, чем при глубинных ВМК аналогичного объёма, поскольку дислокация срединных структур развивается позднее. Судорожные припадки в дебюте встречаются у 10–15 % пациентов, что чаще, чем при глубинных кровоизлияниях, из-за вовлечения коры.

Лабораторно-инструментальная диагностика

КТ головного мозга без контрастирования визуализирует гиперденсивный очаг в субкортикальной зоне (рис. 3) с возможным прорывом крови в субарахноидальное пространство по соседним бороздам. КТ-ангиография и при необходимости МР-ангиография либо классическая селективная DSA выполняются у всех пациентов моложе 70 лет, при отсутствии анамнеза гипертонии, при множественных или атипичных лобарных кровоизлияниях для исключения АВМ, дуральных фистул, аневризм и опухолей. МРТ с T2*-GRE и SWI выявляет множественные кортикальные микрокровоизлияния и сидероз поверхности мозга (рис. 4) — диагностические критерии Бостона для церебральной амилоидной ангиопатии. Коагулограмма обязательна для исключения коагулопатии и оценки приёма антикоагулянтов и антиагрегантов.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно клиническим рекомендациям «Геморрагический инсульт» (Минздрав России, 2022 г.), интенсивная терапия идентична таковой при глубинных кровоизлияниях: целевое систолическое артериальное давление снижается до 140 мм рт. ст. внутривенным урапидилом, эсмололом или никардипином; коррекция коагулопатии при её наличии (концентрат протромбинового комплекса, витамин К, специфические антидоты к прямым пероральным антикоагулянтам); противосудорожная терапия при клинических судорогах (леветирацетам); контроль внутричерепного давления. Особенностью кортикальных кровоизлияний является более широкое применение хирургического лечения: эвакуация гематомы (минимально-инвазивная аспирация под нейронавигацией либо открытая краниотомия) рассматривается при субкортикальной гематоме объёмом 30–80 мл, расположенной на глубине не более 1 см от коры, у пациентов с угнетением сознания (по шкале комы Глазго 9–12). При выявлении АВМ выбор тактики (микрохирургическое удаление, эмболизация, стереотаксическая радиохирургия) определяется по шкале Спецлера-Мартина. У пациентов с подтверждённой ЦАА категорически противопоказано возобновление антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, кроме строгих показаний.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Доставка СМП в РСЦ с КТ-обследованием в первые сутки; при подтверждении лобарного ВМК у пациента моложе 70 лет дополнительно выполняется КТ-ангиография для исключения сосудистой мальформации. Лечение в нейрореанимации РСЦ; при выявлении АВМ, дуральной фистулы, кавернозной ангиомы или необходимости хирургической эвакуации больших гематом пациент переводится в нейрохирургическое отделение многопрофильного стационара либо в федеральный центр — НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н. Н. Бурденко Минздрава России — по квоте ВМП (микрохирургия, эндоваскулярная нейрохирургия либо стереотаксическая радиохирургия). После стабилизации — II этап нейрореабилитации, амбулаторное наблюдение невролога, при доказанной ЦАА — отказ от антиагрегантов и антикоагулянтов, контроль артериального давления и когнитивного статуса.

Источники

• Клинические рекомендации «Геморрагический инсульт» (одобрены Минздравом России, 2022 г.). https://base.garant.ru/406000759/
• Ассоциация нейрохирургов России. https://ruans.org/Text/Guidelines/hemorrhagic_stroke.pdf

Клинический ориентир NEXO: Внутрипаренхиматозное кровоизлияние (внутримозговое кровоизлияние).

Патофизиология

Инфаркт мозга в бассейне средней мозговой артерии (СМА) развивается при тромботической, эмболической либо гемодинамической окклюзии М1 или М2 сегментов СМА и относится к наиболее частым подтипам ишемического инсульта. Основные этиологические механизмы по классификации TOAST: атеротромбоз крупных артерий (атеросклероз внутренней сонной артерии с артерио-артериальной эмболией), кардиоэмболия (фибрилляция предсердий, тромб левого ушка предсердия, постинфарктный пристеночный тромб, эндокардит), окклюзия мелких артерий с лакунарными инфарктами в зоне глубоких пенетрирующих ветвей, более редкие причины (диссекция сонной артерии, васкулит, антифосфолипидный синдром, гиперкоагуляция). Окклюзия М1 сегмента вызывает обширный инфаркт всего бассейна СМА (рис. 1) с поражением коры лобной, теменной, височной долей и подкорковых ядер, что часто приводит к злокачественному отёку с дислокацией и угрозой жизни.

Клиническая картина

Острый дебют (внезапно или в течение минут) очагового неврологического дефицита: контралатеральный гемипарез с преобладанием слабости в лице и руке, контралатеральная гемигипестезия, гомонимная гемианопсия, парез горизонтального взора в сторону, противоположную очагу (взор обращён к очагу). При поражении доминантного (чаще левого) полушария — глобальная, моторная (Брока) или сенсорная (Вернике) афазия, при поражении недоминантного — синдром игнорирования контралатеральной половины пространства (геминеглект), анозогнозия. Тяжесть состояния оценивается по шкале NIHSS; значения NIHSS > 15 предсказывают окклюзию крупного сосуда и являются показанием для срочной КТ-ангиографии и оценки потенциальной механической тромбэкстракции.

Лабораторно-инструментальная диагностика

КТ головного мозга без контрастирования в первые минуты от поступления — обязательное исследование для исключения внутримозгового кровоизлияния и оценки ранних ишемических изменений по шкале ASPECTS (рис. 2) (≥ 6 баллов — благоприятный прогноз для реперфузионной терапии). КТ-ангиография от дуги аорты до виллизиева круга подтверждает уровень окклюзии и стенозы сонных артерий. КТ-перфузия и МРТ в режимах DWI/PWI (рис. 3) (диффузионно-перфузионное несоответствие) позволяют оценить объём необратимо повреждённого ядра инфаркта и потенциально спасаемой ишемической пенумбры (рис. 4) в расширенном терапевтическом окне 6–24 ч. ЭКГ, эхокардиография (включая чреспищеводную), холтеровское мониторирование и дуплексное сканирование экстракраниальных артерий выполняются для уточнения механизма ОНМК.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно клиническим рекомендациям «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» (утв. Минздравом России, 2024 г.), при поступлении пациента в терапевтическом окне до 4,5 часов от дебюта и отсутствии противопоказаний выполняется системный внутривенный тромболизис алтеплазой 0,9 мг/кг (10 % дозы болюсно, остальные 90 % в виде часовой инфузии, максимальная общая доза 90 мг) либо тенектеплазой 0,25 мг/кг болюсно (максимально 25 мг). При подтверждённой окклюзии крупного сосуда (М1 или дистальные сегменты внутренней сонной артерии) и баллах NIHSS ≥ 6 и ASPECTS ≥ 6 показана механическая тромбэкстракция стент-ретриверами или аспирационными катетерами в пределах 6 часов от начала симптомов, а при наличии благоприятного несоответствия ядра и пенумбры по КТ- или МР-перфузии (критерии DAWN, DEFUSE-3) — до 24 часов. С первых суток назначается ацетилсалициловая кислота 160–300 мг (либо двойная антиагрегантная терапия аспирин + клопидогрел 21 день при малом некардиоэмболическом инсульте), при кардиоэмболическом генезе и фибрилляции предсердий — антикоагулянт (прямой пероральный антикоагулянт или варфарин) в сроки, определяемые объёмом инфаркта. Базисная терапия: контроль артериального давления (допустимо до 185/110 мм рт. ст. перед тромболизисом, далее — индивидуализированно), нормогликемия, нормотермия, профилактика венозных тромбоэмболий, ранняя мобилизация и нейрореабилитация с первых суток.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

При появлении симптомов инсульта («лицо–рука–речь–время») немедленный вызов СМП; врач СМП оценивает шкалу FAST или Cincinnati, определяет «терапевтическое окно» и доставляет пациента в ближайший РСЦ или ПСО, минуя приёмные отделения общего профиля. В РСЦ организован «инсультный путь» (stroke pathway) с целевым показателем «дверь–игла» ≤ 60 минут для тромболизиса и «дверь–пах» ≤ 90 минут для тромбэкстракции. После реперфузионного лечения больной переводится в палату интенсивной терапии инсультного отделения, затем в общую палату, далее на II этап реабилитации в стационаре, III этап в реабилитационном центре или санаторно-курортном учреждении. Амбулаторное диспансерное наблюдение невролога, кардиолога (при кардиоэмболическом генезе) и терапевта поликлиники с льготным лекарственным обеспечением до 2 лет в рамках федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями». При сложных ситуациях (сочетание окклюзии экстра- и интракраниальных артерий, диссекции, васкулиты, рецидивирующие инсульты неуточнённого генеза) — направление в НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н. Н. Бурденко Минздрава России или ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» по квоте ВМП.

Источники

• Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» (утв. Минздравом РФ, 2024 г.). https://base.garant.ru/410977224/

Клинический ориентир NEXO: Ишемический инсульт — территория средней мозговой артерии.

Патофизиология

Аденокарцинома нижней трети пищевода развивается из метаплазированного цилиндрического эпителия пищевода Барретта (рис. 1) — следствие длительной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и хронического воспаления слизистой. Прогрессия идёт по схеме «кишечная метаплазия → дисплазия низкой степени → дисплазия высокой степени → инвазивная аденокарцинома». Ключевыми факторами риска являются ГЭРБ, ожирение (особенно абдоминальное), курение, мужской пол и европеоидная раса; H. pylori, парадоксально, рассматривается как протективный фактор. Молекулярная картина характеризуется мутациями TP53, амплификацией HER2 (≈15–20%) и хромосомной нестабильностью.

Клиническая картина

Ведущий симптом — прогрессирующая дисфагия (сначала на твёрдую, затем на жидкую пищу), сопровождающаяся одинофагией, регургитацией, потерей массы тела и железодефицитной анемией вследствие скрытого кровотечения. На поздних стадиях присоединяются осиплость голоса (паралич возвратного нерва), кашель при глотании (пищеводно-трахеальный свищ), боли за грудиной и кахексия. Метастазирование преимущественно лимфогенное (паракардиальные, левые желудочные, чревные узлы) и гематогенное (печень, лёгкие).

Лабораторно-инструментальная диагностика

Основной метод — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией (рис. 2) (не менее 6–8 фрагментов) и гистологическим типированием по ВОЗ. Эндосонография (ЭУС) определяет глубину инвазии (категория T) и регионарные узлы (категория N). Стадирование дополняется КТ органов грудной клетки и брюшной полости с в/в контрастированием (рис. 3), ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ (для исключения отдалённых метастазов), бронхоскопией при опухолях средней/верхней трети. Лабораторно — общий и биохимический анализ крови, альбумин, нутритивный статус; молекулярные тесты HER2 (ИГХ + FISH) и PD-L1 (CPS) для назначения таргетной и иммунотерапии.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно клиническим рекомендациям «Рак пищевода и кардии» (ID 467, ред. 2020 г., Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи), при ранних формах (cTis–T1aN0) показана эндоскопическая резекция слизистой (EMR) или диссекция в подслизистом слое (ESD) (рис. 5). При резектабельной местнораспространённой опухоли (cT2–T4a, N0–N+) стандартом является неоадъювантная химиолучевая терапия по схеме CROSS (карбоплатин AUC 2 + паклитаксел 50 мг/м² еженедельно × 5 + ЛТ 41,4 Гр за 23 фракции) с последующей трансторакальной эзофагэктомией по Льюису или Мак-Кеоуну (рис. 4) с двухзональной лимфодиссекцией. При метастатическом процессе — первая линия: FOLFOX/CAPOX с трастузумабом при HER2-позитивности или ниволумаб при CPS ≥ 5. Послеоперационная адъювантная иммунотерапия ниволумабом 240 мг каждые 2 нед × 1 год показана при сохранении резидуальной опухоли (ypT+/ypN+).

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное обращение — к врачу общей практики или участковому терапевту поликлиники по ОМС; при подозрении на опухоль пищевода — направление в центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) с консультацией онколога и выполнением ЭГДС с биопсией в срок не более 14 дней (Приказ Минздрава России № 116н от 19.02.2021 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях»). При верификации диагноза пациент маршрутизируется в региональный онкологический диспансер для стадирования и проведения мультимодального лечения; в сложных случаях (нерезектабельные формы, неудача стандартной терапии) — направление в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина или НМИЦ радиологии Минздрава России для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) по федеральной квоте.

Источники

• Клинические рекомендации «Рак пищевода и кардии», ID 467 (2020), Минздрав России. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/467
• Приказ Минздрава России № 116н от 19.02.2021 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».
• Постановление Правительства РФ № 309 от 07.05.2024 «О национальных целях развития РФ на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года».

Клинический ориентир NEXO: Аденокарцинома пищевода.

Патофизиология

Аденокарцинома восходящей ободочной кишки развивается преимущественно по пути микросателлитной нестабильности (MSI-H) и серратированной неоплазии; характерны мутации BRAF V600E и метилирование промотора MLH1. Альтернативный путь — классическая хромосомная нестабильность с последовательностью APC → KRAS → TP53 (модель Фогельштейна). Правосторонние опухоли (слепая, восходящая, печёночный угол) (рис. 1) отличаются более молодым возрастом дебюта, экзофитным ростом, частой ассоциацией с синдромом Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) и худшим прогнозом по сравнению с левосторонними при равной стадии.

Клиническая картина

Из-за большого просвета и жидкого содержимого правой половины ободочной кишки обтурация развивается поздно; ведущие проявления — железодефицитная анемия неясного генеза (рис. 2), общая слабость, потеря массы тела, лихорадка, тупая боль в правой подвздошной области. Пальпируемое опухолевое образование выявляется у 20–30% пациентов. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение даёт положительную реакцию на скрытую кровь в кале (FIT/iFOBT). Метастазирование — в регионарные лимфоузлы по ходу a. ileocolica и a. colica dextra, далее в печень (через систему воротной вены), брюшину и лёгкие.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Колоноскопия с тотальным осмотром толстой кишки и биопсией опухоли (рис. 3) — основной метод; обязательно описание расстояния от анального края, размера, степени стенозирования. КТ-колонография применяется при невозможности выполнения тотальной колоноскопии. Стадирование: КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием; МРТ печени при подозрении на метастазы. Лабораторно — клинический анализ крови (анемия, тромбоцитоз), биохимия, РЭА и CA 19-9 (исходно для последующего мониторинга), молекулярные исследования: RAS (KRAS/NRAS, экзоны 2, 3, 4), BRAF V600E, MSI/MMR (иммуногистохимия MLH1/MSH2/MSH6/PMS2), HER2 — обязательны при метастатическом процессе для выбора таргетной терапии.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Клинические рекомендации «Рак ободочной кишки и ректосигмоидного соединения» (ID 396, ред. 2022 г., Ассоциация онкологов России и Российское общество клинической онкологии) определяют объём вмешательства: при I–III стадии — правосторонняя гемиколэктомия с лимфодиссекцией D2 (рис. 4) (CME — complete mesocolic excision с центральным лигированием a. ileocolica и a. colica dextra), формирование илеотрансверзоанастомоза. Адъювантная химиотерапия показана при III стадии (FOLFOX или CAPOX 6 мес; при низком риске — 3 мес по схеме CAPOX согласно исследованию IDEA) и при II стадии высокого риска (T4, < 12 удалённых узлов, перфорация, обструкция, низкая дифференцировка) — режимы фторпиримидинов. При метастатическом процессе (стадия IV): FOLFOX/FOLFIRI ± бевацизумаб; при RAS/BRAF wild-type и левосторонней локализации — анти-EGFR (цетуксимаб, панитумумаб), однако при правосторонней первичной опухоли анти-EGFR не показаны в первой линии. При dMMR/MSI-H — пембролизумаб или ниволумаб ± ипилимумаб.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Скрининг колоректального рака в рамках диспансеризации взрослого населения (Приказ Минздрава России № 404н от 27.04.2021) включает иммунохимический анализ кала на скрытую кровь у лиц 40–64 лет ежегодно. При положительном тесте либо при появлении симптомов — направление к ВОП или терапевту, далее в ЦАОП для колоноскопии с биопсией (до 14 рабочих дней от подозрения). Хирургическое лечение и адъювантная химиотерапия проводятся в региональном онкологическом диспансере. Высокотехнологичная помощь (циторедуктивные операции с HIPEC, метастазэктомии печени) — в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина или НМИЦ им. Н. Н. Петрова Минздрава России.

Источники

• Клинические рекомендации «Рак ободочной кишки и ректосигмоидного соединения», ID 396 (2022), Минздрав России. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/396
• Приказ Минздрава России № 116н от 19.02.2021 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».
• Приказ Минздрава России № 404н от 27.04.2021 «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации».

Клинический ориентир NEXO: Аденокарцинома правой ободочной кишки.

Патофизиология

Меланома кожи волосистой части головы и шеи — злокачественная опухоль из меланоцитов, развивающаяся в зоне с высокой кумулятивной УФ-инсоляцией. Молекулярно характеризуется мутациями BRAF V600E/K (≈40–50% случаев), NRAS (≈20%), KIT (≤5%, чаще при акральной и слизистой локализации); описаны хромосомные перестройки и амплификация CCND1. Локализация на волосистой части головы и шеи ассоциирована с агрессивным течением, более высоким индексом Бреслоу при диагностике (часто из-за позднего обнаружения под волосами), частым изъязвлением и худшей меланома-специфической выживаемостью.

Клиническая картина

Подозрительное пигментное образование оценивается по правилу ABCDE (рис. 2): Asymmetry, Border irregularity, Colour variation, Diameter > 6 мм, Evolution. Дополнительные признаки — зуд, кровоточивость, изъязвление, «гадкий утёнок» (отличие от других невусов). Узловая меланома часто бывает амеланотической, быстро растущей, изъязвлённой (рис. 1). Регионарное метастазирование — в шейные лимфоузлы (околоушные, затылочные, заднешейные, надключичные), гематогенное — в лёгкие, печень, ЦНС и кости.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Дерматоскопия — обязательный неинвазивный метод первичной оценки (рис. 3); при подозрении выполняется эксцизионная биопсия всего образования с захватом 1–3 мм видимо здоровой кожи (инцизионная биопсия допускается при крупных или анатомически сложных образованиях). Гистологическое заключение по AJCC 8 (рис. 4): толщина по Бреслоу (мм), наличие изъязвления, митотический индекс, уровень инвазии по Кларку, лимфоваскулярная инвазия, статус краёв. Молекулярные исследования: BRAF V600 (обязательно при IIB–IV ст.), NRAS, KIT. УЗИ регионарных лимфоузлов; биопсия сторожевого лимфоузла при толщине Бреслоу ≥ 0,8 мм или при изъязвлении. Стадирование: КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием, МРТ головного мозга с контрастированием; ЛДГ сыворотки крови как прогностический маркер (стадия M1).

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек» (ID 546, ред. 2020 г., Ассоциация онкологов России и Российское общество клинической онкологии) предусматривают широкое иссечение первичной опухоли с отступом, зависящим от индекса Бреслоу (in situ — 0,5 см; ≤ 1 мм — 1 см; 1,01–2 мм — 1–2 см; > 2 мм — 2 см); биопсия сторожевого лимфоузла. При микрометастазах в сторожевом узле — наблюдение с УЗИ-контролем или лимфаденэктомия в отдельных случаях. Адъювантная терапия при III–IV ст. после радикальной операции: ниволумаб 480 мг каждые 4 нед × 1 год либо пембролизумаб 200 мг каждые 3 нед × 1 год; при BRAF V600+ возможна комбинация дабрафениб + траметиниб × 1 год. При метастатическом процессе — иммунотерапия первой линии: ниволумаб + ипилимумаб (3 мг/кг + 1 мг/кг каждые 3 нед × 4 введения, далее ниволумаб 480 мг каждые 4 нед) либо пембролизумаб; при BRAF V600+ — таргетная терапия дабрафениб + траметиниб или вемурафениб + кобиметиниб или энкорафениб + биниметиниб.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное выявление подозрительного пигментного образования — врачом-дерматовенерологом, ВОП или участковым терапевтом в ходе диспансеризации либо обращения по жалобе. При подозрении на меланому — направление в ЦАОП и далее в региональный онкологический диспансер (отделение опухолей кожи) для эксцизионной биопсии и стадирования в срок до 14 дней (Приказ Минздрава России № 116н от 19.02.2021). Биопсия сторожевого лимфоузла, лимфаденэктомия и иммунотерапия выполняются в специализированном онкологическом учреждении регионального или федерального уровня; при необходимости ВМП — направление в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина или НМИЦ радиологии Минздрава России.

Источники

• Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек», ID 546 (2020), Минздрав России. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/546
• Приказ Минздрава России № 116н от 19.02.2021 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».

Клинический ориентир NEXO: Меланома.

Патофизиология

Плоскоклеточный (сквамозноклеточный) рак кожи — злокачественная опухоль из кератиноцитов эпидермиса, развивающаяся преимущественно на участках хронической УФ-инсоляции (тыл кисти, предплечье, лицо). Предшественником считается актинический кератоз, далее болезнь Боуэна (carcinoma in situ) и инвазивный плоскоклеточный рак (рис. 1). Основные мутации: TP53 (УФ-индуцированный сигнатурный паттерн CC→TT), NOTCH1/2, CDKN2A. Факторы риска: иммуносупрессия (реципиенты солидных органов имеют 65–250-кратный риск), хронические рубцы и язвы (язвы Маржолена), воздействие мышьяка, ионизирующего излучения, ВПЧ (особенно при иммуносупрессии), наследственные синдромы (пигментная ксеродерма, эпидермодисплазия Левандовского — Лютца).

Клиническая картина

На открытых участках кожи (тыл кисти, разгибательная поверхность предплечья) появляется плотный гиперкератотический узелок или бляшка (рис. 3) с эрозированной/изъязвлённой поверхностью (рис. 2), нередко с роговыми массами и кровоточивостью при минимальной травме. Темпы роста выше, чем при базальноклеточном раке; характерна болезненность при пальпации. Метастазирование — преимущественно лимфогенное (локтевые, подмышечные узлы), частота возрастает при размере > 2 см, толщине > 6 мм, инвазии в подкожную клетчатку, периневральной инвазии, низкой дифференцировке, иммуносупрессии.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Дерматоскопия с последующей инцизионной или эксцизионной биопсией с гистологическим типированием (по ВОЗ) и определением степени дифференцировки (рис. 4), наличия периневральной/лимфоваскулярной инвазии, толщины по Бреслоу или уровню по Кларку, статуса краёв. УЗИ регионарных лимфоузлов; при опухолях высокого риска — КТ органов грудной клетки, брюшной полости (при подозрении на метастазы), МРТ при периневральной инвазии или близости к крупным нервным стволам. Молекулярное тестирование рутинно не показано, кроме клинических исследований иммунотерапии (PD-L1, TMB).

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Клинические рекомендации «Базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи» (ID 468, ред. 2020 г., Ассоциация онкологов России, Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Российское общество клинической онкологии) рекомендуют хирургическое иссечение с отступом 4–6 мм при опухолях низкого риска и 6–10 мм при высоком риске; при сложной локализации или эстетически значимых зонах — микрографическая хирургия по Mohs. Альтернативы при противопоказаниях к операции — лучевая терапия (дистанционная или контактная брахитерапия); криодеструкция, фотодинамическая терапия, имихимод и 5-фторурацил применимы только при поверхностных формах и carcinoma in situ. При метастатическом или нерезектабельном процессе — иммунотерапия цемиплимабом 350 мг каждые 3 нед в/в (первая линия), либо пембролизумабом; при противопоказаниях — платиносодержащая химиотерапия (цисплатин ± 5-фторурацил, карбоплатин + паклитаксел).

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное обращение — к ВОП, участковому терапевту или дерматовенерологу поликлиники по ОМС; при подозрении на немеланомный рак кожи — направление в ЦАОП с биопсией в срок до 14 рабочих дней (Приказ Минздрава России № 116н от 19.02.2021). Хирургическое лечение и лучевая терапия проводятся в региональном онкологическом диспансере; иммунотерапия цемиплимабом, мультидисциплинарные обсуждения сложных случаев (периневральная инвазия, рецидивы) — в специализированных онкологических центрах, при необходимости ВМП — в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина или НМИЦ радиологии Минздрава России.

Источники

• Клинические рекомендации «Базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи», ID 468 (2020), Минздрав России. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/468
• Приказ Минздрава России № 116н от 19.02.2021 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».

Клинический ориентир NEXO: Плоскоклеточный рак кожи (ПКР).

Патофизиология

Инвазивная дольковая карцинома (ИДК) составляет 10–15% всех инвазивных раков молочной железы и происходит из эпителия терминальных протоково-дольковых единиц (рис. 2). Патогномоничная молекулярная особенность — утрата экспрессии E-кадгерина (мутация или метилирование гена CDH1), что обусловливает характерную дисгезивную «гуськом» инфильтрацию стромы (Indian-file pattern) (рис. 1). В большинстве случаев опухоль гормонорецептор-положительная (ER+/PR+) и HER2-негативная (люминальный А или В подтип). Характерны мультицентрический и билатеральный рост, метастазирование в нетипичные локализации (брюшина, забрюшинное пространство, ЖКТ, придатки матки, серозные оболочки).

Клиническая картина

Из-за диффузного характера роста пальпируемое образование часто плохо очерчено, может проявляться лишь утолщением или асимметрией; ретракция соска, изменения кожи и кровянистые выделения встречаются реже, чем при протоковой карциноме. Маммографически — субтильные изменения с архитектурной перестройкой, без типичных микрокальцинатов, что приводит к более поздней диагностике. Билатеральное и мультицентрическое поражение требует обязательного обследования контралатеральной железы.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Маммография в двух проекциях (CC и MLO) с компрессионной томосинтезом + УЗИ молочных желёз и регионарных лимфоузлов; категория BI-RADS 4–5 — показание к core-биопсии под УЗ- или стереотаксическим наведением. МРТ молочных желёз с в/в контрастированием рекомендуется при ИДК для уточнения распространённости, выявления мультифокальности/мультицентричности и контралатерального поражения. Гистологическое заключение: тип опухоли, степень злокачественности по Ноттингему, лимфоваскулярная инвазия, размеры, статус краёв (рис. 3). Иммуногистохимия: ER, PR (% и интенсивность по Allred), HER2 (с FISH при 2+), Ki-67 (рис. 4); при метастатическом процессе — мутации PIK3CA, ESR1, BRCA1/2 (для подбора таргетной терапии). Стадирование при III–IV ст.: КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием, остеосцинтиграфия; ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ или 18F-фторэстрадиолом (FES) при ИДК даёт более точное стадирование.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Клинические рекомендации «Рак молочной железы» (ID 379, ред. 2021 г., Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российское общество онкомаммологов): при операбельной опухоли — органосохраняющее лечение (лампэктомия + лучевая терапия) либо мастэктомия с биопсией сторожевого лимфоузла; при N+ — аксиллярная лимфаденэктомия I–II уровней. Адъювантная эндокринотерапия при ER+ — обязательна: у пременопаузальных пациенток — тамоксифен 20 мг/сут × 5–10 лет ± овариальная супрессия (гозерелин); у постменопаузальных — ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, эксеместан) × 5–10 лет. Адъювантная химиотерапия (антрациклины + таксаны, АС→Т) показана при высоком риске рецидива. При HR+/HER2– метастатическом процессе первая линия — ингибиторы CDK4/6 (палбоциклиб, рибоциклиб, абемациклиб) + ингибитор ароматазы или фульвестрант; при мутации PIK3CA — алпелисиб + фульвестрант; при BRCA1/2-мутации — олапариб или талазопариб.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Скрининг — маммография 1 раз в 2 года у женщин 40–75 лет в рамках диспансеризации (Приказ Минздрава России № 404н от 27.04.2021). При выявлении BI-RADS 4–5 — направление в ЦАОП для биопсии в срок до 14 рабочих дней, далее — в региональный онкологический диспансер для дообследования, мультидисциплинарного консилиума (онколог, химиотерапевт, лучевой терапевт, патолог, реконструктивный хирург) и комплексного лечения (Приказ Минздрава России № 116н от 19.02.2021). ВМП (реконструктивные операции, протонная лучевая терапия, сложная таргетная терапия) — в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, НМИЦ им. Н. Н. Петрова Минздрава России или НМИЦ радиологии Минздрава России.

Источники

• Клинические рекомендации «Рак молочной железы», ID 379 (2021), Минздрав России. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/379
• Приказ Минздрава России № 116н от 19.02.2021 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».
• Приказ Минздрава России № 404н от 27.04.2021 «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации».

Клинический ориентир NEXO: Инвазивный лобулярный рак молочной железы.

Патофизиология

Аденокарцинома предстательной железы развивается из эпителия ацинусов и протоков (рис. 2) (рис. 2) преимущественно периферической зоны железы (70–75% случаев) (рис. 1) (рис. 1). Канцерогенез связан с андрогенной стимуляцией через рецептор андрогенов (AR), генетическими факторами (мутации BRCA1/2, ATM, HOXB13, синдром Линча) и эпигенетическими изменениями (гиперметилирование GSTP1). Локализованная стадия (cT1–T2, N0, M0) подразумевает опухоль, ограниченную капсулой простаты; стратификация риска по NCCN/EAU использует уровень ПСА, клиническую стадию и сумму Глисона/Grade Group: очень низкий, низкий, благоприятный промежуточный, неблагоприятный промежуточный, высокий и очень высокий риск.

Клиническая картина

Локализованный рак простаты в большинстве случаев бессимптомен и выявляется при скрининговом определении ПСА или пальцевом ректальном исследовании (ПРИ). Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) — учащённое мочеиспускание, ноктурия, слабая струя, императивные позывы — чаще обусловлены сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), а не опухолью. При местнораспространённом или метастатическом процессе появляются гематурия, гемоспермия, эректильная дисфункция, боли в костях (метастазы в позвоночник, таз), компрессия спинного мозга, отёки нижних конечностей.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Общий ПСА сыворотки крови; при ПСА 3–10 нг/мл — расчёт свободного/общего ПСА, плотности ПСА, индекса здоровья простаты (PHI), при возможности — мультипараметрическая МРТ простаты (мпМРТ) по системе PI-RADS v2.1. ПРИ — обязательное стандартное обследование. Биопсия простаты под УЗ- или МРТ/УЗ-fusion-наведением (≥ 12 точек систематической биопсии + прицельная биопсия из подозрительных участков PI-RADS 3–5); гистологическое заключение — сумма Глисона, Grade Group ISUP (1–5) (рис. 3) (рис. 3), процент поражённой ткани в каждом столбике. Стадирование при умеренном/высоком риске: остеосцинтиграфия (при ПСА > 10 нг/мл, Grade Group ≥ 3, cT3–T4), КТ/МРТ малого таза для оценки регионарных лимфоузлов; ПЭТ-КТ с 68Ga-PSMA — наиболее чувствительный метод выявления метастазов при биохимическом рецидиве (рис. 4) (рис. 4).

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Клинические рекомендации «Рак предстательной железы» (ID 9, ред. 2021 г., Ассоциация онкологов России, Российское общество урологов, Российское общество клинической онкологии) определяют тактику по группе риска. При очень низком и низком риске — активное наблюдение (regular ПСА каждые 6 мес, ПРИ ежегодно, повторная биопсия ± мпМРТ через 6–12 мес). При локализованном раке промежуточного и высокого риска — радикальная простатэктомия (открытая, лапароскопическая или робот-ассистированная) с тазовой лимфаденэктомией; альтернатива — дистанционная лучевая терапия (DCRT/IMRT/VMAT, СОД 76–80 Гр) ± андрогендепривационная терапия (АДТ) аналогами/антагонистами ЛГРГ (бусерелин, гозерелин, лейпрорелин, дегареликс) длительностью 4–6 мес (промежуточный риск) или 2–3 года (высокий риск). Брахитерапия низкой мощности (LDR, I-125) — при низком и благоприятном промежуточном риске. При биохимическом рецидиве после простатэктомии — спасительная лучевая терапия на ложе простаты ± АДТ.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное звено — ВОП или участковый терапевт, далее уролог поликлиники по ОМС: оценка жалоб, ПРИ, общий ПСА (рекомендуется у мужчин 50–70 лет, с 45 лет при отягощённом семейном анамнезе). При повышении ПСА или подозрении при ПРИ — направление в ЦАОП и далее в региональный онкологический диспансер для мпМРТ и биопсии в срок до 14 рабочих дней (Приказ Минздрава России № 116н от 19.02.2021). Радикальное лечение (простатэктомия, ЛТ, брахитерапия) выполняется в онкоурологическом отделении регионального онкодиспансера или в НМИЦ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина, НМИЦ радиологии Минздрава России, НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина по федеральной квоте ВМП.

Источники

• Клинические рекомендации «Рак предстательной железы», ID 9 (2021), Минздрав России. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/9
• Приказ Минздрава России № 116н от 19.02.2021 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».

Клинический ориентир NEXO: Локализованный рак предстательной железы.

Патофизиология

Сахарный диабет 1 типа (СД1) — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором Т-клеточно-опосредованная деструкция β-клеток островков Лангерганса (рис. 1) поджелудочной железы приводит к абсолютному дефициту инсулина. Аутоиммунный процесс развивается у генетически предрасположенных лиц (HLA-DR3, HLA-DR4, гаплотипы DQ2/DQ8) под воздействием триггерных факторов (энтеровирусные инфекции, ранний контакт с белками коровьего молока, дефицит витамина D). Маркёры аутоиммунитета — антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD65), островковым клеткам (ICA), инсулину (IAA), тирозинфосфатазе (IA-2), транспортёру цинка 8 (ZnT8). Клинический дебют наступает при деструкции 80–90% β-клеточной массы (рис. 2).

Клиническая картина

Острая манифестация (особенно у детей и молодых взрослых): полиурия, полидипсия, полифагия, прогрессирующая потеря массы тела на фоне нормального или повышенного аппетита, выраженная общая слабость, ночное недержание мочи у детей. Без лечения быстро развивается диабетический кетоацидоз (тошнота, рвота, боли в животе, дыхание Куссмауля, запах ацетона). У взрослых возможен медленно прогрессирующий вариант (LADA, latent autoimmune diabetes in adults) с более постепенным дебютом и сохранной остаточной секрецией С-пептида в течение нескольких лет.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Диагностические критерии по ВОЗ и Российской ассоциации эндокринологов: гликемия натощак ≥ 7,0 ммоль/л в венозной плазме (двукратно) ИЛИ случайная гликемия ≥ 11,1 ммоль/л при наличии классических симптомов (рис. 4) ИЛИ HbA1c ≥ 6,5% (стандартизованный метод DCCT/NGSP) ИЛИ ПГТТ с 75 г глюкозы — гликемия через 2 ч ≥ 11,1 ммоль/л. Для дифференциальной диагностики типа диабета определяют С-пептид (низкий или неопределяемый при СД1) (рис. 3), антитела (GAD65, IA-2, ZnT8, ICA, IAA — положительны при СД1), HbA1c. При кетоацидозе — кетоновые тела крови (β-гидроксибутират) и мочи, газы артериальной крови, электролиты, креатинин.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых», ID 286 (ред. 2022 г., Российская ассоциация эндокринологов), и «Сахарный диабет 1 типа у детей», ID 285: пожизненная заместительная инсулинотерапия по базис-болюсной схеме — аналоги инсулина длительного/ультрадлительного действия (гларгин 100 ЕД/мл, гларгин 300 ЕД/мл, детемир, деглудек) 1–2 раза в сутки + аналоги ультракороткого действия (лизпро, аспарт, глулизин) или сверхбыстрого действия (фаст-аспарт) перед основными приёмами пищи. Альтернатива — постоянная подкожная инфузия инсулина (помповая инсулинотерапия), при возможности — с интегрированной системой непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) (рис. 5) и алгоритмом гибридного замкнутого контура. Целевые показатели у взрослых без выраженных осложнений: HbA1c < 7,0% (индивидуализированно, у молодых без осложнений < 6,5%, у пожилых с тяжёлыми осложнениями < 8,0%); время в целевом диапазоне (TIR 3,9–10 ммоль/л) > 70%; время ниже целевого (TBR < 3,9 ммоль/л) < 4%. Обязательные компоненты: обучение в школе диабета, подсчёт углеводов (хлебные единицы), самоконтроль глюкозы ≥ 4 раз/сут или НМГ, скрининг осложнений (микроальбуминурия, осмотр глазного дна, оценка стоп, липидный профиль, АД).

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

При острой манифестации — экстренная госпитализация в эндокринологическое или терапевтическое отделение по СМП. После стабилизации пациент ставится на диспансерный учёт у эндокринолога поликлиники по месту жительства; ВОП/участковый терапевт обеспечивает преемственность и плановый осмотр. Препараты инсулина и средства самоконтроля (тест-полоски, иглы, расходные материалы для помп и систем НМГ) предоставляются бесплатно в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) по Постановлению Правительства РФ № 890 от 30.07.1994 и в составе федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом» нацпроекта «Продолжительная и активная жизнь». Постановка на инсулиновую помпу, обучение и углублённое обследование — в региональном диабетологическом центре или эндокринологическом отделении многопрофильного стационара; сложные случаи (лабильное течение, частые гипогликемии, диабет с трансплантацией) — в НМИЦ эндокринологии Минздрава России.

Источники

• Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых», ID 286 (2022), Минздрав России. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/286
• Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова, 11-й выпуск (2023), Российская ассоциация эндокринологов.
• Постановление Правительства РФ № 890 от 30.07.1994 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».

Клинический ориентир NEXO: Сахарный диабет 1 типа.

Патофизиология

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) — острое осложнение преимущественно сахарного диабета 2 типа, характеризующееся выраженной гипергликемией (как правило > 33 ммоль/л), гиперосмолярностью плазмы (> 320 мосм/кг), тяжёлой дегидратацией и нарушением сознания при отсутствии (или минимально выраженном) кетоацидозе. Сохранная остаточная секреция инсулина препятствует массивному липолизу и кетогенезу (в отличие от ДКА), однако недостаточна для подавления глюконеогенеза. Триггеры: инфекции (пневмония, инфекции мочевыводящих путей, сепсис), острые сердечно-сосудистые события (ОИМ, ОНМК), несоблюдение терапии, приём диуретиков, глюкокортикоидов, атипичных нейролептиков, диализ. Гипергликемия → осмотический диурез (рис. 1) → потеря воды и электролитов (Na+, K+, Mg2+, фосфаты) → гиповолемия → снижение почечной перфузии → дальнейший рост глюкозы.

Клиническая картина

Развитие подострое, в течение нескольких суток или недель: нарастающая полиурия, полидипсия, общая слабость, прогрессирующее снижение массы тела, сухость кожи и слизистых (рис. 3), снижение тургора (рис. 2), тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия. Неврологическая симптоматика — от заторможенности до сопора и комы; возможны судороги, очаговая симптоматика (гемипарезы, афазия), имитирующая ОНМК. Дыхание обычное (нет дыхания Куссмауля), запаха ацетона нет. Часто наблюдается у пожилых пациентов с впервые выявленным или плохо контролируемым СД2, нередко на фоне тяжёлой сопутствующей патологии.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Гликемия плазмы > 33 ммоль/л; эффективная осмолярность плазмы [2×(Na+) + глюкоза] > 320 мосм/кг; pH артериальной крови > 7,3 и бикарбонат > 18 ммоль/л; кетоновые тела в моче — отрицательные или следовые; β-гидроксибутират крови < 3 ммоль/л. Корректированный натрий (с поправкой на гипергликемию: к измеренному Na+ добавляют 1,6 ммоль/л на каждые 5,5 ммоль/л глюкозы > 5,5). Анионная щель в норме или незначительно повышена. Лабораторно — общий анализ крови (лейкоцитоз — реакция стресса или признак инфекции), креатинин, мочевина (преренальная ОПН), электролиты (Na+, K+, Cl–, Mg2+, фосфаты), КЩС, лактат, гликированный гемоглобин, прокальцитонин/C-реактивный белок; ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, анализ мочи и посев крови/мочи для выявления инфекционного триггера.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 11-й выпуск (2023), и клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», ID 290 (ред. 2022 г., Российская ассоциация эндокринологов), регламентируют ведение в условиях ОРИТ. (1) Регидратация — 0,9% NaCl 1–1,5 л в первый час (рис. 4), далее 250–500 мл/ч; при корректированном Na+ > 145 ммоль/л — переход на 0,45% NaCl; при гликемии < 14 ммоль/л — добавление 5–10% глюкозы. Общий дефицит жидкости — 8–12 л, возмещение в течение 24–48 ч. (2) Инсулинотерапия — короткий/ультракороткий инсулин в/в инфузией 0,05–0,1 ЕД/кг/ч после начала регидратации; целевая скорость снижения гликемии 3–5 ммоль/л/ч (не быстрее, для профилактики отёка мозга). (3) Коррекция калия — при K+ < 3,3 ммоль/л инсулин отсроченно, в/в KCl 20–30 ммоль/ч; при K+ 3,3–5,3 — KCl 20–30 ммоль на каждый литр инфузии (рис. 5); при K+ > 5,3 — без добавления, контроль каждые 2 ч. (4) Бикарбонат не показан (нет ацидоза). (5) Профилактика тромбоэмболических осложнений — низкомолекулярные гепарины. (6) Лечение триггера (антибиотикотерапия при инфекции, реперфузия при ОИМ). После стабилизации — перевод на подкожную инсулинотерапию (базис-болюсный режим) с последующим подбором сахароснижающей терапии: метформин + ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин) или агонисты ГПП-1 (семаглутид, лираглутид, дулаглутид) с учётом коморбидной патологии.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Экстренная госпитализация по линии СМП в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) многопрофильного стационара с эндокринологической службой. После стабилизации — перевод в эндокринологическое или терапевтическое отделение для подбора инсулинотерапии и обследования (выявление и лечение триггера, скрининг хронических осложнений диабета). При выписке — постановка на диспансерный учёт у эндокринолога поликлиники, наблюдение ВОП/участкового терапевта, обучение в школе диабета. Сахароснижающие препараты, тест-полоски и средства самоконтроля — по программе ДЛО (Постановление Правительства РФ № 890 от 30.07.1994) и в рамках федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом» (2023–2030). Сложные случаи — НМИЦ эндокринологии Минздрава России.

Источники

• Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», ID 290 (2022), Минздрав России. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/290
• Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова, 11-й выпуск (2023), Российская ассоциация эндокринологов.
• Федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом» (национальный проект «Продолжительная и активная жизнь», 2025–2030).

Клинический ориентир NEXO: Некетотический гиперосмолярный гипергликемический синдром.

Патофизиология

Сахарный диабет 2 типа (СД2) — хроническое метаболическое заболевание, в основе которого лежит сочетание периферической инсулинорезистентности (преимущественно в скелетной мускулатуре, печени и жировой ткани) и прогрессирующей дисфункции β-клеток с относительной недостаточностью секреции инсулина (рис. 1). Патогенез включает «зловещий октет» (по DeFronzo): печёночный глюконеогенез, мышечная инсулинорезистентность, дисфункция β-клеток, повышенная секреция глюкагона α-клетками, инкретиновый дефект (снижение эффекта ГПП-1, ГИП), повышенный липолиз, реабсорбция глюкозы в почках через SGLT2, центральная инсулинорезистентность. Ключевые факторы риска: ожирение (особенно висцеральное) (рис. 2), малоподвижный образ жизни, диета с высоким гликемическим индексом, наследственная предрасположенность, возраст ≥ 45 лет, гестационный диабет в анамнезе, синдром поликистозных яичников.

Клиническая картина

Дебют, как правило, постепенный; до 50% пациентов на момент диагностики асимптомны и выявляются при скрининге или диспансеризации. Классические симптомы (полиурия, полидипсия, полифагия, потеря массы тела) выражены слабее, чем при СД1, и часто отсутствуют. Возможны общая утомляемость, кожный зуд (особенно в области промежности) (рис. 3), рецидивирующие грибковые и бактериальные инфекции, замедленное заживление ран, снижение остроты зрения, парестезии в стопах. У ряда пациентов диагноз устанавливается уже при выявлении хронических осложнений (диабетическая ретинопатия, нефропатия, нейропатия, ИБС).

Лабораторно-инструментальная диагностика

Диагностические критерии аналогичны СД1: гликемия натощак ≥ 7,0 ммоль/л (двукратно), HbA1c ≥ 6,5%, гликемия через 2 ч ПГТТ ≥ 11,1 ммоль/л, либо случайная гликемия ≥ 11,1 ммоль/л при наличии симптомов. Подтверждение типа диабета: С-пептид (нормальный или повышенный при СД2), антитела (GAD, IA-2, ZnT8 — отрицательные). Скрининг сопутствующих факторов риска: липидный профиль (общий ХС, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), креатинин с расчётом СКФ по CKD-EPI, альбумин/креатининовое соотношение в утренней порции мочи (микроальбуминурия), ферменты печени (АЛТ, АСТ, ГГТ — оценка стеатогепатита), ТТГ, АД, ИМТ, окружность талии. Скрининг осложнений: офтальмоскопия с расширенным зрачком (рис. 4), ЭКГ, осмотр стоп (вибрационная чувствительность 128 Гц, температурная, тактильная монофиламентом 10 г).

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», ID 290 (ред. 2022 г., Российская ассоциация эндокринологов), регламентируют поэтапную сахароснижающую терапию с индивидуализированными целями HbA1c (< 6,5% у молодых без осложнений, < 7,0–7,5% у большинства пациентов, < 8,0% у пожилых с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями). Базис — модификация образа жизни (диета с уменьшением рафинированных углеводов и насыщенных жиров, физическая активность ≥ 150 мин/нед умеренной интенсивности, снижение массы тела на ≥ 5–10%) + метформин 500–2000 мг/сут (рис. 5) (титрование, стартовая монотерапия при отсутствии противопоказаний). При недостижении цели через 3 мес — комбинированная терапия. Приоритет препаратов с доказанной кардиоренальной протекцией: ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин 10 мг, эмпаглифлозин 10–25 мг) при ССЗ, ХСН, ХБП; агонисты рецепторов ГПП-1 (семаглутид п/к 0,5–1 мг/нед, дулаглутид 0,75–1,5 мг/нед, лираглутид 1,2–1,8 мг/сут) при АССЗ и ожирении; ингибиторы ДПП-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, алоглиптин, саксаглиптин), производные сульфонилмочевины (гликлазид МВ, глимепирид) и тиазолидиндионы — при экономических ограничениях или непереносимости основной группы; инсулинотерапия (базальный аналог ± болюсный) — при неэффективности комбинации пероральных препаратов и/или HbA1c > 9% с симптомами. Обязательны: контроль АД (< 130/80 мм рт. ст.) ингибиторами АПФ/БРА; гиполипидемическая терапия статинами высокой интенсивности при риске ССЗ ≥ умеренного; ацетилсалициловая кислота — для вторичной профилактики ССЗ.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Выявление в рамках диспансеризации (Приказ Минздрава России № 404н от 27.04.2021) у лиц 18–39 лет — 1 раз в 3 года, с 40 лет — ежегодно (включает измерение глюкозы крови натощак). При выявлении гипергликемии — направление к ВОП/участковому терапевту для верификации диагноза, далее к эндокринологу поликлиники для постановки на диспансерный учёт (динамическое наблюдение 2–4 раза/год с контролем HbA1c, профиля сердечно-сосудистого риска и скринингом осложнений). Сахароснижающие препараты, в том числе инсулины, ингибиторы SGLT2 и агонисты ГПП-1 в рамках клинических показаний — по льготной программе ДЛО (Постановление Правительства РФ № 890) и федеральному проекту «Борьба с сахарным диабетом» нацпроекта «Продолжительная и активная жизнь» (2025–2030). Школа диабета — обязательный компонент. Региональный диабетологический центр — для подбора инсулинопомпы, помощи при лабильном течении; НМИЦ эндокринологии Минздрава России — для сложных случаев и трансплантации.

Источники

• Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», ID 290 (2022), Минздрав России. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/290
• Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова, 11-й выпуск (2023), Российская ассоциация эндокринологов.
• Приказ Минздрава России № 404н от 27.04.2021 «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации».
• Федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом» (национальный проект «Продолжительная и активная жизнь», 2025–2030).

Клинический ориентир NEXO: Сахарный диабет 2 типа.

Патофизиология

Гестационный сахарный диабет (ГСД) — нарушение углеводного обмена, впервые выявленное во время беременности и не соответствующее критериям манифестного сахарного диабета. Развивается во второй половине беременности (после 20–24 нед) вследствие физиологической инсулинорезистентности, обусловленной плацентарными гормонами (плацентарный лактоген, плацентарный гормон роста, прогестерон, эстрогены, кортизол, фактор некроза опухолей α). У женщин со сниженным резервом секреции β-клеток компенсаторное повышение инсулина оказывается недостаточным, что приводит к гипергликемии. Факторы риска: возраст ≥ 30 лет, ИМТ ≥ 25 кг/м² до беременности, ГСД в анамнезе, СД2 у родственников 1-й линии, синдром поликистозных яичников, многоплодная беременность, макросомия плода в анамнезе, мертворождение в анамнезе.

Клиническая картина

Обычно бессимптомен и выявляется при плановом обследовании. Косвенные признаки: чрезмерная прибавка массы тела беременной, многоводие, макросомия плода (предполагаемая масса плода > 90-го перцентиля) (рис. 1), артериальная гипертензия. Без лечения повышает риск преэклампсии, инфекций мочевыводящих путей, родового травматизма (дистоция плечиков, переломы ключицы, родовая травма плечевого сплетения), оперативного родоразрешения. Для плода/новорождённого — макросомия, неонатальная гипогликемия (рис. 2), гипербилирубинемия, респираторный дистресс-синдром, гипокальциемия, полицитемия; в отдалённом периоде — риск ожирения и СД2 как у матери (50% в течение 10 лет), так и у ребёнка.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Двухэтапный скрининг по клиническим рекомендациям. Этап 1: при первой явке (до 24 нед) — определение гликемии венозной плазмы натощак у всех беременных. Диагноз ГСД устанавливается при гликемии натощак ≥ 5,1 ммоль/л, но < 7,0 ммоль/л; при ≥ 7,0 ммоль/л — манифестный СД. Этап 2: всем беременным без выявленных нарушений на этапе 1 — пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы в 24–28 нед (рис. 3). Критерии ГСД (достаточно одного значения): натощак ≥ 5,1 ммоль/л, через 1 ч ≥ 10,0 ммоль/л, через 2 ч ≥ 8,5 ммоль/л. HbA1c имеет ограниченное значение во время беременности. После постановки диагноза — самоконтроль гликемии глюкометром (натощак и через 1 ч после основных приёмов пищи) (рис. 4), УЗИ плода с оценкой фетометрии и предполагаемой массы каждые 2–4 нед, доплерометрия маточных и пуповинных артерий по показаниям.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение» (ред. 2020 г., Российская ассоциация эндокринологов и Российское общество акушеров-гинекологов): первая линия — диетотерапия (рис. 5) (3 основных приёма пищи и 2–3 перекуса, исключение быстрых углеводов, расчёт калорийности 25–35 ккал/кг идеальной массы тела) + дозированные физические нагрузки (ходьба 30 мин ежедневно при отсутствии противопоказаний). Целевые показатели гликемии у беременной: натощак < 5,1 ммоль/л, через 1 ч после еды < 7,0 ммоль/л, через 2 ч < 6,7 ммоль/л; HbA1c < 6,0%. При недостижении целей в течение 1–2 нед — инсулинотерапия (генно-инженерные человеческие инсулины и разрешённые при беременности аналоги: инсулин аспарт, лизпро, детемир; гларгин 100 ЕД/мл — при необходимости). Пероральные сахароснижающие препараты (метформин, производные сульфонилмочевины) в России во время беременности не применяются. Срок и метод родоразрешения определяются акушером совместно с эндокринологом: при компенсированном ГСД без макросомии — родоразрешение в 39–40 нед, при инсулинотерапии и/или макросомии — в 38–39 нед; кесарево сечение — по акушерским показаниям (предполагаемая масса плода ≥ 4500 г — относительное показание). После родов инсулин отменяется; на 4–12 нед послеродового периода — повторный ПГТТ с 75 г глюкозы для исключения сохраняющегося нарушения углеводного обмена; пожизненный скрининг СД2 (1 раз в 3 года).

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Беременная встаёт на учёт в женскую консультацию по месту жительства до 12 нед беременности; акушер-гинеколог обеспечивает скрининг гликемии при первой явке и направление на ПГТТ в 24–28 нед (Приказ Минздрава России № 1130н от 20.10.2020 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»). При установлении ГСД — направление к эндокринологу женской консультации или поликлиники для обучения самоконтролю гликемии, ведения дневника, при необходимости — инициации инсулинотерапии. Беременные с ГСД, требующие инсулинотерапии, и при сопутствующих осложнениях наблюдаются в перинатальном центре 2-го или 3-го уровня; родоразрешение — в учреждении 2-го или 3-го уровня перинатальной помощи. Инсулины и средства самоконтроля предоставляются по программе ДЛО (Постановление Правительства РФ № 890 от 30.07.1994). Послеродовый скрининг и динамическое наблюдение — у эндокринолога и ВОП поликлиники по месту жительства.

Источники

• Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение» (2020), Минздрав России. https://cr.minzdrav.gov.ru/
• Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова, 11-й выпуск (2023), Российская ассоциация эндокринологов.
• Приказ Минздрава России № 1130н от 20.10.2020 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»».
• Федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом» (национальный проект «Продолжительная и активная жизнь», 2025–2030).

Клинический ориентир NEXO: Гестационный сахарный диабет.

Патофизиология

Хроническое употребление этанола вызывает стойкую нейроадаптацию мезолимбической дофаминергической системы (рис. 1) (вентральная тегментальная область — прилежащее ядро): повторная индукция выброса дофамина закрепляет патологическое влечение и формирует поведенческий паттерн поиска алкоголя. Параллельно развивается компенсаторная гиперактивация глутаматергической передачи через NMDA-рецепторы и снижение тонуса ГАМК-эргической системы, что лежит в основе толерантности и формирует физическую зависимость. Дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и активация системы кортиколиберина в расширенной миндалине обусловливают негативное аффективное состояние при воздержании и способствуют рецидивам.

Клиническая картина

Ключевой синдром — патологическое влечение к алкоголю (компульсивная тяга, утрата количественного и ситуационного контроля), сужение поведенческого репертуара с приоритетом алкоголизации над иными интересами и продолжение употребления вопреки явному вреду. Регистрируются признаки изменённой реактивности: рост толерантности, исчезновение защитного рвотного рефлекса, переход на регулярный или запойный паттерн употребления. По мере прогрессирования формируется синдром отмены при прекращении приёма этанола, появляются соматоневрологические осложнения (рис. 2) (полинейропатия, кардиомиопатия, стеатогепатит) и характерные когнитивно-личностные изменения с уплощением аффекта и моральным снижением.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Диагноз устанавливают клинически по критериям МКБ-10 (рубрика F10.2), требующим наличия трёх и более характерных признаков на протяжении предшествующих 12 месяцев. Для скрининга и количественной оценки тяжести употребления применяют валидированные опросники AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), CAGE и MAST. Лабораторные биомаркёры повышенной хронической алкоголизации включают рост гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), повышение АСТ при соотношении АСТ/АЛТ ≥ 2, увеличение среднего объёма эритроцита (MCV) и наиболее специфичный маркёр — углевод-дефицитный трансферрин (CDT) (рис. 3).

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно клиническим рекомендациям «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя» (утв. Минздравом России, 2024, разработчик — Российское общество психиатров), терапия строится на сочетании фармакотерапии, психотерапии и медицинской реабилитации. Базовая противорецидивная фармакотерапия включает блокатор опиоидных рецепторов налтрексон 50 мг/сутки внутрь либо его пролонгированную инъекционную форму (уровень убедительности рекомендаций A). В качестве сенсибилизирующей терапии при достаточной мотивации применяют дисульфирам (рис. 4) 250–500 мг/сутки под контролем функции печени; как модулятор глутаматной нейротрансмиссии используется акампросат для поддержания воздержания. Дополнительно при выраженном патологическом влечении могут назначаться мемантин и противосудорожные нормотимики; обязательны психотерапевтические интервенции (мотивационное интервьюирование, когнитивно-поведенческая терапия, программы «12 шагов»), а также участие в программах медицинской реабилитации.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное звено — ВОП или терапевт — выявляет проблемное употребление при скрининге AUDIT и направляет пациента к врачу психиатру-наркологу наркологического диспансера по месту жительства (порядок утверждён приказом Минздрава России № 1034н от 30.12.2015). Дальнейшее ведение осуществляется амбулаторно в наркологическом диспансере с диспансерным или профилактическим наблюдением: фармакотерапия, индивидуальная и групповая психотерапия, при необходимости — направление в реабилитационный наркологический центр. Координирующую методологическую и научно-практическую роль выполняет ФГБУ «НМИЦ психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России; стратегические приоритеты профилактики и доступности помощи закреплены в Концепции сокращения потребления алкоголя в Российской Федерации на период до 2030 года (Распоряжение Правительства РФ № 3547-р от 11.12.2023).

Источники

• КР «Синдром зависимости от алкоголя» (Минздрав России, 2024) — base.garant.ru/411224379
• MedElement КР РФ 2024 — diseases.medelement.com/18500
• Российское общество психиатров — psychiatr.ru/news/281
• Распоряжение Правительства РФ № 3547-р от 11.12.2023
• Приказ Минздрава № 1034н от 30.12.2015
• ФГБУ НМИЦ психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского — serbsky.ru

Клинический ориентир NEXO: Расстройство, связанное с употреблением алкоголя.

Патофизиология

Длительное употребление этанола ведёт к нейроадаптивной перестройке двух противоположных систем: усилению тормозной ГАМК-эргической передачи через ГАМК-A рецепторы (рис. 1) и компенсаторной гиперэкспрессии возбуждающих NMDA-рецепторов глутаматной системы. При резком снижении концентрации этанола утрачивается тормозной контроль ГАМК и одновременно высвобождается «расторможенная» глутаматергическая и норадренергическая активность, что клинически проявляется вегетативной гиперактивацией, тремором и судорожной готовностью. Гиперактивация голубоватого пятна (locus coeruleus) обусловливает симпатикотонию (рис. 2); дефицит тиамина, накапливающийся на фоне хронического употребления, повышает риск энцефалопатии Вернике при некомпенсированной нагрузке углеводами.

Клиническая картина

Симптоматика развивается через 6–24 часа после последнего приёма алкоголя и максимально выражена на 2–3-и сутки. Ведущие проявления: крупноразмашистый тремор рук, языка и век, потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, тошнота и рвота, тревога, бессонница с кошмарными сновидениями, психомоторное беспокойство. На пике состояния возможны транзиторные иллюзии и преходящие зрительные или слуховые галлюцинации (рис. 3), а также тонико-клонические судорожные приступы («ромовые припадки», обычно в первые 24–48 часов). Тяжесть синдрома отмены ранжируется по шкале CIWA-Ar: сумма ≥ 15 баллов соответствует тяжёлой отмене и риску трансформации в делирий.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Диагноз клинический, по критериям МКБ-10 (рубрика F10.3): связь начала симптомов с прекращением или редукцией приёма алкоголя у лица с признаками зависимости. Для объективизации тяжести и динамики применяют шкалу CIWA-Ar. Лабораторное обследование включает биохимический анализ крови с обязательной оценкой ГГТ, АСТ, АЛТ, билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, а также электролитов (калий, натрий, магний, фосфат) — гипокалиемия, гипомагниемия и гипофосфатемия типичны и требуют коррекции. Контролируют общий анализ крови (MCV, тромбоциты), коагулограмму (МНО при подозрении на печёночную дисфункцию) и ЭКГ (риск удлинения QT и аритмий) (рис. 4).

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР «Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние)» ID 784 (Минздрав России, 2024, действуют с 01.01.2025; разработчик — Российское общество психиатров), препаратами первой линии служат бензодиазепины длительного действия — диазепам 10 мг внутрь или внутривенно (рис. 5) каждые 1–2 часа до достижения лёгкой седации с последующим переходом на убывающую схему 10–40 мг/сутки в течение 4–7 дней; альтернатива — феназепам или лоразепам (предпочтителен при печёночной недостаточности). Дозирование рекомендуется проводить по симптом-триггерной схеме под контролем CIWA-Ar. Параллельно с первым контактом и до введения растворов глюкозы обязательно парентеральное назначение тиамина 100–300 мг/сутки внутримышечно (при риске энцефалопатии Вернике — 200–500 мг внутривенно). Проводится регидратация сбалансированными кристаллоидными растворами, коррекция электролитов (магний, калий, фосфат), назначение мультивитаминных комплексов группы B; при сохраняющейся симпатикотонии и артериальной гипертензии — клонидин или бета-блокаторы как симптоматическая терапия (не заменяют бензодиазепины). При судорожных припадках в анамнезе и для профилактики делирия — карбамазепин или вальпроат.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Лёгкая и среднетяжёлая отмена (CIWA-Ar < 15, без судорог и психотических симптомов в анамнезе) ведётся амбулаторно или в дневном стационаре наркологического диспансера под ежедневным наблюдением врача психиатра-нарколога. Тяжёлая отмена, наличие судорожных приступов или психотических симптомов в анамнезе, тяжёлая соматическая коморбидность и социальная нестабильность являются показаниями к плановой или экстренной госпитализации в наркологический стационар. Маршрутизация и диспансерное наблюдение регламентированы приказом Минздрава России № 1034н от 30.12.2015. Методологическую поддержку оказывает ФГБУ «НМИЦ психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского»; задачи раннего выявления и снижения числа повторных госпитализаций закреплены в Концепции 3547-р от 11.12.2023.

Источники

• КР «Синдром отмены алкоголя», ID 784 (Минздрав России, 2024) — base.garant.ru/409049350
• КонсультантПлюс — consultant.ru/legalnews/25403
• MedElement КР РФ 2024 — diseases.medelement.com/17996
• Vademecum — vademec.ru
• Распоряжение Правительства РФ № 3547-р от 11.12.2023
• Приказ Минздрава России № 1034н от 30.12.2015
• ФГБУ НМИЦ психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского

Клинический ориентир NEXO: Отказ от алкоголя.

Патофизиология

Алкогольный делирий — наиболее тяжёлая форма синдрома отмены, развивающаяся вследствие декомпенсации длительной нейроадаптации к этанолу. Резкая отмена снимает агонистическое действие этанола на ГАМК-A рецепторы и одномоментно демаскирует гиперактивную глутаматергическую систему с повышенной плотностью NMDA-рецепторов, что приводит к массивной экситотоксической перегрузке корковых и подкорковых структур. Гиперактивация голубоватого пятна и симпатоадреналовой системы вызывает выраженную вегетативную бурю; дисфункция таламокортикальных и холинергических ретикулярных путей лежит в основе нарушения сознания, ритма «сон-бодрствование» и галлюцинаторно-бредовой симптоматики. Сопутствующий тиаминовый дефицит резко повышает риск синдрома Вернике-Корсакова (рис. 1), особенно при некомпенсированной нагрузке глюкозой.

Клиническая картина

Развивается, как правило, на 2–4-е сутки после прекращения или резкого снижения дозы алкоголя; манифестация чаще вечерне-ночная. Триада симптомов: качественное нарушение сознания с дезориентацией во времени и месте (при сохранной аутопсихической ориентировке), истинные зрительные галлюцинации (классически — «мелкие животные», нити, насекомые) с присоединением тактильных и слуховых обманов, выраженное психомоторное возбуждение с тревожно-боязливым аффектом. Поведение определяется содержанием галлюцинаций: больной отмахивается, прячется, спасается от мнимых преследователей. Выражены вегетативные расстройства: тахикардия, артериальная гипертензия, гипертермия до 38–39 (рис. 2) °C, профузный пот, мидриаз, грубый тремор. Делирий длится 2–8 суток и без адекватной терапии сопряжён с летальностью 5–15 %.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Диагноз клинический по критериям МКБ-10 (рубрика F10.4) и регламентирован клиническими рекомендациями «Синдром отмены психоактивных веществ с делирием» (Минздрав России, 2024). Тяжесть отмены оценивают по CIWA-Ar (≥ 15 баллов с присоединением галлюцинаций и дезориентации — критерий перехода в делирий); для оценки делирия как такового применяют шкалу RASS и CAM-ICU в условиях ОРИТ. Обязательны: развёрнутый биохимический анализ крови (ГГТ, АСТ, АЛТ, КФК — риск рабдомиолиза, креатинин, мочевина, глюкоза), электролиты (калий, натрий, магний, фосфат), КЩС, общий анализ крови, коагулограмма, тропонин, ЭКГ. Нейровизуализация (КТ головного мозга) показана при очаговой неврологической симптоматике (рис. 3), судорогах, травме головы или атипичной картине; люмбальная пункция — при подозрении на нейроинфекцию.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР «Синдром отмены алкоголя» ID 784 (Минздрав России, 2024) и КР «Синдром отмены психоактивных веществ с делирием» (2024, разработчик — Российское общество психиатров), терапия проводится в условиях ОРИТ наркологического или психиатрического стационара. Препарат выбора — диазепам внутривенно 10 мг (рис. 4) с повторным введением каждые 5–10 минут до достижения лёгкой седации (RASS −1…−2); суммарные дозы первых суток нередко достигают 40–100 мг и более, режим — симптом-триггерный по CIWA-Ar; при печёночной недостаточности предпочтителен лоразепам 2–4 мг внутривенно каждые 15–20 минут. Обязательно парентеральное введение тиамина 200–500 мг внутривенно ДО любых растворов глюкозы (профилактика энцефалопатии Вернике), курсом 3–5 дней. Проводится инфузионная регидратация сбалансированными кристаллоидами с коррекцией электролитов (магний сульфат 2–4 г внутривенно, калий, фосфат), мониторинг витальных функций, профилактика аспирации, контроль температуры тела. При недостаточном контроле возбуждения и продуктивной психотической симптоматике добавляют галоперидол 2,5–5 мг внутримышечно с осторожностью (риск снижения порога судорожной готовности и удлинения QT — обязателен контроль ЭКГ); галоперидол не заменяет бензодиазепины. При резистентной к бензодиазепинам форме рассматривают переход на фенобарбитал или дексмедетомидин.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Алкогольный делирий — состояние, угрожающее жизни, и требует экстренной госпитализации по линии скорой медицинской помощи в наркологический стационар, оснащённый ОРИТ; при отсутствии профильного учреждения — в многопрофильный стационар с переводом в наркологическое отделение после стабилизации. Маршрутизация регламентирована приказом Минздрава России № 1034н от 30.12.2015. После купирования острого психоза и стабилизации соматического статуса пациент переводится в наркологическое отделение для лечения резидуального синдрома отмены и инициации противорецидивной терапии, далее — амбулаторное наблюдение у врача психиатра-нарколога наркологического диспансера по месту жительства с направлением в реабилитационный наркологический центр. Методологическую координацию обеспечивает ФГБУ «НМИЦ психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского»; снижение смертности от состояний, связанных с употреблением алкоголя, — целевой показатель Концепции 3547-р от 11.12.2023.

Источники

• КР «Синдром отмены алкоголя», ID 784 (Минздрав России, 2024) — base.garant.ru/409049350
• КР «Синдром отмены психоактивных веществ с делирием» (Минздрав России, 2024)
• Российское общество психиатров — psychiatr.ru/news/297
• Распоряжение Правительства РФ № 3547-р от 11.12.2023
• Указ Президента РФ № 309 от 07.05.2024
• Приказ Минздрава России № 1034н от 30.12.2015
• ФГБУ НМИЦ психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского — serbsky.ru

Клинический ориентир NEXO: Белая горячка.

Патофизиология

При вдыхании табачного дыма никотин достигает головного мозга за 10–20 секунд и связывается с α4β2-никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами (рис. 1) вентральной тегментальной области, запуская выброс дофамина в прилежащем ядре (рис. 2) — нейробиологическую основу подкрепления и формирования зависимости. Хроническая стимуляция ведёт к повышающей регуляции (upregulation) числа рецепторов и развитию толерантности; при снижении концентрации никотина десенсибилизированные рецепторы обусловливают патологическое влечение и абстинентную симптоматику. В процесс вовлекаются глутаматергическая и ГАМК-эргическая системы, префронтальная кора (контроль импульсов) и расширенная миндалина (негативное аффективное состояние при воздержании). Полиморфизм рецепторного кластера CHRNA5–A3–B4 модулирует тяжесть зависимости и индивидуальный риск.

Клиническая картина

Ведущий признак — сильная, нередко непреодолимая потребность в курении или потреблении никотинсодержащей продукции с утратой контроля над количеством и частотой и продолжением потребления вопреки осознаваемому вреду. Характерны рост толерантности, ритуализация потребления и приоритет никотина над иными интересами. При попытке отказа в течение нескольких часов развивается синдром отмены: раздражительность, тревога, дисфория, нарушение концентрации, повышение аппетита. Косвенным клиническим маркёром тяжести служит время до первой сигареты после пробуждения; раннее (в пределах 30 минут) курение указывает на высокую степень зависимости.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Диагноз клинический, по критериям МКБ-10 (рубрика F17.2): наличие трёх и более признаков зависимости на протяжении последних 12 месяцев. Степень никотиновой зависимости количественно оценивают с помощью теста Фагерстрёма (FTND). Объективным биомаркёром потребления служит котинин — основной метаболит никотина — в моче, слюне или крови (рис. 3); для подтверждения статуса воздержания и повышения мотивации применяют измерение концентрации монооксида углерода (CO) в выдыхаемом воздухе. Дополнительное обследование направлено на выявление ассоциированных с курением заболеваний: спирометрия при подозрении на ХОБЛ (рис. 4), оценка суммарного сердечно-сосудистого риска, онкологическая настороженность.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно клиническим рекомендациям «Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых» (утв. Минздравом России, 2024; КР 601), основу лечения составляет сочетание поведенческой поддержки (краткое консультирование по схеме «5А», мотивационное интервьюирование, когнитивно-поведенческая терапия) и доказательной фармакотерапии. Препараты первой линии: никотинзаместительная терапия (пластырь, жевательная резинка, спрей, в том числе в комбинации форм длительного и быстрого действия) (рис. 5), частичный агонист α4β2-рецепторов варениклин, растительный алкалоид цитизин и антидепрессант бупропион. Приоритетной целью остаётся полный отказ от потребления никотина. У курильщиков, которые не способны или не готовы полностью прекратить потребление, в рамках стратегии снижения вреда рассматривается полный переход с горючих сигарет на бездымные никотинсодержащие продукты, разрешённые к обороту в Российской Федерации (системы нагревания табака, электронные системы доставки никотина) (рис. 6), при условии их соответствия требованиям Федерального закона № 15-ФЗ: отказ от горения уменьшает поступление продуктов сгорания и при условии полного, а не сочетанного перехода расценивается как мера снижения индивидуального риска. Продукция, оборот которой в Российской Федерации запрещён (снюс, никотиновые паучи и иная сосательная или жевательная никотинсодержащая продукция), в качестве меры снижения вреда не рассматривается. Такие продукты не являются безопасными, сохраняют никотиновую зависимость и не показаны некурящим, подросткам и беременным; позиция ВОЗ и Минздрава России отдаёт безусловный приоритет полному прекращению потребления.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Скрининг статуса курения проводится при любом обращении в первичное звено (ВОП, участковый терапевт) и в кабинетах медицинской профилактики; при выявлении зависимости пациенту предлагают краткое консультирование и направление в кабинет (отделение) медицинской помощи при отказе от курения либо к врачу психиатру-наркологу. Доступна бесплатная консультативная телефонная помощь по отказу от табака. Методическую и научно-практическую координацию обеспечивают ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» и профильные НМИЦ Минздрава России. Стратегические ориентиры профилактики и снижения распространённости потребления закреплены в Концепции осуществления государственной политики противодействия потреблению табака и иной никотинсодержащей продукции на период до 2035 года (Распоряжение Правительства РФ № 2732-р от 18.11.2019).

Источники

• КР 601 «Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых» (Минздрав России, 2024) — cr.minzdrav.gov.ru
• Федеральный закон № 15-ФЗ от 23.02.2013 «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции»
• Распоряжение Правительства РФ № 2732-р от 18.11.2019 — government.ru/docs/all/124703
• Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ)
• Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND); Harrison's Principles of Internal Medicine, 22e (2025), ch. 453

Патофизиология

Хроническое потребление никотина вызывает повышающую регуляцию и десенсибилизацию α4β2-никотиновых рецепторов (рис. 1). При резком снижении концентрации никотина возникает относительный функциональный дефицит холинергической передачи и падение дофаминергического тонуса прилежащего ядра (рис. 2) на фоне гиперактивации миндалины и систем стресса (кортиколиберин, норадренергическая активность голубоватого пятна), что формирует негативное аффективное состояние и тягу. Короткий период полувыведения никотина (около двух часов) объясняет быстрое, в течение нескольких часов, развитие абстинентной симптоматики у зависимых лиц.

Клиническая картина

В течение 24 часов после прекращения или существенного снижения потребления развиваются раздражительность, тревога, дисфория или сниженное настроение, трудности концентрации, двигательное беспокойство, повышение аппетита и прибавка массы тела, нарушения сна и выраженная тяга к курению. Симптоматика достигает пика на 2–3-и сутки и в большинстве случаев регрессирует в течение 2–4 недель; эпизодическая тяга может сохраняться месяцами и служит фактором рецидива. У части пациентов отмена сопровождается транзиторным снижением частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Диагноз клинический, по критериям МКБ-10 (F17.3): характерный симптомокомплекс, развивающийся после отмены при предшествующем длительном потреблении. Тяжесть синдрома отмены количественно оценивают с помощью валидированных шкал (например, Minnesota Nicotine Withdrawal Scale). Объективное подтверждение воздержания обеспечивают определение котинина в биологических средах и измерение монооксида углерода в выдыхаемом воздухе. Дифференциальную диагностику проводят с тревожными и депрессивными расстройствами, абстиненцией при употреблении других психоактивных веществ.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР 601 (Минздрав России, 2024), купирование синдрома отмены является составной частью лечения табачной зависимости. Для снижения выраженности симптомов применяют никотинзаместительную терапию, оптимально в комбинации форм длительного (пластырь) и быстрого (жевательная резинка, спрей) действия, а также варениклин (рис. 3), цитизин (рис. 4) или бупропион (рис. 5), начало приёма которых планируется до назначенной даты отказа. Обязательны поведенческая поддержка, планирование стратегий преодоления тяги и профилактика рецидива. Для пациентов, не достигающих полного отказа, применима та же стратегия снижения вреда с полным переходом на бездымные никотинсодержащие продукты, что и при синдроме зависимости, с теми же оговорками о сохранении никотиновой зависимости и приоритете полного прекращения потребления.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Помощь при синдроме отмены оказывается преимущественно амбулаторно в первичном звене, кабинетах медицинской профилактики и кабинетах помощи при отказе от курения; при тяжёлой коморбидной психической патологии пациент направляется к врачу психиатру-наркологу. Поддерживающее консультирование и фармакотерапия продолжаются на протяжении всего периода высокого риска рецидива. Координация и методическое сопровождение осуществляются в рамках Концепции противодействия потреблению табака до 2035 года (Распоряжение Правительства РФ № 2732-р от 18.11.2019) и профильными НМИЦ Минздрава России.

Источники

• КР 601 «Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых» (Минздрав России, 2024)
• Распоряжение Правительства РФ № 2732-р от 18.11.2019
• Hughes JR. Effects of abstinence from tobacco (Minnesota Nicotine Withdrawal Scale)
• Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ)

Клинический ориентир NEXO: Отказ от никотина.

Патофизиология

Никотин является агонистом никотиновых ацетилхолиновых рецепторов вегетативных ганглиев (рис. 1), мозгового вещества надпочечников, нервно-мышечных синапсов и ЦНС. Помимо никотина, токсическое действие оказывают продукты сгорания табака: при горении образуется свыше 7000 химических соединений, включая монооксид углерода, полициклические ароматические углеводороды и нитрозамины (рис. 2). В токсических дозах развивается двухфазный эффект: ранняя генерализованная стимуляция холинорецепторов сменяется их деполяризационной блокадой. Источниками острого отравления служат проглатывание или накожный контакт с жидкостями для электронных систем доставки никотина (высококонцентрированными), никотиновыми паучами и снюсом, трансдермальными пластырями, никотинсодержащими инсектицидами, а также трансдермальное всасывание при контакте с влажными листьями табака («болезнь зелёного табака» у сборщиков). Особую опасность концентраты никотина представляют для детей раннего возраста.

Клиническая картина

Течение острого отравления двухфазное. Ранняя фаза (15–60 минут): тошнота, повторная рвота, гиперсаливация, боли в животе, бледность, потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, головокружение, головная боль, тремор и возбуждение. Поздняя фаза (через 0,5–4 часа при тяжёлом отравлении): брадикардия, артериальная гипотензия, гиповентиляция, судороги, угнетение сознания, мышечная слабость вплоть до паралича дыхательной мускулатуры. У детей тяжёлая интоксикация развивается при контакте с минимальными количествами концентрированного никотина. Морфологическим маркёром хронического воздействия табачного дыма служит антракоз альвеолярных макрофагов — отложение бурого пылевидного пигмента продуктов сгорания (рис. 3).

Лабораторно-инструментальная диагностика

Диагностика клинико-анамнестическая: установление факта контакта с источником никотина в сочетании с характерной симптоматикой. Подтверждающее значение имеет определение никотина и котинина в крови и моче. Обязательны мониторинг ЭКГ и гемодинамики (рис. 4), оценка кислотно-щелочного состояния и сатурации, контроль уровня сознания. Дифференциальную диагностику проводят с отравлением фосфорорганическими соединениями и другими причинами холинергического синдрома.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Специфического антидота не существует; лечение симптоматическое и поддерживающее. Проводят деконтаминацию: удаление трансдермального пластыря и обильное промывание кожи водой при накожном контакте, рассмотрение энтеросорбции (активированный уголь) (рис. 5) при недавнем приёме внутрь у пациента с сохранным сознанием и защищёнными дыхательными путями. Поддержание витальных функций включает обеспечение проходимости дыхательных путей и при необходимости искусственную вентиляцию лёгких, атропин при выраженной брадикардии, противосудорожные препараты (бензодиазепины) при судорогах, коррекцию гемодинамики. Показаны наблюдение в условиях отделения реанимации при тяжёлом течении и консультация токсикологического информационно-консультативного центра.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

При подозрении на острое отравление никотином вызывается бригада скорой медицинской помощи с эвакуацией в отделение токсикологии или реанимации многопрофильного стационара. Информационно-консультативную поддержку обеспечивает токсикологический центр; при отравлениях у детей привлекается профильная педиатрическая служба. После купирования острого состояния пациента с зависимостью направляют в систему помощи при отказе от табака. Профилактика отравлений (безопасное хранение жидкостей для электронных систем доставки никотина и никотинсодержащей продукции вне доступа детей) входит в задачи санитарно-просветительной работы в рамках Концепции противодействия потреблению табака до 2035 года.

Источники

• Распоряжение Правительства РФ № 2732-р от 18.11.2019; Федеральный закон № 15-ФЗ от 23.02.2013
• Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11e — Nicotine
• Mowry JB et al. National Poison Data System (клиника острого отравления никотином)
• Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ)

Патофизиология

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) — клональное миелопролиферативное неоплазма, в основе которого лежит реципрокная транслокация t(9;22)(q34;q11), приводящая к формированию химерного гена BCR::ABL1 на так называемой «Филадельфийской хромосоме» (рис. 1). Кодируемая им тирозинкиназа BCR-ABL1 находится в постоянно активированном состоянии и запускает неконтролируемую пролиферацию миелоидных предшественников при сохранении их способности к дифференцировке. Естественное течение заболевания включает три фазы: хроническую (диагностируется у ~94% пациентов на момент выявления), фазу акселерации и бластный криз.

Клиническая картина

В хронической фазе заболевание нередко выявляется случайно при рутинном анализе крови или после обнаружения спленомегалии. Типичны общая слабость, потливость, чувство тяжести и переполнения в левом подреберье, потеря массы тела, субфебрилитет. При прогрессировании в фазу акселерации и бластного криза присоединяются геморрагический синдром, оссалгии, выраженная анемия и инфекционные осложнения, клинически напоминающие острый лейкоз.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз нередко >100×10⁹/л со сдвигом формулы влево вплоть до промиелоцитов и миелобластов (рис. 2), базофильно-эозинофильную ассоциацию, тромбоцитоз. Цитогенетическое исследование костного мозга подтверждает наличие Ph-хромосомы (t(9;22)) (рис. 3), а молекулярно-генетическое исследование методом ПЦР в реальном времени количественно определяет уровень транскрипта BCR::ABL1 (рис. 4) по международной шкале (IS). Оптимальным ответом на терапию считается снижение BCR::ABL1 IS ≤10% к 3 мес, ≤1% к 6 мес и ≤0,1% (большой молекулярный ответ, БМО) к 12 мес лечения; миелограмма и трепанобиопсия требуются на старте и при прогрессии.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно Клиническим рекомендациям «Хронический миелоидный лейкоз» (одобрены НМИЦ гематологии и Минздравом России, 2024 г.), основу терапии составляют ингибиторы тирозинкиназ (ИТК) BCR-ABL (рис. 5). В первой линии у пациентов в хронической фазе применяются иматиниб 400 мг/сут или ИТК второго поколения — нилотиниб, дазатиниб, бозутиниб; выбор препарата основывается на группе риска (Sokal/EUTOS/ELTS), возрасте, коморбидности и профиле токсичности. При непереносимости или резистентности к иматинибу во второй линии используются нилотиниб, дазатиниб или бозутиниб; при мутации T315I перечисленные ИТК неэффективны и требуется направление в федеральный центр для решения о применении препаратов III поколения или аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Все указанные ИТК (иматиниб, нилотиниб, дазатиниб, бозутиниб) включены в перечень препаратов для лечения высокозатратных нозологий и поставляются пациентам в рамках программы 14 ВЗН за счёт средств федерального бюджета.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Подозрение на ХМЛ возникает на уровне терапевта или гематолога поликлиники по результатам общего анализа крови; пациент направляется в региональный гематологический центр для проведения миелограммы, цитогенетического и молекулярного исследований. Подтверждённый диагноз с указанием фазы заболевания и уровня BCR::ABL1 IS оформляется решением врачебной комиссии и пациент вносится в Федеральный регистр лиц, страдающих высокозатратными нозологиями (ВЗН), который ведёт уполномоченное Минздравом России учреждение. На основании данных регистра региональный Минздрав формирует заявку на необходимый объём ИТК, после чего препараты централизованно закупаются Минздравом России в рамках Постановления Правительства РФ № 1416 от 26.11.2018 и распределяются по субъектам Федерации. Отпуск осуществляется бесплатно по рецепту через уполномоченную аптечную организацию региона; молекулярный мониторинг BCR::ABL1 проводится каждые 3 мес. При резистентности, бластном кризе или планировании алло-ТГСК пациент направляется в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России (Москва) для решения о смене линии терапии и трансплантации.

Источники

• Клинические рекомендации «Хронический миелоидный лейкоз», утв. Минздравом России, 2024. https://base.garant.ru/411220045/
• Клинические рекомендации «Хронический миелоидный лейкоз» — diseases.medelement.com
• Постановление Правительства РФ № 1416 от 26.11.2018 — программа 14 ВЗН. http://government.ru/dep_news/54007/

Клинический ориентир NEXO: Хронический миелолейкоз (ХМЛ).

Патофизиология

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) относится к тромботическим микроангиопатиям и обусловлен неконтролируемой активацией альтернативного пути системы комплемента вследствие мутаций или аутоантител к регуляторным белкам (CFH, CFI, MCP/CD46, C3, CFB, THBD) либо приобретённого дефицита фактора H. Постоянная активация мембраноатакующего комплекса C5b-9 повреждает эндотелий, прежде всего почечных капилляров (рис. 1), индуцируя микротромбообразование, механический гемолиз эритроцитов и потребление тромбоцитов. В отличие от типичного STEC-ГУС, аГУС не связан с инфекцией шигатоксин-продуцирующей E. coli и имеет рецидивирующее, прогрессирующее течение с переходом в терминальную ХПН без патогенетической терапии.

Клиническая картина

Классическая триада: микроангиопатическая гемолитическая анемия (бледность, желтушность), тромбоцитопения (петехии, кровоточивость) и острое почечное повреждение (олигоанурия, отёки, артериальная гипертензия). У значительной части пациентов триггером служит инфекция верхних дыхательных путей или ЖКТ, беременность, оперативное вмешательство. Возможны экстраренальные проявления: поражение ЦНС (судороги, нарушение сознания, инсульт), миокарда, ЖКТ, лёгких; характерны рецидивы после периодов ремиссии.

Лабораторно-инструментальная диагностика

В общем анализе крови — нормоцитарная анемия с шизоцитами в мазке (рис. 2) (>1%), тромбоцитопения, ретикулоцитоз. Биохимически: повышение ЛДГ, непрямого билирубина, снижение гаптоглобина, отрицательная прямая проба Кумбса; рост креатинина и мочевины. Обязательно исключение ТТП через определение активности ADAMTS13 (при аГУС — обычно >10%), исключение STEC-инфекции (посев кала, ПЦР на shiga-токсин), исследование C3, C4, CFH, генетическое тестирование комплементарных генов и поиск анти-CFH антител; биопсия почки демонстрирует картину тромботической микроангиопатии (рис. 3).

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

В соответствии с Клиническими рекомендациями «Атипичный гемолитико-уремический синдром» (одобрены Минздравом России, 2021 г.; актуальная редакция 2024–2025 гг.), терапией первой линии при подтверждённом аГУС является комплемент-блокирующая терапия — экулизумаб или равулизумаб (моноклональные антитела к C5) (рис. 4), которые прерывают активацию терминального комплекса комплемента. Плазмотерапия (плазмообмен/инфузии СЗП) применяется как стартовая опция при невозможности немедленного начала комплемент-блокаторов и обязательна при анти-CFH-форме в сочетании с иммуносупрессией. Перед началом терапии экулизумабом проводится вакцинация против N. meningitidis серогрупп A, C, W, Y и B, а также против S. pneumoniae и H. influenzae типа b; в течение 2 нед после вакцинации показана антибиотикопрофилактика. Заместительная почечная терапия (гемодиализ) проводится при необходимости; трансплантация почки возможна только на фоне профилактического введения экулизумаба. Экулизумаб входит в перечень ЛП для лечения ВЗН (включён в программу с 2019 г.) и предоставляется пациентам бесплатно.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Подозрение на аГУС, как правило, формулируется в стационаре скорой помощи или нефрологическом отделении при сочетании анемии, тромбоцитопении и острого почечного повреждения; пациент срочно консультируется гематологом и нефрологом. Окончательная верификация диагноза проводится в федеральном центре — ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России или ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург), где выполняется молекулярно-генетическое исследование комплементарных генов и определяется показание к комплемент-блокирующей терапии. После подтверждения диагноза врачебная комиссия оформляет внесение пациента в Федеральный регистр лиц с ВЗН по нозологии «гемолитико-уремический синдром». Региональный Минздрав на основании данных регистра подаёт заявку, и закупка экулизумаба/равулизумаба производится централизованно Минздравом России в рамках Постановления Правительства РФ № 1416 от 26.11.2018. Препарат отпускается бесплатно через уполномоченную аптечную организацию региона; инфузии проводятся в дневном стационаре или специализированном отделении по индивидуальному графику с пожизненным мониторингом гематологических и нефрологических показателей.

Источники

• Клинические рекомендации «Атипичный гемолитико-уремический синдром». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_410033/
• Постановление Правительства РФ № 1416 от 26.11.2018 — программа 14 ВЗН.

Клинический ориентир NEXO: Гемолитико-уремический синдром (Энтерогеморрагическая кишечная палочка / EHEC).

Патофизиология

Гемофилия B — наследственная коагулопатия, сцепленная с X-хромосомой (рис. 1), обусловленная мутацией гена F9 (Xq27.1) (рис. 3) и приводящая к количественному или функциональному дефициту фактора свёртывания крови IX (FIX). FIX в составе теназного комплекса (FVIIIa-FIXa) активирует фактор X на поверхности активированных тромбоцитов (рис. 2); его дефицит резко замедляет амплификацию тромбинового взрыва, что клинически проявляется как «медленное», но массивное и длительное кровотечение. Степень тяжести определяется остаточной активностью FIX: тяжёлая — <1%, средняя — 1–5%, лёгкая — 5–40%.

Клиническая картина

Болеют практически исключительно мальчики; женщины-носительницы обычно асимптомны или имеют лёгкую форму. Характерны рецидивирующие гемартрозы (коленные, локтевые, голеностопные суставы) с развитием хронической гемофилической артропатии (рис. 4), межмышечные и забрюшинные гематомы, длительные кровотечения после травм, экстракции зубов и хирургических вмешательств, гематурия. В тяжёлых случаях возможны жизнеугрожающие внутричерепные кровоизлияния, в том числе спонтанные у новорождённых.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Скрининг: удлинение АЧТВ при нормальных ПВ, ТВ, фибриногене и числе тромбоцитов; коррекционные пробы со смесью нормальной плазмы 1:1. Верификация: количественное определение активности FIX (одностадийный коагуляционный и/или хромогенный метод); параллельно измеряется активность FVIII для дифференциации с гемофилией A. У пациентов на заместительной терапии обязателен скрининг ингибиторов к FIX (тест Бетесда/модификация Неймегена) с частотой согласно КР; молекулярно-генетическое исследование F9 уточняет тип мутации и риск ингибиторообразования.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно Клиническим рекомендациям «Гемофилия» (утв. Минздравом России, 2023 г.), основу терапии составляет специфическая заместительная терапия концентратами фактора свёртывания крови IX (рис. 5) — плазматическими и рекомбинантными препаратами FIX, в том числе препаратами пролонгированного действия (rFIX-Fc, N9-GP, альбутрепенонаког альфа). Терапия проводится в двух режимах: профилактический (введение 2 раза/нед для стандартных и 1 раз в 7–14 дней для пролонгированных форм) — золотой стандарт у детей с тяжёлой формой и у пациентов с рецидивирующими гемартрозами, и «по требованию» — при возникновении кровотечения с дозой, рассчитываемой по формуле (масса × желаемый уровень FIX × 1,2). При развитии ингибиторов применяются препараты шунтирующего действия — активированный протромбиновый комплекс (АПКК/FEIBA) и эптаког альфа (активированный) (рекомбинантный FVIIa), а также проводится индукция иммунной толерантности. Концентраты FIX, эптаког альфа и АПКК включены в перечень препаратов программы 14 ВЗН и поставляются за счёт федерального бюджета по ПП РФ № 1416.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Диагноз гемофилии B обычно устанавливается в детском возрасте по результатам обследования в региональном гематологическом центре или специализированном отделении ФГБУ «НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва» Минздрава России (для детей) и ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России (для взрослых). После молекулярно-генетического подтверждения и установления степени тяжести пациент вносится в Федеральный регистр лиц с ВЗН по нозологии «наследственный дефицит факторов II, VII, VIII, IX, X, XI, гемофилия». Региональный Минздрав направляет в Минздрав России заявку на годовой объём концентратов FIX исходя из массы тела, режима терапии и анамнеза кровотечений; закупка проводится централизованно по ПП РФ № 1416 от 26.11.2018. Препарат отпускается бесплатно через уполномоченную аптечную организацию и хранится у пациента дома для введения по схеме профилактики или при возникновении кровотечения. Пациент наблюдается пожизненно в центре гемофилии региона; Всероссийское общество гемофилии (ВОГ) координирует помощь и поддержку пациентов.

Источники

• Клинические рекомендации «Гемофилия», утв. Минздравом России, 2023. https://base.garant.ru/406868902/
• Постановление Правительства РФ № 1416 от 26.11.2018 — программа 14 ВЗН.

Клинический ориентир NEXO: Гемофилия В (болезнь Кристмаса).

Патофизиология

Гипопитуитаризм — синдром частичной или тотальной недостаточности секреции одного или нескольких тропных гормонов аденогипофиза (СТГ, АКТГ, ТТГ, ЛГ/ФСГ, пролактин), нередко в сочетании с дефицитом вазопрессина (центральный несахарный диабет) при поражении нейрогипофиза/ножки гипофиза. Причины: опухоли гипоталамо-гипофизарной области (аденомы, краниофарингиомы, метастазы) (рис. 1), последствия хирургического или лучевого лечения, травматическое поражение головы, инфильтративные заболевания (гипофизит, гистиоцитоз, саркоидоз), сосудистые катастрофы (синдром Шихана, апоплексия гипофиза), а также генетические формы. Дефицит каждого тропного гормона приводит к вторичной недостаточности соответствующей периферической железы — надпочечников, щитовидной железы, гонад, нарушению линейного роста у детей.

Клиническая картина

Симптоматика определяется спектром и тяжестью дефицита. Вторичный гипокортицизм (дефицит АКТГ) проявляется слабостью, гипотензией, гипонатриемией, риском адреналового криза при стрессе; вторичный гипотиреоз — зябкостью, брадикардией, прибавкой массы, замедлением психомоторных реакций; гипогонадотропный гипогонадизм — снижением либидо, аменореей/импотенцией, бесплодием; дефицит СТГ у взрослых — снижением мышечной массы, увеличением жировой массы, дислипидемией, снижением качества жизни, у детей — задержкой роста. При компрессии хиазмы зрительных нервов возникают головная боль и битемпоральная гемианопсия (рис. 2).

Лабораторно-инструментальная диагностика

Базовый гормональный профиль: утренний кортизол + АКТГ; свТ4 + ТТГ; ЛГ, ФСГ, тестостерон/эстрадиол; ИФР-1; пролактин. При неубедительных базальных уровнях проводятся стимуляционные пробы: тест с инсулиновой гипогликемией или с глюкагоном (для оси АКТГ-кортизол и СТГ), тест с тетракозактидом (синактен), проба с ГнРГ. Для оценки центрального несахарного диабета — измерение осмоляльности плазмы и мочи, проба с десмопрессином, измерение копептина. Магнитно-резонансная томография гипоталамо-гипофизарной области с контрастированием обязательна (рис. 3) для верификации структурной причины.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

В соответствии с Клиническими рекомендациями «Гипопитуитаризм» (одобрены Минздравом России, актуальная редакция; для детей — также КР Союза педиатров России), терапия носит пожизненный заместительный характер и подбирается персонально по спектру дефицитов: гидрокортизон 15–25 мг/сут в 2–3 приёма (или эквивалентные дозы преднизолона) при вторичном гипокортицизме с обязательным удвоением-утроением дозы при интеркуррентных заболеваниях и переходом на парентеральное введение при адреналовом кризе; левотироксин натрия для коррекции вторичного гипотиреоза с титрацией по свТ4 (не по ТТГ); половые стероиды (тестостерон у мужчин, эстроген-гестагенная терапия у женщин) или гонадотропины при планировании фертильности. Заместительная терапия рекомбинантным гормоном роста (соматропин) (рис. 4) показана детям с подтверждённым дефицитом СТГ до закрытия зон роста и взрослым с тяжёлым СТГ-дефицитом по строгим показаниям с титрацией дозы по ИФР-1. При центральном несахарном диабете применяется десмопрессин. Соматропин включён в перечень ЛП программы 14 ВЗН по нозологии «гипофизарный нанизм» и закупается централизованно за счёт федерального бюджета.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Подозрение на гипопитуитаризм формулируется эндокринологом по месту жительства или неврологом/нейрохирургом при выявлении объёмного образования гипофиза; пациент направляется в региональный эндокринологический центр для базового гормонального обследования и МРТ гипофиза (рис. 5). Сложные случаи (стимуляционные пробы, дифференциация центральных форм, планирование терапии соматропином у детей) направляются в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (Москва) — Институт детской эндокринологии для детей и Институт клинической эндокринологии для взрослых; нейрохирургический этап (транссфеноидальная аденомэктомия) выполняется в ФГБУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России или региональных нейрохирургических центрах. Дети с подтверждённым СТГ-дефицитом и гипофизарным нанизмом вносятся в Федеральный регистр лиц с ВЗН; региональный Минздрав формирует заявку на соматропин, который закупается централизованно Минздравом России по ПП РФ № 1416 от 26.11.2018 и отпускается бесплатно через уполномоченную аптечную организацию. Глюкокортикоиды, тироксин и десмопрессин предоставляются по льготным региональным программам и в рамках перечня ЖНВЛП; пациент наблюдается эндокринологом не реже 1 раза в 6 мес с контролем гормонального профиля и роста.

Источники

• Клинические рекомендации «Гипопитуитаризм». https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinrekti_gipopituita/
• Постановление Правительства РФ № 1416 от 26.11.2018 — программа 14 ВЗН.

Клинический ориентир NEXO: Гипопитуитаризм.

Патофизиология

Мукополисахаридоз I типа (МПС I) — аутосомно-рецессивная лизосомная болезнь накопления, обусловленная мутацией гена IDUA, кодирующего фермент α-L-идуронидазу. Дефицит фермента приводит к накоплению гликозаминогликанов (ГАГ) — дерматансульфата и гепарансульфата (рис. 2) — в лизосомах клеток практически всех органов и тканей (рис. 1): соединительной ткани, миокарде, клапанах сердца, печени, селезёнке, роговице, ЦНС, костях. Заболевание имеет фенотипический континуум с тремя формами: синдром Гурлер (МПС I H — тяжёлая, с поражением ЦНС), синдром Гурлер–Шейе (МПС I H/S — промежуточная) и синдром Шейе (МПС I S — лёгкая); популяционная частота ~1:100 000 новорождённых.

Клиническая картина

При тяжёлой форме (Гурлер) симптомы появляются в первый год жизни: огрубление черт лица («гаргоилизм»), макроцефалия, тугоподвижность суставов, грудно-поясничный кифоз («гиббус»), гепатоспленомегалия, паховые и пупочные грыжи, помутнение роговицы, рецидивирующие отиты и инфекции верхних дыхательных путей, кардиомиопатия и пороки клапанов, прогрессирующая задержка психомоторного развития. При лёгких формах ведущими являются множественный дизостоз, тугоподвижность суставов, помутнение роговицы (рис. 4) и поражение клапанов сердца при сохранном интеллекте.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Скрининг: качественное и количественное определение экскреции ГАГ с мочой (дерматансульфат + гепарансульфат). Подтверждение: измерение активности α-L-идуронидазы в лейкоцитах периферической крови, фибробластах или в высушенных пятнах крови на фильтровальной бумаге (DBS); патогномонично резкое снижение или отсутствие активности фермента. Молекулярно-генетическое исследование гена IDUA уточняет генотип и прогноз. Инструментально: рентгенография скелета (множественный дизостоз — «весельные» рёбра, J-образное турецкое седло, дисплазия позвонков и тазобедренных суставов), ЭхоКГ (утолщение и недостаточность клапанов), МРТ головного мозга, аудиометрия, осмотр офтальмолога с щелевой лампой.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно Клиническим рекомендациям «Мукополисахаридоз тип I» (одобрены Минздравом России, актуальная редакция, Союз педиатров России и Ассоциация медицинских генетиков), стандартом патогенетической терапии является пожизненная еженедельная внутривенная инфузия рекомбинантной человеческой α-L-идуронидазы — ларонидазы — в дозе 100 ЕД/кг (0,58 мг/кг). Терапия замедляет прогрессирование висцеральных проявлений, уменьшает размеры печени и селезёнки, улучшает функцию сердца, дыхательной системы и подвижность суставов, снижает экскрецию ГАГ с мочой, однако не проникает через гематоэнцефалический барьер и не влияет на неврологическую симптоматику. Для пациентов с тяжёлой формой Гурлер в возрасте до 2–2,5 лет показана трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) от родственного или неродственного донора как метод, способный модифицировать течение поражения ЦНС; в периоперационном периоде применяется ларонидаза. Симптоматическая терапия включает ортопедическую коррекцию, кардиохирургию клапанных пороков, кератопластику, шунтирование при гидроцефалии, реабилитацию. Ларонидаза включена в перечень препаратов программы 14 ВЗН по нозологии «мукополисахаридоз I, II, VI типов» и предоставляется централизованно по ПП РФ № 1416.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Подозрение на МПС I возникает у педиатра при характерном фенотипе и инструментальных находках; ребёнок направляется в региональную медико-генетическую консультацию для проведения биохимического скрининга. Окончательная верификация диагноза (ферментный анализ + молекулярная генетика) и определение формы заболевания осуществляются в федеральных центрах — ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова» (Москва), ФГБУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; вопрос ТГСК решается совместно с ФГБУ «НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва» Минздрава России. Пациент с подтверждённым диагнозом вносится в Федеральный регистр лиц с ВЗН по нозологии «мукополисахаридоз I, II, VI типов». Региональный Минздрав направляет в Минздрав России заявку на годовой объём ларонидазы, расчитанный по массе тела; препарат закупается централизованно по ПП РФ № 1416 от 26.11.2018 и отпускается бесплатно через уполномоченную аптечную организацию региона. Инфузии проводятся в условиях дневного стационара специализированного центра под контролем мультидисциплинарной команды (педиатр-генетик, кардиолог, ортопед, офтальмолог, ЛОР, невролог).

Источники

• Клинические рекомендации «Мукополисахаридоз тип I». https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-mukopolisakharidoz-tip-i-utv-minzdravom-rossii/
• Постановление Правительства РФ № 1416 от 26.11.2018 — программа 14 ВЗН.

Клинический ориентир NEXO: Мукополисахаридоз I типа (синдром Гурлера).

Патофизиология

Мукополисахаридоз II типа (МПС II, синдром Хантера) — единственный мукополисахаридоз с X-сцепленным рецессивным типом наследования (рис. 1); обусловлен мутацией гена IDS, кодирующего фермент идуронат-2-сульфатазу. Дефицит фермента приводит к лизосомальному накоплению гепарансульфата и дерматансульфата в клетках соединительной ткани, миокарда, клапанов, верхних дыхательных путей, печени, селезёнки, центральной и периферической нервной системы, костной ткани. Выделяют две клинические формы: тяжёлую (нейронопатическую) с поражением ЦНС и лёгкую (ненейронопатическую) с сохранным интеллектом; болеют практически исключительно мальчики, женщины-носительницы обычно бессимптомны.

Клиническая картина

Манифестация на 2–4-м году жизни: огрубление черт лица, низкорослость, макроцефалия (рис. 2), тугоподвижность крупных и мелких суставов, контрактуры пальцев («когтистая лапа»), кифоз, дизостоз, гепатоспленомегалия, паховые и пупочные грыжи, шумное дыхание из-за обструкции верхних дыхательных путей, синдром обструктивного апноэ сна, рецидивирующие средние отиты с тугоухостью, кардиальные пороки (поражение митрального и аортального клапанов, кардиомиопатия). При тяжёлой форме — прогрессирующая регрессия интеллекта, поведенческие нарушения, гиперактивность, судороги. В отличие от МПС I, помутнение роговицы при синдроме Хантера встречается редко.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Скрининг: количественная экскреция ГАГ с мочой (повышение дерматан- и гепарансульфата). Подтверждение: определение активности идуронат-2-сульфатазы в высушенных пятнах крови (DBS), плазме крови или культуре фибробластов — резкое снижение или отсутствие активности; обязательное параллельное определение активности другого лизосомального фермента (для исключения множественного дефицита сульфатаз). Молекулярно-генетическое исследование гена IDS подтверждает диагноз и используется для семейного скрининга и пренатальной диагностики. Инструментально: рентгенография скелета (множественный дизостоз), ЭхоКГ, аудиометрия, МРТ головного мозга, полисомнография, оценка функции лёгких.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

В соответствии с Клиническими рекомендациями «Мукополисахаридоз тип II» (утв. Минздравом России, 2021 г.; для детей — отдельная редакция) патогенетическим стандартом является пожизненная еженедельная внутривенная инфузия рекомбинантной человеческой идуронат-2-сульфатазы — идурсульфазы в дозе 0,5 мг/кг; в Российской Федерации зарегистрирован и применяется также биоаналог идурсульфаза бета. Терапия уменьшает размеры печени и селезёнки, улучшает функцию дыхательной системы и подвижность суставов, снижает экскрецию ГАГ с мочой, повышает толерантность к нагрузке (тест 6-минутной ходьбы), однако не проникает через гематоэнцефалический барьер и не влияет на неврологические проявления у пациентов с тяжёлой формой. Симптоматическая терапия включает аденотонзиллэктомию и СРАР-терапию при синдроме обструктивного апноэ, кардиохирургию клапанных пороков, ортопедическую коррекцию, шунтирование при гидроцефалии, слуховые аппараты, реабилитацию. Идурсульфаза/идурсульфаза бета включены в перечень ЛП программы 14 ВЗН и поставляются централизованно по ПП РФ № 1416.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

При фенотипических признаках МПС II ребёнок направляется педиатром в региональную медико-генетическую консультацию для биохимического скрининга ГАГ. Верификация диагноза (ферментный анализ + секвенирование IDS, исключение множественного дефицита сульфатаз) проводится в ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова» Минздрава России, ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России и других уполномоченных федеральных центрах. Пациент с подтверждённым диагнозом вносится в Федеральный регистр лиц с ВЗН по нозологии «мукополисахаридоз I, II, VI типов» решением врачебной комиссии. Региональный Минздрав на основании данных регистра формирует заявку на годовой объём идурсульфазы/идурсульфазы бета; препарат закупается централизованно Минздравом России по ПП РФ № 1416 от 26.11.2018 и предоставляется пациенту бесплатно через уполномоченную аптечную организацию. Инфузии проводятся еженедельно в условиях дневного стационара специализированного педиатрического/генетического центра под контролем мультидисциплинарной команды; для семей с подтверждённой мутацией IDS проводится медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика при последующих беременностях.

Источники

• Клинические рекомендации «Мукополисахаридоз тип II», утв. Минздравом России, 2021. https://base.garant.ru/401537900/
• Постановление Правительства РФ № 1416 от 26.11.2018 — программа 14 ВЗН.

Клинический ориентир NEXO: Мукополисахаридоз II типа (синдром Хантера).

Патофизиология

Муковисцидоз (кистозный фиброз) — аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутациями гена CFTR (7q31.2), кодирующего трансмембранный регулятор муковисцидоза — хлоридный канал, экспрессирующийся в апикальной мембране эпителия дыхательных путей, потовых и слюнных желёз, поджелудочной железы, кишечника, желчевыводящих путей, репродуктивного тракта. Нарушение транспорта ионов хлора и натрия приводит к дегидратации перицилиарной жидкости и образованию вязкого секрета, обструкции протоков (рис. 1) и хронической бактериальной колонизации (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia complex), что вызывает прогрессирующее поражение лёгких, экзокринную недостаточность поджелудочной железы и системные осложнения. Описано более 2000 мутаций CFTR; самая частая в Европе и РФ — F508del.

Клиническая картина

В неонатальном периоде возможен мекониевый илеус. Респираторные проявления: хронический продуктивный кашель с гнойной мокротой, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, бронхоэктазы (рис. 2), прогрессирующая дыхательная недостаточность, кровохарканье, пневмоторакс. Поджелудочная железа: экзокринная недостаточность со стеатореей, мальабсорбцией, дефицитом жирорастворимых витаминов, замедлением физического развития; у части пациентов с возрастом развивается муковисцидоз-ассоциированный сахарный диабет (CFRD). ЖКТ: синдром дистальной интестинальной обструкции, гастроэзофагеальный рефлюкс, билиарный цирроз. У мужчин — обструктивная азооспермия (врождённое отсутствие семявыносящих протоков).

Лабораторно-инструментальная диагностика

Базовый алгоритм основан на сочетании клиники, неонатального скрининга (иммунореактивный трипсиноген — ИРТ — в высушенной капле крови, с последующим повторным тестированием и ДНК-исследованием), классического потового теста (рис. 3) (концентрация хлоридов пота методом Гибсона–Кука или пилокарпинового ионофореза — диагностически значимо ≥60 ммоль/л, пограничные значения 30–59 ммоль/л) и молекулярно-генетического исследования CFTR. Микробиологическое исследование мокроты выполняется не реже 1 раза в 3 мес. Инструментально: спирометрия с оценкой ОФВ1, КТ органов грудной клетки, копрологическое исследование с определением фекальной эластазы-1, оценка функции печени, контроль HbA1c и оральный глюкозотолерантный тест с 10 лет (скрининг CFRD).

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно Клиническим рекомендациям «Кистозный фиброз (муковисцидоз)» (одобрены Минздравом России; актуальная редакция 2024–2025 гг.; для детей — отдельная редакция, Союз педиатров России), лечение мультимодальное и пожизненное. Базисная терапия: ежедневная муколитическая терапия (дорназа альфа ингаляционно, гипертонический раствор натрия хлорида 7%, маннитол), кинезитерапия и постуральный дренаж, ингаляционные и системные антибиотики по результатам микробиологического мониторинга (тобрамицин, колистиметат натрия ингаляционно при хронической колонизации P. aeruginosa). Заместительная терапия микросферическими панкреатическими ферментами (панкреатин) в индивидуально подобранной дозе под жирами рациона, жирорастворимые витамины (A, D, E, K), нутритивная поддержка. CFTR-модуляторы — таргетная терапия, корректирующая функцию белка CFTR: ивакафтор (моно- и в комбинации), комбинации лумакафтор/ивакафтор, тезакафтор/ивакафтор и тройная комбинация элексакафтор/тезакафтор/ивакафтор (рис. 4) + ивакафтор — назначаются в зависимости от генотипа CFTR и возраста; в обновлённой редакции КР детально описаны показания, дозирование и off-label применение, в том числе после трансплантации лёгких. При терминальной дыхательной недостаточности рассматривается трансплантация лёгких. Препараты для лечения муковисцидоза (дорназа альфа, ингаляционные антибиотики, CFTR-модуляторы при наличии в перечне) входят в программу 14 ВЗН и финансируются из федерального бюджета.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Диагностика начинается с обязательного неонатального скрининга по ИРТ во всех родильных домах Российской Федерации (с 2023 г. — расширенный скрининг с ДНК-этапом); при положительном результате ребёнок направляется в региональный центр муковисцидоза для повторного ИРТ, потового теста и молекулярно-генетического исследования CFTR. Подтверждённый диагноз верифицируется в одном из федеральных центров — ФГБУ «НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва» Минздрава России, ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России, ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова» Минздрава России, ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, а для взрослых — в специализированных пульмонологических центрах. Пациент вносится в Федеральный регистр лиц с ВЗН по нозологии «муковисцидоз»; региональный Минздрав направляет в Минздрав России заявку на годовой объём базисной терапии и CFTR-модуляторов. Закупка осуществляется централизованно по ПП РФ № 1416 от 26.11.2018; препараты отпускаются бесплатно через уполномоченную аптечную организацию региона. Пациент пожизненно наблюдается мультидисциплинарной командой регионального центра муковисцидоза (пульмонолог, гастроэнтеролог, диетолог, эндокринолог, психолог, физический терапевт) с плановыми обследованиями каждые 3 мес.

Источники

• Клинические рекомендации «Кистозный фиброз (муковисцидоз)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_521021/
• Постановление Правительства РФ № 1416 от 26.11.2018 — программа 14 ВЗН.

Клинический ориентир NEXO: Муковисцидоз.

Патофизиология

Рассеянный склероз (РС) — хроническое аутоиммунное воспалительно-демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы с прогрессирующей нейродегенерацией. В основе патогенеза — активация аутореактивных T- и B-лимфоцитов против миелиновых антигенов (рис. 2) (основного белка миелина, миелин-олигодендроцитарного гликопротеина и др.), проникновение через гематоэнцефалический барьер и формирование очагов демиелинизации с относительной сохранностью аксонов (рис. 1) на ранних стадиях и аксональной потерей на поздних. Этиология мультифакторная: генетическая предрасположенность (HLA-DRB1*15:01), факторы среды (инфекция вирусом Эпштейна–Барр, дефицит витамина D, курение, низкая инсоляция), эпигенетические механизмы. Клинические фенотипы: ремиттирующий (РРС, ~85% на дебюте), вторично-прогрессирующий (ВПРС), первично-прогрессирующий (ППРС, ~10–15%).

Клиническая картина

Дебют типично в возрасте 20–40 лет, у женщин в 2–3 раза чаще. Симптомы определяются локализацией очагов: ретробульбарный неврит (снижение остроты зрения, боль при движениях глаз), мозжечковая атаксия и интенционный тремор, межъядерная офтальмоплегия и двоение, спастический парез/моноплегия/гемиплегия, нарушения чувствительности (онемение, парестезии, симптом Лермитта), тазовые нарушения, нейрогенный болевой синдром, утомляемость, когнитивные нарушения, депрессия. При РРС симптомы развиваются в виде обострений (≥24 ч без лихорадки) с последующим частичным или полным восстановлением; при прогрессирующих формах — постепенное нарастание неврологического дефицита без отчётливых обострений.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Диагностика по критериям МакДональда (актуальная редакция 2017/2024 гг.) на основании клинико-нейровизуализационных данных: МРТ головного и спинного мозга с контрастированием выявляет очаги гиперинтенсивности на T2/FLAIR в типичных локализациях (рис. 3, 4) (перивентрикулярные, юкстакортикальные/кортикальные, инфратенториальные, спинальные (рис. 5)) с подтверждением диссеминации в пространстве и времени. Анализ спинномозговой жидкости методом изоэлектрофокусирования выявляет олигоклональные IgG-полосы, отсутствующие в сыворотке (>95% при РРС). Дополнительно: исследование вызванных потенциалов (зрительных, соматосенсорных, слуховых), оценка по шкале EDSS, дифференциальная диагностика с заболеваниями спектра оптикомиелита (NMOSD, anti-AQP4) и MOG-ассоциированным заболеванием.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно Клиническим рекомендациям «Рассеянный склероз» (одобрены Минздравом России, 2022 г.; актуализация 2024 г.; разработаны Всероссийским обществом неврологов и Российским комитетом исследователей РС, RUCTRIMS), терапия включает три направления: купирование обострений, длительная терапия препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС), и симптоматическая терапия. Обострения купируются пульс-терапией метилпреднизолоном 1000 мг/сут внутривенно 3–5 дней; при стероид-резистентных тяжёлых обострениях возможен плазмаферез. ПИТРС первой линии (умеренной активности): интерферон бета-1а (в/м и подкожно), интерферон бета-1b (подкожно), пэгинтерферон бета-1а, глатирамера ацетат, терифлуномид, диметилфумарат. ПИТРС высокой активности (для активного/высокоактивного РРС, эскалация при неэффективности первой линии или стартовая терапия): натализумаб, окрелизумаб (также единственный одобренный ПИТРС для ППРС), офатумумаб, кладрибин таблетированный, финголимод, сипонимод (для активного ВПРС), алемтузумаб. Выбор препарата определяется фенотипом, активностью заболевания, профилем безопасности, индивидуальными факторами риска (например, JC-вирусный статус для натализумаба). Симптоматическая терапия включает миорелаксанты при спастичности (баклофен, тизанидин), препараты для коррекции тазовых нарушений, нейропатического болевого синдрома, утомляемости, реабилитацию. Все ПИТРС, перечисленные в Перечне Постановления Правительства РФ № 1416 от 26.11.2018, поставляются пациентам в рамках программы 14 ВЗН за счёт средств федерального бюджета.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Подозрение на РС формулируется неврологом поликлиники по характерной клинической картине; пациент направляется в региональный центр рассеянного склероза или специализированное неврологическое отделение для проведения МРТ головного и спинного мозга с контрастированием, люмбальной пункции с исследованием олигоклональных IgG, исследования вызванных потенциалов и дифференциальной диагностики. Подтверждённый по критериям МакДональда диагноз с указанием фенотипа (РРС/ВПРС/ППРС), активности и инвалидизации (EDSS) оформляется врачебной комиссией; пациент вносится в Федеральный регистр лиц с ВЗН по нозологии «рассеянный склероз». Региональный Минздрав на основании данных регистра формирует заявку на конкретные ПИТРС в индивидуальной нозологической форме, после чего препараты закупаются централизованно Минздравом России по ПП РФ № 1416 от 26.11.2018. Отпуск осуществляется бесплатно через уполномоченную аптечную организацию региона (пероральные ПИТРС и формы для самостоятельной подкожной инъекции — пациент получает на руки; инфузионные препараты — натализумаб, окрелизумаб, алемтузумаб — вводятся в дневном стационаре центра РС). Сложные случаи (агрессивное течение, неэффективность нескольких линий, рассмотрение аутологичной ТГСК) направляются в ФГБНУ «Научный центр неврологии» (Москва), ФГБУ «НМИЦ психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» (Санкт-Петербург) и другие федеральные центры. Пациент пожизненно наблюдается неврологом регионального центра РС с плановой МРТ и переоценкой эффективности терапии 1 раз в 6–12 мес.

Источники

• Клинические рекомендации «Рассеянный склероз». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_509772/
• Постановление Правительства РФ № 1416 от 26.11.2018 — программа 14 ВЗН.

Клинический ориентир NEXO: Рассеянный склероз (Ремиттирующая форма).

Патофизиология

Возбудитель — Yersinia pestis, грамотрицательная палочка, относящаяся к I группе патогенности. Природный резервуар — грызуны (сурки, суслики, песчанки) в природных очагах юга России (Прикаспий, Кавказ, Алтай, Тува, Забайкалье). Передача человеку — через укус блохи Xenopsylla cheopis; бактерия мигрирует по лимфатическим сосудам в регионарный лимфоузел (рис. 1), где формируется бубон с массивным размножением и кровоизлияниями. При прорыве лимфатического барьера развивается бактериемия с риском вторичной септической и лёгочной форм.

Клиническая картина

Инкубационный период 2-6 суток, начало острейшее: озноб, гипертермия до 39-40°С, головная боль, миалгии, спутанность сознания. Через 1-2 суток в проекции укуса блохи (паховая, подмышечная, шейная области) формируется резко болезненный бубон 3-10 см (рис. 2), без чёткого контура, с периаденитом и багровой кожей над ним. Без терапии летальность достигает 40-60%, при септической форме — практически 100%.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Материал (пунктат бубона, кровь, мокрота) исследуется только в лабораториях I-II уровня биобезопасности. Применяют бактериоскопию мазков с окраской по Граму и Романовскому-Гимзе (рис. 3), культивирование на агаре Хоттингера (рис. 4), ПЦР с детекцией генов caf1/pla. Серология (РНГА с чумным антигеном, ИФА на F1-антиген) (рис. 5) позволяет ретроспективное подтверждение по нарастанию титра в парных сыворотках.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР «Чума у детей» Минздрава России и СП 3.1.7.2492-09 «Профилактика чумы», стартовая антибактериальная терапия должна быть начата при первом подозрении, ещё до лабораторного подтверждения. Препаратами выбора являются стрептомицин 1 г внутримышечно 2 раза в сутки или гентамицин 5 мг/кг/сут внутримышечно/внутривенно курсом 10 дней; альтернативы — доксициклин 100 мг каждые 12 часов, ципрофлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза в сутки. При бубонной форме допустимо снижение дозы стрептомицина до 0,75 г 2 раза в сутки. Все случаи требуют патогенетической дезинтоксикационной терапии, контроля коагулограммы и профилактики ДВС-синдрома.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Чума относится к особо опасным инфекциям (ОИ, возбудитель I группы патогенности). При подозрении медицинский работник любого уровня обязан в течение 2 часов оповестить руководителя медорганизации и не позднее 12 часов направить экстренное извещение по форме № 058/у в территориальный орган Роспотребнадзора. Пациент изолируется на месте, бригада в противочумном костюме I типа транспортирует его в боксированный инфекционный стационар, имеющий лицензию на работу с возбудителями I-II групп. Противоэпидемические мероприятия (карантин, обсервация контактных, экстренная профилактика доксициклином, дератизация и дезинсекция в очаге) проводятся по главе XII СанПиН 3.3686-21 силами противочумных учреждений Роспотребнадзора.

Источники

• КР «Чума у детей» (Минздрав России). https://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=LAW&n=325073
• СанПиН 3.3686-21, глава XII «Профилактика чумы». https://base.garant.ru/400342149/
• СП 3.1.7.2492-09 «Профилактика чумы».

Клинический ориентир NEXO: Бубонная чума.

Патофизиология

Возбудитель — Francisella tularensis, грамотрицательный коккобактерий, II группа патогенности. Природные очаги широко распространены на территории РФ (Поволжье, Западная Сибирь, Северо-Запад, юг России); основной резервуар — мышевидные грызуны, ондатры, зайцеобразные. Передача реализуется трансмиссивно (иксодовые клещи, комары, слепни), контактно (при разделке тушек), алиментарно (вода, продукты) и аэрозольно (сено, пыль). После проникновения возбудитель захватывается макрофагами, где размножается внутриклеточно (рис. 1), диссеминируя в регионарные лимфоузлы и формируя гранулёматозное воспаление с казеозным некрозом.

Клиническая картина

Инкубационный период 3-7 дней. Начало острое: лихорадка 38-40°С, выраженная интоксикация, головная боль, миалгии, гепатоспленомегалия. В зависимости от ворот инфекции выделяют формы: язвенно-бубонную, бубонную, ангинозно-бубонную, глазобубонную, абдоминальную, лёгочную и генерализованную. Регионарный бубон при туляремии, в отличие от чумного, малоболезненный, с чёткими контурами, без выраженного периаденита, рассасывается медленно или нагнаивается с образованием свища.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Прижизненная диагностика преимущественно серологическая: РА и РПГА с туляремийным диагностикумом (диагностический титр 1:100 и выше или нарастание в 4 раза в парных сыворотках), ИФА с детекцией IgM/IgG. Кожно-аллергическая проба с тулярином становится положительной с 3-5 суток болезни. ПЦР биоматериала (пунктат бубона, кровь, мазок из язвы) — наиболее быстрый метод; культивирование возможно только в лабораториях II уровня биобезопасности (рис. 3) по МУК 4.2.2939-11.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению туляремии у взрослых (Национальное научное общество инфекционистов, 2014) и приказу Минздрава РФ № 125 от 14.04.1999, препаратами выбора являются аминогликозиды: стрептомицин 1 г внутримышечно 2 раза в сутки или гентамицин 5 мг/кг/сут курсом 10-14 дней. Альтернатива — доксициклин 100 мг каждые 12 часов или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки внутрь длительностью 14-21 день. При нагноившихся бубонах показана хирургическая обработка после стерилизации антибиотиками. Этиотропная терапия продолжается до 5-7 дня нормальной температуры для предотвращения рецидивов.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Туляремия не относится к ОИ I-II групп с обязательной строгой изоляцией, но требует экстренного извещения по форме № 058/у в течение 12 часов в территориальный орган Роспотребнадзора. Госпитализация в инфекционный стационар обязательна при средней и тяжёлой формах; больной не заразен для окружающих (отсутствует передача от человека к человеку), но требует обеззараживания биоматериала и предметов ухода. Противоэпидемические мероприятия по СП 3.1.7.2642-10 «Профилактика туляремии» включают эпидрасследование очага, дератизацию, дезинсекцию, вакцинацию контактных живой сухой туляремийной вакциной.

Источники

• Федеральные клинические рекомендации «Диагностика и лечение туляремии у взрослых» (2014).
• Приказ Минздрава РФ № 125 от 14.04.1999. https://base.garant.ru/4175867/
• СП 3.1.7.2642-10 «Профилактика туляремии».

Патофизиология

Лёгочная форма развивается при ингаляционном заражении аэрозолем Francisella tularensis — при работе с инфицированным сеном, соломой, фуражом, обмолоте зерна, переборке овощей. Возбудитель проникает в альвеолярные макрофаги, где размножается внутриклеточно, вызывая гранулёматозное воспаление с очагами казеозного некроза в паренхиме лёгких и медиастинальных лимфоузлах. Возможна гематогенная диссеминация с развитием вторичной септической формы.

Клиническая картина

Различают два варианта: бронхитический (легче, кашель, саднение за грудиной, скудные физикальные данные, рентгенологически — усиление лёгочного рисунка (рис. 2), увеличение прикорневых лимфоузлов) и пневмонический (более тяжёлый, с лихорадкой 38-40°С до 2 месяцев, упорным кашлем со скудной слизисто-гнойной мокротой, иногда с прожилками крови, плевральными болями). Особенность: несоответствие тяжёлой интоксикации скудной аускультативной картине. Осложнения — абсцессы лёгких, бронхоэктазы, экссудативный плеврит, специфические каверны.

Лабораторно-инструментальная диагностика

ПЦР мокроты, бронхоальвеолярного лаважа, биопсийного материала медиастинальных лимфоузлов; серология — РА/РПГА с туляремийным диагностикумом в парных сыворотках, ИФА (IgM/IgG); кожная проба с тулярином с 5-7 дня. КТ органов грудной клетки выявляет очагово-инфильтративные изменения, медиастинальную лимфаденопатию, плевральный выпот. Культивирование — только в лабораториях II уровня биобезопасности.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по туляремии (2014) и приказу Минздрава РФ № 125 от 14.04.1999, при лёгочной форме предпочтительны аминогликозиды парентерально: стрептомицин 1 г внутримышечно 2 раза в сутки или гентамицин 5 мг/кг/сут курсом 10-14 дней. Альтернатива и продолжение терапии — ципрофлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза в сутки с переходом на пероральный приём 500-750 мг 2 раза в сутки до 14-21 дня, или доксициклин 100 мг каждые 12 часов. При тяжёлом течении показана комбинация стрептомицин + доксициклин. Патогенетически — дезинтоксикация, кислородотерапия при ДН, дренирование плеврального выпота при показаниях.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Подозрение на лёгочную туляремию (пневмония + эпиданамнез: работа с сельхозпродукцией, пыль природных очагов) → экстренное извещение по форме № 058/у в течение 12 часов в Роспотребнадзор → госпитализация в инфекционный стационар с боксированной палатой. Лёгочная форма требует особой настороженности из-за потенциального биотеррористического риска (Francisella tularensis включена в список агентов категории A CDC) — материал передаётся в ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. Противоэпидемические мероприятия по СП 3.1.7.2642-10 и главе СанПиН 3.3686-21: эпидрасследование очага, дезинфекция аэрозоль-генерирующих помещений, обследование и вакцинация контингентов риска.

Источники

• Федеральные клинические рекомендации «Диагностика и лечение туляремии у взрослых» (2014).
• Приказ Минздрава РФ № 125 от 14.04.1999. https://base.garant.ru/4175867/

Клинический ориентир NEXO: Туляремийная пневмония.

Патофизиология

Возбудитель — Bacillus anthracis, грамположительная спорообразующая палочка, II группа патогенности; споры сохраняются в почве десятилетиями (рис. 1) (сибиреязвенные скотомогильники в Сибири, на Северном Кавказе, в Ставрополье, Ямале — вспышка 2016 г.). Заражение человека происходит при контакте с инфицированными животными (КРС, овцы), сырьём (шкуры, шерсть, кости) или почвой; споры проникают через микротравмы кожи, прорастают в вегетативные формы, выделяющие три экзотоксиновых компонента (защитный антиген, отёчный фактор, летальный фактор), вызывающие массивный отёк и геморрагический некроз.

Клиническая картина

Инкубационный период 2-14 суток, чаще 2-3 дня. На месте внедрения (открытые участки: лицо, шея, кисти) последовательно образуются: красноватое пятно → папула с зудом → везикула с серозно-геморрагическим содержимым → язва с чёрным струпом («углевик»). Характерны: безболезненность струпа (за счёт некроза нервных окончаний), массивный студенистый отёк вокруг очага, регионарный лимфаденит, лихорадка 39-40°С, интоксикация. Локализация на лице/шее с распространением отёка на гортань опасна асфиксией.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Бактериоскопия мазка-отпечатка из-под струпа с окраской по Граму (выявление крупных грамположительных стрептобацилл с капсулой). Культивирование на МПА с характерным ростом колоний (рис. 3) «львиная грива» — только в лабораториях II уровня биобезопасности. ПЦР с детекцией генов pagA, capB, lef плазмид pXO1/pXO2. Серология (ИФА на защитный антиген) — для ретроспективного подтверждения. Биопроба на лабораторных животных по показаниям.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР «Сибирская язва у детей» (Минздрав России) и СП 3.1.7.2629-10 «Профилактика сибирской язвы», при неосложнённой кожной форме без выраженного отёка препаратами выбора являются: ципрофлоксацин 500 мг внутрь каждые 12 часов или доксициклин 100 мг каждые 12 часов курсом 7-10 дней. Альтернативы — амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки, левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки. При обширном отёке, локализации на лице/шее, признаках интоксикации показана внутривенная комбинация ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в сутки + клиндамицин 900 мг 3 раза в сутки (антитоксическое действие за счёт ингибирования синтеза белка) длительностью 14-21 день. Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин — по жизненным показаниям. Хирургическое иссечение струпа противопоказано — провоцирует генерализацию.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Сибирская язва — особо опасная инфекция (возбудитель II группы патогенности). При подозрении медработник в течение 2 часов оповещает руководителя медорганизации, в течение 12 часов направляется экстренное извещение по форме № 058/у в территориальное управление Роспотребнадзора. Госпитализация в боксированную палату инфекционного стационара обязательна; персонал работает в противоэпидемических костюмах. Противоэпидемические мероприятия по главе XI СанПиН 3.3686-21: эпидрасследование, выявление и наблюдение за контактными 8 суток (с экстренной профилактикой ципрофлоксацином 500 мг каждые 12 часов 14 суток), дезинфекция очага хлорсодержащими средствами, ветеринарно-санитарный надзор за источником.

Источники

• КР «Сибирская язва у детей» (Минздрав России). https://sudact.ru/law/klinicheskie-rekomendatsii-sibirskaia-iazva-u-detei-utv/
• СанПиН 3.3686-21, глава XI «Профилактика сибирской язвы».
• СП 3.1.7.2629-10 «Профилактика сибирской язвы».

Клинический ориентир NEXO: Кожная форма сибирской язвы.

Патофизиология

Brucella melitensis — наиболее патогенный для человека вид бруцелл (рис. 1) (III группа патогенности), резервуар — мелкий рогатый скот (овцы, козы) Северного Кавказа, юга России, Поволжья. Заражение алиментарное (сырое молоко, брынза, сыр), контактное (при окоте, разделке туш) и аэрогенное. Возбудитель захватывается макрофагами, где переживает фагоцитоз, диссеминирует по лимфо- и кровеносной системе, формируя гранулёмы в печени, селезёнке, костном мозге, лимфоузлах, опорно-двигательном аппарате. Способность к внутриклеточной персистенции обусловливает хронизацию и рецидивы.

Клиническая картина

Инкубационный период 1-4 недели, иногда до 2 месяцев. Острая форма (до 1,5 мес): волнообразная лихорадка 38-40°С с проливными ночными потами при удовлетворительном самочувствии, гепатоспленомегалия, генерализованная лимфаденопатия, артралгии. Подострая (1,5-3 мес) и хроническая (>3 мес) формы характеризуются полиочаговостью: бруцеллёзные сакроилеит, спондилит, артрит крупных суставов, орхит/эпидидимит, бурсит, нейробруцеллёз, эндокардит. Резидуальная стадия — стойкие фиброзные изменения.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Серология — основа диагностики: реакция Райта (рис. 3) (положительна с титром 1:200 и выше), реакция Хеддльсона (скрининг), РПГА, ИФА с детекцией IgM (острая фаза) и IgG (хроническая). Кожно-аллергическая проба Бюрне с бруцеллином — индикатор сенсибилизации, положительна с 20-25 дня. Гемокультура на средах Кастанеды эффективна в первые 2 недели (рис. 2) (рост медленный, до 30 суток), миелокультура — более чувствительна; работа в лабораториях II уровня. ПЦР крови — высокая специфичность.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР «Бруцеллёз у взрослых» (Минздрав России, 2020), монотерапия не рекомендована из-за высокого риска рецидивов. Базовая схема: доксициклин 200 мг/сут + рифампицин 600-900 мг/сут перорально, длительностью не менее 6 недель (уровень убедительности A, достоверность 1a). Альтернатива при тяжёлом течении или с очагами — доксициклин 200 мг/сут 6 недель + стрептомицин 1 г внутримышечно 1 раз в сутки первые 2-3 недели. При спондилите, нейробруцеллёзе, эндокардите — тройная комбинация (доксициклин + рифампицин + аминогликозид или цефтриаксон) длительностью 3-6 месяцев. При хронических формах схемы повторяются курсами с интервалом 4-6 недель.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное обращение — терапевт/ВОП → консультация инфекциониста при стойкой лихорадке + эпиданамнезе (контакт с МРС, употребление сырых молочных продуктов). Экстренное извещение по форме № 058/у направляется в Роспотребнадзор в течение 12 часов с момента установления диагноза. Госпитализация в инфекционный стационар при острой и подострой формах, средней-тяжёлой степени; хронический бруцеллёз ведётся амбулаторно совместно с ревматологом, неврологом, ортопедом. Противоэпидемические мероприятия по СП 3.1.7.2613-10 «Профилактика бруцеллёза»: эпидрасследование, ветеринарное обследование стада, санитарно-просветительная работа в очаге, диспансерное наблюдение переболевших 2 года.

Источники

• КР «Бруцеллёз у взрослых» (Минздрав России). https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_325158/
• СП 3.1.7.2613-10 «Профилактика бруцеллёза».

Клинический ориентир NEXO: Бруцеллез.

Патофизиология

Возбудитель — спирохеты комплекса (рис. 1) Borrelia burgdorferi sensu lato (в России преобладают B. afzelii, B. garinii, реже B. burgdorferi sensu stricto), III группа патогенности. Природный резервуар — мелкие млекопитающие, переносчики — иксодовые клещи Ixodes persulcatus (Сибирь, Урал, Дальний Восток) и Ixodes ricinus (Северо-Запад, центр РФ); это самый распространённый клещевой зооноз в России, ежегодно регистрируется 6-9 тыс. случаев. После укуса спирохеты мигрируют в коже (мигрирующая эритема — стадия I), затем гематогенно/лимфогенно диссеминируют (стадия II — поражение ЦНС, сердца, суставов), при отсутствии лечения переходят в персистирующую инфекцию (стадия III).

Клиническая картина

Инкубационный период 3-32 дня (в среднем 7-14). Стадия I: мигрирующая кольцевидная эритема (≥5 см с просветлением в центре (рис. 2), обычно безболезненная) на месте присасывания клеща, гриппоподобный синдром, регионарный лимфаденит. Стадия II (через недели-месяцы): нейроборрелиоз (серозный менингит, краниальная нейропатия — чаще VII пары, радикулопатии — синдром Баннварта), кардит (АВ-блокады), множественные эритемы, мигрирующие артралгии. Стадия III (через месяцы-годы): хронический артрит крупных суставов (преимущественно коленных), хронический атрофический акродерматит (Гершхаймера-Поспелова), хронический энцефаломиелит.

Лабораторно-инструментальная диагностика

При наличии типичной мигрирующей эритемы диагноз правомочен клинически, без серологии. На последующих стадиях — двухэтапная серология: скрининг ИФА на IgM/IgG к боррелиозному антигену, при положительном/сомнительном результате — иммуноблот (Western blot) с детекцией специфических белков (OspC, VlsE, p41, p39, p83). ПЦР биоптатов кожи, синовиальной жидкости, ликвора. При нейроборрелиозе — обязательно ликвор: лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка, расчёт индекса интратекальной продукции антител.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР «Болезнь Лайма у взрослых» (Минздрав России), стадия I (мигрирующая эритема): доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки 14-21 день, альтернатива — амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки или цефуроксим аксетил 500 мг 2 раза в сутки. При нейроборрелиозе, кардите, артрите — цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки 14-28 дней (при артрите — до 28 дней), альтернатива при I стадии нейроборрелиоза без энцефалита — доксициклин 200 мг/сут перорально 21-28 дней. У детей до 8 лет и беременных доксициклин противопоказан, применяют амоксициллин или цефтриаксон. Постэкспозиционная профилактика после присасывания клеща из эндемичного региона: доксициклин 200 мг однократно в первые 72 часа.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное обращение — терапевт/ВОП, травматолог пункта профилактики клещевых инфекций → консультация инфекциониста при подтверждении/подозрении. Экстренное извещение по форме № 058/у в Роспотребнадзор в течение 12 часов. Госпитализация в инфекционный стационар при диссеминированных формах (нейроборрелиоз, кардит, тяжёлый артрит); неосложнённая мигрирующая эритема лечится амбулаторно. Снятый клещ направляется в лабораторию Роспотребнадзора (рис. 3) на ПЦР-исследование на боррелии, вирус КЭ, эрлихии, анаплазмы. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов 2 года с серологическим контролем и осмотром невролога, кардиолога, ревматолога.

Источники

• КР «Болезнь Лайма у взрослых» (Минздрав России). https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-bolezn-laima-u-vzroslykh-utv-minzdravom-rossii/

Клинический ориентир NEXO: Болезнь Лайма.

Патофизиология

Возбудитель — Rickettsia rickettsii, облигатный внутриклеточный грамотрицательный паразит из группы клещевых пятнистых лихорадок (рис. 2) (КПЛ). Природный очаг — Северная и Южная Америка (Скалистые горы США, Мексика, Бразилия, Колумбия); в РФ — завозные случаи у туристов и командированных. Переносчики — иксодовые клещи (Dermacentor variabilis, D. andersoni, Amblyomma cajennense). После присасывания клеща риккетсии инвазируют эндотелий мелких сосудов всех органов (рис. 1), вызывая системный васкулит с повышенной проницаемостью, периваскулярными инфильтратами и микротромбозами — патоморфологическая основа сыпи, отёков, поражения ЦНС, миокардита, ОПН.

Клиническая картина

Инкубационный период 2-14 суток. Острое начало: высокая лихорадка 39-40°С, головная боль, миалгии, тошнота. На 2-4 день — макуло-папулёзная сыпь с геморрагическим компонентом, начинающаяся на дистальных отделах конечностей (запястья, лодыжки), затем распространяющаяся на туловище, лицо и, что важно, на ладони и подошвы (диагностический признак). Тяжёлые формы — с энцефалитом, миокардитом, гангренами дистальных фаланг, ОПН, ДВС-синдромом; летальность без лечения до 20-25%, при ранней терапии — менее 5%.

Лабораторно-инструментальная диагностика

ПЦР биоптата кожи из элементов сыпи или цельной крови — наиболее быстрый метод; серология (НРИФ, ИФА) с парными сыворотками — диагностический титр 1:64 и выше или 4-кратное нарастание. Иммуногистохимия биоптата сыпи (рис. 3). В клиническом анализе — тромбоцитопения, гипонатриемия, повышение трансаминаз. Работа с возбудителем — лаборатории II уровня биобезопасности.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

В РФ отдельных КР по A77.0 нет (заболевание завозное, эндемично для Америк); терапия проводится по общим рекомендациям ВОЗ, CDC и Mandell's Principles & Practice of Infectious Diseases. Препарат выбора — доксициклин 100 мг каждые 12 часов перорально или внутривенно (у детей любого возраста 2,2 мг/кг каждые 12 часов, по рекомендации Американской академии педиатрии — несмотря на возраст), курс продолжается до 3 суток после нормализации температуры (обычно 7-14 дней). Хлорамфеникол — резервный препарат для беременных при противопоказаниях к тетрациклинам. Терапия должна быть начата эмпирически при первом подозрении — отсрочка до серологического подтверждения резко увеличивает летальность.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

При подозрении (лихорадка + сыпь на ладонях/подошвах + эпиданамнез: возвращение из Америк, укус клеща в эндемичной зоне) — экстренное извещение по форме № 058/у в течение 12 часов в Роспотребнадзор. Госпитализация в инфекционный стационар с мониторингом ПОН (АД, диурез, коагулограмма, креатинин). Идентификация возбудителя — в референс-лаборатории ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. Меры в очаге не требуются (нет передачи от человека к человеку); противоэпидемические мероприятия фокусируются на эпидрасследовании путешествия.

Источники

• CDC: Rocky Mountain Spotted Fever (RMSF).
• Mandell's Principles & Practice of Infectious Diseases, 9e (2019), гл. 186 Rickettsial Diseases.

Клинический ориентир NEXO: Пятнистая лихорадка Скалистых гор.

Патофизиология

Возбудитель — Rickettsia sibirica, относится к группе клещевых пятнистых лихорадок. Природный очаг — Сибирь, Дальний Восток, Алтай, Красноярский край, Забайкалье, Хакасия (заболеваемость до 2-3 тыс. случаев/год). Переносчики — иксодовые клещи Dermacentor nuttalli, D. silvarum, Haemaphysalis concinna. Резервуар — мелкие грызуны и сами клещи (трансовариальная и трансфазовая передача). Риккетсии внедряются в эндотелий мелких сосудов, вызывая ограниченный васкулит с формированием первичного аффекта в месте укуса и менее выраженного, чем при пятнистой лихорадке Скалистых гор, системного процесса; течение преимущественно доброкачественное.

Клиническая картина

Инкубационный период 3-7 суток. Острое начало с лихорадки 38-39°С (длительность 7-10 дней), головной боли, миалгий. В месте присасывания клеща — первичный аффект: плотный инфильтрат 1-2 см с тёмной корочкой и гиперемированным венчиком, регионарный лимфаденит. На 2-4 день — обильная розеолёзно-папулёзная сыпь на туловище, конечностях, включая ладони и подошвы; элементы сохраняются 7-10 дней, оставляя пигментацию. Тяжёлые осложнения редки; летальность близка к нулю при адекватной терапии.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Серология — основа диагностики: НРИФ, ИФА на IgM/IgG к R. sibirica, РСК с риккетсиозным антигеном (диагностический титр 1:40-1:80 или 4-кратное нарастание в парных сыворотках). ПЦР цельной крови или биоптата первичного аффекта (рис. 3). Общий анализ крови — умеренный лейкоцитоз, иногда лимфоцитоз. В лабораториях ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора и противочумных учреждений Сибири/Дальнего Востока.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Отдельные КР Минздрава России по сибирскому клещевому риккетсиозу находятся в актуализации; терапия проводится по протоколам инфекционных стационаров эндемичных регионов и Руководству по инфекционным болезням (Покровский В.И. и др.). Препарат выбора — доксициклин 100 мг внутрь каждые 12 часов; курс продолжается до 2-3 суток после нормализации температуры (обычно 5-7 дней). Альтернативы — ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, азитромицин 500 мг/сут (у беременных и детей до 8 лет). Бета-лактамы и сульфаниламиды неэффективны из-за внутриклеточного паразитирования. Патогенетически — дезинтоксикация, антипиретики, при тяжёлом течении — глюкокортикостероиды.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное обращение — терапевт/ВОП, травматолог пункта профилактики клещевых инфекций → консультация инфекциониста. Экстренное извещение по форме № 058/у в Роспотребнадзор в течение 12 часов. Снятый клещ направляется на ПЦР-исследование (рис. 5) в лабораторию Роспотребнадзора (одновременный скрининг на КЭ, боррелии, эрлихии, анаплазмы, риккетсии). Госпитализация в инфекционный стационар при среднетяжёлом и тяжёлом течении; при лёгком неосложнённом — амбулаторное лечение возможно. Противоэпидемические мероприятия в очаге — акарицидная обработка, санитарно-просветительная работа о неспецифической профилактике (репелленты, защитная одежда, само- и взаимоосмотры).

Источники

• Покровский В.И. и др. «Руководство по инфекционным болезням» (3-е изд.).
• Mandell's Principles & Practice of Infectious Diseases, 9e (2019), гл. 186.

Клинический ориентир NEXO: Сибирский клещевой риккетсиоз.

Патофизиология

Возбудитель — Rickettsia australis из группы клещевых пятнистых лихорадок. Эндемичная зона — восточное побережье Австралии (штат Квинсленд, Новый Южный Уэльс); в РФ регистрируются исключительно завозные случаи у туристов. Переносчики — иксодовые клещи Ixodes holocyclus, I. tasmani. Резервуар — сумчатые и мелкие млекопитающие. Патогенез аналогичен другим КПЛ: внедрение в эндотелий сосудов с локальным и системным васкулитом; течение типично доброкачественное, летальные исходы практически не описаны.

Клиническая картина

Инкубационный период 3-7 суток. Лихорадка 38-39°С, головная боль, миалгии. В месте присасывания клеща — первичный аффект (тёмный струп до 1 см) с регионарным лимфаденитом и генерализованной лимфаденопатией. Через 2-5 дней появляется обильная макуло-папулёзная сыпь на туловище, конечностях, иногда на ладонях и подошвах; элементы сохраняются 7-10 дней. Возможны везикулёзные элементы. Течение обычно благоприятное, осложнения редки.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Серология — НРИФ, ИФА на IgM/IgG к риккетсиям группы пятнистых лихорадок (групповая перекрёстная реактивность); ПЦР с видоспецифическими праймерами для R. australis (биоптат первичного аффекта, цельная кровь). Реакции РСК, РНГА, РНИФ с риккетсиозным антигеном. Изоляция возбудителя на культурах клеток (Vero, L929) — только в специализированных лабораториях.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Отдельных КР Минздрава России нет (заболевание завозное, единичные случаи); терапия проводится по общим принципам лечения клещевых риккетсиозов и Mandell's Principles & Practice of Infectious Diseases. Препарат выбора — доксициклин 100 мг внутрь каждые 12 часов курсом 5-7 дней (продолжается до 2-3 суток после нормализации температуры). Альтернативы — тетрациклин 0,3-0,4 г 4 раза в сутки 3-5 дней, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, азитромицин 500 мг/сут (у беременных и детей до 8 лет). Прогноз благоприятный.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Подозрение при лихорадке + сыпи + первичном аффекте у возвратившегося из Австралии → экстренное извещение по форме № 058/у в Роспотребнадзор в течение 12 часов. Госпитализация в инфекционный стационар для дифдиагностики с пятнистой лихорадкой Скалистых гор, лихорадкой денге, чикунгуньей, и подтверждения диагноза. Идентификация возбудителя в референс-лабораториях ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. Противоэпидемические мероприятия в РФ не требуются — отсутствуют автохтонные очаги I. holocyclus.

Источники

• Mandell's Principles & Practice of Infectious Diseases, 9e (2019), гл. 186 Rickettsial Diseases.

Клинический ориентир NEXO: Квинслендская клещевая лихорадка.

Патофизиология

Возбудитель — внутриклеточные грамотрицательные бактерии рода Ehrlichia: в США преобладает E. chaffeensis, в РФ выделена E. muris (Уральский, Сибирский, Дальневосточный регионы). Переносчики — иксодовые клещи (Ixodes persulcatus в России, Amblyomma americanum в США). Резервуар — мелкие млекопитающие, олени. Эрлихии тропны к моноцитам и макрофагам, размножаются в цитоплазматических вакуолях (морулах) (рис. 1), вызывая системную инфекцию с поражением костного мозга, селезёнки, печени, лёгких; характерны гранулоцитопения, тромбоцитопения, повышение трансаминаз.

Клиническая картина

Инкубационный период 1-3 недели. Острое начало: лихорадка 38-40°С, выраженная головная боль, миалгии, артралгии, тошнота. Сыпь встречается реже, чем при риккетсиозах (20-30% случаев) — макулярная или макуло-папулёзная, преимущественно на туловище. Возможны гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, реже — менингоэнцефалит, пневмонит, перикардит, ОПН. Тяжёлые формы с шоком и ПОН описаны у иммунокомпрометированных пациентов; летальность 1-3% при ранней терапии.

Лабораторно-инструментальная диагностика

ПЦР цельной крови — наиболее быстрый и чувствительный метод (до 90% в острой фазе). Серология (НРИФ, ИФА) с парными сыворотками — диагностический титр IgG 1:64 и выше или 4-кратное нарастание. Микроскопия мазков крови с окраской по Романовскому-Гимзе — выявление морул в моноцитах (рис. 3) (низкая чувствительность). В клиническом анализе — лейкопения с лимфопенией, тромбоцитопения, анемия; в биохимии — повышение АЛТ/АСТ, ЛДГ, иногда гипонатриемия.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Отдельные КР Минздрава России по МЭЧ находятся в стадии разработки; терапия проводится по протоколам ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии и руководствам Mandell's, CDC. Препарат выбора — доксициклин 100 мг внутрь или внутривенно каждые 12 часов курсом 7-14 дней (продолжается минимум до 3 суток после нормализации температуры). У детей любого возраста — доксициклин 2,2 мг/кг каждые 12 часов (по рекомендации CDC и Американской академии педиатрии). Альтернатива при беременности или непереносимости — рифампицин 300 мг 2 раза в сутки. Бета-лактамы, аминогликозиды, ко-тримоксазол неэффективны и противопоказаны (могут усугубить течение). При тяжёлых формах с шоком — интенсивная терапия, кислородная поддержка.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Подозрение при лихорадке + цитопениях + повышении АЛТ + укусе клеща → экстренное извещение по форме № 058/у в Роспотребнадзор в течение 12 часов. Снятый клещ — на ПЦР в лабораторию Роспотребнадзора с одновременным скринингом на КЭ, боррелии, эрлихии, анаплазмы, риккетсии (мультиплекс). Госпитализация в инфекционный стационар обязательна при среднетяжёлом и тяжёлом течении. Противоэпидемические мероприятия в очаге — неспецифическая профилактика клещевых инфекций (репелленты, защитная одежда, акарицидная обработка территорий риска), санитарно-просветительная работа.

Источники

• ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора — моноцитарный эрлихиоз.
• Mandell's Principles & Practice of Infectious Diseases, 9e (2019), гл. 191 Ehrlichia, Anaplasma.
• CDC: Ehrlichiosis — Clinical and Laboratory Diagnosis.

Клинический ориентир NEXO: Моноцитарный эрлихиоз человека.

Патофизиология

Возбудитель — Rickettsia africae из группы клещевых пятнистых лихорадок. Эндемичная зона — страны Африки южнее Сахары (ЮАР, Зимбабве, Танзания, Кения), реже Карибы; в РФ — завозные случаи у туристов и охотников после сафари. Переносчики — иксодовые клещи рода Amblyomma (A. hebraeum, A. variegatum), агрессивные, могут нападать группами, что объясняет частые множественные первичные аффекты. Резервуар — КРС, дикие копытные. Патогенез: внедрение в эндотелий мелких сосудов, локальный и системный васкулит (рис. 1), обычно доброкачественного течения.

Клиническая картина

Инкубационный период 5-10 суток. Лихорадка 38-39°С (длительность 5-7 дней), выраженная головная боль, миалгии. Патогномоничный признак — множественные первичные аффекты (до 2-5 элементов) в виде тёмных струпов на нижних конечностях (рис. 2), с регионарной лимфаденопатией; везикулёзная сыпь на туловище и конечностях у 30-50% пациентов. Возможны афтозный стоматит, мигрирующие артралгии. Течение преимущественно доброкачественное, летальность не описана; описаны случаи длительной астении и реактивного артрита.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Серология — НРИФ, ИФА на IgM/IgG к риккетсиям группы пятнистых лихорадок (групповая перекрёстная реактивность с R. conorii, R. sibirica); ПЦР с видоспецифическими праймерами для R. africae (биоптат первичного аффекта, цельная кровь). Иммуногистохимия биоптата. Работа с возбудителем — лаборатории II уровня биобезопасности.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Отдельных КР Минздрава России нет (заболевание завозное); терапия проводится по общим рекомендациям ВОЗ, CDC и Mandell's. Препарат выбора — доксициклин 100 мг внутрь каждые 12 часов курсом 5-7 дней (продолжается до 2-3 суток после нормализации температуры); при множественных аффектах эффективность доксициклина высока даже при отсроченном начале. Альтернативы — азитромицин 500 мг/сут 3 дня, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки. У детей и при беременности — азитромицин предпочтительнее. Хлорамфеникол — резерв.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Подозрение при лихорадке + множественных тёмных струпах на нижних конечностях у возвратившегося из Африки → экстренное извещение по форме № 058/у в Роспотребнадзор в течение 12 часов. Госпитализация в инфекционный стационар для дифдиагностики с лихорадкой денге, малярией, чикунгуньей, кожной формой сибирской язвы (множественные струпы могут имитировать антракс!). Идентификация возбудителя — в референс-лаборатории ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. Противоэпидемические мероприятия в РФ не требуются — нет автохтонных очагов Amblyomma.

Источники

• Mandell's Principles & Practice of Infectious Diseases, 9e (2019), гл. 186.
• CDC: African Tick-Bite Fever (ATBF) — Travel Health.

Клинический ориентир NEXO: Африканская клещевая пятнистая лихорадка.

Патофизиология

Возбудитель — Coxiella burnetii, облигатная внутриклеточная грамотрицательная бактерия (ранее относилась к риккетсиям, в современной классификации — γ-протеобактерия), II группа патогенности. Образует спороподобные формы, чрезвычайно устойчивые во внешней среде (рис. 1) (сохраняются месяцами в почве, шерсти, молоке). Природные очаги в РФ — степная и лесостепная зоны (Поволжье, Северный Кавказ, юг Сибири); резервуар — сельскохозяйственные животные (рис. 3) (КРС, МРС), клещи, грызуны. Передача аэрогенная (вдыхание пыли с фекалиями и плацентарными выделениями инфицированного скота), алиментарная (сырое молоко), реже трансмиссивная. Возбудитель размножается в моноцитах/макрофагах, вызывая гранулёматозное воспаление (рис. 2) в лёгких, печени, костном мозге; способен к длительной персистенции и хронизации (эндокардит, гепатит).

Клиническая картина

Инкубационный период 3-30 суток. Острая форма: лихорадка 39-40°С с ознобами и потами (длительность 7-14 дней), интенсивная ретробульбарная и лобная головная боль, миалгии, артралгии. У 30-50% — атипичная пневмония (сухой кашель, скудные физикальные данные, рентгенологически — единичные или множественные округлые инфильтраты), у части пациентов — гранулёматозный гепатит с гепатомегалией и умеренной желтухой. Хроническая форма (через месяцы-годы у 1-5%): эндокардит на изменённых клапанах (наиболее опасное осложнение, летальность до 60% без лечения), хронический гепатит, остеомиелит.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Серология — основа: НРИФ с антигенами фазы I (хроническая инфекция) и фазы II (острая инфекция); диагностические критерии острой формы — IgG к антигену фазы II ≥1:200, IgM ≥1:50; хроническая — IgG к фазе I ≥1:800. ПЦР цельной крови, биоптата клапана (рис. 4) (при эндокардите). Культивирование — только в лабораториях III-IV уровня биобезопасности. КТ грудной клетки при пневмонической форме; ЭхоКГ + чреспищеводная ЭхоКГ при подозрении на эндокардит.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно методическим рекомендациям ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора и СанПиН 3.3686-21 (глава XVII «Профилактика коксиеллёза»), при острой форме препарат выбора — доксициклин 100 мг внутрь каждые 12 часов курсом 14-21 день (минимум 7 дней после нормализации температуры). Альтернативы — ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки (особенно при беременности — после I триместра). При хронической форме (эндокардит, хронический гепатит) — комбинация доксициклин 100 мг 2 раза в сутки + гидроксихлорохин 200 мг 3 раза в сутки длительностью не менее 18 месяцев (при эндокардите на нативном клапане) или 24 месяцев (на протезном клапане); контроль серологии каждые 6 месяцев. Бета-лактамы неэффективны. Экстренная профилактика при риске заражения — доксициклин 0,2 г/сут 5-7 дней.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Подозрение при атипичной пневмонии + лихорадке + эпиданамнезе (контакт с сельхозживотными, сырое молоко, работа на скотобойне, в мясокомбинате) → экстренное извещение по форме № 058/у в Роспотребнадзор в течение 12 часов. Госпитализация в инфекционный стационар при острой форме среднетяжёлого и тяжёлого течения; хронический эндокардит ведётся совместно с кардиохирургом и инфекционистом. Противоэпидемические мероприятия по главе XVII СанПиН 3.3686-21: эпидрасследование, ветеринарно-санитарный надзор за хозяйствами, обеззараживание молока, дезинфекция помещений, диспансерное наблюдение реконвалесцентов 2 года с серологическим контролем для исключения хронизации.

Источники

• СанПиН 3.3686-21, глава XVII «Профилактика коксиеллёза (Лихорадка Ку)». https://base.garant.ru/400342149/
• Mandell's Principles & Practice of Infectious Diseases, 9e (2019), гл. 189 Coxiella burnetii.

Клинический ориентир NEXO: Coxiella burnetii (лихорадка Ку).

Патофизиология

Возбудитель — РНК-содержащий флавивирус клещевого энцефалита (рис. 1), центральноевропейский (Western) и сибирский (Siberian) субтипы (рис. 2) (последний доминирует на Урале, в Сибири, на Дальнем Востоке); дальневосточный субтип — наиболее тяжёлый. Природные очаги широко распространены в РФ (рис. 4) (около 50 эндемичных субъектов, ежегодно 1500-2500 случаев); переносчики — иксодовые клещи Ixodes persulcatus (тайга, Сибирь) и I. ricinus (Северо-Запад, центр РФ). Резервуар — мелкие млекопитающие. Передача трансмиссивная (укус клеща) и алиментарная (сырое козье молоко). После присасывания клеща вирус реплицируется в коже, лимфоузлах, эндотелии, затем гематогенно проникает в ЦНС, поражая преимущественно серое вещество ствола мозга, мозжечка, передние рога спинного мозга, кору больших полушарий.

Клиническая картина

Инкубационный период 7-14 дней (от 1 до 35 суток; удлиняется при экстренной профилактике иммуноглобулином). Двухволновое течение часто: 1-я волна — гриппоподобная лихорадка 38-39°С 2-7 дней; апирексический интервал 7-14 дней; 2-я волна — менингеальная или менингоэнцефалитическая фаза с менингеальными знаками, очаговой неврологической симптоматикой. Клинические формы: лихорадочная (без поражения ЦНС, благоприятный исход), менингеальная (серозный менингит), менингоэнцефалитическая (с парезами, бульбарным синдромом, нарушениями сознания), полиомиелитическая (вялые параличи плечевого пояса с типичной «свисающей головой»), полирадикулоневритическая. Летальность при сибирском субтипе 6-8%, при дальневосточном — 20-40%; стойкие парезы у 10-30% реконвалесцентов.

Лабораторно-инструментальная диагностика

ИФА сыворотки крови и ликвора на IgM/IgG к вирусу КЭ — основной метод (IgM появляются с 3-7 дня болезни). ПЦР цельной крови и ликвора — в первые дни болезни (короткий период виремии, чувствительность снижается после 7 дня). Ликвор: лимфоцитарный плеоцитоз 100-500 клеток/мкл, умеренное повышение белка, нормальная глюкоза. МРТ головного мозга — гиперинтенсивные очаги в стволе, таламусе, базальных ганглиях. Снятый клещ исследуется ПЦР на антиген вируса в лаборатории Роспотребнадзора.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР «Клещевой вирусный энцефалит у взрослых» (одобрены Минздравом России, последняя редакция 2025), специфической этиотропной терапии с доказанной эффективностью нет. Экстренная серопрофилактика — противоклещевой иммуноглобулин внутримышечно однократно из расчёта 0,1 мл/кг в первые 96 часов после присасывания клеща из эндемичного региона (эффективность снижается с каждым часом отсрочки). При развитии заболевания применение иммуноглобулина в лихорадочный период (период виремии) обсуждается; при поражении ЦНС эффективность ограничена из-за плохого проникновения через ГЭБ. Базовая терапия — патогенетическая: дезинтоксикация, дегидратация (маннитол при отёке мозга), ИВЛ при бульбарных нарушениях, глюкокортикостероиды по показаниям, противосудорожные, антипиретики, нейрометаболиты. Реабилитация — длительная, мультидисциплинарная. Специфическая профилактика — вакцинация инактивированными вакцинами (рис. 5) (российские «ЭнцеВир», «Клещ-Э-Вак»; зарубежные FSME-Immun, Encepur) лицам из групп риска и проживающим в эндемичных регионах.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

После присасывания клеща → обращение в травматологический пункт профилактики клещевых инфекций → лабораторное исследование клеща на КЭ, боррелии, эрлихии, анаплазмы → при положительном результате на КЭ или невозможности исследования — экстренная серопрофилактика противоклещевым иммуноглобулином в первые 96 часов. При появлении лихорадки или менингеальной симптоматики — экстренное извещение по форме № 058/у в Роспотребнадзор и госпитализация в инфекционный стационар с возможностью ИТАР (бульбарные нарушения требуют ИВЛ). Противоэпидемические мероприятия по СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого вирусного энцефалита»: акарицидная обработка эндемичных территорий, санитарно-просветительная работа, вакцинопрофилактика. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов 1-3 года у невролога с контролем восстановления функций.

Источники

• КР «Клещевой вирусный энцефалит у взрослых» (Минздрав России, 2025). https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_517609/
• СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого вирусного энцефалита».

Клинический ориентир NEXO: Европейский клещевой энцефалит.

Патофизиология

Возбудитель — РНК-содержащий вирус Крым-Конго (Nairovirus, семейство Nairoviridae), I группа патогенности. Природные очаги в РФ — Ставропольский край, Ростовская, Астраханская, Волгоградская области, Калмыкия, Крым, Дагестан (ежегодно 50-200 случаев, преимущественно май-сентябрь). Переносчики и резервуар — иксодовые клещи рода (рис. 2) Hyalomma (H. marginatum); дополнительный резервуар — КРС, МРС, зайцы (бессимптомно). Передача: трансмиссивная (укус клеща, раздавливание клеща голыми руками), контактная (кровь и биожидкости больных людей и животных — высокий риск нозокомиальной передачи). Вирус реплицируется в эндотелии и моноцитарно-макрофагальной системе (рис. 1), вызывая массивное поражение сосудов, ДВС-синдром, тромбоцитопению, геморрагический синдром, ПОН.

Клиническая картина

Инкубационный период 1-14 дней (чаще 3-7). Предгеморрагический период (1-7 дней): острое начало с лихорадки 39-40°С, выраженной интоксикации, головной боли, миалгий, рвоты, гиперемии лица, инъекции склер. Геморрагический период (с 3-6 дня): петехиальная сыпь, кровоизлияния в слизистые, носовые, желудочно-кишечные, маточные, лёгочные кровотечения, гематурия; гепатомегалия, иктеричность. В тяжёлых случаях — геморрагический шок, ОПН, поражение ЦНС, ДВС-синдром. Летальность 10-40% (выше при нозокомиальном заражении медперсонала).

Лабораторно-инструментальная диагностика

ПЦР цельной крови — основной метод в острый период (виремия с 1 по 7-10 день). Серология — ИФА на IgM (с 5-7 дня) и IgG (с 7-9 дня). Все исследования проводятся в лабораториях III-IV уровня биобезопасности (ФБУН «Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора, противочумные институты). В клиническом анализе — резкая тромбоцитопения (часто <50×10⁹/л), лейкопения с лимфопенией, анемия; в коагулограмме — гипофибриногенемия, удлинение АЧТВ/ПВ, повышение D-димера; в биохимии — повышение АЛТ/АСТ, креатинина, билирубина.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР «Крымская геморрагическая лихорадка у взрослых» (Минздрав России) и СП 3.1.7.2614-10 «Профилактика КГЛ», этиотропный препарат — рибавирин; терапия наиболее эффективна в первые 5 суток от начала болезни (период максимальной виремии). Схема перорально: 2000 мг (10 капсул) однократно нагрузочная доза, затем 1000 мг каждые 6 часов 4 дня, затем 500 мг каждые 6 часов 6 дней (всего 10 дней). При тяжёлых формах — внутривенно: 30 мг/кг (максимум 2 г) нагрузочная доза, далее 15 мг/кг (максимум 1 г разовая доза) каждые 6 часов первые 4 дня, затем 7,5 мг/кг каждые 8 часов 6 дней. Альтернатива при беременности и противопоказаниях — интерферон альфа-2b в свечах по 1 млн МЕ 2 раза в сутки до 10 дней. Параллельно — переливание плазмы реконвалесцентов (100-300 мл) в ранние сроки. Патогенетически: инфузионная гемостатическая терапия, тромбоконцентрат, СЗП, эритроцитарная масса по показаниям; при ОПН — заместительная почечная терапия; интенсивная терапия в ОРИТ.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

КГЛ — особо опасная инфекция (I группа патогенности возбудителя). При подозрении — немедленное оповещение руководителя медорганизации, экстренное извещение по форме № 058/у в течение 12 часов в Роспотребнадзор. Пациент изолируется в боксированной палате (предпочтительно с отрицательным давлением); персонал работает в противоэпидемических костюмах I типа, особое внимание — защите от контакта с кровью и биожидкостями (рис. 3) (риск нозокомиальной передачи!). Транспортировка специальной бригадой в инфекционный стационар, имеющий лицензию на работу с возбудителями I-II групп патогенности. Все биообразцы маркируются как высокоопасные, передаются в референс-лабораторию ФБУН «Вектор» или противочумный институт. Противоэпидемические мероприятия по СП 3.1.7.2614-10: эпидрасследование, выявление и изоляция контактных на 14 дней с термометрией 2 раза в сутки и ежедневным осмотром, экстренная профилактика рибавирином 200 мг 4 раза в сутки 5 дней высокому риску контактных, акарицидная обработка очага.

Источники

• ВОЗ: вирус Конго-крымской геморрагической лихорадки. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/crimean-congo-haemorrhagic-fever
• СП 3.1.7.2614-10 «Профилактика КГЛ».

Клинический ориентир NEXO: Крымско-Конго геморрагическая лихорадка.

Патофизиология

Возбудитель — РНК-содержащие хантавирусы (семейство Hantaviridae); в РФ основные патогенные серотипы — Puumala (доминирует в Европейской части — Поволжье, Урал, Башкортостан — самый высокий уровень заболеваемости в стране), Hantaan и Seoul (Дальний Восток), Dobrava (юг Европейской части). Это самый распространённый природно-очаговый вирусный зооноз в РФ (5-8 тыс. случаев ежегодно). Резервуар — мышевидные грызуны (рыжая полёвка, полевая мышь), выделяющие вирус с мочой, калом, слюной. Передача аэрогенная (вдыхание пыли с экскрементами), алиментарная (загрязнённая пища, вода), реже контактная. Вирус поражает эндотелий мелких сосудов всех органов, особенно почек (интерстициальный нефрит с ОПН), вызывает повышение сосудистой проницаемости, тромбоцитопению, геморрагический синдром.

Клиническая картина

Инкубационный период 7-46 дней (чаще 2-3 недели). Циклическое течение со сменой периодов (рис. 1): 1) начальный (1-3 день) — лихорадка 39-40°С, головная боль, миалгии, гиперемия лица и шеи, инъекция склер; 2) олигурический (4-11 день) — снижение лихорадки парадоксально совпадает с ухудшением (!), интенсивные боли в пояснице и животе, рвота, олигурия/анурия, геморрагический синдром (петехии, кровоизлияния в склеры, носовые/желудочно-кишечные кровотечения), уремия; 3) полиурический (12-30 день) — постепенное восстановление диуреза до 5-10 л/сут, гипостенурия; 4) реконвалесценции (1-12 мес) — астения, лабильность функции почек. Летальность 1-12% в зависимости от серотипа; основная причина смерти — ОПН, ИТШ, разрыв капсулы почки.

Лабораторно-инструментальная диагностика

ИФА на IgM (с 4-7 дня болезни) и IgG (с 7-10 дня) к хантавирусным антигенам Puumala/Hantaan/Dobrava — основной метод подтверждения. ПЦР цельной крови — в раннем периоде (виремия короткая). Реакция непрямой иммунофлуоресценции (НРИФ) с парными сыворотками — 4-кратное нарастание титра. В клиническом анализе — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, тромбоцитопения, повышение гематокрита (гемоконцентрация); в биохимии — повышение креатинина (рис. 2) (часто до 600-1000 мкмоль/л и выше), мочевины, гипонатриемия, гиперкалиемия в олигурический период; в анализе мочи — массивная протеинурия (10-30 г/л), микрогематурия, гипостенурия, цилиндрурия. УЗИ почек — увеличение размеров, отёк паренхимы.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у взрослых» (Минздрав России, 2025), этиотропная терапия рибавирином (рис. 3) эффективна только при назначении в первые 3-4 дня болезни: 2000 мг внутрь однократно, затем 1000 мг каждые 6 часов 4 дня, далее 500 мг каждые 6 часов 5 дней (всего 10 дней); внутривенная форма по аналогичной схеме при тяжёлом течении. Базовая терапия — патогенетическая: 1) строгий постельный режим до конца полиурического периода (профилактика разрыва капсулы почки), 2) диета с ограничением белка и калия в олигурический период, 3) контролируемая инфузионная терапия с учётом диуреза (не более 500-700 мл сверх диуреза для предотвращения отёка лёгких), 4) коррекция электролитных нарушений (особенно гиперкалиемии), 5) гемостатическая терапия при геморрагическом синдроме, 6) заместительная почечная терапия (гемодиализ) при анурии >2 суток, гиперкалиемии >6,5 ммоль/л, уремии с энцефалопатией, метаболическом ацидозе. Глюкокортикостероиды — при тяжёлом ИТШ. Антибиотики — только при бактериальных осложнениях.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Подозрение при лихорадке + болях в пояснице + олигурии + эпиданамнезе (пребывание в эндемичной зоне, контакт с грызунами (рис. 4), работа на даче, в лесу, в сельском хозяйстве) → экстренное извещение по форме № 058/у в Роспотребнадзор в течение 12 часов. Госпитализация обязательна во всех случаях, при тяжёлом течении — в отделение нефрологии или интенсивной терапии с возможностью гемодиализа. Транспортировка щадящая, в положении лёжа (профилактика разрыва капсулы почки). Противоэпидемические мероприятия по СП 3.1.7.2614-10 и СанПиН 3.3686-21: эпидрасследование, дератизация в очаге, дезинфекция помещений, санитарно-просветительная работа о неспецифической профилактике (защита продуктов и воды, использование респираторов при уборке захламлённых помещений). Диспансерное наблюдение реконвалесцентов 1 год у нефролога с контролем функции почек, общего анализа мочи каждые 3 месяца.

Источники

• КР «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у взрослых» (Минздрав России, 2025). https://library.mededtech.ru/rest/documents/GLPSpdf21/
• СП 3.1.7.2614-10 «Профилактика ГЛПС».
• Mandell's Principles & Practice of Infectious Diseases, 9e (2019), гл. 165 Hantaviruses.

Клинический ориентир NEXO: Европейский хантавирус (Пуумала).

Патофизиология

Возбудитель — Vibrio cholerae О1, биовар cholerae (классический), грамотрицательный изогнутый палочкообразный микроорганизм семейства Vibrionaceae (рис. 1). Механизм передачи — фекально-оральный (водный путь — ведущий, реже алиментарный и контактно-бытовой). Основной фактор патогенности — холерный энтеротоксин (CT), необратимо активирующий аденилатциклазу энтероцитов тонкой кишки, что приводит к массивной секреции изотонической жидкости в просвет и развитию профузной секреторной диареи. Инкубационный период — от нескольких часов до 5 суток.

Клиническая картина

Острое начало с безболезненной обильной водянистой диареи типа «рисового отвара» без тенезмов и патологических примесей, частота — до 20–30 раз в сутки. Присоединяется обильная рвота фонтаном без предшествующей тошноты. Быстро развивается дегидратация IV степени (алгидная форма): сухость кожи и слизистых, симптом «руки прачки», заострённые черты лица (facies cholerica), афония, тонические судороги, гиповолемический шок, олиго-/анурия. Классический биовар отличается более тяжёлым течением и большей летальностью, чем El Tor.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс с посевом на 1% щелочную пептонную воду и щелочной агар (TCBS-агар) (рис. 3) — золотой стандарт; ответ через 18–48 ч с идентификацией биовара и серовара (рис. 2). Экспресс-диагностика — реакция иммобилизации вибрионов поливалентной О1-сывороткой, иммунохроматографические тесты (РИФ, ИФА) (рис. 4), ПЦР с детекцией генов ctxA, tcpA, toxR, wbe. Контроль электролитов (Na⁺, K⁺, HCO₃⁻), КЩС, креатинина, мочевины, гематокрита (резкая гемоконцентрация), коагулограммы.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР Минздрава России «Холера у взрослых» (ID 615, 2021) и «Холера у детей» (ID 614, 2021): неотложная регидратация по двухэтапной схеме В. И. Покровского — первичная (полиионные растворы «Квартасоль», «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль» в подогретом виде струйно/быстро капельно из расчёта 10% массы тела за 1,5–2 ч при дегидратации III–IV степени) и компенсаторная (восполнение продолжающихся потерь). Этиотропная терапия — доксициклин 300 мг однократно (взрослые) или азитромицин 1,0 г однократно (взрослые), у детей — азитромицин 20 мг/кг однократно; ципрофлоксацин и тетрациклин — препараты резерва при доказанной чувствительности. Профилактическая вакцинация по эпидемическим показаниям согласно Приказу Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — холерная бивалентная химическая таблетированная вакцина лицам, выезжающим в неблагополучные по холере регионы, и контингентам высокого риска; схема: однократно с ревакцинацией через 6–7 мес.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Холера — особо опасная карантинная инфекция: при подозрении немедленное экстренное извещение в территориальный орган Роспотребнадзора по форме № 058/у в течение 2 часов, провизорная госпитализация в инфекционный стационар с боксированными палатами, изоляция с противоэпидемическим режимом. Эпидемиологическое расследование, обсервация контактных лиц на 5 суток с бактериологическим обследованием, заключительная дезинфекция выполняются территориальными органами Роспотребнадзора в соответствии с СП 3.1.7.2627-10 и СанПиН 3.3686-21.

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Холера у взрослых», ID 615 (2021).
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023). https://base.garant.ru/403258640
• СП 3.1.7.2627-10 «Профилактика холеры».

Клинический ориентир NEXO: Холера, вызванная Vibrio cholerae серогруппы O1.

Патофизиология

Возбудитель — Vibrio cholerae О1, биовар El Tor (Эль-Тор) (рис. 1), отличающийся от классического биовара гемолитической активностью, устойчивостью к полимиксину B, агглютинацией куриных эритроцитов и положительной реакцией Фогеса–Проскауэра. Биовар El Tor более устойчив во внешней среде, способен длительно сохраняться в воде, формировать здоровое и постболезненное вибриононосительство, что обеспечивает его доминирование в продолжающейся седьмой пандемии холеры (с 1961 г.). Механизм патогенеза идентичен классическому биовару — секреция холерного токсина, активация аденилатциклазы энтероцитов (рис. 2), гиперсекреция воды и электролитов.

Клиническая картина

Спектр клинических проявлений шире, чем при классической холере: преобладают лёгкие и стёртые формы, нередко — бессимптомное вибриононосительство (соотношение клинически выраженных форм к бессимптомным — 1:10–1:100). При манифестных формах — характерная безболезненная водянистая диарея «рисового отвара», рвота без тошноты, дегидратация различной степени. Тяжёлые алгидные формы с гиповолемическим шоком встречаются реже, чем при классическом биоваре, однако летальность без регидратации остаётся высокой.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Бактериологический метод аналогичен таковому при A00.0 — посев на щелочную пептонную воду и TCBS-агар (рис. 3) с обязательной идентификацией биовара (гемолиз эритроцитов барана, проба с полимиксином B, реакция Фогеса–Проскауэра). ПЦР испражнений с детекцией генов ctxA и tcpA подтверждает токсигенность штамма; типирование биовара методом мультиплексной ПЦР на маркерные гены rstR-El-Tor, rtxC. Серотипирование (Огава, Инаба, Гикошима) сыворотками анти-О1.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР Минздрава России «Холера у взрослых» (ID 615, 2021) и «Холера у детей» (ID 614, 2021): немедленная регидратация — приоритет терапии. При лёгкой и средней степени дегидратации (I–II) — пероральная регидратация раствором ВОЗ/ЮНИСЕФ (рис. 4) или «Регидрон» в объёме, соответствующем потерям; при тяжёлой (III–IV) — инфузионная регидратация полиионными растворами «Квартасоль», «Трисоль», «Ацесоль» с восполнением 10% массы тела за 1,5–2 ч под контролем гемодинамики и диуреза. Этиотропная терапия — доксициклин 300 мг однократно или азитромицин 1,0 г однократно (взрослые); у беременных и детей — азитромицин. Профилактическая вакцинация по эпидемическим показаниям согласно Приказу Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — холерная бивалентная химическая таблетированная вакцина; контингент — лица, выезжающие в эндемичные регионы, население приграничных территорий, медицинские работники инфекционных стационаров при эпидемическом неблагополучии.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Биовар El Tor подпадает под действие Международных медико-санитарных правил (ММСП-2005) и СП 3.1.7.2627-10 как особо опасная карантинная инфекция. Обязательное экстренное извещение в Роспотребнадзор (форма № 058/у), провизорная госпитализация в боксированное инфекционное отделение, эпидемиологическое расследование, обследование контактных с обсервацией на 5 суток. При выявлении вибриононосительства — санация препаратами выбора (доксициклин/азитромицин) с контрольными бактериологическими исследованиями.

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Холера у взрослых», ID 615 (2021).
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023).
• ММСП-2005 (Международные медико-санитарные правила, ВОЗ).

Клинический ориентир NEXO: Холера.

Патофизиология

Возбудитель — Salmonella enterica серовар Typhi, грамотрицательная палочка семейства Enterobacteriaceae, факультативный внутриклеточный паразит (рис. 1). Механизм передачи — фекально-оральный (водный, алиментарный, контактно-бытовой), источник — человек (больной или хронический бактерионоситель). После проникновения через М-клетки пейеровых бляшек подвздошной кишки возбудитель размножается в макрофагах мезентериальных лимфоузлов с последующей бактериемией (первичная, затем вторичная — паренхиматозная фаза); характерны гранулёматозное воспаление, мозговидное набухание, некроз и формирование язв в подвздошной кишке.

Клиническая картина

Постепенное начало с лихорадки лестничного типа (по С. П. Боткину) с последующим переходом в постоянную (febris continua) к концу 1-й недели, выраженной интоксикации, заторможенности (status typhosus), относительной брадикардии (симптом Филипповича) с дикротией пульса. На 8–10-й день — розеолёзная сыпь (roseolae) на коже живота и нижней части груди, гепатоспленомегалия, обложенный язык с отпечатками зубов («тифозный язык»). Возможны грозные осложнения 3-й недели: перфорация тифозных язв подвздошной кишки с перитонитом, кишечное кровотечение, инфекционно-токсический шок.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Гемокультура (золотой стандарт 1-й недели болезни — высев в 80–90% случаев), посев на среды Раппопорт, Плоскирева, желчный бульон. Копро- и уринокультура информативны со 2–3-й недели. Серологические методы — реакция Видаля (диагностический титр 1:200 и выше (рис. 2), с нарастанием в парных сыворотках), РПГА с эритроцитарными О-, Н- и Vi-диагностикумами. ПЦР с детекцией Vi- и H-d-антигенов S. Typhi — высокая специфичность. ОАК: лейкопения с относительным лимфоцитозом, анэозинофилия, тромбоцитопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР Минздрава России «Брюшной тиф у взрослых» (ID 685, 2021) и «Брюшной тиф у детей» (ID 686, 2021): обязательная госпитализация в инфекционный стационар, строгий постельный режим до 7–10-го дня нормальной температуры, диета № 4 по Певзнеру. Этиотропная терапия — препараты выбора: цефтриаксон 2,0 г внутривенно 1 раз в сутки 10–14 дней или ципрофлоксацин 500 мг внутрь × 2 раза в сутки 7–10 дней (при чувствительности); альтернативы — азитромицин 500 мг/сут 7 дней, левомицетин (хлорамфеникол) 50 мг/кг/сут 14 дней. Патогенетическая терапия — детоксикация полиионными растворами, коррекция электролитных нарушений. При перфорации — экстренное хирургическое вмешательство. Профилактическая вакцинация по эпидемическим показаниям согласно Приказу Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — Vi-полисахаридная брюшнотифозная вакцина («Вианвак») однократно подкожно (рис. 3) лицам старше 3 лет; контингент — лица, выезжающие в эндемичные регионы, работники канализации, водоснабжения, сотрудники инфекционных стационаров и баклабораторий; ревакцинация каждые 3 года.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное обращение к ВОП/участковому терапевту или педиатру → подозрение на тиф при лихорадке более 5 дней неясного генеза → экстренное извещение в Роспотребнадзор (форма № 058/у) → госпитализация в инфекционный стационар. Эпидемиологическое обследование очага, выявление и обследование контактных, наблюдение 21 день с термометрией и бактериологическим исследованием испражнений. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов 3 месяца с ежемесячным бактериологическим обследованием в КИЗ поликлиники. Хронические бактерионосители состоят на учёте в территориальном органе Роспотребнадзора пожизненно.

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Брюшной тиф у взрослых», ID 685 (2021).
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023).
• СП 3.1.1.3473-17 «Профилактика брюшного тифа и паратифов».

Клинический ориентир NEXO: брюшной тиф.

Патофизиология

Возбудитель — спирохета Leptospira interrogans, преимущественно серогруппа Icterohaemorrhagiae (наиболее часто — серовары copenhageni, icterohaemorrhagiae). Резервуар — серые крысы, домовые мыши, реже свиньи и крупный рогатый скот; человек заражается контактным путём через повреждённую кожу и слизистые оболочки при контакте с водой, почвой, продуктами, контаминированными мочой животных-носителей. После проникновения — лептоспиремия, генерализация с тропизмом к эндотелию капилляров, гепатоцитам, эпителию почечных канальцев; развиваются капилляротоксикоз, гепатит с холестазом и цитолизом, интерстициальный нефрит с тубулярным некрозом (рис. 1), миозит. Желтушно-геморрагическая форма — наиболее тяжёлая, с поражением печени, почек и геморрагическим синдромом.

Клиническая картина

Острое начало с озноба, фебрильной лихорадки 39–40 °C, миалгий (особенно икроножных мышц — патогномоничный симптом), интенсивных головных болей, инъекции сосудов склер (рис. 2) (симптом «кроличьих глаз»), герпетических высыпаний. Со 2-й половины 1-й недели — желтуха («шафранового» оттенка) (рис. 3), гепатоспленомегалия, геморрагический синдром (петехии, экхимозы, кровоизлияния в склеры, носовые и желудочно-кишечные кровотечения), олигурия с переходом в острую почечную недостаточность. Возможны менингизм, серозный менингит, миокардит, острый респираторный дистресс-синдром с лёгочным геморрагическим синдромом.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Микроскопия в тёмном поле препаратов крови (1-я неделя), мочи (со 2-й недели) и ликвора — обнаружение подвижных лептоспир. Серологические методы — реакция микроагглютинации с живыми культурами лептоспир (РМА, золотой стандарт), диагностический титр 1:100 и выше с нарастанием в парных сыворотках; ИФА на IgM и IgG. ПЦР биоматериала с детекцией гена lipL32 в первые 7–10 дней. Биохимия: гипербилирубинемия с повышением прямой и непрямой фракций, умеренное повышение АЛТ/АСТ, гипопротеинемия, повышение креатинина и мочевины, метаболический ацидоз. ОАК — нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, тромбоцитопения, анемия, ускоренная СОЭ.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР Минздрава России «Лептоспироз у взрослых» (ID 567, 2021) и «Лептоспироз у детей» (ID 568, 2021): госпитализация в инфекционный стационар, при тяжёлом течении — в ОРИТ. Этиотропная терапия начинается до получения лабораторного подтверждения: бензилпенициллин 6–12 млн ЕД/сут внутривенно каждые 4 часа в течение 7–10 дней (препарат выбора при тяжёлых формах); альтернативы — доксициклин 100 мг × 2 раза в сутки внутрь 7 дней, цефтриаксон 1–2 г/сут внутривенно, ампициллин 4–6 г/сут. Возможна реакция Яриша–Герксгеймера в первые часы антибиотикотерапии. Патогенетическая терапия — инфузионная детоксикация, коррекция КЩС и электролитов, при ОПН — заместительная почечная терапия (гемодиализ), при ДВС — свежезамороженная плазма, при респираторном дистрессе — ИВЛ с протективными режимами. Профилактическая вакцинация по эпидемическим показаниям согласно Приказу Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — концентрированная инактивированная лептоспирозная вакцина из четырёх серогрупп (Icterohaemorrhagiae, Pomona, Grippotyphosa, Sejroe); контингент — работники животноводческих и звероводческих хозяйств, лесники, ассенизаторы, мелиораторы, сотрудники мясокомбинатов, ветеринары; схема: однократно подкожно 0,5 мл с ревакцинацией через 12 месяцев.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное обращение к ВОП/участковому терапевту → при подозрении на лептоспироз (лихорадка + миалгии + желтуха + контакт с водой/животными (рис. 5)) экстренное извещение в Роспотребнадзор (форма № 058/у) и направление в инфекционный стационар. Эпидемиологическое расследование природного очага органами Роспотребнадзора, дератизация в очаге, наблюдение за контактными. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов в КИЗ 6 месяцев с контролем функции печени и почек, осмотром невролога и офтальмолога (риск увеита через 2–18 месяцев).

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Лептоспироз у взрослых», ID 567 (2021).
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023).
• СП 3.1.7.2835-11 «Профилактика лептоспироза».

Клинический ориентир NEXO: Лептоспироз (Leptospira interrogans).

Патофизиология

Возбудитель — спирохета рода (рис. 1) Leptospira (виды L. interrogans, L. kirschneri, L. borgpetersenii и др.), без серогрупповой верификации. На территории РФ доминируют серогруппы Icterohaemorrhagiae, Grippotyphosa, Pomona, Canicola, Sejroe, Hebdomadis. Природно-очаговая зооноз с резервуаром в виде грызунов, домашних и сельскохозяйственных животных. Заражение — контактно-водное, алиментарное; входные ворота — повреждённая кожа и слизистые. Патогенез — лептоспиремия → генерализованный васкулит → полиорганное поражение с преимущественным вовлечением печени, почек, мышц, ЦНС (рис. 2).

Клиническая картина

Безжелтушная форма (составляет 60–80% случаев на территории РФ): острое начало с фебрильной лихорадки двухволнового характера, выраженных миалгий (особенно икроножных), головных болей, инъекции склер, реже — экзантемы (полиморфная, кореподобная или геморрагическая). Гепатомегалия без желтухи, спленомегалия, умеренный менингеальный синдром. Возможны серозный менингит, миокардит, увеит на стадии реконвалесценции. Течение обычно средней тяжести, выздоровление через 2–3 недели; при отсутствии этиотропной терапии — затяжное течение с рецидивами.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Микроскопия в тёмном поле препаратов крови, мочи, ликвора (рис. 3). РМА с набором референс-штаммов основных серогрупп — диагностический титр 1:100 с нарастанием в парных сыворотках; ИФА на IgM (раннее подтверждение) (рис. 4). ПЦР биологических жидкостей с детекцией гена lipL32 (специфичен для патогенных лептоспир) в первые 7–10 дней болезни. ОАК — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ; биохимия — умеренное повышение АЛТ/АСТ, КФК (отражает миозит), креатинина. Анализ мочи — протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР Минздрава России «Лептоспироз у взрослых» (ID 567, 2021): госпитализация в инфекционный стационар. При лёгких и среднетяжёлых формах — доксициклин 100 мг × 2 раза в сутки внутрь 7 дней или амоксициллин 500 мг × 3 раза в сутки внутрь 7 дней; при тяжёлых — бензилпенициллин 6–12 млн ЕД/сут внутривенно или цефтриаксон 1–2 г/сут внутривенно 7–10 дней. Патогенетическая терапия — инфузионная детоксикация, НПВС при выраженном болевом синдроме (с осторожностью при поражении почек), при необходимости — глюкокортикоиды коротким курсом (при ОРДС, васкулитах). Профилактическая вакцинация по эпидемическим показаниям согласно Приказу Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — концентрированная инактивированная лептоспирозная вакцина; постэкспозиционная химиопрофилактика — доксициклин 200 мг однократно еженедельно лицам высокого риска в очагах.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное обращение к ВОП/участковому терапевту с лихорадкой неясного генеза + миалгии + эпидемиологический анамнез (контакт с водой открытых водоёмов, грызунами, сельхозработы) → направление к инфекционисту/госпитализация в инфекционный стационар. Экстренное извещение в Роспотребнадзор (форма № 058/у), эпидрасследование очага, дератизация. Диспансерное наблюдение в КИЗ 6 месяцев с контролем функции печени, почек, осмотром офтальмолога.

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Лептоспироз у взрослых», ID 567 (2021).
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023).
• СП 3.1.7.2835-11 «Профилактика лептоспироза».

Клинический ориентир NEXO: Лептоспироз у австралийских сельскохозяйственных рабочих.

Патофизиология

Возбудитель — Corynebacterium diphtheriae, грамположительная палочка с характерным расположением «римской цифры V» (рис. 1), продуцирующая дифтерийный экзотоксин (продукция определяется лизогенией умеренным β-фагом, несущим ген tox). Токсин состоит из двух фрагментов: A — каталитическая субъединица, блокирующая фактор элонгации EF-2 и подавляющая синтез белка в клетке-мишени; B — обеспечивает рецепторное связывание (HB-EGF-рецептор) и проникновение токсина. Местно — фибринозное воспаление слизистой ротоглотки с формированием плотных серовато-белых плёнок, плотно спаянных с подлежащими тканями; системно — тропизм к миокарду, нервной системе (демиелинизация), надпочечникам, почкам.

Клиническая картина

Острое начало с умеренной лихорадки 38–39 °C, бледности кожных покровов, болей в горле умеренной интенсивности, тонзиллита с плотным серовато-белым фибринозным налётом, выходящим за пределы миндалин (рис. 2) на нёбные дужки, мягкое нёбо, заднюю стенку глотки. Налёт плотный, плохо снимается шпателем, при попытке снятия — кровоточащая поверхность. Регионарный шейный лимфаденит, при токсической форме — отёк подкожной клетчатки шеи различной распространённости (I степень — до середины шеи, II — до ключиц, III — ниже ключиц), «бычья шея». Осложнения: дифтерийный миокардит (1–6-я неделя), полирадикулоневрит, парез мягкого нёба (гнусавость, поперхивание жидкостью), нефроз, инфекционно-токсический шок.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Бактериологическое исследование мазков с миндалин, дужек и носа — посев на кровяной теллуритовый агар Клауберга (характерные чёрные колонии), идентификация C. diphtheriae до биовара (gravis, mitis, intermedius). Определение токсигенности — реакция преципитации в геле по Илеку (рис. 3), ПЦР с детекцией гена tox. Серологические методы — РПГА с дифтерийным диагностикумом для определения уровня антитоксических антител (защитный титр ≥ 0,1 МЕ/мл). ОАК — нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускоренная СОЭ; биохимия — повышение тропонина I, КФК-МВ при миокардите; ЭКГ с динамическим контролем (нарушения проводимости, экстрасистолия, удлинение PQ, инверсия зубца Т).

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР Минздрава России «Дифтерия у взрослых» (ID 753, 2021) и «Дифтерия у детей» (ID 754, 2021): немедленная госпитализация в инфекционный стационар при первом подозрении (без ожидания бактериологического подтверждения). Главный метод — введение противодифтерийной сыворотки (ПДС) по методу Безредки в дозе, зависящей от формы (локализованная — 10–20 тыс. МЕ, распространённая — 30–40 тыс. МЕ, субтоксическая — 40–50 тыс. МЕ, токсическая I — 60–80 тыс. МЕ, II — 80–100 тыс. МЕ, III — 100–150 тыс. МЕ внутримышечно/внутривенно). Антибактериальная терапия — бензилпенициллин, амоксициллин, цефалоспорины I–II поколения, эритромицин 7–10 дней. Патогенетическая терапия — детоксикация, преднизолон при токсических формах, кардиопротекция, при поражении нервной системы — нейрометаболическая терапия. Профилактическая вакцинация согласно Национальному календарю Приказа Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — АКДС (3–4,5–6 месяцев), R1 — 18 месяцев, R2 — 6–7 лет (АДС-М), R3 — 14 лет (АДС-М), далее каждые 10 лет (АДС-М) пожизненно.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное обращение к участковому терапевту/педиатру или ЛОР-врачу → при подозрении на дифтерию (фибринозный налёт, выходящий за пределы миндалин, отёк шеи) экстренное извещение в Роспотребнадзор (форма № 058/у), немедленная госпитализация в инфекционный стационар. Эпидрасследование очага, бактериологическое обследование контактных, экстренная иммунизация ранее непривитых и не получавших ревакцинацию в течение более 10 лет (АДС-М 0,5 мл подкожно). Диспансерное наблюдение реконвалесцентов 6 месяцев с осмотрами кардиолога и невролога.

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Дифтерия у взрослых», ID 753 (2021).
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023).
• СП 3.1.2.3109-13 «Профилактика дифтерии».

Клинический ориентир NEXO: Фаринготонзиллярная дифтерия.

Патофизиология

Возбудитель — Neisseria meningitidis, грамотрицательный диплококк («кофейные зёрна»), серогруппа W-135 (W) — одна из 12 капсульных серогрупп, ответственная за нарастающую долю инвазивной менингококковой инфекции в Европе и РФ с 2015 г., особенно у молодых взрослых. Резервуар — носители (5–10% популяции, до 25% в закрытых коллективах), механизм передачи — воздушно-капельный. После колонизации носоглотки возбудитель преодолевает эпителиальный барьер, попадает в кровоток (менингококцемия) и преодолевает гематоэнцефалический барьер с развитием гнойного менингита. Капсульный полисахарид W-135 обеспечивает антифагоцитарную активность; липополисахарид (LOS) запускает каскад цитокинов с риском септического шока и синдрома Уотерхауса–Фридериксена. Серогруппа W (особенно клональный комплекс ST-11) ассоциирована с атипичными формами (артрит, пневмония, эпиглоттит, желудочно-кишечная форма) и повышенной летальностью.

Клиническая картина

Острейшее начало с озноба, фебрильной лихорадки 39–40 °C, интенсивных диффузных головных болей, повторной рвоты «фонтаном», гиперестезии. Менингеальный синдром — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского верхний/средний/нижний; у детей — выбухание родничка, симптом подвешивания Лессажа. У 30–50% присоединяется менингококцемия с типичной геморрагической звёздчатой («звёздное небо») сыпью на коже ягодиц, бёдер, голеней с тенденцией к некрозу. Серогруппа W-135 чаще даёт фульминантные формы с быстрым развитием септического шока, ДВС-синдрома, синдрома Уотерхауса–Фридериксена.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Люмбальная пункция (после исключения признаков дислокации) — ликвор мутный, гнойный, с высоким нейтрофильным цитозом (1000–10000 клеток/мкл и более), повышением белка (1–6 г/л), снижением глюкозы (<2,2 ммоль/л) и хлоридов. Бактериоскопия ликвора и осадка с окраской по Граму — внутри- и внеклеточные грамотрицательные диплококки (рис. 2); посев ликвора и крови на шоколадный агар (рис. 3). Латекс-агглютинация ликвора с поливалентными и моновалентными сыворотками (A, B, C, Y, W-135) — экспресс-диагностика. ПЦР ликвора и крови с детекцией гена ctrA (универсальный для N. meningitidis) и серогруппоспецифичных генов synG (W-135). ОАК — нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом влево, тромбоцитопения; коагулограмма — признаки ДВС.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР Минздрава России «Менингококковая инфекция у взрослых» (ID 731, 2021) и «Менингококковая инфекция у детей» (ID 732, 2021): экстренная госпитализация в ОРИТ инфекционного стационара. Этиотропная терапия начинается немедленно эмпирически до подтверждения: цефтриаксон 2 г × 2 раза в сутки внутривенно (взрослые), 100 мг/кг/сут (дети) 7–10 дней, или цефотаксим; альтернативы — бензилпенициллин 300–500 тыс. ЕД/кг/сут внутривенно каждые 4 часа, меропенем 2 г × 3 раза в сутки. Патогенетическая терапия — инфузионная регидратация под контролем ЦВД и диуреза, при септическом шоке — норадреналин, гидрокортизон 200 мг/сут (при рефрактерном шоке), коррекция ДВС, при отёке мозга — маннитол, ИВЛ. Дексаметазон 0,15 мг/кг × 4 раза в сутки за 15–20 минут до первой дозы антибиотика 2–4 дня. Профилактическая вакцинация по эпидемическим показаниям согласно Приказу Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — менингококковая полисахаридная вакцина (А+С или ACWY четырёхвалентная — «Менцевакс ACWY», «Менактра», «МенКвадфи»), а также конъюгированные вакцины; контингент — дети с 1 года и подростки в очагах, лица, выезжающие в гиперэндемичные регионы (африканский «менингитный пояс»), студенты-первокурсники общежитий, призывники.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичный контакт — СМП или приёмное отделение → при подозрении на менингококковую инфекцию экстренное извещение в Роспотребнадзор (форма № 058/у) в течение 2 часов и немедленная госпитализация в инфекционный стационар, минуя промежуточные этапы. На догоспитальном этапе — введение бензилпенициллина или цефтриаксона. Эпидрасследование очага органами Роспотребнадзора, выявление контактных, химиопрофилактика контактных (ципрофлоксацин 500 мг однократно или рифампицин 600 мг × 2 раза в сутки 2 дня, у детей — азитромицин). Диспансерное наблюдение реконвалесцентов 1 год с осмотром невролога, ЛОР-врача (аудиометрия), окулиста.

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Менингококковая инфекция у взрослых», ID 731 (2021).
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023).
• СП 3.1.3542-18 «Профилактика менингококковой инфекции».

Клинический ориентир NEXO: W135 Менингококковый менингит.

Патофизиология

Возбудитель — Poliovirus (полиовирус), РНК-содержащий вирус рода Enterovirus семейства Picornaviridae, представлен тремя серотипами (1, 2, 3). После сертификации искоренения дикого полиовируса 2 (2015 г.) и 3 (2019 г.) единственным циркулирующим диким вирусом остаётся тип 1 (Афганистан, Пакистан); актуальную эпидемиологическую угрозу представляют циркулирующие вакцинородственные полиовирусы (cVDPV), особенно cVDPV2. Механизм передачи — фекально-оральный (преобладает), реже воздушно-капельный. Первичная репликация — в эпителии глотки и тонкой кишки (рис. 2) → виремия → проникновение через гематоэнцефалический барьер → тропизм к мотонейронам передних рогов спинного мозга и двигательным ядрам ствола, цитолитическая инфекция нейронов с необратимыми вялыми параличами.

Клиническая картина

Инкубационный период 7–14 дней. Препаралитическая стадия — лихорадка, головные боли, гиперестезия, миалгии, симптомы менингизма (2–6 дней). Паралитическая стадия — внезапное развитие асимметричных вялых параличей преимущественно в проксимальных группах мышц нижних конечностей (рис. 3) (спинальная форма), снижение/отсутствие сухожильных рефлексов, сохранная чувствительность. Бульбарная форма — поражение IX–XII пар черепных нервов с дисфонией, дисфагией, нарушением дыхания; понтинная форма — поражение лицевого нерва; энцефалитическая форма — общемозговые и очаговые симптомы. Восстановительная стадия (до 1 года) и резидуальная — стойкие парезы и параличи, мышечные атрофии, контрактуры, отставание в росте поражённой конечности.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Вирусологическое исследование двух проб стула с интервалом 24–48 ч в первые 14 дней болезни (золотой стандарт ВОЗ) — выделение полиовируса в культуре клеток с типированием (дикий или вакцинородственный) методом ПЦР с секвенированием капсидной области VP1. Исследование ликвора (серозный плеоцитоз 50–500 клеток/мкл с переходом от нейтрофильного к лимфоцитарному, умеренное повышение белка) и парных сывороток на специфические антитела (РСК, РН). Электронейромиография — признаки переднерогового поражения (фасцикуляции, потенциалы фибрилляций, гигантские потенциалы реиннервации). МРТ спинного мозга — гиперинтенсивные очаги в передних рогах в режиме Т2.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Специфическая этиотропная терапия отсутствует. Согласно КР Минздрава России «Полиомиелит у детей» и нормативным документам Роспотребнадзора (СП 3.1.2951-11): обязательная госпитализация в инфекционный стационар с боксированной палатой, строгий постельный режим с правильной укладкой конечностей для профилактики контрактур. Патогенетическая терапия — обезболивание, при бульбарной форме и нарушении дыхания — ИВЛ, при гипоксии — оксигенотерапия. В восстановительном периоде — массаж, ЛФК, физиотерапия (электростимуляция, парафиновые аппликации), ортопедическая коррекция, при стойких параличах — хирургическая ортопедическая реабилитация. Профилактическая вакцинация согласно Национальному календарю Приказа Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — последовательная схема: 3 мес. — ИПВ1 (инактивированная), 4,5 мес. — ИПВ2, 6 мес. — ОПВ (оральная живая) или ИПВ3, R1 — 18 мес. (ОПВ), R2 — 20 мес. (ОПВ), R3 — 6 лет (ОПВ).

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Острый вялый паралич (ОВП) у ребёнка до 15 лет — приоритетный объект эпиднадзора ВОЗ (рис. 4). Первичное обращение к педиатру/неврологу → при выявлении ОВП экстренное извещение в Роспотребнадзор (форма № 058/у), госпитализация в инфекционный стационар, отбор двух проб стула с интервалом 24–48 ч и направление в Региональный центр по лабораторной диагностике полиомиелита (Москва, ФГБУ «ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора»). Эпидрасследование очага, осмотр контактных лиц, дополнительная иммунизация ОПВ детей в очаге. Диспансерное наблюдение неврологом не менее 60 дней с повторным осмотром через 60 дней для оценки остаточных параличей.

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Полиомиелит у детей» (2021).
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023).
• СП 3.1.2951-11 «Профилактика полиомиелита».

Клинический ориентир NEXO: Полиомиелит.

Патофизиология

Возбудитель — вирус жёлтой лихорадки (Yellow fever virus, YFV), РНК-содержащий арбовирус рода Orthoflavivirus (ранее Flavivirus) семейства Flaviviridae. Лесной (джунглевый, селватический) цикл циркуляции протекает между обезьянами (резервуар) (рис. 1) и комарами родов Haemagogus (рис. 2) (Южная Америка) или Aedes africanus (Африка); человек заражается случайно при пребывании в эндемичных лесных биотопах. Патогенез — виремия → тропизм к гепатоцитам зоны 2 ацинуса с эозинофильной дегенерацией и формированием телец Каунсильмена, поражение почек (острый канальцевый некроз), миокарда (миокардит), эндотелия с геморрагическим синдромом.

Клиническая картина

Инкубационный период 3–6 дней. Двухфазное течение: 1) период разгара (3–4 дня) — внезапное начало с фебрильной лихорадки 39–40 °C, озноба, интенсивных головных болей, миалгий, тошноты, рвоты, гиперемии лица, инъекции склер («facies rubra»), брадикардии относительной к лихорадке (симптом Фаже); 2) период ремиссии (несколько часов — 1 сутки) с временным улучшением; 3) период интоксикации/реакции (3–8 дней) — возобновление лихорадки, желтуха, геморрагический синдром (носовые и желудочно-кишечные кровотечения, рвота «кофейной гущей» — vomito negro), олигурия с ОПН, энцефалопатия. Летальность при тяжёлых формах 20–50%. Иммунитет после перенесённого заболевания пожизненный.

Лабораторно-инструментальная диагностика

ПЦР сыворотки крови с детекцией РНК YFV в первые 7–10 дней (рис. 3) (специализированные лаборатории Роспотребнадзора, ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского»). Серология — ИФА на IgM (со 2-й недели), реакция нейтрализации с учётом перекрёстных реакций с другими флавивирусами (вакцинальный анамнез, перенесённая лихорадка денге, Зика). Биохимия — резкое повышение АЛТ/АСТ (АСТ обычно выше АЛТ — обратный коэффициент де Ритиса), гипербилирубинемия, повышение креатинина, мочевины, гипогликемия. ОАК — лейкопения, тромбоцитопения; коагулограмма — удлинение ПТВ, АЧТВ, снижение фибриногена.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Специфическая этиотропная терапия отсутствует. Согласно действующим методическим рекомендациям и СП 3.1.7.2627-10 — обязательная госпитализация в инфекционный стационар с боксированными палатами (особо опасная карантинная инфекция). Поддерживающая терапия — инфузионная регидратация, коррекция КЩС и электролитов, при ОПН — заместительная почечная терапия, при ДВС-синдроме — свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат, при печёночной недостаточности — гепатопротекторы, лактулоза, при необходимости — ИВЛ. Симптоматическая терапия лихорадки — парацетамол (НПВС противопоказаны из-за риска кровотечений). Профилактическая вакцинация по эпидемическим показаниям согласно Приказу Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — живая аттенуированная вакцина из штамма 17D (рис. 4) (например, вакцина жёлтой лихорадки культуральная сухая, ФГУП «ПИПВЭ им. М. П. Чумакова»); контингент — лица, выезжающие в эндемичные регионы Африки и Южной Америки (рис. 5), сотрудники зоопарков, лабораторий, работающих с вирусом; схема: однократно подкожно за 10 суток до выезда; согласно ВОЗ (с 2016 г.) — однократная вакцинация обеспечивает пожизненную защиту, международный сертификат вакцинации (форма ВОЗ) бессрочный.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Жёлтая лихорадка относится к Перечню особо опасных карантинных инфекций (ОКИ) согласно ММСП-2005 и СанПиН 3.3686-21. При подозрении (лихорадка + желтуха + геморрагический синдром + анамнез выезда в эндемичный регион в течение 6 дней) — немедленное экстренное извещение в Роспотребнадзор (форма № 058/у), госпитализация в боксированное инфекционное отделение специализированного стационара, изоляция, противоэпидемический режим, дезинсекция (защита от комаров для предупреждения заражения медицинского персонала и формирования местного очага в южных регионах РФ, где возможна циркуляция переносчика Ae. aegypti).

Источники

• Методические рекомендации МЗ РФ и Роспотребнадзора по жёлтой лихорадке.
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023).
• СП 3.1.7.2627-10 «Профилактика особо опасных и природно-очаговых инфекционных болезней».

Клинический ориентир NEXO: Желтая лихорадка (дикая форма).

Патофизиология

Возбудитель — вирус жёлтой лихорадки (YFV), идентичен таковому при лесной форме. Городской (антропонозный) цикл циркуляции: «человек → комар Aedes aegypti → человек», без участия обезьян-резервуара (рис. 1). Угроза возникновения городских вспышек возрастает при заносе вируса из джунглевого цикла на территории с высокой плотностью популяции Ae. aegypti; исторически наиболее разрушительные эпидемии (XVIII–XX вв.) были городскими (Гавана, Рио-де-Жанейро, Новый Орлеан). После элиминации Ae. aegypti во многих регионах Южной Америки городской цикл практически исчез, однако сохраняется потенциальная угроза при реколонизации переносчика. Патогенез на клеточном уровне идентичен лесной форме.

Клиническая картина

Клиническая картина неотличима от лесной формы — двухфазное течение с периодом разгара (лихорадка, миалгии, гиперемия лица, симптом Фаже), кратковременной ремиссии и периодом интоксикации (желтуха (рис. 2), геморрагический синдром, рвота «кофейной гущей», ОПН, энцефалопатия). Эпидемиологическое значение городской формы — высокая контагиозность для популяции в городских условиях с возможностью развития масштабных эпидемий, тогда как лесная форма даёт спорадические случаи.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Идентична таковой при A95.0 — ПЦР сыворотки с детекцией РНК YFV в первые 7–10 дней (рис. 3), ИФА на IgM со 2-й недели, реакция нейтрализации в парных сыворотках. Гистологическое исследование биоптатов печени (посмертно) — патогномоничные тельца Каунсильмена, среднезональный (зона 2) некроз. Биохимия и гемостаз — резкое повышение АСТ/АЛТ, гипербилирубинемия, тромбоцитопения, гипофибриногенемия. Энтомологическое расследование (отлов комаров Ae. aegypti) для подтверждения городского цикла.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Этиотропная терапия отсутствует. Согласно действующим методическим рекомендациям МЗ РФ и СП 3.1.7.2627-10 — обязательная госпитализация в инфекционный стационар с боксированными палатами. Поддерживающая терапия — инфузионная регидратация, коррекция электролитных и кислотно-щелочных нарушений, заместительная почечная терапия при ОПН, СЗП при ДВС-синдроме, гепатопротекторы и лактулоза при печёночной энцефалопатии, ИВЛ при дыхательной недостаточности. Профилактическая вакцинация по эпидемическим показаниям согласно Приказу Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — живая аттенуированная вакцина из штамма 17D (рис. 4); контингент — выезжающие в эндемичные регионы, медицинский персонал и работники транспортных служб в эндемичных портах и аэропортах; в очагах городской формы — массовая вакцинация населения. Однократная иммунизация обеспечивает пожизненную защиту (рекомендация SAGE ВОЗ 2013 г.).

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Городская форма жёлтой лихорадки — особо опасная карантинная инфекция (ОКИ) согласно ММСП-2005 и СанПиН 3.3686-21. Немедленное экстренное извещение в Роспотребнадзор (форма № 058/у), госпитализация в боксированное отделение специализированного инфекционного стационара, строгая изоляция, защита от комаров (противомоскитные сетки, репелленты) для предупреждения формирования вторичных случаев и местного очага. Эпидрасследование с энтомологическим компонентом, дезинсекционные мероприятия в очаге, обсервация контактных лиц до 6 суток с термометрией. Международное уведомление через систему ВОЗ согласно ММСП-2005 (рис. 5).

Источники

• Методические рекомендации МЗ РФ и Роспотребнадзора по жёлтой лихорадке.
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023).
• ММСП-2005, позиция ВОЗ по жёлтой лихорадке (2013, 2016).

Клинический ориентир NEXO: Желтая лихорадка.

Патофизиология

Возбудитель — вирус кори (Measles morbillivirus), РНК-содержащий вирус рода Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. Источник — больной человек; механизм передачи — воздушно-капельный (один из наиболее контагиозных, индекс контагиозности 0,95–0,98; R0 ≈ 12–18). Входные ворота — слизистые верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Первичная репликация в респираторном эпителии → региональные лимфоузлы → первичная виремия → ретикулоэндотелиальная система → вторичная виремия (на 7–11-й день) с генерализацией и развёрнутой клинической картиной. Тропизм к лимфоцитам (рецептор SLAM/CD150), эпителиальным клеткам (рецептор нектин-4) и нейронам с временной выраженной иммуносупрессией («иммунная амнезия»).

Клиническая картина

Инкубационный период 9–14 дней. Катаральный период (3–4 дня) — фебрильная лихорадка, ринит, грубый «лающий» кашель, конъюнктивит со светобоязнью и слезотечением, одутловатость лица; на 2–3-й день — патогномоничные пятна Бельского–Филатова–Коплика на слизистой щёк (рис. 2) напротив малых коренных зубов. Период высыпаний (3–4 дня) — на фоне нового подъёма температуры этапное появление пятнисто-папулёзной сливающейся сыпи (рис. 3): 1-й день — за ушами, на лице и шее; 2-й — туловище и проксимальные отделы конечностей; 3-й — дистальные отделы и стопы. Период пигментации (1–1,5 нед.) — сыпь угасает в той же последовательности, оставляя буроватую пигментацию и мелкопластинчатое шелушение.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Серологический метод — ИФА на специфические IgM к вирусу кори (диагностически значимый со 2-х суток высыпаний; ВОЗ — стандарт лабораторного подтверждения); IgG в парных сыворотках с нарастанием титра ≥ 4 раз. ПЦР мазков из носо- и ротоглотки, мочи, крови с детекцией РНК вируса кори в первые 3–5 дней высыпаний (Региональная лаборатория ВОЗ при ФГБУ «ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора», Москва). Генотипирование штамма (генотипы B3, D8) для эпидрасследования. ОАК — лейкопения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения. Цитоскопия мазков из носоглотки — гигантские многоядерные клетки Уортина–Финкельдея (рис. 4).

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР Минздрава России «Корь у взрослых» (ID 768, 2021) и «Корь у детей» (ID 769, 2021): госпитализация по клиническим (тяжёлая форма, осложнения) или эпидемиологическим показаниям; неосложнённые формы — амбулаторное лечение с домашней изоляцией. Этиотропная терапия отсутствует. Симптоматическая — постельный режим, обильное питьё, парацетамол при лихорадке, муколитики, увлажнённый воздух, туалет глаз, уход за полостью рта. Витамин А (ретинол) — 200 000 МЕ внутрь однократно (детям 6 мес. – 5 лет с тяжёлыми формами, истощением, дефицитом витамина А; ВОЗ рекомендует всем детям в эндемичных регионах) для снижения летальности и риска осложнений. Антибактериальная терапия не показана при неосложнённом течении. Профилактическая вакцинация согласно Национальному календарю Приказа Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — комбинированная вакцина «корь, краснуха, эпидемический паротит» (например, M-M-R II, «Вактривир», «Приорикс») или моновакцина: V — 12 месяцев, R — 6 лет. Взрослые до 35 лет (до 55 лет в группах риска), не привитые или привитые однократно, не болевшие — двукратно с интервалом не менее 3 мес. По эпидемическим показаниям — экстренная иммунизация контактных лиц в очаге в первые 72 часа.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное обращение к ВОП/участковому терапевту или педиатру → при подозрении на корь (лихорадка + катар + сыпь + эпидконтакт) экстренное извещение в Роспотребнадзор (форма № 058/у) в течение 2 часов. Изоляция больного с момента появления первых симптомов до 5-го дня высыпаний. Эпидрасследование очага, выявление контактных, экстренная иммунопрофилактика: вакцина не позднее 72 часов от контакта (лицам без противопоказаний) или иммуноглобулин нормальный человеческий в первые 5 суток (детям до 12 месяцев, беременным, иммунокомпрометированным). Медицинское наблюдение контактных 21 день с термометрией.

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Корь у взрослых», ID 768 (2021).
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023).
• СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита».

Клинический ориентир NEXO: Корь (вирус рубеолы).

Патофизиология

Возбудитель — вирус краснухи (Rubella virus), РНК-содержащий вирус рода (рис. 1) Rubivirus семейства Matonaviridae (ранее Togaviridae). Источник — больной человек (включая больных синдромом врождённой краснухи, выделяющих вирус до 1–2 лет); механизм передачи — воздушно-капельный, при врождённой краснухе — трансплацентарный. Входные ворота — эпителий верхних дыхательных путей → региональные лимфоузлы (заднешейные, затылочные, заушные — патогномоничный лимфаденит) → виремия → генерализация с появлением экзантемы. Тяжелейшее осложнение — синдром врождённой краснухи (СВК, триада Грегга: катаракта, ВПС (рис. 2) — открытый артериальный проток, врождённая глухота) при инфицировании матери в 1-м триместре беременности (риск до 90%).

Клиническая картина

Инкубационный период 14–21 день. Продромальный период (1–2 дня, часто отсутствует) — субфебрилитет, слабый катар. Период высыпаний — мелкопятнистая (диаметр 2–5 мм), не сливающаяся розовая сыпь, появляющаяся одномоментно на лице с быстрым распространением на туловище (рис. 3) и конечности в течение нескольких часов; угасает через 1–3 дня без пигментации и шелушения. Патогномоничный признак — увеличение и болезненность заднешейных и затылочных лимфоузлов (за 1–5 дней до сыпи и сохраняющееся 1–2 недели). Возможны умеренная лихорадка, артралгии (чаще у взрослых женщин — мелкие суставы кистей, лучезапястные, коленные). У большинства детей течение лёгкое, у 20–50% — субклиническое.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Серологический метод — ИФА на специфические IgM к вирусу краснухи (положительны с 3-го дня сыпи и сохраняются 1–2 мес.); IgG в парных сыворотках с интервалом 10–14 дней — нарастание ≥ 4 раз; авидность IgG (низкоавидные < 30% — острая инфекция, высокоавидные > 50% — анамнестическая или поствакцинальная). ПЦР мазков из носоглотки, мочи, крови с детекцией РНК вируса в первые 5–7 дней. У беременных — определение IgG и индекса авидности; при низкоавидных или сероконверсии — ПЦР амниотической жидкости после 18 нед., детальное УЗИ плода.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР Минздрава России «Краснуха у детей» (ID 776, 2022) и «Краснуха у взрослых»: этиотропная терапия отсутствует. Лечение неосложнённой краснухи — амбулаторное, симптоматическое: постельный режим в острый период, обильное питьё, парацетамол при лихорадке, НПВС при артралгиях. Госпитализация — только при тяжёлом течении, осложнениях (краснушный энцефалит, тромбоцитопеническая пурпура) или по эпидемическим показаниям. Изоляция больного с момента появления сыпи до 7-го дня. Профилактическая вакцинация согласно Национальному календарю Приказа Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — комбинированная вакцина «корь, краснуха, эпидемический паротит» (например, «Приорикс», «Вактривир») или моновакцина против краснухи: V — 12 месяцев, R — 6 лет. Девочки 1–18 лет и женщины 18–25 лет, не привитые, привитые однократно или не болевшие — однократно. Беременным вакцинация противопоказана; женщинам репродуктивного возраста после вакцинации рекомендована контрацепция не менее 1 месяца. По эпидемическим показаниям — иммунизация контактных в очаге.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное обращение к ВОП/участковому терапевту или педиатру → при подозрении на краснуху (мелкопятнистая сыпь + заднешейный лимфаденит + эпидконтакт) экстренное извещение в Роспотребнадзор (форма № 058/у) в течение 2 часов. Изоляция больного на дому до 7-го дня от появления сыпи (при отсутствии осложнений). Эпидрасследование очага, выявление контактных, особое внимание — выявление беременных среди контактных лиц и их обследование на IgM, IgG, авидность IgG. У беременной при сероконверсии или низкоавидных IgG в 1-м триместре — направление в перинатальный центр для решения вопроса о прерывании беременности по медицинским показаниям. Серомониторинг детей первого года жизни (программа элиминации СВК ВОЗ).

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Краснуха у детей», ID 776 (2022).
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023).
• СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита».

Клинический ориентир NEXO: Вирус краснухи (немецкая корь).

Патофизиология

Возбудитель — вирус гепатита А (HAV, Hepatovirus A), РНК-содержащий вирус рода Hepatovirus семейства Picornaviridae. Источник — больной человек (включая безжелтушные и субклинические формы); механизм передачи — фекально-оральный (водный, алиментарный, контактно-бытовой). Возбудитель устойчив во внешней среде, на территории РФ — эпидемиологически значимый, регистрируются как спорадические случаи, так и водные вспышки. После попадания в ЖКТ → транспорт через эпителий кишечника → виремия → тропизм к гепатоцитам, в которых происходит репликация без прямого цитопатического действия; повреждение гепатоцитов опосредовано Т-клеточным иммунным ответом. Полное выздоровление с формированием пожизненного иммунитета; хронизация и носительство не характерны.

Клиническая картина

Инкубационный период 15–50 дней (в среднем 28). Преджелтушный период (3–7 дней) протекает по разным вариантам: гриппоподобный (лихорадка, головные боли, миалгии), диспепсический (тошнота, рвота, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье), астеновегетативный, смешанный. Желтушный период (2–3 недели) — с появлением желтухи самочувствие улучшается (отличие от ВГВ и ВГС), сохраняются гепатомегалия, иктеричность склер и кожи, потемнение мочи (рис. 2) («цвет тёмного пива»), посветление кала (ахолия). Период реконвалесценции — постепенное восстановление в течение 1–3 месяцев. У взрослых течение тяжелее, чем у детей; у детей до 5 лет — преимущественно безжелтушные и субклинические формы (до 70%).

Лабораторно-инструментальная диагностика

Серологический метод — ИФА на анти-HAV IgM (золотой стандарт диагностики острого гепатита А, появляются с момента начала клинических проявлений и сохраняются до 6 мес.); анти-HAV IgG — анамнестический маркёр перенесённой инфекции или поствакцинального иммунитета. ПЦР сыворотки и фекалий с детекцией РНК HAV — ранняя диагностика (за 1–2 нед. до клиники) и эпидрасследование. Биохимический анализ крови — резкое повышение АЛТ (в 10–100 раз выше нормы, обычно АЛТ > АСТ), гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции, повышение тимоловой пробы (3–5 раз), щелочной фосфатазы и ГГТП — умеренное. Коагулограмма (ПТИ, МНО) — оценка тяжести и прогноза. УЗИ органов брюшной полости — гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР Минздрава России «Острый вирусный гепатит А у взрослых» (2021) и «Острый вирусный гепатит А у детей»: госпитализация по клиническим (среднетяжёлая и тяжёлая форма) или эпидемиологическим показаниям; лёгкие формы — амбулаторное лечение. Этиотропная противовирусная терапия не показана. Базисная терапия — постельный режим в желтушном периоде, диета № 5 по Певзнеру, дробное питание, обильное питьё (до 2–3 л/сут). Дезинтоксикационная терапия — инфузии глюкозо-солевых растворов при тяжёлых формах. Гепатопротекторы (адеметионин, эссенциальные фосфолипиды) — по показаниям. Контроль динамики АЛТ, билирубина, ПТИ. Профилактическая вакцинация по эпидемическим показаниям согласно Приказу Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — инактивированная вакцина против гепатита А (рис. 3) (например, «Хаврикс», «Аваксим», «Альгавак М», «ГЕП-А-ин-ВАК»); схема: 2 дозы с интервалом 6–18 мес. Контингент — дети с 3 лет в гиперэндемичных регионах, медицинские работники, работники сферы общественного питания, водопроводных и канализационных сооружений, выезжающие в гиперэндемичные регионы, контактные в очагах.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное обращение к ВОП/участковому терапевту → при подозрении на острый гепатит (желтуха + диспепсия + потемнение мочи + посветление кала) — экстренное извещение в Роспотребнадзор (форма № 058/у), направление в инфекционный стационар или КИЗ поликлиники. Эпидрасследование очага, выявление контактных лиц с медицинским наблюдением 35 дней с термометрией, осмотром склер, контролем мочи и кала, биохимическим контролем АЛТ. Экстренная вакцинация контактных в очаге в первые 5 дней (при отсутствии противопоказаний). Диспансерное наблюдение реконвалесцентов 3–6 месяцев с контролем АЛТ, билирубина, общим осмотром.

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Острый вирусный гепатит А у взрослых» (2021).
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023).
• СП 3.1.2825-10 «Профилактика вирусного гепатита А».

Клинический ориентир NEXO: Вирус гепатита А (HAV).

Патофизиология

Возбудитель — вирус гепатита В (HBV, Hepatitis B virus), ДНК-содержащий вирус рода Orthohepadnavirus семейства Hepadnaviridae. Хронический гепатит В диагностируется при персистенции HBsAg более 6 месяцев. Источники — больные хроническим и острым ВГВ, носители HBsAg; пути передачи — парентеральный, половой, вертикальный (перинатальный); риск хронизации обратно коррелирует с возрастом инфицирования (90% при перинатальном, 30% у детей 1–5 лет, < 5% у взрослых). После проникновения в гепатоцит через рецептор NTCP вирус формирует (рис. 1) ковалентно-замкнутую кольцевую ДНК (cccDNA) — резервуар, обусловливающий пожизненную персистенцию. Естественное течение делится на 4 фазы: иммунотолерантная → иммуноактивная → неактивное носительство → реактивация. Длительная активная инфекция приводит к фиброзу, циррозу (риск 20–30% за 20 лет) и гепатоцеллюлярной карциноме.

Клиническая картина

Длительно бессимптомное течение; манифестация — астенический синдром (немотивированная слабость, утомляемость), диспепсия, тяжесть в правом подреберье, артралгии. При прогрессировании — печёночные знаки (телеангиэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия), гепатомегалия, спленомегалия. Внепечёночные проявления: узелковый полиартериит, мембранозный гломерулонефрит, смешанная криоглобулинемия, поздняя кожная порфирия. При формировании цирроза — портальная гипертензия (рис. 2) (асцит, варикозное расширение вен пищевода, спленомегалия), печёночная недостаточность (желтуха, гипоальбуминемия, коагулопатия, энцефалопатия), при ГЦК — синдром «малых признаков», повышение АФП.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Серологические маркёры — HBsAg (основной скрининговый, > 6 мес. = хронизация), анти-HBs (поствакцинальный или постинфекционный иммунитет), HBeAg/анти-HBe (репликация/сероконверсия), анти-HBc IgM (острая инфекция) и IgG (анамнестический). ПЦР сыворотки на ДНК HBV с количественным определением (вирусная нагрузка в МЕ/мл) — ключевой маркёр для оценки активности и контроля терапии. Биохимия — АЛТ (повышена в иммуноактивной фазе), АСТ, билирубин, альбумин, ПТИ. Оценка фиброза — неинвазивные методы: транзиентная эластография (FibroScan, в кПа) (рис. 4), серологические индексы (FIB-4, APRI); биопсия печени — при необходимости верификации (рис. 3). УЗИ органов брюшной полости + АФП каждые 6 месяцев для скрининга ГЦК. Обязательное тестирование на анти-HCV, анти-HDV (исключение коинфекций), ВИЧ.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР Минздрава России «Хронический вирусный гепатит B у взрослых» (ID 526, 2024) и «Хронический вирусный гепатит B у детей» (ID 527, 2024): показания к противовирусной терапии — ДНК HBV > 2000 МЕ/мл + АЛТ > 2 × ВГН и/или умеренный/выраженный фиброз (F2–F4), активная репликация при циррозе, реактивация на фоне иммуносупрессии. Препараты первой линии — аналоги нуклеоз(т)идов с высоким барьером резистентности: тенофовира дизопроксил фумарат (ТДФ) 300 мг/сут, тенофовира алафенамид (ТАФ) 25 мг/сут, энтекавир 0,5 мг/сут (наивные) или 1 мг/сут (резистентные к ламивудину). Длительность терапии — неопределённая (пожизненная) при циррозе; при отсутствии цирроза — до сероконверсии HBeAg → анти-HBe (+ 12 мес. консолидации) или клиренса HBsAg. Альтернатива — пегилированный интерферон α-2a 180 мкг/нед. подкожно 48 недель (молодые пациенты без цирроза, низкая виремия, генотип A). Скрининг ГЦК — УЗИ + АФП каждые 6 мес. при циррозе и группах риска. Профилактическая вакцинация согласно Национальному календарю Приказа Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — рекомбинантная вакцина против гепатита В («Энджерикс В», «Регевак В», «Эувакс В», «Комбиотех») по схеме 0–1–6 мес.: V1 — новорождённые в первые 24 часа жизни, V2 — 1 месяц, V3 — 6 месяцев; детям из групп высокого риска (от HBsAg-позитивных матерей) — схема 0–1–2–12 мес. Не привитые взрослые до 55 лет — трёхкратно по схеме 0–1–6 мес.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное выявление — скрининг беременных (3-кратно), доноров, медицинских работников, контактных, диспансеризации → при HBsAg+ → направление к инфекционисту КИЗ или гепатологу инфекционного стационара/специализированного центра. Углублённое обследование: HBeAg/anti-HBe, ДНК HBV количественно, анти-HDV, анти-HCV, ВИЧ, биохимия печени, FibroScan, УЗИ + АФП. Решение о терапии — инфекционист/гепатолог. Постановка на учёт в Региональный регистр больных ВГВ. Лекарственное обеспечение противовирусной терапии — в рамках государственных гарантий ОМС и региональных программ. Диспансерное наблюдение пожизненно.

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Хронический вирусный гепатит B у взрослых», ID 526 (2024).
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023).
• СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита B».

Клинический ориентир NEXO: Хронический активный гепатит В.

Патофизиология

Возбудитель — Streptococcus pneumoniae (пневмококк), грамположительный диплококк, окружённый полисахаридной капсулой (рис. 1) (более 90 серотипов; в РФ доминируют 1, 3, 4, 6A/B, 7F, 14, 18C, 19A/F, 23F). Источник — больной или носитель; механизм передачи — воздушно-капельный. Патогенез — назофарингеальная колонизация → проникновение через назальный эпителий и преодоление гематоэнцефалического барьера (преимущественно через хороидальное сплетение и сосуды цистерн) либо контактное распространение из околоносовых пазух, среднего уха, после черепно-мозговой травмы или нейрохирургических вмешательств; высокий риск у пациентов с асплениейкохлеарными имплантами, ликвореей, серповидно-клеточной анемией, иммунодефицитами. Капсульный полисахарид — основной фактор вирулентности (антифагоцитарная активность); пневмолизин и тейхоевые кислоты — индукторы интенсивного нейровоспаления с риском церебрального отёка, инсульта, гидроцефалии.

Клиническая картина

Острое начало с фебрильной лихорадки 39–40 °C, интенсивных диффузных головных болей, повторной рвоты, светобоязни, гиперестезии. Менингеальный синдром — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского; быстрое угнетение сознания (от оглушения до комы). Часто очаговая неврологическая симптоматика — судороги (15–30%), параличи черепных нервов (особенно VI, III, VII пары), очаговые двигательные расстройства. У 10–20% — септический шок, ДВС-синдром. Высокая летальность (рис. 2) (20–37%) и частые неврологические резидуальные последствия (глухота, эпилепсия, когнитивные нарушения, гидроцефалия) даже при адекватной терапии. Возможно сочетание с очагами первичной инфекции — острым средним отитом, синуситом, пневмонией (триада Ослера: пневмония + эндокардит + менингит при пневмококковом сепсисе).

Лабораторно-инструментальная диагностика

Люмбальная пункция (после исключения противопоказаний) — ликвор гнойный, мутный, нейтрофильный плеоцитоз 1000–10000/мкл и более, белок 1–6 г/л, глюкоза резко снижена (< 2,2 ммоль/л или < 40% от уровня плазмы), повышенный лактат. Бактериоскопия с окраской по Граму — грамположительные ланцетовидные диплококки; посев ликвора и крови на кровяной агар (рис. 3) (характерный α-гемолиз, чувствительность к оптохину). Латекс-агглютинация ликвора — быстрое определение антигенов S. pneumoniae. ПЦР ликвора и крови с детекцией гена lytA. Определение чувствительности к пенициллину (риск резистентности), цефтриаксону, ванкомицину. КТ/МРТ головного мозга — исключение объёмных процессов, гидроцефалии, инсульта, эмпиемы.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР Минздрава России «Бактериальный менингит у взрослых» и «Гнойные менингиты у детей» (МР Союза педиатров России, 2020, актуальные обновления): экстренная госпитализация в ОРИТ инфекционного стационара. Эмпирическая антибактериальная терапия начинается немедленно — цефтриаксон 2 г × 2 раза в сутки внутривенно (взрослые) или 100 мг/кг/сут (дети) + ванкомицин 15–20 мг/кг × 2–3 раза в сутки внутривенно (с целевой концентрацией 15–20 мкг/мл) при подозрении на резистентность к пенициллину или цефалоспоринам, длительность 10–14 дней. После подтверждения чувствительности — деэскалация до бензилпенициллина 24 млн ЕД/сут внутривенно (при МПК пенициллина < 0,06 мг/л) или цефтриаксона в монотерапии. Дексаметазон 0,15 мг/кг × 4 раза в сутки внутривенно за 15–20 минут до или одновременно с первой дозой антибиотика, 4 дня (доказанное снижение летальности и риска глухоты при пневмококковом менингите). Патогенетическая терапия — инфузионная регидратация, при отёке мозга — маннитол, ИВЛ, противосудорожная терапия. Профилактическая вакцинация согласно Национальному календарю Приказа Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — пневмококковая конъюгированная вакцина 13-валентная (ПКВ13, «Превенар 13», «Пневмовакс») (рис. 4): V1 — 2 мес., V2 — 4,5 мес., R — 15 мес.; группы риска по эпидпоказаниям — также ПКВ13 и пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцина (ППВ23, «Пневмовакс 23»). С 2023 г. в РФ зарегистрирована ПКВ20 для взрослых групп риска.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичный контакт — СМП или приёмное отделение → немедленная госпитализация в ОРИТ инфекционного стационара. Экстренное извещение в Роспотребнадзор (форма № 058/у) при подозрении на гнойный менингит. На догоспитальном этапе — введение цефтриаксона при невозможности быстрой доставки. Эпидрасследование очага не требуется (пневмококковый менингит не относится к карантинным). Диспансерное наблюдение реконвалесцентов 2 года с осмотрами невролога, ЛОР-врача (аудиометрия 1, 6, 12 мес.), окулиста, нейропсихологом для детей. Пожизненная вакцинация ПКВ13 + ППВ23 при подтверждённой асплении, ликворее, кохлеарных имплантах.

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Бактериальный менингит у взрослых» (2021, актуальные обновления).
• Методические рекомендации Союза педиатров России «Бактериальные гнойные менингиты у детей» (2020).
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023).

Клинический ориентир NEXO: Бактериальный менингит у детей.

Патофизиология

Возбудитель — Streptococcus pneumoniae, ведущий этиологический агент внебольничной пневмонии у взрослых и детей (30–50% бактериально верифицированных случаев). Источник — больной или назофарингеальный носитель; механизм передачи — воздушно-капельный. Патогенез — аспирация микроорганизмов из носо- и ротоглотки в нижние дыхательные пути при снижении мукоцилиарного клиренса (ОРВИ, курение, ХОБЛ, иммуносупрессия) → колонизация альвеол → активация альвеолярных макрофагов, привлечение нейтрофилов (рис. 2) (рис. 2), экссудация в просвет альвеол с формированием классической долевой (крупозной) пневмонии 4 стадий по Лаэннеку: прилива → красного опеченения (рис. 1) (рис. 1) → серого опеченения → разрешения. Капсульные полисахариды (антифагоцитарные), пневмолизин (поровый цитотоксин), нейраминидаза, IgA-протеаза — основные факторы вирулентности.

Клиническая картина

Острое начало с потрясающего озноба, фебрильной лихорадки 39–40 °C, плевральных болей в грудной клетке на стороне поражения, продуктивного кашля с «ржавой» (rusty-coloured) мокротой за счёт диапедеза эритроцитов в альвеолы. Тахипноэ, тахикардия, при тяжёлой форме — цианоз, артериальная гипотензия. Физикальное обследование на стороне поражения: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация (crepitatio indux в стадии прилива, crepitatio redux в стадии разрешения), влажные мелкопузырчатые хрипы, при плеврите — шум трения плевры. Возможны герпетические высыпания на губах и крыльях носа (herpes labialis). При тяжёлом течении (CURB-65 ≥ 3) — острая дыхательная недостаточность, септический шок, инвазивная пневмококковая инфекция (бактериемия — 25–30%, менингит).

Лабораторно-инструментальная диагностика

Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях — долевое или сегментарное гомогенное затемнение с воздушной бронхограммой (рис. 3) (рис. 3), реже — очаговая инфильтрация; КТ грудной клетки — при сомнительных рентгенологических данных, осложнениях, тяжёлом течении. Микроскопия мокроты с окраской по Граму (рис. 5) (рис. 5) — грамположительные ланцетовидные диплококки. Посев мокроты, крови (золотой стандарт инвазивной формы), плевральной жидкости. Экспресс-тест на пневмококковый антиген в моче (BinaxNOW S. pneumoniae) — высокая специфичность, чувствительность 70–80% при бактериемических пневмониях. ПЦР с детекцией гена lytA. ОАК — нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, токсическая зернистость; биохимия — повышение СРБ, прокальцитонина. Оценка тяжести — шкалы CURB-65, PSI/PORT, SMART-COP; SpO₂, газы артериальной крови.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР Минздрава России «Внебольничная пневмония у взрослых», ID 654 (2021) и КР «Внебольничная пневмония у детей» (2022): амбулаторное лечение при лёгком течении (CURB-65 0–1), госпитализация — при средней тяжести (CURB-65 2) в терапевтическое отделение, при тяжёлом течении (CURB-65 ≥ 3) — в ОРИТ. Эмпирическая антибактериальная терапия (амбулаторно, < 65 лет, без сопутствующей патологии и факторов риска антибиотикорезистентности) — амоксициллин 1 г × 3 раза в сутки внутрь 5–7 дней; при непереносимости β-лактамов — азитромицин 500 мг/сут или кларитромицин 500 мг × 2 раза в сутки 5 дней. У пациентов с сопутствующей патологией или старше 65 лет — амоксициллин/клавуланат 875/125 мг × 2 раза в сутки или цефуроксим аксетил 500 мг × 2 раза в сутки. В стационаре — цефтриаксон 1–2 г/сут внутривенно ± азитромицин 500 мг/сут или респираторный фторхинолон (левофлоксацин 750 мг/сут, моксифлоксацин 400 мг/сут). При тяжёлой пневмонии в ОРИТ — цефтриаксон + азитромицин внутривенно или респираторный фторхинолон; кислородотерапия (целевая SpO₂ ≥ 90%), при ОРДС — НИВЛ/ИВЛ, инфузионная терапия. Профилактическая вакцинация согласно Национальному календарю Приказа Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — пневмококковая конъюгированная вакцина 13-валентная (ПКВ13): V1 — 2 мес., V2 — 4,5 мес., R — 15 мес.; по эпидемическим показаниям — призывники, лица старше 60 лет, пациенты с хроническими заболеваниями лёгких, сердца, печени, почек, сахарным диабетом, иммунодефицитами, асплениейкохлеарными имплантами, ликвореей. С 2023 г. для взрослых групп риска доступна ПКВ20.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное обращение к ВОП/участковому терапевту или педиатру → клинико-рентгенологическое подтверждение пневмонии → оценка тяжести (CURB-65, PSI) → решение об амбулаторном лечении или госпитализации в терапевтическое (педиатрическое) отделение либо ОРИТ. Контрольное обследование (рентгенография, ОАК, СРБ) через 3 недели для подтверждения разрешения инфильтрации (медленное рассасывание у пожилых — до 8 недель). Диспансерное наблюдение реконвалесцентов 6 месяцев с осмотром терапевта, спирометрией. Пациентам групп риска — вакцинация ПКВ13 + ППВ23 по эпидемическим показаниям после выздоровления.

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Внебольничная пневмония у взрослых», ID 654 (2021).
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023).

Клинический ориентир NEXO: Пневмококковая Пневмония (Streptococcus pneumoniae).

Патофизиология

Возбудитель — коронавирус SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), РНК-содержащий вирус рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae, подрод Sarbecovirus. Источник — больной человек (включая бессимптомные и пресимптоматические формы); механизм передачи — воздушно-капельный (аэрозольный), реже контактно-бытовой. Проникновение в клетки-мишени осуществляется через связывание S-белка (спайк-белка) с рецептором ACE2 (рис. 2) (ангиотензин-превращающий фермент 2) на поверхности клеток респираторного эпителия, эндотелия, энтероцитов, кардиомиоцитов; протеолитическая активация осуществляется сериновой протеазой TMPRSS2. Патогенез — прямое цитопатическое действие, диффузное альвеолярное повреждение с гиалиновыми мембранами, эндотелиит, микротромбозы, гипериммунный ответ («цитокиновый шторм»), активация системы коагуляции (повышение D-димера, риск тромбоэмболий). Доминирующие на текущий момент варианты — потомки линии Omicron (XBB, JN.1, KP.3 и т. д.), характеризующиеся высокой контагиозностью и иммунным ускользанием при сохранении тропизма к верхним дыхательным путям.

Клиническая картина

Инкубационный период 2–14 дней (для Omicron — 2–4 дня). Лёгкие/среднетяжёлые формы (около 80%) — лихорадка, кашель, першение в горле, миалгии, головные боли, аносмия/агевзия (специфично для ранних линий, менее характерно для Omicron), диарея, конъюнктивит. Тяжёлая форма — двусторонняя вирусная пневмония, ОРДС, требующий респираторной поддержки (НИВЛ, ВВЛ, ИВЛ), полиорганная недостаточность, тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА, ОНМК, ИМ). Крайне тяжёлая форма — рефрактерная гипоксемия, септический шок, ДВС-синдром, мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C). Постковидный синдром (post-COVID-19 condition, long COVID) — астения, когнитивные нарушения («мозговой туман»), персистирующая одышка, нарушения сна, артралгии длительностью более 12 недель.

Лабораторно-инструментальная диагностика

ПЦР мазка из носо- и ротоглотки с детекцией РНК SARS-CoV-2 (золотой стандарт) — целевые гены ORF1ab, N, E, S; чувствительность максимальна в первые 5–7 дней болезни. Экспресс-тесты на антиген (иммунохроматография) — более низкая чувствительность, использование как скрининг и при массовом тестировании. Серологические методы (ИФА на IgM и IgG к S- и N-белку, нейтрализующие антитела) — оценка иммунного ответа, ретроспективная диагностика. КТ органов грудной клетки — патогномоничные признаки: матовое стекло (двусторонние, периферические, субплевральные очаги (рис. 3), преимущественно нижнедолевые), консолидация, «булыжная мостовая» (crazy paving), при тяжёлой форме — диффузное поражение более 75% паренхимы; шкала тяжести КТ-1 — КТ-4. ОАК — лимфопения, тромбоцитопения; коагулограмма — повышение D-димера; биохимия — повышение СРБ, ферритина, ЛДГ, тропонина (миокардиальное поражение), креатинина (ОПП). Пульсоксиметрия — SpO₂; газы артериальной крови при тяжёлой форме.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно действующим Временным методическим рекомендациям Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 18 (26.10.2023) и последующие действующие обновления: лёгкие формы — амбулаторное лечение, симптоматическая терапия (парацетамол при лихорадке, обильное питьё, покой), при высоком риске тяжёлого течения (пожилые, иммуносупрессия, ожирение, СД) — этиотропная противовирусная терапия в первые 5–7 дней: молнупиравир (Эсперавир) 800 мг × 2 раза в сутки 5 дней, нирматрелвир/ритонавир (Паксловид/Скайвира) 300/100 мг × 2 раза в сутки 5 дней, фавипиравир (Коронавир, Авифавир) по схеме. Среднетяжёлые и тяжёлые формы — госпитализация в инфекционный стационар, кислородотерапия (целевая SpO₂ ≥ 92%), при гипериммунном ответе — глюкокортикоиды (дексаметазон 6 мг/сут внутривенно 7–10 дней), при показателях воспаления — ингибиторы ИЛ-6 (тоцилизумаб, олокизумаб, левилимаб) или ингибиторы янус-киназ (тофацитиниб, барицитиниб). Профилактика тромбоэмболических осложнений — низкомолекулярные гепарины в профилактической или лечебной дозе. При ОРДС — НИВЛ/ИВЛ с протективными режимами (низкие дыхательные объёмы 6 мл/кг ИМТ, PEEP, прон-позиция), при рефрактерной гипоксемии — ЭКМО. Антибактериальная терапия — только при подтверждённой бактериальной коинфекции. Профилактическая вакцинация по эпидемическим показаниям согласно Приказу Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н — векторные вакцины («Гам-КОВИД-Вак»/«Спутник V», «Спутник Лайт») (рис. 4), цельновирионные инактивированные («КовиВак»), пептидные («ЭпиВакКорона»), а также назальные формы; контингент — взрослые с 18 лет, дети с 12 лет (с учётом регистрации препаратов), приоритет — лица из групп риска (старше 60 лет, медицинские работники, пациенты с хроническими заболеваниями); схема — первичный курс (1–2 дозы в зависимости от препарата) + ревакцинация каждые 6–12 месяцев согласно эпидемиологической ситуации.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное обращение к ВОП/участковому терапевту (телефонная консультация, дистанционный приём, посещение на дому) → ПЦР-тестирование → при положительном результате — изоляция на дому (7 дней с момента появления симптомов или положительного теста при отсутствии клиники), амбулаторное ведение с дистанционным мониторингом сатурации. Регистрация случая в Регистре COVID-19 и передача данных в Роспотребнадзор. При развитии среднетяжёлой/тяжёлой формы (SpO₂ < 95% при дыхании комнатным воздухом, одышка, рентгенологическое поражение лёгких) — госпитализация в инфекционный/перепрофилированный стационар. Эпидрасследование, выявление контактных, наблюдение контактных. Диспансерное наблюдение перенёсших среднетяжёлую/тяжёлую форму 12 месяцев по программе углублённой диспансеризации с оценкой функции лёгких (спирометрия, диффузионная способность DLCO), сердечно-сосудистой системы, психоневрологического статуса, лабораторных маркёров (D-димер, СРБ, ферритин).

Источники

• Временные методические рекомендации Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 18 (26.10.2023) и последующие действующие обновления.
• Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023).
• СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

Клинический ориентир NEXO: Тяжелая форма COVID-19 (двусторонняя вирусная пневмония).

Патофизиология

Заболевание вызывает Mycobacterium tuberculosis — облигатный аэроб, передающийся преимущественно воздушно-капельным путём при контакте с бактериовыделителем. После ингаляции бациллы поглощаются альвеолярными макрофагами, где запускают формирование казеозной гранулёмы с эпителиоидными клетками и клетками Лангханса (рис. 1); центральный казеозный некроз отражает Т-клеточный ответ Th1 типа. У 5–10% инфицированных в течение жизни наступает реактивация латентной инфекции с распадом гранулём, образованием каверн в верхних долях и активным бактериовыделением; ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, терапия ингибиторами ФНО-α и низкий ИМТ многократно повышают этот риск.

Клиническая картина

Манифестация подострая: продуктивный кашель более 2–3 недель, субфебрилитет с вечерним подъёмом, ночная потливость, потеря массы тела, прогрессирующая слабость. Кровохарканье и плевральные боли свидетельствуют о вовлечении сосудистых структур каверны (вплоть до аневризмы Расмуссена) и плевры. Физикально — амфорическое дыхание над каверной, влажные хрипы в проекции верхних долей, у части пациентов аускультативная картина бедная при выраженных рентгенологических изменениях. У ВИЧ-инфицированных с глубокой иммуносупрессией клиническая картина атипична: преобладают диссеминированные и внелёгочные формы, симптоматика стёрта.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Согласно КР № 16 «Туберкулёз у взрослых» Российского общества фтизиатров требуется не менее двукратного исследования мокроты с интервалом 2–3 дня: микроскопия на кислотоустойчивые бактерии (окраска по Цилю–Нильсену или люминесцентная; рис. 5), молекулярно-генетическое исследование (GeneXpert MTB/RIF, ПЦР в реальном времени) с одномоментным определением мутаций устойчивости к рифампицину, культуральное исследование на жидких питательных средах MGIT с автоматической детекцией роста и параллельным посевом на плотные среды Левенштейна–Йенсена. Тест лекарственной чувствительности (ТЛЧ) к препаратам первого и второго ряда выполняется фенотипически и молекулярно. Лучевая диагностика — обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (рис. 2); КТ ОГК (рис. 3, 4) показана при сомнительной рентгенологической картине, подозрении на диссеминацию, оценке деструкции и динамики. Обязательны определение ВИЧ-статуса, маркёров гепатитов В и С, биохимического профиля печени и почек перед стартом терапии.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР № 16 «Туберкулёз у взрослых» (Российское общество фтизиатров, 2022; действующая редакция КР 16_2), при подтверждённом лекарственно-чувствительном туберкулёзе лёгких применяется I режим химиотерапии: интенсивная фаза не менее 2 месяцев четырьмя препаратами первого ряда — изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (изониазид 5 мг/кг, рифампицин 10 мг/кг, пиразинамид 25 мг/кг, этамбутол 15 мг/кг ежедневно). Фаза продолжения — не менее 4 месяцев двумя препаратами (изониазид и рифампицин ежедневно); общая длительность курса — не менее 6 месяцев. Решение о переходе на фазу продолжения принимается врачебной комиссией при отрицательной микроскопии и положительной рентгенологической динамике; при сохраняющемся бактериовыделении интенсивная фаза продлевается. При выявлении устойчивости к рифампицину (RR-TB) или множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) пациент переводится на режимы IV или V с включением бедаквилина, линезолида, фторхинолонов и других препаратов резерва согласно ТЛЧ. Терапия проводится под непосредственным наблюдением (DOT/ВДН), сопровождается контролем функции печени, ЭКГ при использовании бедаквилина и фторхинолонов, обязательным консультированием по приверженности.

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Первичное звено — поликлиника по месту жительства или ВОП — осуществляет ежегодный флюорографический скрининг (1 раз в 2 года для большинства, 1 раз в год для групп риска согласно приказу Минздрава № 124н). При выявлении подозрительных изменений на ФЛГ или клиническом обследовании пациент в течение 3 рабочих дней направляется к участковому фтизиатру в противотуберкулёзный диспансер (ПТД). Диагноз «туберкулёз» подтверждается центральной врачебной комиссией ПТД, после чего больной ставится на диспансерный учёт с присвоением группы (I А, I Б, II — в зависимости от активности, факта бактериовыделения, лекарственной устойчивости). Бактериовыделители и пациенты с деструктивными формами госпитализируются в стационар ПТД на интенсивную фазу; продолжение лечения возможно амбулаторно или в дневном стационаре. Координацию по стране осуществляет НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава России. Стратегическая рамка задана Распоряжением Правительства РФ № 2581-р от 21.09.2021.

Источники

• КР № 16 «Туберкулёз у взрослых» (Минздрав России, 2020, ред. КР 16_2, 2022; разработчик — Российское общество фтизиатров): cr.minzdrav.gov.ru/recomend/16_2; legalacts.ru; consultant.ru/document/cons_doc_LAW_411386
• Распоряжение Правительства РФ № 2581-р от 21.09.2021 «Стратегия предупреждения распространения туберкулёза в РФ до 2035 года»
• Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 109 — диспансерное наблюдение
• НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний — nmrc.ru
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 22e (2025), ch. 183
• Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 7e (2022), ch. 53–54
• Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9e (2019), ch. 251

Клинический ориентир NEXO: Туберкулёз (Mycobacterium tuberculosis).

Патофизиология

Туберкулёзный менингит — гематогенно-диссеминированная форма туберкулёза с поражением мягких мозговых оболочек, преимущественно базальной локализации. Микобактерии оседают в субэпендимальных и субпиальных очагах Рича на этапе первичной инфекции или ранней реактивации; их прорыв в субарахноидальное пространство запускает плотный желатинозный экссудат на основании мозга, окутывающий черепные нервы и сосуды виллизиева круга (рис. 1, 2). Облитерирующий васкулит ветвей средней мозговой артерии и лентикулостриарных сосудов вызывает ишемические инфаркты базальных ганглиев и внутренней капсулы, а блок цистерн основания и водопровода ведёт к сообщающейся (реже окклюзионной) гидроцефалии. Дети младшего возраста, ВИЧ-инфицированные и пациенты после терапии анти-ФНО составляют группы наивысшего риска.

Клиническая картина

Течение классически делится на три фазы по British Medical Research Council. Продромальная фаза (1–3 недели): субфебрилитет, головная боль, утомляемость, изменение поведения, у детей — раздражительность и снижение аппетита. Менингеальная фаза: усиление головной боли, рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, фотофобия, лихорадка. Паралитическая фаза: угнетение сознания вплоть до комы, парезы черепных нервов (чаще III, VI, реже VII и IV), очаговая неврологическая симптоматика вследствие васкулитных инфарктов, судороги, признаки внутричерепной гипертензии за счёт гидроцефалии. Без лечения смертность достигает 100%, при позднем начале терапии в паралитической фазе летальность остаётся около 50%, а у выживших сохраняются стойкие неврологические дефициты.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Краеугольный камень — люмбальная пункция: типичная картина ликвора — лимфоцитарный плеоцитоз 100–500 клеток/мкл (в ранней фазе возможны нейтрофилы), значительное повышение белка (1–5 г/л), снижение глюкозы (соотношение ликвор/кровь <0,5), снижение хлоридов. Микроскопия осадка ликвора на кислотоустойчивые бактерии (рис. 5) малочувствительна; обязательны GeneXpert MTB/RIF Ultra на ликворе (чувствительность около 70% при концентрировании большого объёма, 6–10 мл и более), культуральное исследование на средах MGIT — золотой стандарт с детекцией за 1–6 недель. МРТ головного мозга с контрастным усилением выявляет базилярное лептоменингеальное накопление контраста, гидроцефалию (рис. 3), инфаркты в базальных ганглиях и стволе, туберкуломы как округлые очаги с кольцевидным усилением. Обязательны поиск первичного очага (рентгенография и КТ ОГК — у трети пациентов выявляются признаки активного или перенесённого лёгочного туберкулёза, в том числе милиарной диссеминации; рис. 4), исследование ВИЧ-статуса, биохимический профиль.

Лечение по клиническим рекомендациям Минздрава России

Согласно КР № 16 «Туберкулёз у взрослых» (Минздрав России, 2022) терапия должна быть начата эмпирически при клинико-ликворном подозрении, не дожидаясь бактериологического подтверждения. Применяется I режим химиотерапии: интенсивная фаза — изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол в стандартных дозах не менее 2–3 месяцев; фаза продолжения — изониазид и рифампицин с общей длительностью курса 9–12 месяцев (при поражении ЦНС стандартный 6-месячный режим удлиняется ввиду ограниченной пенетрации препаратов через гематоэнцефалический барьер). Изониазид и пиразинамид хорошо проникают в ликвор, рифампицин и этамбутол — преимущественно при воспалённых оболочках; в первые недели предпочтительно парентеральное введение. Обязательно сопровождение глюкокортикостероидами: дексаметазон (начальная доза 0,3–0,4 мг/кг/сут внутривенно с постепенным снижением в течение 6–8 недель) уменьшает летальность и частоту неврологических осложнений — данное положение опирается на Thwaites GE et al. NEJM 2004; 351:1741–1751 и принято в международных и отечественных рекомендациях. При гидроцефалии показано нейрохирургическое лечение: наружное вентрикулярное дренирование в острой фазе, вентрикулоперитонеальное шунтирование при стойких нарушениях ликвородинамики. При лекарственной устойчивости — режимы IV/V с препаратами, проникающими через ГЭБ (линезолид, левофлоксацин, циклосерин, бедаквилин — с учётом ограничений по пенетрации).

Маршрут пациента в системе здравоохранения РФ

Пациент с подострой головной болью, лихорадкой и менингеальной симптоматикой поступает по линии скорой помощи в инфекционный или неврологический стационар, где проводится первичная диагностика и люмбальная пункция. При характерной ликворограмме и клинических данных, особенно при сопутствующем лёгочном туберкулёзе или ВИЧ-инфекции, пациент незамедлительно переводится в специализированное отделение противотуберкулёзного диспансера или туберкулёзной клинической больницы с возможностью нейрохирургического сопровождения. Маршрутизация координируется НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава России; сложные и резистентные случаи направляются на телемедицинскую консультацию и при необходимости на лечение в федеральные центры (НМИЦ ФПИ, Москва; СПб НИИ фтизиопульмонологии). После завершения стационарной фазы пациент состоит на диспансерном учёте в ПТД минимум 2–3 года в группе I, с регулярным неврологическим, офтальмологическим (осмотр глазного дна) и ликворологическим контролем.

Источники

• КР № 16 «Туберкулёз у взрослых» (Минздрав России, 2022) — раздел «Туберкулёз ЦНС»
• Федеральные клинические рекомендации Российского общества фтизиатров «Диагностика и лечение туберкулёзного менингита» — rof-tb.ru
• Распоряжение Правительства РФ № 2581-р от 21.09.2021
• НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний — nmrc.ru, edu.nmrc.ru
• Merritt's Neurology, 14e (2021), ch. 67 — Chronic Meningitis
• Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9e (2019)
• Thwaites GE et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis. NEJM 2004; 351:1741–1751

Клинический ориентир NEXO: Туберкулёзный менингит.